TERAPIA DEL DOLOR

Dr. Marcelo Villamar1, Dr. Freddy Avilés2,

INTRODUCCION.-

El dolor es un padecimiento que ha acompañado al ser humano desde siempre en su existencia. Constituye la afección principal por la que los pacientes se ven motivados a acudir a la consulta médica, tanto en su condición aguda como crónica. Representa además un factor importante como causa de deterioro de la calidad de vida, y generalmente indica que algo está sucediendo en el organismo. Penosamente, la realidad de la formación médica hasta hace pocos años ha fallado en dar a este tema la debida importancia, determinando una deficiente atención a un problema de salud tan común como trascendente. Es por ello que el médico desde sus inicios como estudiante debe estar familiarizado con su estudio, evaluación y diagnóstico en atención primaria, tanto para proyectarse a su manejo como a su derivación y enfoque multidisciplinario. Pese a su larga presencia en la historia de la humanidad, su estudio a profundidad ha tomado auge recién a partir de la segunda mitad del siglo pasado, siendo entre otros el Dr. John Bonica uno de sus mayores exponentes. Con su aporte contribuyó a la formación de la IASP (International Association for the Study of Pain), habiendo además publicado su obra referente del tema, lo cual ha derivado en la difusión de su conocimiento y permitido que sea cada vez mayor la importancia que se asigna al dolor. Adicionalmente, Melzack y Wall en 1965 difunden su “teoría del control de la puerta de entrada” (Gate Control Theory), que describe mecanismos de la médula espinal en la transmisión del impulso nervioso desde la periferie hacia el cerebro, aportando de forma importante al conocimiento de su fisiopatología. Desde entonces se han dado muchos avances en el conocimiento y manejo del dolor. Descrito por la IASP como “una sensación desagradable y una experiencia emocional asociada a daño tisular real o potencial, o descrito en términos de tal lesión”, otras definiciones hablan de “una sensación desagradable que ocurre en varios grados de severidad como consecuencia de daño, enfermedad o trastorno emocional”. En ciertos casos el dolor es real pese a no existir lesión tisular. Por ello, Margo McCaffrey lo describe como “cualquier cosa que el paciente refiere que le duele”. El dolor es un fenómeno complejo, que usualmente incluye nocicepción (detección de un daño tisular que se transmite a través de las fibras nerviosas A delta y C hacia el asta posterior de la médula), lo que conduce al dolor. Este se registra en la médula espinal y el cerebro, generando una respuesta (huída, sufrimiento) que da lugar a una conducta dolorosa (llanto, queja, solicitud de ayuda, angustia, ansiedad, tristeza). Es importante para una buena evaluación del dolor creer que éste es real y amerita brindar toda la atención del caso a fin de permitir la detección certera y adecuada del tipo y origen del dolor, con miras a orientar al enfoque terapéutico correcto. El manejo del dolor ha experimentado notables avances en los últimos tiempos.

Sin embargo aún resta mucho por lograr en educación, integración y en

obtención de mejores resultados. Sigue siendo alto el porcentaje de pacientes

que no logran un adecuado control de sus dolencias, pese al constante

incremento del arsenal terapéutico farmacológico y no farmacológico. El uso de

opioides en distintas vías de administración, neuromoduladores, infiltraciones,

bloqueos nerviosos, implantes de electroestimuladores, radiofrecuencia,

procedimientos neuroquirúrgicos, uso de medios físicos, acupuntura,

agujamiento seco, manipulaciones, terapia manual, hipnosis, biofeedback,

terapia cognitivo-conductual busca llenar este vacío y optimizar la gama de

recursos enfocados a la obtención de mejores resultados, con el objetivo de

atenuar el gran impacto económico, social y laboral que conlleva el enfrentar al

dolor con su serie de repercusiones en el individuo, la familia, la sociedad y el

estado, considerando que los costos requeridos para ello son muy elevados en

términos de atención médica, pérdida de días laborables, compensaciones y

jubilaciones por enfermedad y discapacidad.

