O que esperar das novas lentes intra-ocularesBBrruunnoo MM FFoonntteess,, MMaarriiaann SS MMaaccssaaii..

Volumen V No.3 Octubre 2006

Alternative Indications For Goniotomy In Pediatric GlaucomaAAlleejjaannddrraa AA.. VVaalleennzzuueellaa,, MMDD,, GGoorrddoonn RR.. DDoouuggllaass,, MMDD,, FFRRCCPPSS((CC))..

Terapia Fotodinámica, ¿Una Muerte Anunciada?TTeeooddoorroo JJ.. EEvvaannss,, MMDD,, LLiihhtteehh WWuu,, MMDD,, PPhh..DD..

Retained intra-orbital wood stick CChhuunn CChheenngg LLiinn YYaanngg,, MM..DD.. JJoohhnn MMccCCaannnn,, MM..DD..,, PPhh..DD.. RRiicchhaarrdd LL.. AAnnddeerrssoonn,, MM..DD..,, FF..AA..CC..SS..

Penfigóide Cicatricial-Relato De Dois CasosDDaanniieell ddee CCaarrvvaallhhoo FFrriieeddmmaann,, MM..DD.. JJooããoo LLuuiizz PPaacciinnii CCoossttaa,, MM..DD.. RRoossiicclleerr RRoocchhaa AAiizzaa AAllvvaarreezz,, MM..DD..HHoorráácciioo FFrriieeddmmaann,, MM..DD.. FFaabbííoollaa DDuuqquuee,, MM..DD..

1. The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervetion Study - The Relationship Between Control of Intraocular Pressure and Visual Field Deterioration. Am. J. Ophthalmol, 130 (4): 429-40, 2000. 2. Shirakashi, M. et al: Intraocular Pressure-Dependent Progression of VisualField Loss in Advanced Primary Open-Angle Glaucoma: A 15-Year Follow-Up. Ophthalmologica, 207: 1-5, 1993. 3. Mao, LK; Stewart, WC; Shields, MB: Correlation Between Intraocular Pressure Control and Progressive Glaucomatous Damage in Primary Open-Angle Glaucoma. Am.J. Ophthalmol, 111: 51-55, 1991. 4. Higginbotham, EJ et al. One-Year Comparison of Bimatoprost with Timolol in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Academy Ophthalmology, Nov 11-14, 2001. 5. Gandolfi, S et al. Three-Month Comparison of Bimatoprostand Latanoprost in Patients with Glaucoma and Ocular Hypertension. Adv. Ther, 18 (3): 110-121, 2001. 6. Coleman, AL et al: A 3-Month Comparison of Bimatoprost with Timolol/Dorzolamide in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Acedemy ofOphthalmol, New Orleans, La, 2001.

Preserva la visión alcanzando las menorespresiones-objetivo en más pacientes

Mejor comodidad posológica:

1 vez al día.

No requiere refrigeración.

Presentación conteniendo 3 ml.

LLLLLumiganumiganumiganumiganumigan® ® ® ® ® (bimatoprost) Forma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y presentación.esentación.esentación.esentación.esentación.Frascos cuenta-gotas conteniendo 5 ml de solución oftalmológica estéril de bimatoprost a 0,03%. USO ADULTO.Composición. Composición. Composición. Composición. Composición. Cada ml contiene: 0,3 mg de bimatoprost. Vehículo: cloreto de sódio, fosfato de sódiohepta-hidratado, ácido cítrico mono-hidratado, ácido clorídrico y/o hidróxido de sódio, cloruro de benzalconio y agua purificada qsp. Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) es indicado para la reducción de la presión intra-ocular elevada en pacientes con glaucona o hipertensiónocular.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al bimatoprost o cualquier otro componente de la fórmula del producto. Pr Pr Pr Pr Precauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Advertencias.tencias.tencias.tencias.tencias. Advertencias. Fueron relatados aumento gradual del crescimientode las pestañas en el largo y espesura, y oscurecimiento de las pestañas (en 22% de los pacientes después 3 meses, y 36% después 6 meses de tratamiento), y, oscurecimiento de los párpados (en 1 a <3% de los pacientes después 3 meses y 3 a 10% de los pacientes después6 meses de tratamiento). También fue relatado oscurecimiento del íris en 0,2% de los pacientes tratados durante 3 meses y en 1,1% de los pacientes tratados durante 6 meses. Algunas de esas alteraciones pueden ser permanentes. Pacientes que deben recibir el tratamientode apenas uno de los ojos, deben ser informados a respecto de esas reacciones. PrPrPrPrPrecaucionesecaucionesecaucionesecaucionesecauciones LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) no fue estudiado en pacientes con insuficiencia renal o hepática y por lo tanto debe ser utilizado con cautela en tales pacientes.Las lentes de contacto debenser retiradas antes de la instilación de LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) y pueden ser recolocadas 15 minutos después. Los pacientes deben ser advertidos de que el producto contiene cloruro de benzalconio, que es absorvido por las lentes hidrofílicas.Si más que un medicamentode uso tópico ocular estuviera siendo utilizado, se debe respetar un intervalo de por lo menos 5 minutos entre las aplicaciones.No está previsto que LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) presente influencia sobre la capacidad del paciente conducir vehículos u operar máquinas, sin embargo,así como para cualquier colírio, puede ocurrir visión borrosa transitoria después de la instilación; en estos casos el paciente debe aguardar que la visión se normalice antes de conducir u operar máquinas. Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Considerando que las concentracionescirculantes sistemicas de bimatoprost son extremadamente bajas después múltiplas instilaciones oculares (menos de 0,2 ng/ml), y, que hay varias vías encimáticas envueltas en la biotransformación de bimatoprost, no son previstas interacciones medicamentosas en humanos.No son conocidas incompatibilidades. R R R R Reacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) es bien tolerado, pudiendo causar eventos adversos oculares leves a moderados y no graves.Eventos adversos ocurriendo en 10-40% de los pacientes que recibieron doses únicas diarias, durante3 meses, en orden decreciente de incidencia fueron: hiperenia conjuntival, crecimento de las pestañas y prurito ocular.Eventos adversos ocurriendo en aproximadamente 3 a < 10% de los pacientes, en orden decreciente de incidencia, incluyeron: sequedad ocular, ardor ocular,sensación de cuerpo estraño en el ojo, dolor ocular y distúrbios de la visión.Eventos adversos ocurriendo en 1 a <3% de los pacientes fueron: cefalea, eritema de los párpados, pigmentación de la piel periocular, irritación ocular, secreción ocular, astenopia, conjuntivitis alérgica,lagrimeo, y fotofobia.En menos de 1% de los pacientes fueron relatadas: inflamación intra-ocular, mencionada como iritis y pigmentación del íris, ceratitis puntiforme superficial, alteración de las pruebas de función hepática e infecciones (principalmente resfriados e infeccionesde las vías respiratorias).Con tratamientos de 6 meses de duración fueron observados, además de los eventos adversos relatados más arriba, en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, edema conjuntival, blefaritis y astenia. En tratamientos de asociación con betabloqueador,durante 6 meses, además de los eventos de más arriba, fueron observados en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, erosión de la córnea, y empeoramiento de la acuidad visual. En menos de 1% de los pacientes, blefarospasmo, depresión, retracción de los párpados,hemorragia retiniana y vértigo.La frecuencia y gravedad de los eventos adversos fueron relacionados a la dosis, y, en general, ocurrieron cuando la dosis recomendada no fue seguida.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Aplicar una gota en el ojo afectado, una vez al día, a la noche.La dosis no debe exceder a una dosis única diaria, pues fue demostrado que la administración más frecuente puede disminuir el efecto hipotensor sobre la hipertensión ocular.LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) puede ser administrado concomitantemente con otros productos oftálmicostópicos para reducir la hipertensión intra-ocular, respetándose el intervalo de por lo menos 5 minutos entre la administración de los medicamentos. VENTA BAJO PRESCRIPCIÓN MÉDICA.“ESTE PRODUCTO ES UM MEDICAMENTO NUEVO AUNQUE LAS INVESTIGACIONES HAYANINDICADO EFICACIA Y SEGURIDAD, CUANDO CORRECTAMENTE INDICADO, PUEDEN SURGIR REACCIONES ADVERSAS NO PREVISTAS, AÚN NO DESCRIPTAS O CONOCIDAS, EN CASO DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA, EL MÉDICO RESPONSABLE DEBE SER NOTIFICADO.

vs. timolol 4 vs. latanoprost6

Porcentaje de Pacientes quealcanzaron la PIO-Objetivo ≤≤≤≤≤14 21% 9% 17% 2% 19% 9%

Porcentaje de Pacientes quealcanzaron la PIO-Objetivo ≤≤≤≤≤15 31% 16% 24% 9% 29% 14%

dorzolamida/ timolol 5vs.

