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Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad enniños y adolescentes

James A, Soler A, Weatherall R

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 1

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6

RESULTADOS.............................................................................................................................................................7

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................8

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................9

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................9

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................9

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................10

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10

TABLAS......................................................................................................................................................................13

Characteristics of included studies.....................................................................................................................13

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................18

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................19

CARÁTULA................................................................................................................................................................19

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................20

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................22

01 CBT versus control: ITT analysis...................................................................................................................22

01 Remisión de los diagnósticos de ansiedad: TCC (todos los formatos) versus control...........................22

02 Remisión de los diagnósticos de ansiedad: TCC individual versus control............................................22

03 Remisión de los diagnósticos de ansiedad: TCC grupal versus control.................................................23

04 Remisión de los diagnósticos de ansiedad: TCC familiar versus control................................................23

02 TCC (todos los formatos) versus control: Análisis de los pacientes que finalizaron el estudio......................24

01 Remisión de los diagnósticos de ansiedad............................................................................................24

02 Reducción de los síntomas de ansiedad (puntuación de síntomas RCMAS)........................................24

03 Reducción de los síntomas de ansiedad (puntuación de síntomas FSSC-R)........................................25

03 TCC (todos los formatos) versus control: otros tipos de datos (datos no paramétricos)...............................25

01 Reducción en los síntomas de ansiedad: Puntuaciones de síntomas RCMAS......................................25

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad enniños y adolescentes

James A, Soler A, Weatherall R

Esta revisión debería citarse como:James A, Soler A, Weatherall R. Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes (RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 13 de julio de 2005Fecha de la modificación significativa más reciente: 23 de agosto de 2005

RESUMEN

AntecedentesLos trastornos de ansiedad en niños y adolescentes son relativamente frecuentes y se producen entre el 5% y el 18% de todos losniños y adolescentes. Se asocian con morbilidad significativa y deterioro en el funcionamiento social y académico, y cuando sonpersistentes existe riesgo de depresión, intentos de suicidio y abuso de sustancias en la edad adulta. Existen cada vez más pruebasde la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) y varios ensayos controlados aleatorios (ECA) indican beneficios.

ObjetivosDeterminar si la TCC es un tratamiento efectivo para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes en comparación con loscontroles en lista de espera o de atención.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of ControlledTrials) y en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (CochraneDepression, Anxiety and Neurosis Group), que incluye ensayos controlados aleatorios pertinentes de las bases de datosbibliográficas: The Cochrane Library (enero de 2004), EMBASE, (desde 1970 hasta 2004) MEDLINE (desde 1970 hasta 2004)y PsycINFO (desde 1970 hasta 2004). También se realizaron búsquedas en las referencias de todos los estudios incluidos y librosde texto pertinentes y se estableció contacto con los autores para identificar ensayos adicionales.

Criterios de selección.Cada estudio identificado fue evaluado para su posible inclusión por dos revisores, de forma independiente.Los criterios de inclusión consistían de ensayos controlados aleatorios de TCC versus controles en lista de espera/de atención enniños (más de 6 años de edad) y adolescentes (menores de 19 años) con diagnósticos de ansiedad según criterios del DSM(Diagnostic Statistical Manual) o la ICD (International Classification of Diseases) con la exclusión de fobia simple, trastornoobsesivo compulsivo y trastorno de estrés postraumático. Se requirió que cada estudio se ajuste a los principios de TCC medianteel uso de un protocolo y la inclusión de al menos 8 sesiones de TCC.

Recopilación y análisis de datosDos revisores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los ensayos incluidos. La medida de resultadodicotómica de la remisión de los diagnósticos de ansiedad se combinó mediante el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianzadel 95%. Las medias y las desviaciones estándar de las puntuaciones continuas de los síntomas de ansiedad se combinaronmediante la diferencia de medias estandarizada (DME). Se evaluó la heterogeneidad y se realizaron análisis del tipo intenciónde tratar (intention-to-treat analysis, ITT). La presencia de sesgo de publicación se evaluó mediante los gráficos en embudo(funnel plots).

Resultados principalesTrece estudios con 498 sujetos y 311 controles cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en los análisis. Losestudios incluyeron sólo sujetos de la comunidad o pacientes ambulatorios con ansiedad de gravedad sólo leve a moderada. Los

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análisis ITT mostraron una tasa de respuesta para la remisión de cualquier diagnóstico de ansiedad del 56% para TCC versus el28,2% para los controles (RR 0,61; IC del 95%: 0,53 a 0,69), sin pruebas de heterogeneidad. El número necesario a tratar (NNT)fue 3,0 (IC del 95%: 2,5 a 4,5). Para la reducción de los síntomas de ansiedad, la DME fue -0,58 (IC del 95%: 0,76 a -0,40) y nose indicó heterogeneidad significativa. Los formatos de TCC individual, grupal y familiar/de los padres produjeron resultadosbastante similares.

Conclusiones de los autoresLa terapia cognitivo-conductual parece ser un tratamiento efectivo para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes encomparación con el control en lista de espera o de atención. No hubo pruebas acerca de una diferencia entre el formato individual,grupal o de los padres/familiar. La TCC puede ser recomendada para el tratamiento de trastornos de ansiedad en niños aunquedebido a que sólo poco más de la mitad presenta mejorías, se requieren desarrollos terapéuticos adicionales.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La terapia cognitivo-conductual parece un tratamiento efectivo para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes encomparación con el control en lista de espera o de atención.

La terapia cognitivo-conductual se ha adaptado para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en adolescentes y niños mayoresde 6 años. Este tratamiento psicológico puede ser aplicado en diversos formatos: individual, grupal y familiar/de los padres. Laterapia cognitivo-conductual parece efectiva en poco más del 50% de casos. No hay diferencias entre los formatos.

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ANTECEDENTES

Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornospsiquiátricos más frecuentes y se producen entre el 5% y 18%de todos los niños y adolescentes (Costello 1995). Los trastornosde ansiedad a menudo están asociados con deterioro en elfuncionamiento académico, social y personal (Pine 1997). Lacomorbilidad significativa incluida la depresión (Kovacs 1989),abuso de sustancias (Kushner 1990) y ansiedad posterior en laedad adulta, depresión mayor e intentos de suicidio destacan lanecesidad de tratamientos efectivos y de fácil acceso. Sinembargo, la base de pruebas para el tratamiento de la ansiedaden jóvenes es relativamente limitada. Los ensayos iniciales dela terapia cognitivo-conductual (CBT) (Kendall 1994; Barrett1996; Kendall 1997) fueron positivos (Kendall 1997). Desdeentonces, se realizaron ensayos controlados aleatoriosadicionales de TCC en diversos formatos: individual (Barrett1996; Flannery-S 2000; Kendall 1994; Kendall 1997; Manassis2002; Nauta 2003; Silverman 1999b); grupal (Barrett 1998;Beidel 2000;Cobham 1998;Dadds 1997;Haywood 2000;Manassis 2002;Mendlowitz 1999; Muris 2001;Muris 2002;Silverman 1999; Shortt 2001; Spence 2000) y con laparticipación de los padres (Barrett 1998;Cobham1998;Manassis 2002;Mendlowitz 1999; Nauta 2003;Silverman1999; Silverman 1999b; Shortt 2001;Spence 2000). Algunosde estos estudios mostraron un beneficio estadísticamentesignificativo para la TCC versus los controles.