Escribir sobre dolor llenaría muchos libros de texto sin siquiera alcanzar a agotar

su contenido. En razón de espacio de la presente publicación, nos remitiremos a

tratar aspectos puntuales sobre los cuales consideramos que no se ha dado en

nuestro medio la suficiente información y difusión, pese a la gran importancia

que conllevan, a la frecuencia de presentación en la consulta diaria tanto del

médico general como del especialista, y a la necesidad de integrar nuevas

opciones en el manejo holístico y multidisciplinario que el tema amerita.

Clasificación del dolor.-

Se la puede enfocar según diferentes parámetros: de acuerdo a su fisiopatología, tiempo de evolución, etiología. .

Cuadro 1: Clasificación del dolor según su fisiopatología

Cuadro 2 : Clasificación del dolor según su evolución.

Cuadro 3.- Clasificación del dolor según su etiología.

Referencia: Basado en: Gershwin & Hamilton: The Pain Management Handbook, 1982.

Adaptados por los autores.

ETIOLOGIA

ONCOLOGICO

NO ONCOLOGICO

SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

El dolor somático es uno de los principales motivos de consulta, tanto a nivel

general como de especialidad. Dentro de ello, el originado en músculos, fascias

y tejidos blandos es el de mayor incidencia en su presentación. Al menos un

30% de la población presenta algún síntoma relacionado con el aparato

locomotor, principalmente a nivel muscular. A partir de la segunda mitad del siglo

XX la Dra. Janet Travell describe lo que actualmente se conoce como el

síndrome de dolor miofascial, su fisiopatología, manifestaciones clínicas,

pruebas diagnósticas y terapéutica específica. Cabe destacar la alta incidencia

de su presentación, que lastimosamente no ha sido tema de estudio a nivel de

pregrado ni de especialidades, por lo que su omisión ha determinado el que sea

subdiagnosticada e inadecuadamente tratada, llevando a la instauración de

cuadros dolorosos crónicos o invalidantes, con su correspondiente repercusión

en costos de salud y sociolaborales. De ahí la importancia de difundir su

conocimiento.

El dolor miofascial se define como un dolor regional generado en un músculo o

grupo muscular, que puede percibirse a distancia sin necesariamente seguir un

patrón metamérico sino más bien uno característico para cada músculo, con

presencia de bandas tensas por acortamiento muscular, en cuyo interior se

hallan formaciones nodulares denominadas puntos gatillo (trigger points),

dolorosos a la palpación local y en el trayecto señalado por el paciente. Se

configura así una tríada característica constituída por banda tensa, punto gatillo

y dolor referido. Se presenta en cualquier área corporal, más frecuentemente a

nivel cervical y lumbar. Además del dolor, el cuadro puede acompañarse de

manifestaciones autonómicas, ansiedad o depresión. Muchos pacientes acuden

a la consulta tras haber recibido diferentes diagnósticos y tratamientos que al no

haber enfocado este aspecto no han logrado solucionar el problema.

Epidemiologia.-

Debido a que el síndrome de dolor miofascial (SDMF) no ha sido suficientemente

conocido y diferenciado del dolor músculo-esquelético en general, se ha

dificultado su registro epidemiológico. En todo caso, se lo encasilla como una

categoría del mismo, el cual se reporta que afecta a alrededor del 85% de la

población en algún momento de su vida, de lo cual el SDMF representa la

principal causa, con una prevalencia del 30 al 60% en adultos de mediana edad,

diferenciada en 37% en varones y 63% en mujeres. Sobre los 65 años su

prevalencia alcanza al 85%, con su consiguiente importancia en salud pública.

Estudios citados por F.M. Hernández en España hablan de “una prevalencia

entre el 20% de los pacientes vistos en consulta de Reumatología, el 30% de

pacientes en consulta de Atención Primaria y hasta un 85 a 93% de los

pacientes que acuden a centros especializados en tratamiento del dolor”. Si

bien es cierto que en nuestro medio no existen datos estadísticos al respecto,

cabe destacar que en nuestra práctica diaria hemos constatado que estas cifras

reflejan la realidad, pese a que es una patología altamente subdiagnosticada por

ser muy poco tomada en cuenta como causa de dolor.