®®®

Lumigan® alcanza la PIO-objetivo de 14/15 mmHg en un mayor númerode pacientes:

Investigadores de diversos estudios, (AGIS, Shirakashi, Shields)han comprobado que alcanzar y mantener la PIO entre 14 y 15 mmHgreduce la progresión de pérdida del campo visual1,2,3.

PAN-AMERICA 1: :

Octubre 2006

l médico, desde siempre, ha sentido la necesidad de agruparse para

compartir y aprender de las experiencias de otros. Esa ha sido, desde hace

mucho tiempo, la razón de ser y existir de las sociedades médicas. La oftalmo-

logía no es la excepción. Las sociedades oftalmológicas nacionales, son ya, en

muchos casos, centenarias y se encuentran bien consolidadas. Las sociedades

nacionales comparten las experiencias epidemiológicas y gremiales de los pro-

blemas de cada país.

Sin embargo, desde hace más de 50

años, la oftalmología de Este de América

avizoró la necesidad de agruparse en una

sociedad supranacional, continental, que a-

bordara problemas comunes. Nació así la

Asociación Panamericana de Oftalmología.

En este siglo XXI la APAO cumple con una

serie de funciones que inciden en la mejor

actuación de los oftalmólogos de este con-

tinente.

Los Congresos. Estos son sin duda

el mejor medio de compartir y aprender. Los

congresos panamericanos permiten el exponer lo que hace cada país y sus

exponentes en las diferentes ramas de la oftalmología. Son la forma más acabada

de la internacionalización de la oftalmología panamericana. Su fortaleza ha sido

tal, que los congresos han gradualmente mejorado en asistencia y calidad y son

una fuente inagotable de intercambio y educación. Hoy por hoy, es casi una regla

que en cada uno de los congresos nacionales veamos invitados a profesores lati-

noamericanos y de habla inglesa. Este intercambio constante nace de esa inter-

nacionalización que permiten los congresos, y con ello la mejor integración de la

oftalmología continental.

Las becas. Los frutos económicos de los congresos y las donaciones

altruistas de individuos y casas comerciales, han permitido que la APAO esta-

blezca un sistema de becas a jóvenes oftalmólogos en las diferentes áreas del

conocimiento. Becas existen para cursos básicos, asistencia a reuniones de

investigación (ARVO), estancias en el extranjero (Estados Unidos y Canadá) y

becas para asistir a centros latinoamericanos. Las becas no solo fortalecen el

conocimiento sino que permiten la apertura a nuevas ideas y sistemas que enri-

quecen la formación y reproducción de oftalmólogos.

Junto con todas estas acciones, otras particulares a problemas definidos

tales como calidad de educación, desarrollo de Bancos de Ojos, Investigación,

etc. son tratadas en comités específicos.

Los problemas gremiales, antes localizados sólo a los límites territoriales,

hoy en día, con la globalización, traspasan fronteras y se hacen regionales. La

APAO intenta responder a estas nuevas demandas de la oftalmología a través del

comité de relaciones profesionales.

Nuestra comunicación intercontinental por medio de revistas como Visión

Panamérica o por virtud de la nueva alianza con la Academia Americana de

Oftalmología con el Academy Express son muestras de este proceso.

Por todo ello los invitamos a estrechar lazos y fortalecer nuestra asociación.

Atentamente.

Enrique Graue

Presidente, Asociación Panamericana de Oftalmología

hysicians have always felt the necessity to congregate to share and learn

from the experience of others. This has been, for a long time, the raison

d'etre of medical societies. Ophthalmology is no exception. National ophthalmo-

logical societies are, in many cases, over one hundred years old and are solid

organizations. The national societies share both the epidemiological as well as

societal issues in each country.

However, more than 50 years ago, ophthalmology in the Western Hemisphere

saw the necessity to form a supranational organization to deal with common

problems. The Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) was born. In

the 21st century, the PAAO serves a series of functions to raise the standard of

practice of ophthalmologists in the Western Hemisphere.

The Congresses. These are, without a doubt, the best vehicles for sharing

and learning. The Pan-American Congresses make it possible for each country to

exhibit what they do locally in the different areas of ophthalmology. They are the

most complete form of internationalization of Pan-American ophthalmology.

The strength of the PAAO has been that the congresses have gradually improved

in quality and attendance and are a tremendous source of education and

exchange of ideas. At the present, it is almost the norm that we see both Latin

American or English-language visiting professors at each of the national

congresses. This interchange gives birth to even greater internationalization at

meetings and, with this, better integration of Latin America ophthalmology.

The Scholarships. Income from the congresses along with donations

from individuals and organizations have allowed the PAAO to establish

scholarships for young ophthalmologists in the different subspecialties.

Scholarships are available for basic sciences courses, travel awards to attend

research meetings (ARVO), foreign observership (USA and Canada) and

scholarships to attend Latin American learning centers. The scholarships not

only improve the knowledge base but they also permit the possibility of

entertaining new ideas and systems that enrich the training of young ophthal-

mologists.

Together with all these activities, there are other programs that focus on

quality and standards of education, the development of eye banks, research,

etc., and these are governed by specific committees.

The problems of the national societies which were formerly limited to

local areas, now with globalization, are crossing borders and have become

regional issues. The PAAO responds to each of these new demands of Ophthal-

mology via the Professional Relations Committee.

Examples of our intercontinental communications include our quarterly

newsletter Vision Pan-America and weekly emails via a new program with the

American Academy of Ophthalmology Academy Express.

Through all these programs, we invite all of you to extend cultural ties and

to strengthen our Association.

Sincerely,

Enrique Graue

President, Pan-American Association of Ophthalmology

E P

La razón del ser y existir de la AsociaciónPanamericana de Oftalmología

The Reason the Pan-American Association ofOphthalmology Exists

Enrique GrauePresidente de la Asociación Panamericanade Oftalmología.

President’s MessageMensaje del Presidente

Octubre 2006

PAN-AMERICA2: :

Terapia Fotodinámica,¿Una Muerte Anunciada?

TTeeooddoorroo JJ.. EEvvaannss,, MMDD,, LLiihhtteehh WWuu,, MMDD,, PPhh..DD..Instituto de Cirugía OcularSan José, Costa Rica

a degeneración macular relacionada a la edad (DMRE) es la

principal causa de ceguera irreversible en individuos mayores

a 50 años en los países desarrollados.1 Su prevalencia ha sido

reportada entre 1.2% y 1.7% después de la quinta década de vida,2-4

y se estima un incremento en este porcentaje conforme aumente la

longevidad en nuestras poblaciones.

La DMRE puede presentarse en una forma exudativa y otra no

exudativa, sin embargo el 80% a 90% de los casos de ceguera

asociada a la DMRE son causados por las membranas neovascu-

lares coroideas (MNVC).5 Por lo tanto los tratamientos han sido

dirigidos hacia las MNVC.