El objetivo de la TCC es ayudar al niño a identificar los posiblesdéficit y distorsiones cognitivas, evaluarlos en un ámbito real

y luego enseñarles nuevas habilidades o pensamientos ycreencias irracionales desafiantes y reemplazarlos con unpensamiento más racional (Kendall 1990). La TCC en generalse administra de 10 a 20 sesiones semanales. Másespecíficamente, la TCC es un modelo psicológico que incluyeayudar al niño a: (a) reconocer los sentimientos de ansiedad yreacciones físicas o somáticas a la misma, (b) aclararpensamientos o funciones cognitivas en situaciones queprovocan ansiedad (es decir, atribuciones y expectativas pocorealistas o negativas), (c) desarrollar habilidades deafrontamiento (es decir, convertir la autoconversación deansiedad en autoconversación de afrontamiento); y (d) evaluarlos resultados. Las estrategias de entrenamiento conductualincluyen: modelado, exposición de la realidad (exposición invivo), representación de roles y ejercicios de relajación. Laterapia conductual se basa en la premisa de que el temor o laansiedad son respuestas aprendidas (típicamente condicionadas)que pueden "desaprenderse". Un elemento del tratamientoconocido como desensibilización sistemática incluye estímulospareados de ansiedad, in vivo o en la imaginación, en unajerarquía creciente y gradual con estímulos de relajacióncompetentes como imágenes agradables o relajación muscular.Aunque ésta es adecuada para niños mayores y adolescentes,los niños pequeños tienen dificultades para parear estímulosimaginados y utilizar relajación muscular. Un componentecrucial y factor de mantenimiento, en los trastornos de ansiedades la evitación (un reforzador negativo). Por lo tanto, laexposición in vivo o en la imaginación, generalmente de maneragradual, jerárquica se considera un elemento importante deltratamiento.

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes

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La aplicación de la TCC requiere un cierto nivel de desarrollocognitivo. Kendall (Kendall 1990b) argumentó que la capacidadpara medir un pensamiento o creencia contra la noción de unestándar racional y la capacidad para comprender que unpensamiento o creencia puede causar que una persona secomporte y sienta de cierta manera fue fundamental para su usoadecuado. El interrogante que surge es: a qué edad un niño tienecapacidades para realizar estas operaciones cognitivas.Claramente, el aprendizaje mecánico de las reglas no equivalea una terapia cognitiva (Grave 2004). Lamentablemente, pocosestudios de TCC y ninguno en el área de los trastornos deansiedad en niños incluyen medidas de cambio cognitivo. Losniños pequeños menores de 6 años, preoperacionales en palabrasde Piaget, son egocéntricos y por lo tanto pueden utilizartécnicas de descentralización como la narración o historias. Seha probado un ejemplo, aparentemente con éxito, aunque nosujeto al análisis de componentes, en el tratamiento del trastornoobsesivo-compulsivo en niños (March 2001).

Una revisión sistemática reciente de TCC para el tratamientode los trastornos de ansiedad en niños (> 6 años) y adolescentes(< 19 años) (Cartwright-H 2004) en comparación con controlesen lista de espera identificó 10 estudios (Barrett 1996; Barrett1998; Dadds 1997; Flannery-S 2000; Haywood 2000; Kendall1994; Kendall 1997; Shortt 2001; Silverman 1999; Spence2000). Al utilizar criterios conservadores en un metanálisis, latasa de remisión de los trastornos de ansiedad diagnosticadosfue del 56,5% en el grupo de TCC en comparación con 34,8%en los controles, con un odds-ratio de 3,3 (IC del 95%: 1,9 a5,6) que sugiere un beneficio significativo para la TCC. Larevisión no analizó las medidas continuas. Los autores señalaronque el informe de muchos aspectos de los ensayos fue débil ymuchos de los estudios eran ensayos de eficacia, por lo tantode generalizabilidad limitada. Una revisión adicional deltratamiento de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentescon TCC (Compton 2004) identificó 21 ECA con controles enlista de espera y de tratamiento activo (Barrett 1996; Barrett1998; Beidel 2000; Cobham 1998; Cornwall 1996; Flannery-S2000; Haywood 2000; Kendall 1994; Kendall 1997; King 1998;Last 1998; Menzies 1993; Muris 2001; Muris 2002; Nauta 2003;Shortt 2001; Silverman 1999; Silverman 1999b; Spence 2000).No se realizó un metanálisis, sin embargo, las estimacionesestandarizadas del tamaño del efecto para una variedad demedidas de síntomas de ansiedad mostraron un efecto ampliopara la TCC en la reducción de los síntomas en comparacióncon las condiciones de control en lista de espera, control inactivoy control activo. Se concluyó que una base sustancial de pruebasapoyó la eficacia de las intervenciones cognitivas conductualespara un problema específico para una variedad de trastornos deansiedad en niños (Compton 2004).

En vista de las preocupaciones recientes acerca de la seguridadsobre la indicación de inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotonina para niños y adolescentes, es probable que lostratamientos psicológicos se conviertan en una opción cada vezmás importante para tratar a niños y adolescentes con trastornos

de ansiedad. Actualmente está en curso una revisión Cochraneque analiza la eficacia y seguridad de la farmacoterapia paralos trastornos de ansiedad en niños y adolescentes (Hawkridge2004). La presente revisión se realizó para aportar pruebasexhaustivas y actualizadas sobre la eficacia de la TCC paraniños y adolescentes como tratamiento alternativo para lostrastornos de ansiedad, con remisión de trastornos de ansiedady reducción de síntomas en diferentes formatos de TCCconsiderados.

OBJETIVOS

1) Realizar un metanálisis de los estudios identificados paradeterminar si la TCC resulta en la remisión de trastornos deansiedad en niños y adolescentes y en una reducciónclínicamente significativa de los síntomas de ansiedad encomparación con controles pasivos (lista de espera) y controlesde atención.

2) Realizar un análisis de subgrupos de diferentes tipos de TCCsegún el formato (individual, grupal, de los padres/familiar).

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) de TCCcon al menos 8 sesiones prácticas.

Tipos de participantes

Niños y adolescentes, de más de 6 años y menos de 19 años deedad, que cumplieron con los criterios diagnósticos delDiagnostic Statistical Manual DSM III, III-R, IV, IV-TR (APA1980; APA 1987; APA 1994; APA 2000) o la InternationalClassification of Diseases ICD9 e ICD10 (WHO 1978, WHO1992) para el trastorno de ansiedad, incluido uno o máscomponentes del trastorno de ansiedad generalizada, trastornode ansiedad excesiva, trastorno de ansiedad por separación,fobia social o trastorno de pánico; pero con la exclusión deltrastorno de estrés postraumático, fobias simples, mutismoelectivo y trastorno obsesivo-compulsivo.

Tipos de intervención

TCC con al menos 8 sesiones prácticas proporcionadas porterapeutas entrenados bajo supervisión regular. La TCC debíaser administrada según principios estándar: como un modelopsicológico del tratamiento incluyendo ayudar al niño a: (a)reconocer sentimientos de ansiedad y reacciones somáticas ala ansiedad, (b) aclarar la función cognitiva en situaciones queprovocan ansiedad, (c) desarrollar habilidades de afrontamientoque incluyen modificación de estas cogniciones que provocanansiedad, (d) estrategias de entrenamiento conductual conexposición in vivo o en la imaginación, generalmente de maneragradual, jerárquica y ejercicios de relajación. No debía seradministrada medicación concomitante para el tratamiento de


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la ansiedad. Los controles eran sujetos ubicados en lista deespera durante al menos 8 semanas, que no recibierontratamiento para la ansiedad durante ese período o controlesactivos que sólo recibieron atención (es decir, registro diario oapoyo, pero ningún elemento de TCC).

Tipos de medidas de resultado

La medida de resultado primaria fue la presencia o ausencia deun diagnóstico de ansiedad, según lo evaluado por entrevistasestructuradas fiables para trastornos de ansiedad en niños yadolescentes según el DSM y la ICD incluido el AnxietyDisorder Interview Schedule for Parents Children (ADIS-P),el Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADIS-C)(Silverman 1987) y el Diagnostic Interview Schedule forChildren, Adolescents and Parents (DISCAP) (Holland 1995).Se requerían entrevistas de diagnóstico independientemente delequipo de tratamiento.

La medida de resultado secundaria fue la reducción de lossíntomas de ansiedad, mediante medidas psicométricamentesólidas de los síntomas de ansiedad (Myers 2002) que producenpuntuaciones de síntomas en escalas continuas, tales como laRevised Children's Manifest Anxiety Scale (RCMAS) (Reynolds1985), la Fear Survey for Children- Revised (FSSC-R)(Ollendick 1998), el Social Phobia and Anxiety Inventory forChildren (SPAI-C) (Beidel 1995), la Child Behavior Checklist(CBCL) (Achenach 1991), Social Anxiety Scale for Adolescents(SAS-A) (La Greca 1998), State-Trait Anxiety Inventory forChildren (STAI-C) (Spielberger 1973), Screen for Child AnxietyRelated Emotional Disorders (SCARED) (Birmaher 1999) ySCAS (Spence Child Anxiety Scale, Child and Parent Version(Spence 1997). Estas escalas son (a) autoinformadas o (b)completadas por i) padre o tutor o ii) un evaluadorindependiente.

