TERAPIA DE ONDAS DE CHOQUE RADIALES COMO PALIATIVO DEL DOLOR CRÓNICO EN LA ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA TARSOMETATARSIANA DEL EQUINO DEPORTIVO.Autores: García Liñeiro, José Alberto D.M.V.- D.A. Echezarreta, Alejandro. D.V. Pidal, Gabriela D.V.Dto. de Medicina Área Enfermedades Quirúrgicas - Facultad de Ciencias Veterinarias -UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.Dir.: CHORROARIN 280 - CAPITAL FEDERAL - REPUBLICA ARGENTINATE : 005411-45248441FAX: 005411-45248400E-MAIL: garcialineiro@interar.com.ar

RESUMEN: se utilizó la terapia de ondas de choque en 10 animales afectados por enfermedad articular degenerativa de la articulación tarsometatarsiana del equino deportivo,

con claudicación de 2do grado y un curso clínico de x 9 meses. El diagnóstico fue realizado en forma clínica (con anestesias intraarticulares) y radiológica. En todos los pacientes se había establecido terapia médica con resultados variables (recidivas en 20 a 30 días). El tratamiento consistió en la aplicación de 2000 impulsos, frecuencia 10 Hz y presión de 3.0 bar, en la periferia de la zona anatómica en cuestión, en 5 sesiones, con un intervalo de 10 días entre tratamientos, desapareciendo la claudicación en el 70 % de los casos, y mejora notable en el 30 % restante. Respecto a la flexión forzada, se negativizó en el 30 % de los casos, mejorando en los restantes. Hasta 60 días posteriores a la finalización de la última aplicación no se detectó reaparición de la claudicación. No registrándose cambios radiológicos significativos, se infiere que su efecto es fundamentalmente analgésico.

INTRODUCCIÓN:

La Terapia por Ondas de Choque (TOCH), comenzó a usarse en los años ’80 en cirugía, como una técnica no invasiva, que evita las intervenciones convencionales en el tratamiento de cálculos urinarios (urolitiasis), como ejemplo típico. Se la denomina bisturí acústico por su particular mecanismo de acción. En estos casos, la generación de una onda de choque a través de un aparato especial, y dirigida por medio de imágenes, impacta sobre un cálculo, destruyéndolo. Actualmente, se observa que a la luz de resultados preliminares de distintas experiencias realizadas en Medicina Humana y en Medicina Veterinaria, que tiene también una gran utilidad en el tratamiento de distintas ENFERMEDADES ORTOPÉDICAS tales como entesopatías, fracturas, etc. También se ha observado su utilidad en el tratamiento del dolor de los tejidos blandos vecinos a las estructuras óseas.Hasta el momento la Terapia por Ondas de Choque se ha utilizado con buenos efectos en Desmitis de Interosseus III, entesopatías, Tendinitis de Flexores, Bursitis profundas, Mialgias crónicas de Longissimus dorsi, Superposición de procesos espinosos dorsales, Síndrome Podotroclear del equino; sin embargo no ha sido muy empleada para el tratamiento de los procesos artrósicos.

El mecanismo de Acción se explica según el siguiente principio del bien conocido “Modelo con bolas metálicas” (ver gráfico n° 1). El cabezal de emisión en la pieza manual (corresponde a la bola izquierda) emite la onda de choque por aceleración de un flujo de aire de alta velocidad. Este flujo es guiado con una precisión micrométrica en la pieza manual, convirtiendo el impacto de la energía cinética en fuerza mecánica.

Gráfico n. 1

Las ondas de choque se definen como impulsos mecánicos de presión, que se propagan en medio gaseoso o líquido. La onda frontal, puede sobrepasar los 1000 bar en un tiempo extremadamente corto, la cual es seguida por una fase de presión tensil equivalente a 100 bar. Las ondas de choque aplicadas previamente en ingeniería médica son pulsos de presión cortos generados en agua. Las bases teóricas del mecanismo de acción de las ondas de choque se supone que están relacionadas a:Cambios químicos que inducen la liberación de sustancias inhibitorias del dolor.Destrucción de membranas celulares de los receptores de dolor, donde el mismo se genera,

inhibiendo así su transmisión.Estimulación de los receptores de dolor induciendo la emisión de impulsos nerviosos, que

anulan la percepción dolorosa (Teoría de la compuerta).Liberación de endorfinas, que provocan una inhibición local del dolorTodas estas teorías están siendo evaluadas en distintas investigaciones clínicas. Aparentemente, podría existir una combinación de dos o más de estas bases en forma simultánea. Uno de los parámetros para la medición de los efectos de las ondas de choque es la Densidad del Flujo de Energía, que corresponde a la cantidad de energía que fluye por unidad de superficie (mJ/mm2). Las células poseen la propiedad de regenerarse luego del tratamiento, (potencial de reparación), el cual disminuye al aumentar el Flujo de energía. Si el nivel de energía es muy alto, los núcleos celulares se destruyen. En las fracturas en las que por su ubicación anatómica y el tipo de hueso afectado la cicatrización se ve retardada debido a una escasa irrigación sanguínea, se puede aumentar el efecto osteogénico mediante el aumento metabólico inducido por las ondas de choque. Por otro lado, la destrucción tisular en las terapias de dolor, es un efecto indeseable. Por este motivo, el Flujo de Energía debe diferenciarse de acuerdo al resultado deseado.