Etiología.-

No se ha establecido con precisión una causa específica del dolor miofascial. Sin

embargo los factores biomecánicos juegan un rol destacado, implicando

desequilibrios musculares, mala utilización muscular o sobrecarga, vicios

posturales, movimientos repetitivos de fuerza . De igual manera cabe mencionar

la existencia de factores predisponentes como el sedentarismo, mal hábito

postural, estrés mecánico repetitivo, estrés psicológico, asimetría de miembros,

hemipelvis corta, escoliosis, trastornos del sueño. No se excluye también el que

se pueda acompañar de otras enfermedades especialmente las autoinmunes

como artritis reumatoidea, lupus, polimiositis, fibromialgia, así como también

otras como el hipotiroidismo, tan frecuente en nuestro medio.

Fisiopatología.-

Los primeros y más importantes investigadores de este campo, Travell y Simons,

establecen su hipótesis integrada, que consiste en una disfunción primaria con

aumento anormal en la producción y liberación de acetilcolina en la placa

terminal en reposo. Esto lleva a una despolarización sostenida de la membrana

postsináptica de la fibra muscular, lo que a su vez ocasiona una continua

liberación de iones de calcio del retículo sarcoplásmico, con disminución de su

captación. Todo esto lleva a un acortamiento sostenido de la fibra muscular. Esta

serie de cambios incrementa la demanda de energía. Existe una

vasoconstricción, disminuyendo el aporte de oxígeno y nutrientes de la zona

afectada, que junto al mantenimiento de la liberación de acetilcolina, la

despolarización y la contracción sostenida llevan a un déficit local de ATP, con

un fallo metabólico que lo han denominado “crisis de energía”, la misma que

produce una liberación de sustancias sensibilizantes como bradiquinina, CGRP

(péptido relacionado con el gen de la calcitonina), noradrenalina, serotonina,

prostaglandinas, sustancia P, todas ellas capaces de activar los nociceptores

musculares e incrementar la actividad de la placa motora, generando dolor.

Fig. 1 Fisiopatología del dolor miofascial. Teoría de la crisis de energía.Fuente: Simons, D.G.,

Travell, J.G., Simons, L.: Dolor y disfunción miofascial. Editorial Médica Panamericana, Madrid,

2002.

EN 1961 el Dr. Robert Maigne plantea como explicación la existencia de una

disfunción intervertebral menor que al alterar la movilidad vertebral determinaría

trastornos de hipomovilidad o hipermovilidad, generando la aparición de

cordones miálgicos causantes de una reacción dolorosa.

Otro destacado estudioso del tema, el Dr. Chan Gunn en 1979 y basándose en

la ley de Canon y Rosenblueth explica la hipersensibilidad presente en un nervio

previamente afectado (neuropatía previa), que predispone y favorece la

liberación de sustancias algogénicas. Si el nervio es motor, sensitivo y

autonómico, se explican las manifestaciones características del SDMF: bandas

tensas, punto gatillo, síntomas autonómicos (trofoedema, frío, pérdida de vello,

alteración de la conductancia eléctrica).

Manifestaciones clínicas y diagnóstico.-

Debemos destacar la importancia de conocer la existencia de estos trastornos,

su exploración adecuada y el dominio de las técnicas de exploración para poder

establecer el diagnóstico y su correspondiente tratamiento, basados en una

historia clínica debidamente obtenida. Es preciso dar credibilidad al paciente, sin

desestimar ningún síntoma ni dar lugar a que se obvie ninguna molestia a cuenta

de que por su duración el paciente se haya adaptado a ella y la considere como

normal. El conocimiento anatómico y fisiológico de los diferentes músculos y su

patrón de distribución dolorosa propio del SDMF es esencial para lograr un

diagnóstico certero. Muchos pacientes llegan a la consulta tras haber buscado

atención en diversas especialidades, sin conseguir mejoría pese a la realización

de múltiples procedimientos diagnósticos y terapéuticos, a veces habiendo

agotado recursos farmacológicos de variada índole, con la consiguiente

repercusión en términos de cronificación, evolución progresiva hacia otras

formas de dolor como el neuropático por sensibilización periférica o central.

Frecuentemente esto conlleva además otras consecuencias: afectación

emocional, desesperanza, pérdida de confianza, impacto en el entorno familiar y

social, bajo rendimiento laboral.