Otras medidas de resultado secundarias incluyeronaceptabilidad, según el número de participantes que se perdierondurante el seguimiento.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios.Ver estrategia de búsqueda del Grupo Cochrane de Depresión,Ansiedad y Neurosis

1. Búsquedas electrónicasa) Los estudios CCDANCTR se buscaron mediante la siguienteestrategia de búsquedaDiagnóstico = "Anxiety" or "Anxious" or "Panic Disorder*" or"Social Phobia"yGrupo etario = "Children" or "Adolescent"eIntervención = "Behavior*"

b) Búsqueda electrónica de las bases de datos.

Búsqueda en varias bases de datos: MEDLINE, EMBASE.

c) Se realizaron búsquedas en la base de datos especializadaPSYCINFO

TÉRMINOS DE LA BUSQUEDALa búsqueda electrónica en las bases de datos fue exhaustiva.La amplitud de la búsqueda de palabras clave significó que losautores de la revisión identificaran varios estudios que no eranensayos controlados. La búsqueda de palabras clave no se limitódeliberadamente a las palabras clave metodológicas, debido aque se previó que se perderían algunos ensayos controladosdebido a indización deficiente.

MEDLINE (1966 - 2004) & EMBASE (1988 - 2004)1 = behavior2 = behaviour3 = cognitive-behavior4 = cognitive-behaviour5 = anxiety6 = anxious7 = panic disorder8 = social phobia

PSYCINFO (Artículos de revistas desde 1974 hasta 2004)(capítulos y libros desde 1970 hasta 2004)1 = behavior2 = behaviour3 = cognitive-behavior4 = cognitive-behaviour5 = anxiety6 = anxious7= panic disorder8 =social phobia

2. Búsquedas manualesSe realizaron búsquedas manuales en las siguientes revistas:Cognitive Therapy and Research 1977-2004Journal of Child Psychology and Psychiatry 1970-2004British Journal of Psychiatry 1970-2004Behavioural and Cognitive Psychotherapy 1970-2004British Journal of Clinical of Psychology 1970 -2004Psychological Medicine 1970-2004Journal of the American Academy of Child and AdolescentPsychiatry 1970-2004Journal of Consulting and Clinical Psychology 1970-2004Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 1997-2004Journal of Abnormal Psychology 1970-2004Journal of Abnormal Child Psychology 1970-2004Journal of Behaviour Therapy Experimental Psychiatry1970-2004Behaviour Research and Therapy 1970-2004Behaviour Therapy 1970-2004

3. Listas de referenciasSe inspeccionaron las listas de referencias de todos estudiosidentificados en busca de estudios adicionales.

4. Comunicación personal


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Se estableció contacto con el autor principal de todos losestudios incluidos y otros expertos en el área para solicitarlesdetalles de cualquier estudio adicional publicado o no publicado.

5. Capítulos de librosSe realizaron búsquedas en libros de texto sobre psiquiatría ytrastornos de ansiedad en niños y adolescentes para obtenerestudios pertinentes adicionales.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

1. Selección de estudiosDos revisores (AS, AJ) examinaron por separado las citasidentificadas mediante la búsqueda para asegurar la fiabilidad.En casos de dudas o desacuerdos, se obtuvo el artículo completopara inspeccionarlo. Se obtuvieron los artículos identificadosy los revisores decidieron de forma independiente si cumplíancon los criterios de la revisión.

2. Evaluación de la calidadSe utilizaron dos conjuntos de criterios:

2.1 Criterios de ocultamiento del Manual Cochrane del Revisor(Clarke 2002).A. Riesgo bajo de sesgo (ocultamiento adecuado de laasignación)B. Riesgo moderado de sesgo (algunas dudas acerca delocultamiento)C. Riesgo alto de sesgo (ocultamiento inadecuado).

2.2 Escala de Jadad.1. ¿El estudio era aleatorio?2. ¿El estudio era doble ciego?3. ¿Había una descripción de retiros y abandonos?

Cada ítem representa 1 punto sí la respuesta es positiva y 1punto adicional sí se describieron los métodos de asignación alazar o cegamiento. Se excluyeron los estudios con calificaciónB pero menos de 2 en la escala de Jadad y los estudios concalificación sólo C.

3. Extracción de los datosLas referencias se organizaron mediante el programainformático Reference Manager. Se desarrollaron formulariosde extracción de datos a priori e incluyeron información conrespecto a los métodos del estudio, detalles de los participantes,detalles del tratamiento y cumplimiento con el protocolo detratamiento y medidas de resultado. Los datos fueron extraídosy evaluados independientemente por AS y AJ. Se alcanzó elconsenso mediante discusión, en caso de desacuerdos entre losautores de la revisión. Las áreas de incertidumbre constante seresolvieron al establecer contacto con el autor del estudio.

4. Síntesis de los datos4.1 Tipos de datosLas medidas de resultado posteriores al tratamiento se evaluaronmediante datos dicotómicos sobre la remisión de los síntomas

de ansiedad y datos continuos de los síntomas de ansiedad,mediante medidas estandarizadas.

4.2 Datos incompletosLos ensayos se excluían si los datos finales estaban disponiblespara menos del 60% de los participantes. Cuando la tasa dedeserción excede el 40%, la validez de los resultados se veafectada. Se realizó un análisis del tipo intención de tratar(intention-to-treat analysis,ITT) y un análisis de pacientes quefinalizaron (ver sección 4.5.1 para la descripción).

4.3 Datos dicotómicosLa revisión utilizó el riesgo relativo (RR) y el intervalo deconfianza (IC) del 95% sobre la base del modelo de efectosaleatorios, con agrupamiento de los datos mediante el métodode ponderación por el inverso de la varianza. La significaciónse estableció en p < 0,05. En los casos en que fue posible, secalculó el número necesario a tratar (NNT) con intervalos deconfianza del 95%. Para cada comparación se calculó unaestadística de resumen de aquellos pacientes que respondieronal tratamiento como un porcentaje del número total departicipantes.

4.4 Datos continuos4.4.1 Para aquellos pacientes que finalizaron los ensayos, serealizó un análisis de datos continuos, sobre la base del modelode efectos aleatorios. Si estaban distribuidos normalmente, losdatos continuos, medidos de diferentes maneras entre losestudios pero conceptualmente iguales se agruparon mediantela diferencia de medias ponderada estandarizada (DME).Cuando estaban disponibles los datos de cambio y datos finalespara la misma medida de resultado, se presentaban los datosfinales. La significación se estableció en p < 0,05.4.4.2 Distribución normal: para asegurar que los datos demedidas continuas se distribuyeron normalmente y que laspruebas paramétricas podían utilizarse de forma adecuada, seaplicaron los siguientes estándar a todos los datos antes de lainclusión (1) desviaciones estándar y medias se obtuvieron apartir del artículo o al establecer contacto con los autores; (2)cuando los datos eran medidas finitas, por ejemplo 0 a 100, ladesviación estándar multiplicada por 2 debía ser menor a lamedia. Si este no era el caso, entonces, sería poco probable quela media sea una medida adecuada de tendencia central (Altman1966). Los datos sin una distribución normal se presentaronpor separado en el gráfico "Otros tipos de datos".

4.5 HeterogeneidadLas características del ensayo se analizaron para evaluar laheterogeneidad que puede haber influido en el efecto deltratamiento observado. Se utilizaron las pruebas de ji cuadradoe I cuadrado para evaluar la heterogeneidad estadística. Lasignificación se estableció en p < 0,05.

4.6 Análisis de subgruposSe realizó un análisis de subgrupos post-hoc para analizar lasdiferencias entre los formatos de TCC individual, grupal yfamiliar.


