TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES · Trimetafan 1-4 mg/min infusión i.v. 1-5 min 10 min...

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TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

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  • TERAPEUTICA EN ENFERMEDADESCARDIOVASCULARES

  • INTRODUCCION

    En una persona adulta lahipertensión arterial (HTA) vienedefinida por el hallazgo de cifras depresión iguales o superiores a 140/90mmHg. Estos límites se establecen porconvenio y se basan en un criterio deriesgo poblacional.

    En la tabla I se ofrece la clasificaciónde presión arterial para adultos mayoresde 18 años que no toman fármacosantihipertensivos y no padecenenfermedad aguda. Cuando los valores dela presión arterial sistólica (PAS) y lapresión arterial diastólica (PAD)pertenecen a diferentes estadíos, se debeclasificar la presión arterial dentro de lacategoría mayor.

    La hipertensión arterial debeclasificarse también según el grado deafectación orgánica (tabla II) y presenciade otros factores de riesgo, queincrementan el riesgo cardiovascular encualquier nivel de hipertensión.

    CRISIS HIPERTENSIVAS

    Se definen como un incrementosustancial de la presión arterial, es decir,con una PAD mayor de 120 mmHg. Lascrisis hipertensivas se clasifican, además,como:

    a) Urgencias hipertensivas: Elevaciónde la presión arterial con síntomasasociados pero sin daño agudo niafectación mantenida de órganos diana.

    b) Emergencias hipertensivas: Aumentode la presión arterial con daño agudo o

    – 505 –

    TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

    MARTINEZ HERNANDEZ, A. (FIR II), MARTINEZ SANZ, H. (FIR I),BALDOMINOS UTRILLA, G. (FARMACEUTICA ADJUNTA)

    Coordinador: REQUENA, T.Hospital Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid)

    Tabla ICLASIFICACIÓN DE LA HTA SEGÚN EL NIVEL

    DE PRESIÓN ARTERIAL

    Tensión PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

    Optima Menos de 120 Menos de 80Normal Menos de 130 Menos de 85Normal Alta 130-139 85-89Hipertensión:

    Estadio 1 140-159 90-99Estadio 2 160-179 100-109Estadio 3 � 180 � 110

    Joint National Committee, 1997.

  • afectación mantenida de órganos diana.En la tabla III se resumen las principales

    diferencias entre ambas situaciones.

    OBJETIVO

    Reducción de la presión arterial de formaindividualizada, siendo razonable que la PAmedia disminuya un 25% o reducir la PADhasta 100-110 mmHg a un ritmo de 5-10mmHg cada 5-10 minutos en el caso de unaemergencia hipertensiva. En una situación

    de urgencia hipertensiva la PA puedecontrolarse más lentamente, normalizandolos valores de PA de manera más gradual enun mayor intervalo de tiempo.

    METODOLOGIA

    EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

    Requieren una inmediatahospitalización y administración defármacos por vía parenteral para conseguir

    Manual de Farmacia Hospitalaria

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    Tabla IICLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEGÚN EL GRADO DE REPERCUSIÓN ORGÁNICA

    Fase I No se aprecian signos objetivos de alteraciones orgánicas.Fase II Aparece, por lo menos, uno de los siguientes signos de afectación orgánica:

    1. Hipertrofia del ventrículo izquierdo.2. Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas.3. Proteinuria y/o ligero aumento de la concentración de creatinina en el plasma.

    Fase III Aparecen síntomas y signos de lesión de distintos órganos:1. Corazón: insuficiencia ventricular izquierda.2. Encéfalo: hemorragia cerebral, cerebelar o del tallo encefálico; encefalopatía

    hipertensiva.3. Fondo del ojo: hemorragias y exudados retinianos sin o con edema papilar.

    Organización Mundial de la Salud, 1978.

    Tabla IIIEMERGENCIAS HIPERTENSIVAS VS URGENCIAS HIPERTENSIVAS

    Emergencias Urgencias

    Young LY et al. Handbook of Applied Therapeutics. Applied Therapeutics, Inc. Vancouver, 1990.