Quejas frecuentes en la consulta pueden ser: “me duele el cuello y el brazo

desde hace largo tiempo, se me amortigua la mano, me han hecho radiografías,

resonancia magnética y me dicen que todo está normal, que debe ser

psicológico, que debo acostumbrarme a vivir con el dolor”.

Figura 2. Patrones de Dolor referido en miembro superior

Fuente: Romero P: Actualizaciones en dolor miofascial. Adaptado de Travell y Simons: Dolor y

disfunción miofascial.

O en otro caso “me duele la columna desde hace varios meses, me impide

cargar pesos o realizar mis actividades con normalidad, en mi trabajo creen que

me estoy inventando o que ya no puedo hacerlo. Pero de verdad me duele.

Amanezco cansado y el dolor aumenta en el transcurso del día”. Otro puede

quejarse “ no tengo movimiento completo en el hombro, me han infiltrado 3

veces, he tomado muchos medicamentos, pero el dolor sigue ahí”. Ante este tipo

de manifestaciones es muy probable que el paciente presente un SDMF, que

debe ser manejado de forma específica. Recordar que el éxito en el manejo del

dolor radica en la detección del tipo de lesión,la estructura que lo origina y su

tratamiento adecuado e integral.

Figura 3. Patrones de Dolor referido en abdomen y miembros inferiores

Fuente: Romero P: Actualizaciones en dolor miofascial. Adaptado de Travell y Simons: Dolor y

disfunción miofascial.

El dolor miofascial puede ser agudo o más frecuentemente crónico, se

caracteriza por ser profundo, pesado, pobremente localizado. Raramente es

punzante, pese a que puede serlo en las fases agudas o en reagudización de

cuadros crónicos. Puede simular dolor radicular o visceral. A menudo se lo

experimenta como referido a otras regiones, como la cabeza, cuello, cadera,

miembros. Puntos gatillo en músculos abdominales pueden diagnosticarse como

dolor intestinal, vesical o endometrial. Cuadros de “dolor precordial” podrían

originarse en musculatura pectoral. El dolor miofascial puede persistir luego de

resuelta su causa inicial, por lo que es importante considerar los antecedentes

de una lesión antigua. Por ello, las características de instauración del dolor,

progresión, evolución, calidad y tipo son elementos muy importantes a

considerar.

El diagnóstico de SDMF se basa en el hallazgo de bandas musculares tensas,

percibidas al examen como una “cuerda” dolorosa a la palpación, relacionada

con las molestias del paciente, y que a su compresión puede provocar lo que se

conoce como “reacción espasmódica local” (REL) o “twitch”, acompañado del

patrón doloroso referido que es característico de cada músculo, aunque su

ausencia no descarta el diagnóstico. En el interior de la banda tensa se percibe a

la palpación una consistencia heterogénea formada por áreas blandas y duras,

estas últimas constituídas por los puntos gatillo o “trigger points”, que

clínicamente pueden ser:

Activos: causan dolor espontáneo, incrementado por la palpación o ciertos

movimientos, disminuyen temporalmente con el reposo. Usualmente el paciente

identifica las actividades o posturas que lo agravan o alivian.

Latentes: no causan dolor espontáneo, se los descubre al examinar al paciente,

quien previamente desconocía su existencia, y pueden tornarse activos ante la

presencia de factores desencadenantes: esfuerzo físico, postura, frío,

contracción sostenida del músculo afectado.

Por su localización los puntos gatillo pueden ser:

Centrales: se ubican en el centro de las fibras musculares y se asocian a placas

motoras disfuncionales.

Insercionales: se localizan en la unión miotendinosa y son consecuencia de la

presencia de una banda tensa generada en el punto gatillo central.

Frecuentemente causan errores diagnósticos.

Los hallazgos anteriores pueden acompañarse de:

Debilidad.- Se considera como un reflejo de una inhibición referida, es decir, el

paciente al sentir dolor evita el uso de ciertos músculos cuya acción lo

desencadena, dando la pauta de cuáles músculos pueden estar involucrados en

la lesión.

Limitación de la movilidad.- Explicable como una rigidez dolorosa originada por

tensión anormal de la fibra muscular, que progresa conforme el músculo se

aproxima a su mayor amplitud de estiramiento (sobreestiramiento doloroso), y es

mayor por las mañanas o por una sobreactividad a lo largo del día.