Hasta hace poco los resultados visuales obtenidos con los

diferentes tratamientos eran más que todo de tipo paliativo. Durante

los años de 1980 hasta 1999, la fotocoagulación con láser era el

único tratamiento disponible para las MNVC. El Macular Photo-coagulation Study demostró que las MNVC clásicas fotoco-

aguladas con láser presentaban menor porcentaje de pérdida visual

severa.6, 7 En 1999 se introdujo la Terapia Fotodinámica (TFD) con

drogas fotosensitivas como el verteporfin (Visudyne, Novartis).8 La

gran ventaja teórica de estas drogas sobre la fotocoagulación era la

ausencia del daño iatrogénico hacia la retina neurosensorial, debido

a la selectividad de la droga hacia la neovascularización patológica.

Sin embargo en la práctica se demostró que la TFD con verteporfin

no era tan selectiva como se pensaba. Tanto el Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy(TAP) Study como el Verteporfin in Photodynamic Therapy(VIP) Study demostró que el efecto más común era la disminución

de la pérdida visual. Aún así la gran mayoría de los pacientes

seguían perdiendo visión aunque más lentamente que la historia

natural de esta enfermedad.9-11 Con los avances en nuestros cono-

cimientos de la biología molecular de las MNVC se identificó al

factor de crecimiento endotelial vascular (vascular endothelial

growth factor o VEGF) como un factor importante en la patogénesis

de las mismas.12 A finales del 2004 se introdujo el primer anti-

VEGF, pegaptanib sodio (Macugen, Eyetech) en el tratamiento de

las MNVC secundarias a la DMRE.13 El pegaptanib sodio es un

aptámero que actúa como un anticuerpo inactivando la isoforma

VEGF 165. Desafortunadamente los resultados visuales reportados

en el estudio VISION seguían siendo de orden paliativo. La gran

mayoría de los pacientes seguían perdiendo visión a pesar del

tratamiento.13 Más recientemente el panorama ha cambiado con los

resultados reportados del ranibizumab en los estudios ANCHOR y

MARINA. El ranibizumab es un anticuerpo monoclonal que inactiva

todas las isoformas del VEGF. Por primera vez podemos ofrecerle a

un número significativo de nuestros pacientes (entre 30% y 40%)

una mejoría visual significativa.

A pesar de estos avances, existen ciertas interrogantes con

respecto al tratamiento anti-VEGF. No sabemos cuando podemos

parar el tratamiento ya que el protocolo de los estudios MARINA y

ANCHOR contemplaban inyecciones intravítreas mensuales de

ranibizumab. Hay evidencia anecdótica que describe el regreso de

la MNVC una vez que se suspende el tratamiento. En el estudio

VISION con pegaptanib el protocolo era de inyecciones intravítreas

cada 6 semanas. En este mismo estudio se observó que si se

dejaba de inyectar al paciente, este sufría una pérdida visual.13

Además nos queda el reto de cómo mejorar la visión al restante

60% y 70% de los pacientes que no responden al tratamiento.

Consideramos al igual que otros que la terapia combinada de

verteporfin con un anti-VEGF podría ser una buena opción ante

estos retos.14

l objetivo de una terapia combinada es

el de buscar sinergismos. Estos se

pueden medir en mejores resultados

visuales, menos retratamientos, menor costo

o menos complicaciones. Para comprender

mejor la utilidad de la terapia combinada

tenemos que partir de que las MNVC son

entidades biológicas dinámicas que se com-

ponen de elementos vasculares y extravas-

culares. Además los elementos vasculares

pueden formar vasos inmaduros o madu-

ros.14 Los vasos más inmaduros parecen

depender más del VEGF que los vasos más

maduros.15 Parece ser que el factor de creci-

miento derivado de las plaquetas

(platelet derived growth factor o

PDGF) juega un papel importante en el

reclutamiento de pericitos y la maduración

de los vasos. Los neovasos coroideos pue-

den tornarse refractarios a la deprivación de

VEGF con el tiempo y esta dependencia de

los vasos al VEGF puede estar relacionada a

la presencia de pericitos.15 Por esta razón las

lesiones más pequeñas y tempranas parecen

tener una mejor respuesta a los anti-VEGF

que lesiones más grandes y antiguas. Si en-

tendemos esta composición de las MNVC

veremos entonces que no existe una bala

mágica que pueda por si sola inhibir todos

los elementos de las MNVC.

La TFD con verteporfin produce un

buen efecto trombótico en los vasos ma-

duros. El problema es que la TFD en si causa

angiogénesis e inflamación en la zona

tratada.16 Por lo tanto no es de extrañarse que

la monoterapia con TFD cause una pérdida

visual progresiva caracterizada por múlti-

ples recidivas y necesidad de retratamien-

tos.17 En el 2003, Spaide y colaboradores18,19

introdujeron el concepto de terapia combi-

nada al reunir las propiedades angioestá-

ticas, anti-inflamatorias y anti-permeabi-

lizantes de la triamcinolona intravítrea (TIV)

con el gran poder vaso-oclusivo de la TFD

sobre las MNVC. Este estudio piloto repor-

tó una serie de casos de 26 pacientes a

L

E

REVIEW

Tratamiento combinado para DMRE

PAN-AMERICA 3: :

Octubre 2006

quienes se les realizó TFD seguida inme-

diatamente por una inyección de 4 mg de

TIV para el tratamiento de MNVC secun-

darias a DMRE de cualquier tipo. Trece de

los pacientes habían recibido TFD previa-

mente. El grupo sin TFD previa logró una

mejoría visual de 2.4 y 2.5 líneas a los 6 y

12 meses respectivamente. En este grupo

un paciente requirió retratamiento a los 6

meses y la taza de retratamientos a los 12

meses fue de 1.24. En el grupo con TFD

previa la agudeza visual mejoró en 0.1

líneas a los 6 meses y 0.44 líneas a los 12

meses. La taza de retratamiento en este

grupo fue de 0 y 1.2 retratamientos a los 6

y 12 meses respectivamente. Augustin y

colaboradores20 utilizaron terapia combi-

nada con 25 mg de TIV para el tratamiento

de 184 pacientes con MNVC secundarias a

DMRE de cualquier tipo. Ellos reportaron

una ganancia visual promedio de 1.22

líneas luego de un seguimiento promedio

de 38.8 meses. El 83.69% de sus pa-

cientes sólo requirió de un tratamiento. La

TIV no es completamente benigna ya que

puede producir una progresión de catarata

hasta en un 57% de los ojos fáquicos,

requiriendo cirugía hasta en un 29% de los

casos21. Jonas publicó que hasta un 41.2%

de los pacientes tratados con TIV pueden

tener un aumento de la presión intraocular

mayor a 21 mm Hg22. La endoftalmitis y el

desprendimiento de retina son riesgos agre-

gados a la aplicación de un medicamento

intravítreo.15

Con el advenimiento de los trata-

mientos anti-VEGF es lógico esperar com-

binaciones que los incluyan. El FOCUS

Study es un estudio de fase 1-2 que inves-

tiga el uso de TFD con verteporfin y el

ranibizumab contra la TFD sola. Al cabo de

un año, los pacientes tratados con verte-

porfin perdieron un promedio de 8.2 letras,

mientras que los pacientes que recibieron

la combinación de ranibizumab y vertepor-

fin mejoraron 4.9 letras en promedio. El

PROTECT Study es otro protocolo similar

que estudia la combinación de TFD con

ranibizumab comparada a la TFD. Otro es-

tudio de fase II comparó a la TFD con

verteporfin combinada al Macugen contra

la monoterapia con TFD. Este fue un

estudio pequeño que reportó que el 60%

de los 10 ojos tratados con la combinación

tuvieron una ganancia de más de 3 líneas

de visión. En cambio únicamente el 25%

de los 8 ojos tratados con monoterapia con

Macugen tuvieron esa ganancia visual.23

A mediano y largo plazo, conforme se

vayan elucidando más los mecanismos

moleculares de la angiogénesis en las

MNVC, habrán más fármacos selectivos. Ya

se han iniciado estudios con inhibidores de

la quinasa de la tirosina, inhibidores de las

integrinas, inhibidores al PDGF, inhibido-

res del citoesqueleto celular como la es-

cualamina, el factor derivado del epitelio

pigmentario (pigment derived growth factor

o PEDF) e inhibidores a la proteolisis de la

membrana basal como el acetato de ane-

cortave. Pero en este momento y a corto

plazo considerando lo que tenemos a

mano, lo que deberiamos de investigar es

la combinación de la TFD con verteporfin

con algún anti-VEGF. Al igual que el cancer

el tratamiento de las MNVC dependerá de

un tratamiento combinado.