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4.7 Analisis de sensibilidadEl resultado para el análisis del tipo intención de tratar(intention-to-treat analysis) se comparó con el análisis de lospacientes que finalizaron los estudios. Para los datosdicotómicos, se realizó un análisis con la suposición de que lospacientes que no finalizaron el estudio en el grupo de TCCfueron fracasos de tratamiento y aquellos que no finalizaron elestudio en el grupo control fueron éxitos de tratamiento, de estamanera se permitió el análisis del resultado de tratamiento másconservador. Un análisis de los pacientes que finalizaron elestudio incluye sólo aquellos para los cuales no hubo datosdisponibles al final del estudio. Por lo tanto, este análisis esmás propenso a sesgo y requiere interpretación cautelosa y lacomprensión de las razones por las cuales los sujetos noestuvieron disponibles al final del período del ensayo. Para losdatos continuos, debía realizarse un análisis por el método dela última observación realizada (LOCF, por su sigla en inglés),sin embargo, no estuvieron disponibles los datos sin procesary los datos de los abandonos para permitir que este análisis serealizara.

4.8 Sesgo de publicaciónEl sesgo de publicación se investigó mediante gráficos enembudo (funnel plots).

4.9 Tablas y figurasLos datos fueron introducidos en el programa Review Managery se presentaron gráficamente para que el área a la izquierdade la línea de ningún efecto indicara un resultado favorable parala TCC. Las tablas se utilizaron para mostrar las característicasde los estudios incluidos. Los estudios excluidos se presentaronen una tabla con las razones de su exclusión.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Al utilizar los métodos de búsqueda sistemáticos descritosanteriormente, inicialmente se identificaron 31 estudios elegiblespara la revisión. Se excluyeron 5 estudios. (Blagg 1984; Blonk1996; King 1998; Last 1998; Warren 1984) debido a que notodos los sujetos presentaron diagnósticos comprobables deansiedad. Siete estudios tenían controles de tratamientoalternativos en lugar de las condiciones de lista de espera oningún tratamiento (Barrett 2001; Beidel 2000; Bernstein 2000;Cobham 1998; Manassis 2002; Muris 2001; Pina 2003).Tresestudios incluyeron sólo fobias simples o una gran mayoría defobias simples(Cornwall 1996; Menzies 1993;Silverman 1999b).Un estudio analizó principalmente los temas de comorbilidady presentó datos anteriormente informados en otro sitio (Kendall2001). Un estudio no evaluó el estado de diagnóstico del gruposin tratamiento, y por lo tanto fue excluído (Muris 2002). Enun estudio de idioma extranjero, los casos fueron asignados demanera alterna (Joorman 2002).

Trece estudios cumplieron los criterios de inclusión para larevisión (Barrett 1996; Barrett 1998; Dadds 1997; Flannery-S2000; Ginsburg 2002; Haywood 2000; Kendall 1994; Kendall

1997; Mendlowitz 1999; Nauta 2003; Shortt 2001; Silverman1999; Spence 2000). Las características de los estudios sedescriben en la "Tabla de estudios incluidos". Dos ensayos eranestudios pilotos (Haywood 2000; Ginsburg 2002), uno de loscuales fue un estudio piloto pequeño que se realizó en unaescuela del grupo de TCC (Ginsburg 2002) que incluyócontroles de atención (la atención se describió como apoyo delterapeuta y compañeros, es decir, registro sin elementosadicionales de TCC). Aunque no sea un control en lista deespera, este control de atención no incluyó tratamiento activo,y por lo tanto fue incluído en el análisis. Un estudio(Mendlowitz 1999) no presentó datos sobre la medida deresultado primaria del estado diagnóstico de ansiedad, peropresentó datos sobre los síntomas de ansiedad informados porlos niños y por lo tanto se retuvo en el análisis de las medidasde resultado secundarias.

Los 13 estudios incluyeron 519 sujetos y 298 controles en losanálisis. Todos los estudios incluyeron sólo sujetos de lacomunidad o clínicas de atención ambulatoria. Se incluyeronenfermedades concomitantes.

CALIDAD METODOLÓGICA

La evaluación válida y fiable se considera esencial para laaplicación exitosa de la TCC (Thyrer 1991). Todos los estudiosutilizaron instrumentos semiestructurados para diagnosticar lostrastornos de ansiedad: ADIS (el Anxiety Disorder InterviewSchedule) (Barrett 1996;Barrett 1998; Dadds 1997;Flannery-S2000;Haywood 2000; Kendall 1994;Kendall 1997;Nauta 2003;Silverman 1999;Spence 2000) o DISCAP (Diagnostic InterviewSchedule for Children, Adolescents and Parents) (Shortt 2001),excepto Mendlowitz (Mendlowitz 1999). El ADIS se administrópor separado a padres y niños, y luego se combinó para realizarun diagnóstico general, sin embargo, varios estudios utilizaronuna práctica diferente para determinar el diagnóstico (sólopadres) (Shortt 2001; Spence 2000), y el resultado deltratamiento (Spence 2000), sólo padres (Flannery-S2000Kendall 1994; Kendall 1997; Shortt 2001; Spence 2000).Sólo 2 estudios (Haywood 2000; Silverman 1999) utilizaron laClinical Severity Rating (CSR) (calificación de gravedadclínica)(Albano 1996), una parte del ADIS. Este hecho eslamentable, ya que la CSR puede predecir el resultado deltratamiento.

Los síntomas de ansiedad se evaluaron mediante: La RevisedChildren's Manifest Anxiety Scale (RCMAS) (Dadds1997;Flannery-S 2000; Kendall 1994; Kendall 1997;Mendlowitz 1999; Shortt 2001; Silverman 1999;Spence 2000);La Fear Survey for Children Revised (FSSC-R) (Barrett 1996;Barrett 1998; Kendall 1994; Nauta 2003; Silverman 1999);Social Anxiety Scale for Adolescents (SAS-S) (Ginsburg 2002)Social Phobia y el Anxiety Inventory for Children (SPAI)(Haywood 2000); STAIC (State-Trait Anxiety Inventory forChildren) (Kendall 1997); Spence Child Anxiety Scale, Childand Parent Version (SCAS), (Spence 2000; Nauta 2003) ; Social


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Worries Questionnaire-Pupil(SWQ-PU) (Spence 2000); SocialWorries Questionnaire-Pupil (SWQ-PU) (Barrett 1996; Barrett1998; Dadds 1997; Flannery-S 2000; Kendall 1994; Nauta2003; Shortt 2001; Silverman 1999). Se consideró que todaslas medidas utilizadas presentaban propiedades psicométricasrazonablemente buenas en cuanto a fiabilidad, validez y eficaciaen la medición de los síntomas interiorizados (Myers 2002).En vista del acuerdo deficiente entre el informe de niños ypadres acerca de los síntomas de ansiedad (Grills 2003), seprefirieron las calificaciones del autoinforme de los niños alintroducir los datos en el metanálisis. Los datos sobre la ChildBehavior Checklist (CBCL) se presentaron de dos formas,puntuaciones brutas y puntuaciones transformadas, lo que nopermitió el análisis comparativo directo. Se utilizó una granvariedad de escalas de calificación, lo que dificultó lascomparaciones y ciertas escalas de calificación se utilizaron ensólo uno o dos estudios.

Para probar si los datos se distribuyeron normalmente, ladesviación estándar multiplicada por 2 debe ser menos que lamedia (Altman 1966). Según esta prueba, las puntuaciones desíntomas RCMAS de 4 estudios (Barrett 1996;Dadds1997;Silverman 1999,Spence 2000) no parecían paramétricas,y por lo tanto fueron excluídas del metanálisis principal.

Asignación aleatoriaTodos los estudios proporcionaron detalles deficientes sobre elproceso de asignación al azar; todos se calificaron con B segúnlos criterios (algunas dudas acerca del ocultamiento de laasignación) del Manual de la Colaboración Cochrane. En unestudio (Mendlowitz 1999), se utilizó una asignación al azarrestringida, donde los sujetos fueron asignados en bloques decuatro. En el estudio piloto de Haywood 2000 los sujetos fueronasignados al azar, sin embargo, se reclutaron 12 controlesadicionales y los resultados se informaron como un grupocontrol.