Manifestaciones autonómicas.- En ocasiones se podría hallar lagrimeo,

secreción nasal, trastornos de la temperatura, pilomotores, sudoración, pérdida

de vello. Manifestaciones como mareo, acúfenos, bruxismo estarían

relacionados con PG de determinados músculos como esternocleidomastoideo,

maseteros, escalenos, lo cual no debe dejar de considerarse.

Depresión y trastornos del sueño.- Vistos con alguna frecuencia, los

consideramos no como parte del cuadro clínico sino como consecuencia de un

problema no resuelto a lo largo del tiempo pese a buscar diversas opciones

terapéuticas. Se describen síntomas como alteraciones del humor, aislamiento

social, bajo rendimiento mental y laboral .

Diagnóstico.-

Es básicamente clínico. No existen exámenes complementarios específicos que

permitan corroborar el diagnóstico de SDMF, de ahí la importancia de conocer

de su existencia, pensar en ella y especialmente tener un buen entrenamiento en

su detección, sin lo cual muchos cuadros pueden pasar desapercibidos o mal

diagnosticados. Sin embargo es necesario recurrir a pruebas de laboratorio

(química sanguínea, biometría hemática, pruebas hormonales), estudios de

imagen (Radiología convencional, resonancia magnética, ecografía, tomografía

computarizada), electrodiagnóstico (electromiografía, velocidades de

conducción) más con la finalidad de no soslayar otros diagnósticos. Ejemplos de

lo anotado existen muchos casos. Así, pacientes con cuadros de cefalea pueden

tener puntos gatillo activos o latentes a nivel de musculatura paracervical,

trapecios, esternocleidomastoideo, potencialmente relacionados directamente

con el dolor. Hay creciente aceptación a la idea de que puntos gatillo

miofasciales pueden iniciar o simular migraña. Puntos gatillo del ECM dan dolor

referido a cara y región supraorbitaria. Muchos casos de disfunción

temporomaxilar se relacionan con PGs en maseteros, pterogiodeos, trapecio

superior. De la misma manera, el dolor lumbar, uno de los habituales motivos de

consulta, con frecuencia se asocia con puntos gatillo en cuadrado lumbar,

bandas tensas en paravertebrales, llevando a limitación funcional, y cuando hay

irradiación a miembro(s) Inferior(es) considerar compromiso del piramidal o del

glúteo medio. En el dolor de cadera debe investigarse lesión articular, pero no es

infrecuente el compromiso miofascial del iliopsoas, glúteo medio o glúteo menor,

y en cara lateral del muslo el tensor de la fascia lata.

Ginecólogos y urólogos reconocen cada vez más la correlación entre puntos

gatillo miofasciales y diversas lesiones en la musculatura del suelo pélvico,

acompañando a cuadros de prostatitis, coccigodinea, vulvodinea y

endometriosis.

En miembro superior, diversos músculos contienen puntos gatillo cuya

irradiación puede simular u originar errores diagnósticos: a partir del

subescapular, infraespinoso, redondo menor o pectoral mayor hay irradiación de

dolor a muñeca y dedos, dando lugar a confusión con hombro congelado,

radiculopatía cervical o síndrome del orificio torácico.

A nivel de miembro inferior, no debe dejar de considerarse al tensor de la fascia

lata y a la banda iliotibial como causas de dolor en cara lateral de muslo y rodilla,

y al cuádriceps como causa de dolor en cara anterior de rodilla, generando

hiperpresión rotuliana que conduzca a condromalacia rotuliana. Los isquiotibiales

y gemelos son propensos a generar dolor en cara posterior de muslo y rodilla,

cuadros todos estos prevenibles y evitables con diagnóstico oportuno y

tratamiento adecuado. Talalgias crónicas diagnosticadas como espolón calcáneo

o fascitis plantar pueden relacionarse con PGs en gemelos y sóleo.

En la patología torácica y abdominal, puntos gatillo en el pectoral mayor o en

musculatura intercostal pueden simular isquemia miocárdica. El recto anterior del

abdomen es susceptible de originar dolor que simule afección vesicular o

vesical, e incluso apendicitis.