REVIEW

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RR EE FF EE RR EE NN CC II AA SS�

Octubre 2006

PAN-AMERICA4: :

O que esperar das novas lentes intra-oculares

BBrruunnoo MM FFoonntteess ((RRiioo ddee JJaanneeiirroo,, BBrraassiill))MMaarriiaann SS MMaaccssaaii ((CChhiiccaaggoo,, UUSSAA))Department of Ophthalmology, Northwestern University

INTRODUÇÃO

A cirurgia da catarata vem evoluindo rapidamente nos últimos anos. Cirurgias realizadas com pequenas incisões, sob anestesiatópica, utilizando diferentes estratégias de "chop", diversas formas de energia ultrassônica e menor índice de complicações são algumasdas mais recentes conquistas. Novas tecnologias em lentes intra-oculares surgem a cada dia e em número espantoso. O interesse epressão da indústria são enormes, cabendo ao médico ter o conhecimento necessário para escolher o melhor para seu paciente. Ainformação deve ser compartilhada por todos, de forma crítica e responsável.

Novas tecnologias médicas devem se mostrar não somente eficazes clinicamente, mas resultarem em benefícios concretos aospacientes. A presbiopia pós-operatória continua sendo um grande desafio, que começa a ser vencido com novas tecnologias de lentesintra-oculares recentemente colocadas no mercado. No entanto, a enorme variedade de modelos e princípios de ação nos fazemquestionar se já dispomos da solução ideal ou se ainda estamos engatinhando nesse sentido.

Lentes multifocais, bifocais e acomodativas foram desenvolvidas para proporcionar visão útil para longe e perto, sem necessidadedo uso de óculos ou lentes de contato. Diversos estudos1-6 mostram bons resultados com estas lentes, com diferença entre os designs

e modelos. Lentes bifocais e multifocais podem causar perda da sensibilidade ao contraste, glare e halos, com conseqüente perda daqualidade de imagem e performance visual. Desta forma, alguns pacientes (por ex: pilotos profissionais) não são bons candidatos aoseu implante. Lentes acomodativas mostram resultados variáveis e até certo ponto inconsistentes em diferentes estudos. Nosso objetivoé proporcionar uma visão geral das lentes intra-oculares recentemente lançadas no mercado brasileiro.

possibilidade de usar uma lentemonofocal com habilidade acomo-dativa resultaria em uma melhor

qualidade de imagem com menor potencialde fenômenos ópticos, comparando comlentes multifocais. Lentes com a capaci-dade de se mover dentro do olho, destaforma aumentando seu poder efetivo, sãoteoricamente capazes de restabelecer aacomodação em pacientes pseudofácicos.

A Crystalens (Eyeonics) é uma lentemonofocal de silicone com design espe-cífico para promover seu movimento intra-ocular. Mostra resultados animadores emalguns estudos5, proporcionando excelentevisão intermediária e à distância, com visãoútil para perto (J3 - correspondente aotamanho da letra achada em jornais im-pressos) na maioria dos casos. Os pacien-tes apresentam menor dependência deóculos nas atividades cotidianas, e não écomum a queixa de distorção óptica dequalquer espécie. Na experiência dos au-tores, é uma opção excelente para pa-cientes com necessidade maior de visão àdistância e intermediária. Vale lembrar quea visão intermediária é extremamente im-

portante hoje em dia, já que um númerocrescente de pessoas passa boa parte dotempo em frente ao computador, afetandodiretamente seu desempenho profissional.

No entanto, a capacidade acomo-dativa é variável entre pacientes. A fibrosecapsular, que limita o movimento destalente, é variável entre indivíduos e nãopode ser prevista no pré-operatório. Alémdisso, quanto menor o poder dióptrico damesma menor a amplitude de acomodaçãopotencial, o que limita seu uso em altasmiopias. Estudos recentes sugerem que acapacidade em restabelecer visão útil paraperto é em grande parte resultado defatores pseudoacomodativos, como au-mento da profundidade de foco eaberrações ópticas induzidas pelo design

da lente. A seleção do paciente deve ser feita

com extrema cautela. Expectativas devemser analisadas e discutidas. Astigmatismocorneano e erro biométrico podem limitar osucesso da cirurgia. Todos os potenciaisriscos e benefícios devem ser exaus-tivamente discutidos.

Uma interessante característica destalente é a progressiva melhora na visão deperto com o tempo. Entender melhor o

complexo mecanismo de ação desta lentecertamente trará grandes avanços natecnologia de implantes acomodativos.

interesse em lentes multifocais vemcrescendo e ganhando popularidadeentre os cirurgiões no mundo inteiro,

sendo consideradas como primeira opçãopara implante em facectomia com finsrefrativos. Os modelos disponíveis nomercado brasileiro apresentam tecnologiarefrativa (Rezoom -AMO) ou difrativa(ReSTOR - Alcon e Tecnis - AMO), ambascom bons resultados e altos índices desatisfação em diversos estudos1, 4, 6. Paramelhor resultado, a cirurgia deve serperfeita, com cuidadosa centralização doimplante no saco capsular. O cálculo dopoder dióptrico do implante também é defundamental importância.

Os pacientes apresentam definitiva-mente menor dependência de óculos,porém existe uma maior chance de apre-sentarem glare e halos, ainda que bemtolerados na maioria dos casos. Em uma dasmaiores revisões sobre lentes multifocais,

A

O

REVIEW

Lentes Acomodativas

Lentes Multifocais

PAN-AMERICA 5: :

Octubre 2006

Leyland & Zinicola4 não conseguiramdemonstrar uma maior satisfação dospacientes com o implante destas lentes,quando comparados com lentes mono-focais. Devemos ressaltar que existemdiferenças culturais e sociais nos diversoslocais em que foram feitos os estudos, enenhum feito no Brasil com grande númerode pacientes.

Lentes multifocais apresentam 2 oumais focos ópticos, ou seja, pelo menosdois poderes dióptricos co-axiais geral-mente separados por um intervalo de 4dioptrias (correspondente a 3 dioptrias noplano do óculos)1. Na retina, os doispoderes dióptricos produzem duas ima-gens superpostas do mesmo objeto, umaem perfeito foco e outra borrada pelaaberração (defocus) de 3 dioptrias. Estamenor qualidade óptica, quando compa-rada aos implantes monofocais, semanifesta na perda da sensibilidade aocontraste observada nesses pacientes.

A lente ReSTOR, produzida naplataforma peça única de acrílico hi-drofóbico, utiliza anéis difrativos apo-dizados nos 3.5 milímetros centrais de suaóptica. Seu desenho inovador, com anéisconcêntricos de alturas diferentes, mini-miza a ocorrência de halos e glare comestudos mostrando excelente visão paraperto, média e longa distância emsituações de alta luminosidade. Na expe-riência dos autores, esta lente apresentaexcelentes resultados na visão de perto elonge, com poucas queixas em relação afenômenos visuais. No entanto, a visãointermediária é insatisfatória para algunspacientes, necessitando correção paracertas tarefas. O perfil do paciente deve seranalisado pelo médico, para evitar insa-tisfação com o resultado final. Em geral,pacientes míopes são os mais exigentes.