Protocolos de tratamientoEn la mayoría de los estudios se utilizó un protocolo definido,publicado y se incluyó supervisión en diversas etapas deltratamiento. Sin embargo, en 2 estudios (Barrett 1998; Kendall1997) un número pequeño de sujetos fue tratados de maneraflexible, de una manera no especificada. Los terapeutas eranprincipalmente psicólogos doctorados. Los diferentes formatosincluían formatos individuales, grupales y familiares. Los gruposa menudo se clasificaron según la edad, en niños mayores ymenores. Los formatos familiares difirieron e incluyeron algunassesiones con el niño o adolescente mientras que otros incluyeronsesiones con el/los padre/s, o el/los tutor/es por separado. Hubovariación considerable en la duración de los tratamientos de7,5 horas (Ginsburg 2002) a 27 horas (Flannery-S 2000). Unestudio (Dadds 1997) se realizó en una escuela, mientras quelos otros se realizaron en una clínica. Los controles eran sujetosque permanecieron en lista de espera durante un máximo de 8semanas sin tratamiento para la ansiedad antes de recibir TCC.

Características demográficas y clínicas

Excepto un estudio piloto (Haywood 2000), todos los estudiosincluyeron ambos sexos y una variedad de clasessocioeconómicas. Siete estudios no proporcionaron detallessobre el origen étnico (Barrett 1996; Barrett 1998; Haywood2000; Mendlowitz 1999; Nauta 2003; Spence 2000), y unestudio piloto se limitó a afroamericanos (Ginsburg 2002).Aunque el rango de edad general fue de 6 a 18 años, 4 estudiostenían un límite de edad superior de 13 o 14 años (Dadds1997;Flannery-S 2000; Kendall 1994; Kendall 1997), lo quesignificó que los adolescentes mayores fueron relativamentesubrepresentados (no fue posible calcular la media de la edaddebido a que no estaba disponible en todos los estudios).

Los sujetos se reclutaron de la comunidad mediante avisos enel periódico o de clínicas de atención ambulatoria. Todoscumplieron con los criterios para diagnósticos psiquiátricos deltrastorno de ansiedad, incluidos criterios de deterioro, el rangofue de leve a moderado y no incluyeron casos graves

Medidas de resultadoEn 11 estudios, la remisión de cualquier diagnóstico de ansiedad(medida categórica) se realizó mediante el ADIS y DISCAP(Barrett 1996; Barrett 1998; Dadds 1997; Flannery-S 2000;Haywood 2000;Kendall 1994; Kendall 1997; Nauta 2003; Shortt2001; Silverman 1999; Spence 2000). Algunos estudiosinformaron las puntuaciones para las subescalas del AIDS, esdecir, fobia social (Ginsburg 2002:Haywood 2000; Spence2000), sin embargo, éstos fueron muy pocos para ser incluídosen un análisis.

Muchos estudios utilizaron varias escalas de calificación deansiedad, las principales fueron la Revised Children's ManifestAnxiety Scale (RCMAS) y la Fear Survey for Children Revised(FSSC-R); sin embargo, para cada estudio en un metanálisissólo debía introducirse un conjunto de valores. Por lo tanto,dos metanálisis se realizaron con la Revised Children's ManifestAnxiety Scale (RCMAS) o la Fear Survey for Children Revised(FSSC-R) como principal escala de síntomas; luego secompararon los resultados de estos análisis.

Todas las puntuaciones en las escalas de calificación de ansiedad(ADIS-P - calificación de fobia social; RCMAS; SCAS;SWQ-PU) en el estudio de Spence 2000 parecieron no teneruna distribución normal y por lo tanto no se introdujeron en elmetanálisis. En el estudio de Dadds (Dadds 1997) laspuntuaciones sobre la RCMAS también parecieron no teneruna distribución normal y por lo tanto no se incluyeron en elmetanálisis. En este estudio no hubo información disponible apartir del autor sobre las puntuaciones R-FSSC

RESULTADOS

Remisión del trastorno de ansiedadDoce estudios (Barrett 1996; Barrett 1998; Dadds 1997;Flannery-S 2000; Ginsburg 2002; Haywood 2000; Kendall1994; Kendall 1997; Nauta 2003; Silverman 1999; Shortt2001;Spence 2000) se incluyeron en el análisis final sobre la


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remisión de cualquier diagnóstico de ansiedad. En el análisisdel tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis, ITT)hubo 475 sujetos que recibían tratamiento y 290 controles, conuna tasa de respuesta para la remisión de cualquier diagnósticode ansiedad del 56% para TCC versus 28,2% para los controles(RR 0,61; IC del 95%: 0,53 a 0,69). No hubo pruebas de

heterogeneidad, I cuadrado (I²) = 10,6%; Ji cuadrado (?²) =12,3; gl = 11; p = 0,34. El número necesario a tratar (NNT) fue3,0 (IC del 95%: 2,5 a 4,5).

Con los datos de los 415 sujetos que recibían tratamiento y 252controles que finalizaron los ensayos, la tasa de respuesta paraTCC fue 64,6% versus 21% para los controles (RR 0,43; IC del95%: 0,38 a 0,50). No hubo pruebas de heterogeneidad, I² =

0%; ?2 = 9,65, gl = 11; p = 0,56. El número necesario a tratar(NNT) fue 2 (IC del 95%: 1,7 a 2,4).

Para los diferentes formatos de TCC (individual, grupal yfamiliar), las estadísticas de resumen basadas en un análisis deltipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) sugirieronque el 54,2% de los participantes que recibían TCC individualno presentaron diagnóstico de ansiedad, en contraposición conla TCC grupal en el 56,8% y TCC familiar en el 67% (c² = 5,09;gl = 2; p = 0,07).

Reducción de los síntomas de ansiedadLos resultados para la reducción de las puntuaciones de lossíntomas de ansiedad se encontraron en el rango moderado(Cohen 1988). En base a las puntuaciones RCMAS, la DMEfue -0,58 (IC del 95%: -0,76 a -0,40), sin heterogeneidadsignificativa (I² = 0%, ? ²= 8,01; gl = 9; p = 0,53). En base a laspuntuaciones R-FSSC, la DME fue 0,56 (IC del 95%: - 0,79 a-0,38), sin heterogeneidad significativa (I² = 6,4%; ji cuadrado= 9,61; gl = 9; p = 0,38).

No hubo pruebas de sesgo de publicación en base a la asimetríaen los gráficos de embudo (funnel plots) para las puntuacionesde síntomas RCMAS o R-FSSC, aunque el númerorelativamente pequeño limita las conclusiones que pueden serestablecidas.

AceptabilidadEn el grupo de TCC, la tasa de pérdidas durante el seguimientofue del 12,4% (58 de 469) versus el 13,5% (37 de 274) en elgrupo control.

DISCUSIÓN

La presente revisión sistemática indica que la terapiacognitivo-conductual es un tratamiento potencialmente útil paralos trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. Con loscriterios conservadores del análisis del tipo intención de tratar(intention-to-treat analysis, ITT), la tasa de remisión para lostrastornos de ansiedad, 56% para TCC y 28,2% para controleses muy similar a los resultados del metanálisis informados porCartwright-Hatton (Cartwright-Hatton) con 56,5% para TCCy 34,8% para los controles. Este hecho apoya el resultado

informado en esta revisión y sugiere que se puede esperar quepoco más de la mitad de sujetos respondan a la TCC, encomparación con una tasa de respuesta natural de cerca de untercio. El número necesario a tratar (NNT) con datos ITTconservadores es 3,0 (IC del 95%: 2,5 a 4,5), lo que significaque para que 1 sujeto obtenga remisión del trastorno de ansiedadmediante TCC, se debe tratar a 3 sujetos. En cuanto a lostratamientos médicos y, en realidad psicológicos, éste es unresultado aceptable, que permite recomendar la TCC en lapráctica clínica. De hecho, a pesar de ser un problemapsiquiátrico relativamente frecuente, el tratamiento de lostrastornos de ansiedad en niños y adolescentes sigue siendo unárea que no se ha investigada lo suficiente, y la TCC destacacomo paradigma psicológico que ha sido sometido a evaluación.