Cuadro 4…Ejemplos de allgunos sindromes dolorosos en relación al músculo acortado

Fuente: Romero P: Actualizaciones en dolor miofascial. Presentacion Congreso

Rehabilitacion.Cuenca 2010.

Tratamiento.-

El manejo adecuado del dolor miofascial requiere un enfoque multifactorial,

completo y de fondo, caso contrario, tratándose de pacientes con cuadros de

larga evolución, ésta seguirá perpetuándose. Así, los objetivos a conseguir

incluyen: eliminar dolor, restaurar función y corregir y suprimir factores

perpetuantes. Para lograrlo disponemos de diversos recursos tanto en el campo

farmacológico como especialmente en el no farmacológico.

Tratamiento farmacológico: se sustenta en el uso de medicamentos que

coadyuven a controlar el dolor. Recordemos la necesidad de considerar

indicaciones, contraindicaciones y efectos colaterales antes de prescribirlos,

evitar uso prolongado y proporcionar un tratamiento de fondo que prevenga las

recidivas y recurrencias.

Antiinflamatorios no esteroidales: ameritan usarse cuando el cuadro doloroso

tiene un componente inflamatorio. Pueden ser utilizados solos o en combinación

con otros fármacos. Contribuyen a aliviar temporalmente el dolor, pero no son

solución definitiva si no se trata la causa de fondo, en este caso el origen del

dolor miofascial.

Relajantes musculares: entre los más utilizados en nuestro medio cabe

mencionar la clorsoxasona, usualmente combinada con paracetamol. Con cierta

frecuencia el paciente puede quejarse además de trastornos del sueño, en cuyo

caso puede ser más útil la ciclobenzaprina administrada en la noche. El uso de

benzodiazepinas debe ser más restringido debido a la mayor frecuencia de

efectos colaterales.

Opioides débiles: el tramadol es el más conocido y utilizado de ellos. Pese a que

no existen trabajos que sustenten su eficacia en el SDMF en particular, tiene un

buen control del dolor en casos que coexistan con otras afecciones, en especial

de tipo reumatológico. Debe considerarse siempre sus efectos colaterales, como

náusea, vómito, mareo, estreñimiento o somnolencia, así como también la

tolerancia individual al medicamento.

Antidepresivos: su uso en dolor miofascial es restringido. Puede ser útil como

coadyuvante en el manejo de cuadros con componente neuropático asociado.

Tratamiento no farmacológico: es el puntal en el manejo del dolor miofascial.

Comprende la utilización de diversos recursos como:

-Medios físicos: ofrecen una gama de recursos, entre los cuales los más

frecuentemente usados son la termoterapia (calor local, crioterapia),

electroterapia analgésica (TENS, alto voltaje, interferenciales), ultrasonido

terapéutico, laser, magnetoterapia, terapia combinada. Todos estos son útiles

recursos para analgesia.

-Infiltraciones de puntos gatillo: pueden realizarse aplicando lidocaína diluída al

1% en solución salina. Son eficaces para desactivarlos.

Infiltración de Punto gatillo en el trapecio superior

-Agujamiento seco: se realiza con agujas de acupuntura. Es un procedimiento

valioso en manos entrenadas, casi sin complicaciones, pero exige de un

conocimiento exacto de la anatomía muscular y requiere cuidados al aplicar en

ciertas áreas. No sigue los meridianos de la medicina tradicional china, sino que

busca llegar a los puntos gatillo para, ejerciendo un efecto mecánico,

desactivarlos. Lo deseable es que la punción genere una respuesta

espasmódica local o “twitch”, sin embargo su ausencia no significa falla en la

aplicación. “El agujamiento seco o dry needling de los PGMFs y la provocación

de REL es tan eficaz como la infiltración de lidocaína para inactivar un PGMF y

aliviar el dolor”. ( Hong, CZ Arch Phys Med Rehab 1994; 73: 256).

Aguja seca o “dry needling”

-Estiramientos: o llamados también elongaciones musculares, constituyen una

de las mejores armas con que contamos para tratar el dolor miofascial. Su

objetivo es eliminar la banda tensa y restaurar el tono muscular, suprimiendo así

la generación del dolor. Existen varias técnicas, la más utilizada por nosotros es

la relajación postisométrica de Lewitt, que consiste en realizar 5 segundos de

contracción isométrica seguida de 10 segundos de estiramiento del músculo

afectado, produciendo alivio y bienestar en forma rápida, inocua y eficaz.