A lente Rezoom apresenta anéisconcêntricos refrativos, modificados apartir de resultados prévios com a lenteArray (AMO) para minimizar a ocorrência

de fenômenos visuais. Apresenta exce-lentes resultados referentes à visão àdistância e intermediária. Para perto,porém, a maioria dos pacientes necessitade correção.

Existem boas evidências de que oimplante de lentes multifocais melhora avisão de perto sem maiores efeitosadversos na acuidade visual à distância. Aindependência do uso de óculos é consi-deravelmente maior quando comparado aoimplante de lentes monofocais. Cada pa-ciente deve ser capaz de escolher se amelhora da visão não corrigida para perto érazão suficientemente forte para umaprovável menor sensibilidade ao contrastee uma possível experiência com halos4.

Como explorado nesse texto, existemdiferentes performances entre as lentes,não havendo uma que possa ser con-siderada a melhor para todas as situações.A evolução técnica e tecnológica, em todosos aspectos da cirurgia de catarata, certa-mente continuará em ritmo acelerado. Édever de todo profissional manter-seinformado para oferecer maior qualidadeno atendimento médico. O julgamento douso ou não de determinado produto devepartir do médico, sem a interferência deforças externas ou alheias. A informação eo conhecimento científicos, aliados aoexercício ético da profissão, são osprincipais aliados dos oftalmologistas.

REVIEW

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RR EE FF EE RR EE NN CC II AA SS�

Octubre 2006

PAN-AMERICA6: :

Alternative Indications For GoniotomyIn Pediatric Glaucoma

AAlleejjaannddrraa AA.. VVaalleennzzuueellaa,, MMDD,,GGoorrddoonn RR.. DDoouuggllaass,, MMDD,, FFRRCCPPSS((CC))..Department of OphthalmologyUniversity of British Columbia Vancouver, Canada

PPrroopprriieettaarryy iinntteerreesstt ssttaatteemmeennttThe authors have no proprietary interests in any of theproducts mentioned in this paper.

CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorrDr. Alejandra A. Valenzuela Butterfield StreetHerston RoadQLD 4029AustraliaEmail: aa.valenzuela@gmail.com

INTRODUCTION

Management options for children with

refractory glaucomas are limited due to

undesirable secondary effects of topical or

systemic medications.1-2 Although modula-

ted trabeculectomies and tube implants

can be used, the survival of these are

limited by the intense fibroblastic response

to surgery.3-7 On the other hand, cycloabla-

tive procedures produce significant des-

truction of the angle and surrounding

normal tissues included in the treatment.

Therefore, the possibility of conjunctival-

sparing angle surgery is therefore attractive

in such cases, and less- invasive alterna-

tives such as goniotomy should be consi-

dered as initial options.8-12 Goniotomy has

been used for many years in primary

congenital glaucoma with great success;

however, its use in other types of pediatric

glaucoma is not as well documented.8-15

We aimed to evaluate the safety and

efficacy of goniotomy as a first-line surgery

in cases of open angle pediatric glaucoma,

other than primary congenital, in which

medical therapy had failed or had been

judged to be not advisable.

A non-comparative retrospective chart

review of the intraocular pressure changes

presenting in a series of 12 patients that

underwent goniotomy as the first surgical

procedure to control refractory open angle

secondary glaucoma. Maximal medical the-

rapy was adjusted according to each patient

considering concurrent systemic illness

that may contraindicate their use. Success

was defined as an intraocular pressure (IOP)

less or equal to 22 mmHg (< 22mmHg),

without need for further surgical interven-

tion with or without additional medical therapy.

A total of 22 goniotomies were perfor-

med on 12 patients (16 eyes) whose

underlying diagnoses were: Sturge-Weber

Syndrome (9 eyes), open angle infantile

glaucoma (OAIG, 4 eyes), Juvenile Rheuma-

toid Arthritis uveitis (2 eyes) and trauma (1

eye) (TTaabbllee 11). In two cases we decide to

performed a goniotomy, in spite the fact the

pre-operative intraocular pressure (IOP)

was only 22mmHg; the first of these cases,

was a child with bilateral inflammatory

glaucoma, which responded well to go-

niotomy in the contralateral eye and

required 4 different antiglaucoma medica-

tions in order to control the IOP in fellow

eye. The second case presented significant

increase in the corneal diameter, subtle

central corneal haze and an increased

disc/cup ratio of 0.6 with thinning in the

inferior rim.

The mean age at the first surgery was

5.2 years (range 6 months - 11 years) with

a mean follow up of 35 months (minimum

of 6 months or until surgical failure - maxi-

mum 9 years). The mean preoperative IOP

was 35.44 + 10.11 mmHg on a mean of 2

anti-glaucoma medications (TTaabbllee 11). Surgi-

cal success (at last follow-up) was

achieved in 9 eyes (56%) with a mean

postoperative IOP of 16.3 + 4.61 mmHg

(reduction of 16 mmHg p<0.001) (FFiigguurree 22).

In 8 of these 9 cases, this was achieved

with a single procedure and half of these

eyes required only one glaucoma medica-

tion to maintain IOP control (TTaabbllee 11).

Postoperatively, hyphema was presen-

ted in 3 eyes. Two of them were transient

and recovered within one week. The last

case presented a total hyphema that required

an urgent trabeculectomy to control the IOP.

One patient developed a small iris prolapse

ABSTRACTPurpose. To evaluate the safety andefficacy of goniotomy as a first-linesurgery in cases of open angle pe-diatric glaucoma, other than primarycongenital, in which medical therapyhad failed or had been judged to benot advisable. Methods. A non-comparative retrospec-tive chart review of a series of gonio-tomies performed in children withrefractory secondary glaucoma. Successwas defined as an intraocular pressure(IOP) less or equal to 22 mmHg,without need for further surgicalintervention with or without addi-tional medical therapy.Results. 12 patients (16 eyes) with un-derlying diagnoses of Sturge WeberSyndrome, uveitis, infantile and trau-matic glaucoma were included. Themean age at the first goniotomy was5.2-year-old, with a mean follow-up of35 months. Surgical success wasachieved in 9 eyes (56%) with a meanIOP of 16.3+4.61mmHg (reduction of16 mmHg, p<0.001). Complicationsincluded different degrees of hyphemaand a small iris prolapse.Discussion. Although traditionally li-mited to management of congenitalglaucoma, goniotomy is a relativelygentle and potentially useful first-linesurgical procedure for children withrefractory glaucoma different thancongenital.

CLINICAL SCIENCES

Material and Methods

Results

PAN-AMERICA 7: :

Octubre 2006

trough the internal aspect of the wound that

did not required further surgical interven-

tion. In the cases that goniotomy failed 6 of

the 7 eyes presented Sturge-Weber Syndro-

me, as the underlying cause of glaucoma

and 6 of them required a valve implantation

for IOP control.

DISCUSSION

Goniotomy has traditionally been

used for the management of primary con-

genital glaucoma, even though the mecha-

nism has not been established8. Its appli-

cation has been extended to the treatment

of inflammatory1, aphakic and Sturge-

Weber glaucoma.8-15 This procedure is si-

milar to classic Barkan goniotomy8 except

that the trabecular meshwork is scrape

rather than incised from the scleral sulcus

with the 25 gauge needle15 creating a direct

communication between the Schlemm

canal and the anterior chamber, by-passing

the presumed trabecular obstruction and

increasing the outflow facility10-11. For this

technique to succeed requires a functional

Schlemm canal, outer collector channels

and drainage venous system, therefore

poor results might be related to damage of

any or all of those structures.

The results of this small retrospective

study suggest that goniotomy is a reaso-

nable first-line surgical consideration for

more than primary infantile glaucoma. This

technique is relative gentle and presents a

relative low rate of complications. Finally,

goniotomy offers the advantage of not da-

maging conjunctival tissue, safeguarding

the outcome of later filtering or valve sur-

gery if this becomes necessary.