    PAD > 120 mmHg.Daño de al menos un órgano diana.

    Corazón (aneurisma disecante de aorta, edemaagudo de pulmón, sínd. de insuf. cardíaca).

    SNC (hemorragia intracraneal, accidentetrombótico cerebrovascular, hemorragiasubaracnoidea, encefalopatía hipertensiva).

    Ojos (retinopatía: grado 3 ó 4 de Keith Wagener)Eclampsia.Fallo/insuficiencia renal.Crisis de feocromocitoma.Crisis hipertensiva inducida por fármacos.

    Mal pronóstico vital.Requiere una inmediata reducción de PA.

    PAD > 120 mmHg.Ausencia o mínimo daño de órganos diana.

    Hipertensión acelerada e hipertensión maligna.Hipertensión asociada con enfermedad

    coronaria.Hipertensión severa en pacientes con trasplante

    hepático.

    No existe riesgo vital inmediato.La PA puede reducirse en 12-24 horas.

  • un rápido control de la PA con objeto dedisminuir la afectación orgánicapermanente y la posibilidad de muerte delpaciente. El nitroprusiato sódico es elfármaco de elección en la mayoría de lasemergencias hipertensivas, si bien existenotras terapias alternativas (tabla IV).

    URGENCIAS HIPERTENSIVAS

    No constituyen un riesgo vitalinmediato, si bien deben ser tratadaseficazmente para conseguir controlar lascifras de PA dentro de las 24 horas tras eldiagnóstico con antihipertensivos de

    administración oral o sublingual (tabla V).

    BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

    CALHOUN, D.A., y OPARIL, S. «Treatment ofhypertensive crisis». N Engl J Med, 1990,323: 1177-83.

    KAPLAN, N.M. «Management of hypertensiveemergencies». Lancet, 1994, p. 344: 1335-8.

    MICHOCKI, R. «Hypertensive Emergencies». En KODA-KIMBLE, M.A., y YEE YOUNG, LL. (eds.). AppliedTherapeutics the Clinical Use of Drugs, 5.a ed.,Vancouver: Applied Therapeutics, 1992, pp. 8. 1-8.11

    WEIBERT, R.T. «Hypertension». En HERFINDAL yGOURLEY (eds.). Textbook of Therapeutics,6.a ed., Baltimore: Williams and Wilkins, 1996,pp. 701-28.

    Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

    – 507 –

    Tabla IVFÁRMACOS MÁS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

    Fármaco Dosis Comienzo acción Duración acción

    Nitroprusiato sódico 0,25-10 µg/kg/min infusión i.v. Instantáneo 3-5 minLabetalol 20-80 mg bolus i.v. cada 5-10 min 3-6 h

    10 min ó 2 mg/min infusión i.v.

    Hydralazina 10-20 mg bolus i.v./ 10 min/20-30 min 2-4 h10-50 mg i.m.

    Trimetafan 1-4 mg/min infusión i.v. 1-5 min 10 minDiazóxido 50-100 mg bolus i.v. 1-2 min 4-24 h

    ó 15-30 mg/min infusión i.v.iv= intravenoso/a.

    Tabla VFÁRMACOS MÁS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS

    Fármaco Dosis Comienzo acción Duración acción

    Nifedipino* 10-20 mg v.o. ó s.l., 15-30 min 3-5 hrepetir a los 30 min si precisa

    Captopril * 12,5-25 mg vo o sl, 15-30 min 4-6 hrepetir cada 30-60 min 1-2 veces

    Clonidina 0,1-0,2 mg/h vo según se requiera, 30-60 min 6-8 hhasta un total de 0,6 mg

    Labetalol 200-400 mg vo, si precisa 30 min-2 h 8-12 hrepetir 2 dosis de 100 mg/2h

    vo= vía oral; sl= sublingual.*No se han demostrado ventajas farmacocinéticas de la vía sl frente a la vo

  • «Control de la Hipertensión Arterial en España».Ministerio de Sanidad y Consumo. DirecciónGeneral de Salud Pública, 1996.