MATERIALES Y MÉTODOS

La población en estudio fue de 10 equinos de salto, de X 12 años (d.s.10 a 14 años), 50 % hembras, 50% machos castrados, con diagnóstico confirmado de enfermedad articular degenerativa de la articulación Tarsometatarsiana.

Todos los casos tenían un curso clínico promedio de 10 meses, y llegaron al tratamiento luego de tratamientos médicos con infiltraciones con ácido hialurónico y corticoides con resultados positivos pero de corta duración (x 30 días)Los pacientes fueron evaluados al trote en terreno duro y blando, en línea recta y en círculo, más flexiones forzadas de miembro posterior antes de cada tratamiento, con el fin de evaluar su evolución. Los parámetros de evaluación fueron los siguientes:

a) Observación de las claudicaciones (clasificada en 5 grados):1/5 claudicación detectable por el jinete. Apenas visible para el Médico Veterinario2/5 claudicación no detectable en línea recta, sí detectable en círculos.3/5 claudicación detectable en línea recta y en círculos4/5 claudicación muy evidente, con gran movimiento de grupa.5/5 imposibilidad de apoyo

b) Resultados positivos de las flexiones forzadas (clasificado en 5 grados):1/5: luego de la flexión de 1 minuto, el caballo permanece claudicando en los primeros 10

aires de trote, para luego mejorar.2/5: luego de la flexión forzada de 1 minuto, el caballo exacerba su claudicación con una

elevación de la grupa leve y con leves movimientos de abducción del miembro, permaneciendo la claudicación más allá de 20 aires de trote.

3/5: luego de la flexión forzada de 1 minuto, el caballo exacerba su claudicación con una elevación importante de la grupa y con evidentes movimientos de abducción del miembro, arrastrando la pinza y permaneciendo la claudicación más allá de 20 aires de trote.

4/5: luego de la flexión forzada de 1 minuto, el caballo apoya en pinzas los primeros pasos, evitando el apoyo, luego exacerba su claudicación con una elevación importante de la grupa e importantes movimientos de abducción del miembro, arrastrando la pinza y permaneciendo la claudicación más allá de 20 aires de trote.

5/5: luego de la flexión forzada de 1 minuto, el caballo evita el apoyo, dejando el miembro en el aire en los primeros pasos, buscando luego apenas el apoyo en pinzas.

El protocolo diagnóstico utilizado para la selección de los casos fue el siguiente: Inspección: claudicación 3/5, con ligera abducción del miembro y acortamiento de la fase de elevación - Prueba de flexión del miembro posterior positiva. - Test de presión de tarso: positivo - Anestesia tarsometatarsiana positiva (con lidocaína 2%) - Radiología: osteofitosis marginal En el cuadro n°1 figura el estado clínico inicial de los equinos en estudio.

EQUINO - EDAD - SEXO - RAZA ESTADO CLÍNICO INICIAL

ClaudicaciónFlexión ForzadaA) 11 años, mestizo, hembra Si 3/5Pos. 3/5B) 14 años, Silla Argentino, machoSi 3/5 Pos. 3/5C) 12 años, Silla Argentino, machoSi 2/5Pos. 2/5D) 10 años, mestizo, tipo salto, hembraSi. 3/5Pos. 3/5E) 15 años, Silla Argentino, hembraSi. 2/5Pos. 2/5F) 12 años, pura sangre, macho Si 3/5

Pos. 3/5G) 14 años, mestizo, machoSi. 3/5Pos. 3/5H) 15 años, mestizo, hembraSi. 3/5Pos. 3/5I) 14 años, pura sangre, hembraSi. 2/5Pos. 2/5j) 12 años, Silla Argentino, hembraSi. 3/5Pos. 2/5

Aparatología y Técnica de aplicación: Previo a cada tratamiento los caballos fueron evaluados al trote en línea recta y en círculo sobre terreno blando y sobre terreno duro, y sedados con Xylacina. ya que la terapia es dolorosa en los primeros momentos.Se utilizó un aparato emisor de ondas de choque radiales, (Swiss DolorClast-m.r. de EMS-Electromedical Systems), con sesiones cada 7 días (6 sesiones totales) con presión de 3.0 bar, 2000 impulsos y 10 Hz de frecuencia, con el aplicador tamaño medium. Las aplicaciones se realizaron en la zona periférica de la articulación tarsometarsiana e intertarsiana distal, rodeándola, empleando gel de carboximetilcelulosa como intermediario. Durante el tratamiento los animales mantuvieron reposo deportivo, con paseos de salud a la mañana y a la tarde. Al final del tratamiento se realizaron radiografías de control.