Al considerar estos resultados, existen aspectos metodológicosque necesitan ser abordados. Aunque la revisión identificó unnúmero relativamente pequeño de estudios, todos los estudiosse dirigieron a mostrar beneficios para la terapiacognitivo-conductual. Hubo déficit metodológico en todos losestudios, en particular detalles inadecuados sobre el proceso deasignación al azar y asignación. Hubo un informe inadecuadode los participantes perdidos durante el tratamiento, según loscriterios revisados CONSORT para ensayos controladosaleatorios (Consolidated Standards of Reporting Trialshttp://www.consort-statement.org) (Moher 2001). en este tipode investigación no es posible cegar a los sujetos (un obviopotencial de sesgo) sin embargo, las evaluaciones se realizaroncon cegamiento, aunque los detalles de este proceso en lamayoría de los casos no fueron aclarados.

Al considerar la generalizabilidad de los hallazgos, es de notarque sólo se incluyeron en los estudios sujetos de la comunidado clínicas de atención ambulatoria, por lo que no es posibleextrapolar los resultados a los casos de mayor gravedad detrastornos de ansiedad que posiblemente recibieron tratamientoambulatorio u hospitalario. Se incluyeron trastornos comórbidos,sin embargo, se permitió establecer algunas conclusionesgeneralizadas.

La TCC parece ser una forma aceptable de tratamiento, cuandose comparan las tasas de los participantes perdidos durante elseguimiento entre los grupos de TCC y los controles como unamedida aproximada. Sin embargo, existe cierta dificultad alemplear los controles en lista de espera, debido a que los sujetosde control que no recibieron tratamiento pueden no estarsatisfechos y abandonar el estudio para buscar tratamiento enotro sitio. Sin embargo, en el grupo de TCC la tasa de pérdidasdurante el seguimiento fue 12,4% (58 de 469) versus 13,5%(37 de 274) en el grupo control, una tasa muy similar yaceptablemente baja.

Aunque la terapia cognitivo-conductual parece ser efectiva encomparación con los controles en lista de espera y de atención,2 ensayos de la terapia cognitivo-conductual versus apoyoeducacional (Last 1998; Silverman 1999b) no encontraronmayor beneficio para la terapia cognitivo-conductual. En un


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intento de desenmarañar la efectividad o no de los componentescognitivos de la terapia cognitivo-conductual, Muris (Muris2002b) consideró el afrontamiento cognitivo versus revelaciónemocional (RE), y encontró una superioridad no significativapara el afrontamiento cognitivo. Un informe de un ECA por elmismo grupo (Muris 2002) que comparó la TCC con larevelación emocional (RE) y controles sin tratamiento, encontróque la TCC era superior a la revelación emocional RE y que lamisma no fue más efectiva que ningún tratamiento. Claramente,debe realizarse una evaluación adicional de TCC encomparación con los tratamientos activos. Además, aparte deltrastorno de ansiedad social (TAS), donde se realizaron ensayosespecíficos (Haywood 2000; Spence 2000 ), los ensayos enniños y adolescentes consideraron los trastornos de ansiedad(TAE, TAS, TAG, TAS) como un grupo. Este hecho difiere dela situación en la bibliografía de adultos, donde se informaronensayos de trastornos específicos (trastorno de pánico, fobiasocial). Para producir tratamientos más específicos o evaluados,es esencial analizar los mecanismos cognitivos subyacentes aestos trastornos de ansiedad. Un paso necesario es estudiar lostipos específicos de trastornos de ansiedad. Por ejemplo, enadultos con trastorno de pánico fue posible analizar la hipótesisde que un mediador en la respuesta al tratamiento de TCC esun "temor al temor" (Smits 2004). De hecho, la pregunta acercade si los elementos cognitivos de TCC son una parte necesariade un paquete de tratamiento psicológico, en lugar de untratamiento puramente conductual necesita revisión. Porejemplo, un estudio realizado en una escuela mostró que laterapia conductual era un tratamiento efectivo para la fobiasocial (Masia 2001).

Una pregunta importante es la durabilidad de los efectos deltratamiento para la TCC. Diez estudios (Barrett 1996; Barrett1998 (no se proporcionó el número de participantes querecibieron seguimiento); Flannery-S 2000; Haywood 2000;Kendall 1994; Kendall 1997; Nauta 2003; Shortt 2001;Silverman 1999; Spence 2000) informaron datos deseguimiento, que varió de 3 meses a 72 meses (promedio 13meses), para aproximadamente el 82% (449 de 604) de pacientesiniciales que finalizaron el estudio. La proporción en la remisiónde cualquiera diagnóstico de ansiedad durante el seguimientofue 69% (396 de 568) (datos no proporcionados por Kendall1994; Kendall 1997). Teniendo en cuenta las pérdidas duranteel seguimiento de los participantes del ensayo, que no fueronmuchas, los efectos de la terapia cognitivo-conductual parecenduraderos.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

La terapia cognitivo-conductual (TCC) parece una terapiaalentadora para el tratamiento de trastornos de ansiedad enjóvenes. El número de estudios es relativamente pequeño, y selimita a las muestras de la comunidad o clínicas de atenciónambulatoria con casos sólo leves a moderados. No obstante, la

TCC es, sin lugar a dudas, la modalidad de tratamientopsicológico más investigada en niños y adolescentes. Laspruebas de esta revisión indican que la TCC es efectiva en el56% de casos en comparación con una tasa de remisión naturaldel 28,2% en los controles en lista de espera. Claramente, aúnse pueden desarrollar tratamientos terapéuticos adicionales.Existe una falta de pruebas para una diferencia entre losformatos de TCC individual, grupal o familiar/de los padres.Es probable que se enfaticen aún más los tratamientospsicológicos para los trastornos de ansiedad en niños, enparticular en vista de las preocupaciones recientes acerca de laseguridad sobre el uso de los inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina (ISRS) en niños y adolescentes.

Implicaciones para la investigación

En base a los resultados obtenidos en esta revisión, está claroque se requieren más estudios metodológicamente rigurosos deTCC. Los estudios futuros deben incluir casos más graves,adolescentes mayores y pacientes con trastornos del aprendizaje,es decir poblaciones más diversas para permitir una mayorgeneralización. Los estudios deben estratificarse según la edad,para permitir una investigación apropiada de la adecuación aldesarrollo/edad del modelo de TCC utilizado. En particular, losestudios deben emplear medidas de cambio cognitivo, en lugarde cambio simple de síntomas, que son sensibles a los cambiosen el desarrollo y la edad, especialmente en niñospreoperacionales y adolescentes mayores (Grave 2004). Encuanto a los estudios en adultos, es necesario centrarse entrastornos de ansiedad más específicos, en lugar de agrupartales trastornos como el trastorno de ansiedad excesiva (TAE),trastorno de ansiedad social (TAS) y trastorno de ansiedadgeneralizada (TAG). Para analizar la durabilidad de los cambiosde TCC y si, como en el caso de depresión, las sesiones derefuerzo de TCC son necesarias se requieren estudios conseguimiento a largo plazo con controles adecuados. Las pruebasde la eficacia de los diferentes formatos o métodos deadministración de TCC individual, grupal, de lospadres/familiar, requieren estudios adicionales. Se justificanestudios de comparación con otras formas de tratamiento talescomo la farmacoterapia, incluidos los tratamientos combinados.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece el apoyo del Oxford Mental Healthcare NHS Trusty el Centre for Statistics in Medicine, Institute of HealthSciences, Oxford, RU. Se agradece a los miembros del GrupoCochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis por suasesoramiento.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

No hubo conflictos de interés potenciales para ninguno de losrevisores


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FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no está

disponible

Recursos internos

• Oxford Mental Healthcare NHS Trust UK

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Barrett 1996Study

RCT, WL control; blind assessment.completer analysis;Sample size (initial/completed) Individual CBT 28/28, individual +family 25/25, W/Lcontrols 26/23

Methods

N= 79; age range 7-14 years; mean age= 9.3 years; 57% male; Ethnicity not specified;community sample OAD (n=30), SAD (n=30),SOP (n=19);Exclusion criteria: 'principal diagnosis of simple phobia or other (non-anxiety) diagnoses';intellectual or physical disabilities; 'antianxiety or depression medication; parents'involved in acute marital breakdown'

Participants

Clinic based individual CBT 12 * 60 -80 minutes; Clinic based CBT+ family intervention12 * 60-80 minutes : Waiting list controls (12 weeks then offered treatment)

Interventions

ADIS-CADIS-PRCMASFSSC-RCBCL

Outcomes

Follow up 12 months, then then 72 months (Barrett 2001)Notes

BAllocation concealment

Barrett 1998Study

RCT, WL control and alternative treatment; blind assessment.completer analysis;Sample size (initial/completed) Group CBT 23/19;Group + family CBT 17/15; W/L controls 20/16.