CLINICAL SCIENCES

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RR EE FF EE RR EE NN CC EE SS�

Patient

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Trauma

Eye Age(years)

Diagnosis Medications NumberGonio

Success f/u(months)

IOPPre Post Pre Post

Table 1:Patients CharacteristicsL= left eye,R= right eye;SWS= Sturge-Weber Syndrome,JRA= Juvenile Rheumatoid Arthritis

uveitis,OAIG= Open Angle Infantile

Glaucoma;IOP= Intraocular Pressure;Gonio= Goniotomies;f/u= Follow up

Figure 2: Effect of Goniotomy in Intraocular PressureEffect of goniotomy in intraocular pressure (IOP). Pre and post-operative IOP are plotted in a bar graph(y axis) for each eye (x axis). Successful eyes (1-9) had post-operative IOP < 22mmHg; failure cases, eyes10 to16, ended with IOP > 22mmHg. Patient 13 did not change the IOP with the procedure, and cases 10-14 and 15 ended with post IOP higher than the pre-operatively values.

50454035302520151050

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

pre-op

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IOP

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Octubre 2006

PAN-AMERICA8: :

Retained intra-orbital wood stickCChhuunn CChheenngg LLiinn YYaanngg11,, MM..DD..JJoohhnn MMccCCaannnn22,, MM..DD..,, PPhh..DD..RRiicchhaarrdd LL.. AAnnddeerrssoonn22,, MM..DD..,, FF..AA..CC..SS..IInnssttiittuuttiioonnaall AAffffiilliiaattiioonnss::1: Unidad Nacional de Oftalmología, OphthalmologyDepartment, Hospital Roosevelt de Guatemala,Universidad de San Carlos de Guatemala, GuatemalaCity, Guatemala2: Center for Facial Appearances, Salt Lake City, Utah,United States

FFiinnaanncciiaall SSuuppppoorrtt:: None

PPrroopprriieettyy iinntteerreesstt ssttaatteemmeenntt:: None of the authors have any financial interest on thesubject

CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorrChun Cheng Lin, M.D., M.Sc.8tava Calle 5-64Zona 11Guatemala CityGuatemala, 01007Email: ccluislin@yahoo.com

ccluislin@gmail.com

INTRODUCTION

A wide range of unusual orbital

foreign bodies have been reported in the

literature from developed nations.1,2,3,4,6,7

There are few reports from developing na-

tions regarding this entity. In Guatemala

where more than 60% its population is a

poorly educated indigenous group which

communicates in one of the 24 officially

recognized Amerindian language (Indige-

nous Mayan language), the diagnosis of

intra-orbital foreign body (IOF) in pediatric

ocular trauma has to be highly suspected

by the ophthalmologist when managing

such cases. We report a case of a 6 year-

old with a retained wooden stick fragment

in the orbit for 45 days. The case illustrates

the challenge that ophthalmologists from a

developing Guatemala face daily and the

importance of bearing the high suspicion of

organic IOF when managing ocular trauma

in the pediatric group.

6-year-old male patient was referred

from a regional hospital to the emer-

gency room of our center with left

eye proptosis and decrease in vision of that

eye. Patient's mother reported a history of

non-witnessed left eye lid trauma of the

child when playing with some other two

children of the village, 45 days before the

consult. The child complained of left ocular

pain and visual impairment of that eye. Two

weeks before seeking medical help, the

mother started noticing left eye proptosis.

This final finding and the constant pain of

the child forced the mother to seek medical

attention at the emergency room of Petén

regional hospital in north Guatemala.

On examination, the patient was

neurologically intact. The visual acuity was

20/20 OD and no light perception OS. Right

globe was with in normal limits. OS

presented an infero-temporal displacement

of the globe, and full restriction for eleva-

tion and depression. The upper lid was

mildly edematous, and it presented a lesion

resembling a scar, 15mm in extension, near

the external one third of the lid. Moderate

chemosis was documented and mild

diffused corneal staining. Patient also pre-

sented severe afferent papillary defect.

Indirect funduscopy revealed a pale optic

nerve with healthy looking retina. The child

was admitted to our service for systemic

evaluation by the pediatric department and

completion of imagining studies. Intrave-

nous Oxacilline and ceftriaxone were

started on the patient. Lateral and antero-

posterior projections of cranial X-ray and

CT scan were performed. The first study

revealed no foreign body. On CT, a radio

opaque image resembling an IOF was

shown above the superior rectus muscle;

however, the image was not conclusive. It

only raised a high suspicion of an organic

intra-orbital foreign body. The patient un-

derwent surgical exploration. During surge-

ry, a fragment of a wood stick was found in

the left orbit and removed.

DISCUSSION

Intra-orbital foreign bodies (IOFs) are

truly a clinical and surgical challenge in our

everyday practice. Based on the compo-

sition, these can be classified as organic or

inorganic.1-4 Depending on the location, the

extraocular muscle impairment, and the

optic nerve function that IOFs may cause,

the inorganic group tends to behave in a

benign manner. However, when metals such

as iron, copper, and lead are involved, aggre-

ssive surgical intervention is required.1-4

ABSTRACTPurpose. To report an unusual case ofa retained intra-orbital wooden foreignbody in a 6-year-old child. Methods. Case Report.Results. A fragment of wood stick wasremoved from the left orbit of a 6-year-old with history of proptosis andvision diminishment after probablepenetrating eyelid trauma 45 daysbefore the consult.Discussion. Intra-orbital foreign body(IOF) has to be managed with tho-rough clinical history and ophthalmicexamination complemented with broadspectrum systemic antibiotics andadequate imaging studies for a guidedsurgical intervention. More importan-tly, organic IOF has to be highly sus-pected by the clinician when mana-ging pediatric ocular trauma.

A

CASE REPORTS

Case Report

PAN-AMERICA 9: :

Octubre 2006

Organic IOFs, especially wood and cotton

tend to cause recurrent inflammation and

infection of orbital structures. The risks of

extrusion and migration of these is higher,

and also the high possibility of infection

spreading to the central nervous system is

latent.1, 2, 6

An important aspect in the manage-

ment of these cases is the high suspicion

of IOFs; therefore, it is critical a detailed

clinical history and a meticulous ophthal-

mologic exam. Special emphasis should

be stressed on these key aspects when

dealing with pediatric patients, since most

of the traumas in this group occur un-

witnessed by an adult.6

Imaging studies are requisites to

manage patients with intra-orbital foreign

body. Plain X-ray is helpful only when the

foreign body involved is metal. For organic

IOFs, this study is not helpful. CT scan is

the gold standard for studying inorganic

intra-orbital foreign bodies, and MIR is the

optimal choice for viewing organic ma-

terials.1,2,3,4,5 Even with MRI, small organic

IOFs could be missed; therefore, the clini-

cian has to maintain the high suspicion of

IOFs of this category.

Besides completing image studies, it

is necessary to initiate broad spectrum

systemic antibiotic, covering anaerobes, and

also antifungal therapy if vegetal intra-

orbital foreign body is suspected. Anti-

tetanus profilaxis must be considered.2, 6

Surgical intervention is mandatory for

inorganic IOFs when these are anterior or

when these are metals such as iron,

copper, and lead.2,4 Indications for organic

IOFs removal are when ocular movement is

compromised, or optic nerve is being com-

pressed by the effects of the intra-orbital

foreign body, or if the organic intra-orbital

foreign body origin is vegetal.2,3,4,6

In summary, the management of IOFs

is complex, and has to be in an orderly

fashion. It starts with both a thorough cli-

nical history and ophthalmic examination,

complemented with broad spectrum syste-

mic antibiotics and adequate imaging

studies for a guided surgical intervention.