RESULTADOS

En el cuadro n° 2 se vuelcan los resultados de las evaluaciones del tratamiento:

CASO N°

CONTROL 1 CONTROL 2 CONTROL 3 CONTROL 4 CONTROL 5

Claud.F.ForzClaudF.ForzClaudF.Forz.ClaudF.ForzClaud.F.Forz1 Si3/5Pos.3/5Si2/5Pos.3/5Si2/5Pos.3/5Si.1/5Pos.2/5NoPos.1/5

2

Si3/5 Pos.3/5Si.2/5Pos.3/5No.Pos.1/5Si.1/5Pos.1/5NoNeg.3

Si2/5Pos.2/5Si.2/5Pos.2/5Si.1/5Pos.1/5No.Pos.1/5No.Neg.

4

Si.3/5Pos.3/5Si.3/5Pos.3/5Si.1/5Pos.2/5Si1/5Pos.1/5Si.1/5Pos.1/55

Si.2/5Pos.2/5Si.2/5Pos.2/5Si.1/5Pos.2/5No.Pos.1/5 No.Pos.1/5

6Si3/5Pos.3/5Si.2/5Pos.3/5Si1/5Pos.2/5Si.1/5Pos.1/5Si.1/5Pos.1/57

Si.3/5Pos.3/5Si.2/5Pos.3/5Si.1/5Pos.2/5Si.1/5.Pos.2/5Si.1/5.Pos.1/5

8

Si.3/5Pos.3/5Si.2/5Pos.3/5Si.2/5Pos.2/5Si.1/5.Pos.2/5No.Pos.1/59

Si.2/5Pos.2/5Si.2/5Pos.2/5Si.2/5Pos.1/5Si.1/5

Pos.1/5No.Pos.1/5

10

Si.3/5Pos.2/5Si.2/5Pos.2/5Si.1/5.Pos.1/5No.Pos.1/5.No.Neg.

Del estudio del cuadro n° 2 se deduce que las mejorías recién se evidenciaron a partir del segundo control (50% de las claudicaciones), y negativización de la Prueba de flexión forzada (10 %) en el cuarto control. Al quinto control ya desaparecieron la claudicación en el 70 % de los casos, con mejora notable en el 30 % de los restantes y se negativizaron las flexiones forzadas en el 30 %, mejorando en grado los restantes.

Si bien los estudios radiológicos posteriores no evidenciaron cambios significativos en ningún caso, considerando la remisión de los signos clínicos, se deduce que la terapia de ondas de choque radiales es efectiva y alentadora para el tratamiento sintomático de la enfermedad articular degenerativa de la articulación tarsometatarsiana del equino.

DISCUSIÓN:La enfermedad articular degenerativa de la articulación tarsometatarsiana del equino se caracteriza clínicamente por un producir un cuadro clínico crónico e insidioso, cuyo tratamiento, mediante infiltraciones periódicas o, incluso, con técnicas quirúrgicas (artrodesis), es fundamentalmente paliativo. Por lo tanto, y manteniendo esta finalidad dado el carácter degenerativo de esta enfermedad, toda terapia que provoque efectos beneficiosos, con mínima invasividad y colateralidad, debe ser considerada como avance. Cabe resaltar que, aún los caballos que mantuvieron la claudicación, tuvieron una mejoría muy notable, (las claudicaciones de 3/5 pasaron a 1/5), al punto que se les permitió un trabajo deportivo de baja performance.Se debe considerar que el tratamiento es algo doloroso en las primeras instancias, y hay equinos

que suelen resistirse entre la 2da y 3ra aplicación, razón por la cual es importante la sedación. Este dolor esta relacionado a la proximidad de las estructuras óseas de la zona, que absorben el impacto primariamente. Cuando la zona a tratar tiene planos musculares o colágenos más abundantes, se suele observar que el tratamiento es mejor tolerado.

Si bien al final de la experiencia no se han detectado alteraciones radiológicas significativas, se continuará con el control, ya que se propone como protocolo la inducción de artrodesis en dichas articulaciones, empleando este mecanismo.

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