Methods

N= 60; age range 7-14 years; 53% male; Ethnicity not specified; community sampleOAD (n=30), SAD(n=26),SOP (n=4);Exclusion criteria: 'Intellectual or physical disabilities; current 'antianxiety or depressionmedication; parents 'involved in acute marital breakdown'

Participants

Clinic based group CBT 12 * 2 hours; Clinic based group CBT+ family intervention 12* 2 hours : Waiting list controls (12 weeks then offered treatment)

Interventions

ADISFSSC-RCBCL

Outcomes

Follow up 12 monthsNotes


Dadds 1997Study

RCT, control school blind assessment.completer analysis;Sample size (initial/completed) CBT 42/41; controls 61/60.

Methods

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N= 100; age range 7-14 years; mean age= 9.5 (sd 1.6) years; 26.4% male; Ethnicitynot specified; Schools any DSM IV anxiety diagnosis (sub clinical sample reported butnot included in this analysisExclusion criteria: 'disruptive behaviour problems', developmental problems ordisabilities', 'English not spoken at home', clinical anxiety higher than 5 on an 8 pointrating scale'

Participants

School based group CBT 10 * 1-2 hours parent sessions*3Interventions

ADIS-PRCMASFSSC-RCBCL

Outcomes

Notes


Flannery-S 2000Study

RCT, WL control and alternative treatment; blind assessment, ITT completer analysis;Sample size (initial/completed) Individual CBT 18/13;Group CBT 13/12; W/L controls 14/12.

Methods

N= 45; age range 8-14 years; 403% male; Ethnicity 89% white; community sampleGAD (n=21), SAD(n=11),SOP (n=5);Exclusion criteria: 'Disabling physical condition'; 'psychotic symptoms'; 'current use ofantianxiety or antidepressantmedication';

Participants

Clinic based group CBT 18 * 90 minutes, some parental advice given; Clinic basedindividual CBT intervention 18 * 50 - 60 minutes, some parental advice given;: Waitinglist controls (9 weeks then offered treatment)

Interventions

ADIS- IV-CAIDS-IV-PRCMASCBCL

Outcomes



Ginsburg 2002Study

RCT, alternative control- therapist and group peer support, blind assessment, completeranalysis.initial/completed) Group CBT 6/4;active controls 6/5.

Methods

N =12; age range 14-17 mean 14.6 years;Ethnicity African Americans. Inclusion criteria:DSM IV anxiety diagnosis;Score >24 on ADIS-C and > 4 on ADIS-CIR. Exclusionobsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder;receiving otherpsychiatric treatment; suicidal intent or needing immediate/alternative treatment

Participants

School based group CBT 10* sessions 45 minutesInterventions

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ADIS- IV-CADIS-CIRSCAREDSAS-A

Outcomes

No follow-upNotes


Haywood 2000Study

RCT, No treatment control (W/L); blind assessment,completer analysis;Sample size (initial/completed) Group CBT 12/11;controls 23/22.

Methods

N= 35; mean age 15.8 years; 100% female; Ethnicity unspecified; Community sampleSOP (n=35);Exclusion criteria: ''current 'major depression', 'current or previous panic, agoraphobia,substance abues, psychotic disorder';'using psychotropic medication'

Participants

Clinic based group CBT 16 * 1.5 hours,: No treatment controlInterventions

ADIS CSRSPAI-C

Outcomes



Kendall 1994Study

RCT, W/L control ; blind assessment not clear,completer analysis;Sample size (initial/completed) Individual CBT 30/27;W/L controls 30/20.

Methods

N= 47; age range 9-13 years; 60% male; Ethnicity 76% white; Community sample OAD(n=30), SAD (n=8), AVD (n=9);Exclusion criteria: IQ below 80; ''disabling physical condition', 'psychotic symptoms',''current use of antianxiety or antidepressant medicantion'

Participants

Clinic based group individual CBT 17 * 50 minutes,: W/L control (8 weeks then offeredtreatment)

Interventions

ADIS-PRCMASFSSC-RCBCL-I

Outcomes

Follow up 3? months, then 2-5 years (Kendall 1996)Notes

CAllocation concealment

Kendall 1997Study

RCT,W/L control ; blind assessment not clear,completer analysis;Sample size (initial/completed) Individual CBT 75/60;W/L controls 43/34.

Methods

Página 15




N= 94; age range 9-13 years; 62% male; Ethnicity 85% white; Community sample OAD(n=55), SAD (n=22), AVD (n=17);Exclusion criteria: 'psychotic symptoms', ' antianxiety medicantion'

Participants

Clinic based group individual CBT mean 18 * 60 minutes,: W/L control (8 weeks thenoffered treatment)

Interventions

ADIS-PRCMASSTAIC

Outcomes


AAllocation concealment

Mendlowitz 1999Study

RCT,W/L control ; blind assessment not clear,completer analysis;Sample size (initial/completed) group child CBT 23/23; group child +parent 21/21W/L controls 18/18.

Methods

N= 68; age range 9-13 years; mean age 9.3 years; 43% male; Ethnicity unspecified;Community sample :children with anxiety disorders using DICA-R-PExclusion criteria: '???

Participants

Clinic based group group child CBT 12 * 90 minutes,:group parents CBT 12 * unspecifiedno of minutes; group child +parent CBT 12 *unspecified no of minutes W/L control (2to 6 months then offered treatment)

Interventions

RCMASCCSCGIS

Outcomes



Nauta 2003Study

RCT, WL control; blind assessment.ITT analysis;Sample size (initial/completed) Individual CBT 29/26, individual + 7 sessions parentalCBT 30/30, W/L controls 20/20

Methods

N= 79; age range ??? years; mean age= 11.0 years; 49% male; Ethnicity not specified;community sample GAD (n=15), SAD (n=26),SOP (n=31); PAD ( n=7)Exclusion criteria: 'principal diagnosis of simple phobia or other (non-anxiety) diagnosies';intellectual or physical disabilities; 'antianxiety or depression medication; parents'involved in acute marital breakdown'

Participants

Clinic based individual CBT 12 sessions; Clinic based 12 individual CBT+ 7 sessionsparental CBT family intervention 12 * unspecified no of minutes + 7 * unspecified noof minutes : Waiting list controls (duration not specified then offered treatment)

Interventions

ADIS-CADIS-PFSSC-RCBCLSCAS-c/p

Outcomes

Página 16






Shortt 2001Study

RCT, WL control; blind assessment.completer analysis;Sample size (initial/completed) group CBT 54/48, W/L controls 17/16

Methods

N= 71; age range 7-14 years; mean age= 7.85 years; 41% male; Ethnicity 92%Australian; community sample GAD (n=42) , SAD (n=19),SOP (n=10);Exclusion criteria: 'intellectual or severe physical impairment'; 'currently receiving othertreatment'.

Participants

Clinic based group CBT- children 10 (plus 2 boster sessions) *50-60 minutes; parents6 hours : Waiting list controls (10 weeks then offered treatment)

Interventions

DISCAPRCMASCBCL

Outcomes



Silverman 1999Study

RCT, WL control; blind assessment.completer analysis;Sample size (initial/completed) group + parent CBT 37/25, W/L controls 19/16

Methods

N= 56; age range 6-16 years; mean age= 9.66 years; 61% male; Ethnicity 45% white;community sample OAD (n=29), GAD (n=12),SOP (n=15);Exclusion criteria: 'pervasive developmental disordrsrs','psychotic symptoms', 'current treatment'.