More importantly, organic IOF has to be

highly suspected by the clinician when

managing ocular trauma, especially in the

pediatric group. Although a meticulous cli-

nical history was intended, we faced

communication problems with the patient's

mother. We were only able to complete a

thorough ophthalmic exam complimented

with CT scan. The high suspicion of an

organic intra-orbital foreign body by the

clinician was the key point that led to the

guided surgical intervention, as illustrated

in our case.

CASE REPORTS

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RR EE FF EE RR EE NN CC EE SS�

Figure 1:Lesion resembling scar in upper left lid

Figure 4:Extraction of intra-orbital wooden foreign body, afragment of wooden stick

Figure 5:Wooden intra-orbital foreign body

Figure 2:CT scan, axial projection, showing radio-opaqueimage highly suggestive of intra-orbital woodenforeign body

Figure 3:CT scan, coronal projection, showing radio-opaqueimage above superior rectus musle, highly suggestiveof intra-orbital wooden foreign body

Octubre 2006

PAN-AMERICA10: :

Penfigóide Cicatricial-Relato De Dois CasosDDaanniieell ddee CCaarrvvaallhhoo FFrriieeddmmaann11,, MM..DD..JJooããoo LLuuiizz PPaacciinnii CCoossttaa22,, MM..DD..RRoossiicclleerr RRoocchhaa AAiizzaa AAllvvaarreezz33,, MM..DD..HHoorráácciioo FFrriieeddmmaann44,, MM..DD..FFaabbííoollaa DDuuqquuee55,, MM..DD..

TTrraabbaallhhoo rreeaalliizzaaddoo nnoo IInnssttiittuuttoo ddee SSaaúúddee ddee OOllhhooss --BBrraassíílliiaa ((IISSOOBB)) ee nnaa FFaaccuullddaaddee ddee MMeeddiicciinnaa ddaaUUnniivveerrssiiddaaddee ddee BBrraassíílliiaa ((UUnnBB))::1 Residente do 20 ano de Oftalmologia do ISOB2 Preceptor da residência médica do ISOB3 Professora adjunta do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da UnB4 Professor titular do Departamento de Patologia daFaculdade de Medicina da UnB

TThhee aauutthhoorrss hhaavvee nnoo ffiinnaanncciiaall iinntteerreesstt iinn tthhee mmaatteerriiaallddiissccuusssseedd iinn tthhiiss ppaappeerr..

CCoorrrreessppoonnddêênncciiaaDaniel de Carvalho FriedmanSQSW 104 - J - 403 CEP: 70670-410Brasília, DF - Brasil ; fone/fax: (61) 3442851; e-mail:friedman@unb.br

INTRODUÇÃOPenfigóide cicatricial (PC) é uma

doença bolhosa crônica de causa imuno-lógica, com predileção por mucosas eevoluindo com cicatrizes1,2,3,4,5,6. A denomi-nação penfigóide de membrana mucosatambém tem sido proposta5,6. As lesões de-correm da deposição de autoanticorpos namembrana basal localizada sob o epitéliode revestimento, com conseqüente forma-ção de bolha subepitelial, afluxo de célulasinflamatórias e fibrose cicatricial2,3,4,6.

Enquanto o envolvimento oral é obser-vado em praticamente todos os casos, oocular e o cutâneo apresentam incidênciasque variam em cerca de 60% a 80% e de30% a 40%, respectivamente2,4,6. Descreve-se cegueira unilateral em até 20% doscasos2.

A primeira manifestação ocular é umairritação conjuntival crônica com formaçãode papilas. Essa alteração pode ser uni oubilateral, sendo acompanhada de sintomasinespecíficos como lacrimejamento, sen-sação de corpo estranho e ardência.Posteriormente, surgem fibrose subepite-lial e retração conjuntival com alteração daarquitetura da carúncula e do fórnixsuperior ou inferior. Este perde profundi-dade, originando a chamada "contraçãoessencial da conjuntiva", associada a levetonalidade violácea e fibrose acinzentada. Aobservação de vesículas na conjuntiva érara. Geralmente elas se rompem origi-nando úlceras recobertas por pseudomem-branas. A doença apresenta curso progre-ssivo porém pode haver períodos deatividade subaguda com hiperemia sub-conjuntival e edema. As complicaçõesincluem: olho seco, simbléfaro, anquilo-

bléfaro, triquíase, entrópio, lagoftalmo eceratopatia que pode resultar em cegueira7,8.

Em 1992, foi proposta a seguinteclassificação para o PC, conhecida comoclassificação de Foster9:

Estágio I conjuntivite crônica com fibrosesub-epitelial; Estágio II encurtamento dofundo do saco inferior em qualquer nível,sem simbléfaro; Estágio III presença desimbléfaro, ceratopatia, neovascularizaçãode córnea, triquíase, distiquíase e alteraçãodo filme lacrimal; Estágio IV anquilo-bléfaro, queratinização da superfície oculare perda da motilidade ocular extrínseca.

Evidentemente, o freqüente e gravecomprometimento do globo ocular torna oPC uma doença mucocutânea com impor-tância única4,5,6.

O objetivo deste trabalho é relatardois casos suspeitos de PC confirmadosatravés de imunofluorescência direta ediscutir questões relevantes em relação aodiagnóstico e tratamento.

Caso 1. Paciente de 69 anos, sexo fe-

minino, com queixa de úlceras dolorosasorais há 10 meses, em regiões palatina egengival, acompanhadas de sensação deardor e hiperemia de conjuntiva. A pacienteapresentava diagnóstico prévio de Doençade Behçet e encontrava-se em uso de clo-roquina e deflazacort 150mg/dia. Exibiatambém úlcera de córnea cicatrizada comneovascularização e simbléfaro temporalinferior correspondendo ao estágio III deFoster (FFiigguurraa 11). As reações de imuno-fluorescência direta da mucosa perilesionalconjuntival demonstraram depósitos de

ABSTRACTThe authors report two cases of

cicatricial pemphigoid and describethe nature of the cutaneous, oral andocular lesions, emphasizing the de-vastating effects of the latter. With re-gard to the diagnosis, they stress theimportance of adequate sampling fordirect immunofluorescence reactions.The therapeutic approach is discussedfocusing the available tools for theophthalmologist.Keywords. cicatricial pemphigoid; diag-nostic criteria; ophtalmologic aspects;histopathology; direct immunofluores-cence reactions.

CASE REPORTS

Relato de Casos

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de IgG e IgA em zona de membrana basalsub-epitelial (FFiigguurraa 22). As reações foramnegativas para C'3 e IgM. Foram prescri-tos inicialmente 100mg/dia de dapsona,60mg/dia de prednisona e colírio lubrifi-cante. Em oito meses de acompanha-mento, houve melhora parcial da sintoma-tologia e redução progressiva da dose daprednisona, tendo apresentado episódiosde recorrência durante o período de desma-me do corticóide. Na última consulta, encon-trava-se em uso de 100mg/dia de dapsona e20mg/dia de prednisona, não tendo retornadoposteriormente ao ambulatório.

Caso 2. Paciente de 73 anos, sexo fe-

minino, apresentava quadro de bolhas emmucosas conjuntival e jugal há um ano,com fibrose sub-epitelial correspondendoao estágio I de Foster (FFiigguurraass 33 ee 44). O es-tudo histopatológico revelou fendas sub-epiteliais em conjuntiva e em mucosa oral(FFiigguurraa 55), além de infiltrado inflamatóriomononuclear e exocitose de neutrófilos noepitélio (FFiigguurraa 66). Uma pesquisa de IgG,IgM, IgA e C'3 por imunofluorescênciadireta de área ulcerada oral foi negativa.Posteriormente, o estudo de área perile-sional detectou IgG disposta de modolinear em zona de membrana basal sub-epitelial (FFiigguurraa 77). Foram prescritas inicial-mente 60mg/dia de prednisona. A dose foiprogressivamente reduzida. Atualmente apaciente encontra-se em uso de 20mg emdias alternados e clinicamente estável.