Además, el paciente puede ser instruído para realizar su auto tratamiento bajo

dirección del médico.

Todo lo anterior contribuye eficientemente a lograr un alivio importante y de

fondo en el dolor miofascial. Sin embargo, es indispensable corregir y eliminar

los factores perpetuantes a fin de evitar recidivas o recurrencias. De ahí la

necesidad de orientar al paciente, enseñarle medidas ergonómicas y normas de

prevención. Se debe instruir sobre las causas que han llevado al paciente a sufrir

su problema doloroso y adiestrarle en la adopción de posturas correctas en el

desempeño de sus labores, actividades de casa, ocio y esparcimiento, detección

y corrección de alteraciones estructurales (escoliosis, asimetría de miembros,

sobrecarga en aparato locomotor), control del peso. De igual manera insistimos

en que el éxito en el manejo del dolor radica en establecer su origen, naturaleza,

estructura que lo genera, tratamiento causal y manejo multidisciplinario.

Bibliografía:

1.-Annaswamy T M. et al: Emergin Concepts in the Treatment of Myofascial

Pain: A Review of Medications, Modalities, and Needle-based Interventions. In:

Pain Medicine- Neuromuscular Medicine. PMR 2011.

2.- Bennett, R : Myofascial pain síndromes and their evaluation. IN: Best Practice

&Research Clinical Rheumatology. Vol 21 No. 3 Elsevier 2007

3.- Bonica JJ, Loeseer JD, Chapman CR, Fordyce WE : The Management of

Pain. 2ª. Ed. Philadelphia: Lea&Fibiger, 1990.

4.- Borg-Stein, J,, Iaccarino, M A: Myofascial Pain Syndorme Treatments. Phys

Med Rehabil Clin N Am 25 Elsevier 2014

5.- Borg-Stein J., Simons DG: Myofascial pain. Arch Phys Med rehabil Vol 83

Suppl 1, March 2002

6.- Cordero Luján R.: El dolor y sus relaciones. Offset Editores, Lima 2010.

7.- Eng-Chin Yap: Myofascial Pain- An Overview. Ann Acad Med Singapore

2007.

8.- Gerwin, RD: Classification, epidemiology and natural history of myofascial

pain síndrome. Curr Pain Headache Rep 2001; 5.

9.- Gerwin, RD: Diagnosis of Myofascial Pain Syndrome. Phys Med Rehabil Clin

N Am 25 Elsevier 2014

10.- Giamberardino M A et al. : Myofascial pain síndromes and their evaluation.

In: Best Practice & Research Clinical Rheumatology. Elsevier 2011.

11.- Gunn, C : El enfoque de Gunn para el Tratamiento del dolor crónico.

Estimulación intramuscular para el Dolor Miofascial de Origen Radiculopático.

Trad. Por Dr. Tomás Nakazato, Ed. Cedomuh Lima 2006.

12.- Hernández, F M F: Síndromes miofasciales. En: Reumatología Clínica.

Elsevier, 2009.

13.- Melzack R, Wall PD : Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150.

14.- Nakazato T. , Alarcón R. : Tratamiento del dolor músculo esquelético con

electroterapia. Corrientes de baja y mediana frecuencia. Ed. Cedomuh. 2ª. Ed.

Lima 2012.

15.- Quintner, JL, Bove, GM, Cohen ML: A critical evaluation of the trigger point

phenomenon. Rheumatology Advance Access, Dec 2014

16.- .- Simons, D G., Travell, J G, Simons, L S: Dolor y disfunción miofascial

Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2002.

17.- Vásquez Delgado E., Cascos Romero J, Gay Escoda C : Myofascial pain

syndorme associated with trigger points: A literatura review. (I): Epidemiology,

clinical treatment and etiopathogeny. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009

18.- Von Roenn, J. H. , Paice, J.A., Preodor, M. E. : Diagnóstico y tratamiento en

el dolor. McGraw-Hill/Interamericana de España. Madrid, 2007.