Participants

Clinic based group CBT with parent component -15 minutes conjoint meeting - child12 * 55 minutes; parent 12 * 55 minutesWaiting list controls (8-10 weeks then offered treatment)

Interventions

ADIS-CADIS-PRCMASFSSC-RCBCL-IPGRSI

Outcomes



Spence 2000Study

RCT, WL control; blind assessment.completer analysis;Sample size (initial/completed) group child and parent CBT 17/16,group child CBT19/15, W/L controls 14/9

Methods

Página 17




Clinic based. CBT N= 50; age range 7-14 years; mean age= 10.7 years; 62% male;Ethnicity not specified; community sample SOP (n=50);Exclusion criteria: 'principal diagnosis of simple phobia or other (non-anxiety) diagnosies';intellectual or physical disabilities; 'antianxiety or depression medication; parents'involved in acute marital breakdown'

Participants

Clinic based group CBT 14 * 90 minutes; Clinic based group CBT+ family interventionchild 14 * 90 minutes :parent 14* 90 minutes,Waiting list controls - no treatment

Interventions

ADIS-P CSRRCMAS

Outcomes



Notas:ADIS-P= Anxiety Disorder Interview Schedule for Parents , ADIS-C = Anxiety Disorder Interview Schedule for Children; CBCL =Child Behavior Checklist ;FSSC-R= The Fear Survey for Children Revised ; CCSC = Children's Coping Strategies Scale; CIS= Clinical Improvement Scale; CSR = Clinical Severity Scale;DISCAP =Diagnostic Interview Schedule for Children, Adolescents and Parents; RCMAS = The Revised Children's Manifest Anxiety Scale; SAS = SocialAnxiety Scale for Adolescents; SCARED = Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders; SCAS =Spence Child Anxiety Scale, Child and ParentVersion ;SPAI =Social Phobia and Anxiety Inventory for Children ; STAIC = State-Trait Anxiety Inventory for Children ; SWQ-PU =Social WorriesQuestionnaire-Pupil ;

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Alternative treatment group- individual CBT versus group CBTBarrett 2001

Participants received 'testbusters' - an active but non specified treatmentBeidel 2000

Alternative treatment controls- CBT versus CBT plus imipramineBernstein 2000

Primarily a paper on behavioural rather than cognitive-behavioural therapy. Primary outcmeschool refusal rather then anxiety diagnosis.

Blagg 1984

Primary outcome measure did not include an anxiety diagnosisBlonk 1996

Alternative treatment control-Individual CBT versus CBT plus family intervention.Cobham 1998

Simple phobia: Data on those responding not availableCornwall 1996

Allocation of cases on an alternate basis, not randomised..Joorman 2002

Primarily a paper on comorbidity; data presented previously in other papers.Kendall 2001

Target was school refusal rather than primary anxiety diagnosis. Primary outcome measurewas school attendance (% days present), rather than an anxiety diagnosis.

King 1998

Placebo-control group received 'education support therapy'. Supportive therapy includedelements of CBT- keeping diaries of thoughts and feelings, and learning to distinguish fearand anxiety.Primary target was anxiety based school refusal rather than anxiety diagnoses.

Last 1998

Alternative treatment control: individual CBT versus group CBT, categorical outcomes notreported; no of completers not reported;

Manassis 2002

Simple phobia; alternative treatment control; categorical outcomes not reported; insufficientdata to calculate effect size; too few sessions;

Menzies 1993

Alternative treatment control - individual CBT versus group CBT, no of completers notspecified.

Muris 2001

Página 18



Characteristics of excluded studies

Diagnostic status of the no treatment group not assessedMuris 2002

Data presented elsewhere. No control subjects.Pina 2003

Treatment primarily of simple phobia (84% of cases) using exposure-based contingencymanagement and an exposure-based cognitive self control versus eductional support.

Silverman 1999b

No formal diagnosis of anxiety disorder.Warren 1984

Characteristics of ongoing studies

Kendall 1Study

Child focused CBT versus family focused CBT versus attention/ support/ educationTrial name or title

Youths aged 7-13 with separation anxiety disorder, social phobia or generalised anxietydisorder

Participants

CBT individualCBT familyControls attention , education , support.

Interventions

Results awaited1 year follow uo being undertaken

Outcomes

Starting date

Professor Kendall Temple University , Philadelphia, US.Contact information

Notes

Kendall 2Study

Child focused CBT versus sertaline versus plcaceboTrial name or title

Youths aged 7-17 with separation anxiety disorder, social phobia or generalised anxietydisorder

Participants

CBT individualSertralineplacebo education , support.

Interventions

Results awaitedOutcomes

Starting date

Professor Kendall Temple University , Philadelphia, US.Contact information

Notes

CARÁTULA

Terapia cognitivo-conductual para los trastornos de ansiedad en niños yadolescentes

Titulo

James A, Soler A, Weatherall RAutor(es)

Tony James y Angela Soler serán los responsables de la revisión de los trabajosRos Weatherall proporcionará asesoramiento estadístico

Contribución de los autores

Página 19



2004/1Número de protocolo publicadoinicialmente

2005/4Número de revisión publicadainicialmente

13 julio 2005Fecha de la modificación másreciente"

23 agosto 2005"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Dr Anthony JamesHonorary Senior LecturerHighfield Family and Adolescent UnitWarneford HospitalUniversity of OxfordOxfordOX3 7JX.UKE-mail: [email protected]

Dirección de contacto

CD004690-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis GroupGrupo editorial

HM-DEPRESSNCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 CBT versus control: ITT analysis

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.58 [0.50, 0.67]Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

7651201 Remisión de los diagnósticosde ansiedad: TCC (todos losformatos) versus control

Página 20



01 CBT versus control: ITT analysis


290502 Remisión de los diagnósticosde ansiedad: TCC individualversus control


314703 Remisión de los diagnósticosde ansiedad: TCC grupal versuscontrol


187404 Remisión de los diagnósticosde ansiedad: TCC familiar versuscontrol

02 TCC (todos los formatos) versus control: Análisis de los pacientes que finalizaron el estudio


Nº deestudios

Resultado


6681201 Remisión de los diagnósticosde ansiedad

-0.58 [-0.76, -0.40]Diferencia de mediasestandarizada (efectosaleatorios) IC del 95%

5791002 Reducción de los síntomas deansiedad (puntuación de síntomasRCMAS)

-0.55 [-0.74, -0.36]Diferencia de mediasestandarizada (efectosaleatorios) IC del 95%

5791003 Reducción de los síntomas deansiedad (puntuación de síntomasFSSC-R)

03 TCC (todos los formatos) versus control: otros tipos de datos (datos no paramétricos)


Nº deestudios

Resultado

-0.20 [-0.46, 0.05]Diferencia de mediasestandarizada (efectos fijos)IC del 95%

260401 Reducción en los síntomas deansiedad: Puntuaciones desíntomas RCMAS

Página 21



GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 CBT versus control: ITT analysis

01.01 Remisión de los diagnósticos de ansiedad:TCC (todos los formatos) versus control

01.02 Remisión de los diagnósticos de ansiedad:TCC individual versus control

Página 22



01.03 Remisión de los diagnósticos de ansiedad:TCC grupal versus control

01.04 Remisión de los diagnósticos de ansiedad:TCC familiar versus control

Página 23



Fig. 02 TCC (todos los formatos) versus control: Análisis de los pacientes que finalizaron el estudio

02.01 Remisión de los diagnósticos de ansiedad

02.02 Reducción de los síntomas de ansiedad (puntuación de síntomas RCMAS)

Página 24



02.03 Reducción de los síntomas de ansiedad (puntuación de síntomas FSSC-R)

Fig. 03 TCC (todos los formatos) versus control: otros tipos de datos (datos no paramétricos)

03.01 Reducción en los síntomas de ansiedad: Puntuaciones de síntomas RCMAS

Página 25



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