CASE REPORTS

Figura 1:Caso 1. Observam-se hiperemia conjuntival, úlcera de córnea cicatrizada comneovascularização e simbléfaro temporal inferior.

Figura 2:Caso 1. Reação de imunofluorescência direta demonstrando depósito linear deIgG em região subepitelial da conjuntiva.

Figura 3:Caso 2. Observa-se hiperemia conjuntival com fibrosesub-epitelial.

Figura 4:Caso 2. Mucosa oral com áreas de hiperemia ecicatrizes.

Figura 5:Caso 2. Formação de fenda subepitelial. PAS X200.

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DISCUSSÃOPC não é doença comum. Sua

incidência está entre 1:12000 e 1:20000da população por ano6. No Brasil é bemmais raro do que pênfigo foliáceo (PF) oumesmo pênfigo vulgar (PV)10,11. É possível,porém que o número de casos estejasubestimado visto que o diagnóstico defi-nitivo repousa em dados de histopatologiae de imunofluorescência, exames que têmalgum grau de limitação de solicitação emnosso meio devido à maior dificuldade derealização de biópsias de mucosa oral e de

conjuntiva e à falta de serviços que reali-zem reações de imunofluorescência.

Os pacientes são geralmente idosos 2,4.Alguns autores descrevem discreta ten-dência à predominância de pacientes desexo feminino4,6. Os dois casos aqui apre-sentados enquadram-se nesse perfil epide-miológico. Fatores predisponentes, gené-ticos ou ambientais, não foram definitiva-mente reconhecidos. Embora os estudosde correlação com HLA tenham resultadosvariáveis, aparentemente há um riscoaumentado em portadores de HLA-DR4 e -

DQw3 (HLA-DQB1*0301)5,6.Nossas duas pacientes retratam bem

a mais freqüente apresentação clínica, comlesões orais e de conjuntiva. Esta asso-ciação de lesões e a evolução com cicatri-zes favorecem o diagnóstico de PC.

Várias moléstias podem apresentar asmesmas manifestações do PC, tais como,sarcoidose, tracoma, conjuntivite alérgica,queimaduras químicas, síndrome de Ste-vens-Johnson, traumas, exposição à ra-diação, administração tópica de pilocar-pina, epinefrina, timolol, ecotiofato eidoxuridina e sistêmica de practolol e D-penicilamina5,12,13. A cicatrização produzidapor fármacos pode cessar ao se suspendera droga ou continuar progredindo13. Portan-to, para o diagnóstico diferencial, o examehistopatológico e as reações de imunofluo-rescência direta são fundamentais 2,3,4,5,6.

As biópsias dos presentes casoscorroboram o diagnóstico de PC visto queo exame histopatológico de lesões de PCrevela usualmente bolha subepidérmicaem cuja base há infiltrado inflamatóriomononuclear acompanhado por polimorfo-nucleares. Tecido de granulação e fibrosede tipo cicatricial formam-se em seqüência 2,4,6.

A maioria dos pacientes apresentadepósitos de IgG e C3 dirigidos contraantígenos de hemidesmossomas localiza-dos na zona de membrana basal. É impor-tante considerar que a análise histopato-lógica pode ser feita de lesão bolhosa, masque a imunofluorescência direta deve serrealizada a partir de área perilesional poisna bolha propriamente dita a reação éfreqüentemente negativa aparentementepor destruição dos anticorpos por enzimasliberadas pelos polimorfonucleares5. De fato,em nosso caso de número 2, a primeirabiópsia, realizada em lesão, foi negativa.Somente na segunda amostra, perilesional,foi possível demonstrar os anticorpos. Éimportante considerar que a realização debiópsias de outros sítios mucosos como acavidade oral e da pele aumenta a freqüên-cia de positividade. É ainda interessanteque os anticorpos podem ser demonstra-dos em pele ou mucosa de áreas aparente-mente sadias4.

Rivas et al. (2004) e Sanz et al.(2001) demonstraram grande redução donúmero de células caliciformes na cito-logia de impressão desde os primeirosestágios do PC14,15. A deficiente produção

CASE REPORTS

Figura 6:Caso 2. Presença de infiltrado inflamatório mononuclear em região subepitelial e exocitose de neutrófilos noepitélio conjuntival. HE X400.

Figura 7:Caso 2. Reação de imunofluorescência direta demonstrando depósito linear de IgG em região subepitelial.

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RR EE FF EE RR EE NN CC EE SS�

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de muco poderia contribuir para a dimi-nuição da capacidade de lubrificação dasecreção lacrimal nos pacientes com PC 6,14,15.

Diante de um caso de doença bolhosarecorrente crônica de mucosa, o diagnósticode PC deve ser suspeitado particularmentese houver seqüela cicatricial. O PC apre-senta vários aspectos em comum com openfigóide bolhoso (PB) o qual tambémpode apresentar lesões mucosas. No mo-mento, a distinção baseia-se em dadosclínicos, o diagnóstico de PB sendo fir-mado quando o quadro cutâneo predomina,reservando-se ao PC as formas eminen-temente mucosas, particularmente quandoassociadas a cicatrizes4,6.

O curso clínico do PC é variável.Pode ser lento, com discreto processo ci-catricial e em sítio limitado. Pode por outrolado ser mais extensa e com cicatrizesmais graves. Sem dúvida, a cegueira é umadas seqüelas mais dramáticas2,4,5,6. De fato,no primeiro consenso internacional sobrePC, os participantes definiram como de"alto risco" os pacientes que apresentamdoença em qualquer um dos seguintessítios: ocular, genital, nasofaríngeo, eso-fágico e laríngeo.

O tratamento depende do grau deseveridade e dos locais acometidos, sendocomuns as situações em que a cooperaçãoconjunta de profissionais de várias áreascomo oftalmologistas, dermatologistas, oto-rrinolaringologistas e dentistas, dentreoutros, se torna necessária em decorrênciade enfermidade multisistêmica5,16. A terapialocal inclui lágrimas artificiais, AINH, este-róides e ciclosporina tópica. Lentes decontato siliconadas podem ser usadas comcautela para proteção corneana. O trata-mento sistêmico está indicado sempre quehouver envolvimento ocular. A dapsona (50a 200mg/dia) por 12 semanas tem sidoempregada com relativo sucesso em casosleves a moderados5,17. Em casos resisten-tes, de doença severa ou de progressãorápida, torna-se necessária a introdução decorticóide sistêmico (1-1,5mg/kg/dia deprednisona) associado a imunossupresso-res como ciclofosfamida (1-2mg/kg/dia)ou azatioprina (1-2mg/kg/dia)5,16,17. A pred-nisona deve ser retirada gradualmente apósobservação de melhora clínica. A ciclofos-famida deve ser prolongada por até 18meses. A injeção subconjuntival de mito-micina C mostrou-se efetiva na redução da

fibrose da mucosa5. A imunoglobulinaintravenosa pode ser útil em casos re-fratários5,16. A meta terapêutica deve ser aremissão do processo autoimune. O em-prego de correções cirúrgicas ocularesdeve ser avaliado cuidadosamente esomente concretizado após a obtenção deremissão completa visto que o procedi-mento cirúrgico pode desencadear exa-cerbação da doença4.

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interesada en recibir manuscritos que sean cortas revisiones de materias novedosas de interés para los oftalmólogos miembros de la

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médicas, y casos de correlación clínico-patológica.

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texto en el orden de aparición.

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Jones JS, García TL, Perrero M. Retinopatía Diabética en Bolivia.

Córnea, 1996; 26 (2): 341 - 343.

Smith DJ, Caldera MC, Chang N, Ferrer RJ. Managing Trauma

Ocular. Hofstra y Publicadores de Kennimore, Londres, 1989.

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Jones JS, Garcia TL, Perrero M. Diabetic retinopathy in Bolivia.

Cornea, 1996; 26 (2): 341- 343.

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