    «The Fifth Report of the Joint National Committee onDetection, Evaluation and Treatment of High BloodPressure (JNCV)». Arch Intern Med, 1993,153: 154-83.

    «The Sixth Report of the Joint National Committee onDetection, Evaluation and Treatment of High BloodPressure (JNCV)». Arch Intern Med, 1997,157: 2413-45.

    CASO PRACTICO

    PLANTEAMIENTO

    Mujer de 47 años con HTA de 9 añosde evolución, con grave repercusiónvisceral (retinopatías, hipertrofia delventrículo izquierdo, insuficiencia renalcrónica con proteinuria). En el momentodel ingreso seguía tratamientoantihipertensivo con labetalol, enalaprilo,doxazosina y amiloride/hidroclorotiazida,con probable incumplimiento. Ingresa enUrgencias por desviación repentina de lacomisura, hemiplejía derecha y disminucióndel nivel de conciencia. Además, desdehace varios días presenta cefalea, asteniay disnea.

    1.° Urgencias. Ingresa con unaPAS/PAD de 244/131 mmHg, que seconsigue reducir a 205/102 tras laadministración sublingual de uncomprimido de nifedipina.

    2.° Unidad de Cuidados Intensivos(UCI). La paciente fue diagnosticada dehemorragia intracerebral. Entre los datosbioquímicos destaca una creatinina séricade 2,0 mg/dl, que fue aumentando durantesu estancia hasta llegar a un valor de 3,1mg/dl. La PA y el tratamiento que recibióa lo largo de su estancia en UCI seresumen en la tabla VI.

    3.° Unidad de Medicina Interna. Enplanta la PA de la paciente se fuenormalizando paralelamente a laadministración escalonada de diversosfármacos antihipertensivos (tabla VII).

    CUESTIONES

    – ¿Se trata de una urgencia o de unaemergencia hipertensiva?

    – ¿Cuál sería el tratamiento deelección en esta paciente? ¿Es correcta laadministración de nitroprusiato sódico?

    Manual de Farmacia Hospitalaria

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    Tabla VIEVOLUCIÓN DE LA PA Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN UCI

    Días 1 2 3 4-5 6 7-8 9 10-14PAS 210-160 245-225 160 200 235 230 220PAD 105-80 120-110 85 95 120 120 100Manitol 20% 1 g/kg/6hNitroprusiato1 0,2 // 0,2-0,4-0,6-0,8-0,6-0,4-0,2-0,1Labetalol2 200/12 400/8 400/6Enalaprilo2 5/12 10/12 20/12Doxazosina2 2/8 4/121 Infusión iv en (g/kg/min. La doble barra (//) indica suspensión del tratamiento.2 Administración por sonda nasogástrica (SNG), expresado en mg/h.La PA viene expresada en mmHg.

  • – ¿Ha sido adecuado el paso a terapiaoral? ¿Por qué no se le pauta un diuréticovía oral?

    – ¿Es adecuado el tratamiento en elmomento del alta?

    DISCUSION

    Cuestión 1

    Estamos ante un caso de emergenciahipertensiva al tratarse de una elevaciónsevera de la PA (244/131) conhemorragia intracerebral además de losdaños producidos por su HTA de largaevolución (retinopatía, cardiomegalia,insuficiencia renal). La reducción de la PAse hará de forma gradual, sin llegar acifras de PAD inferiores a 100 mmHg conel fin de evitar una hipoperfusión cerebral,debiéndose mantener en este niveldurante varios días, reduciéndose aniveles normales en las siguientessemanas.

    Cuestión 2

    Los fármacos de elección en unaemergencia hipertensiva asociada a unaccidente cerebrovascular hemorrágicoson el nitroprusiato sódico (NS), potentevasodilatador arterial y venoso de accióninmediata, y el labetalol, α-β bloqueantede efectos hemodinámicos semejantes alos del NS. Esta paciente es tratada conNS, que precisa una administración eninfusión intravenosa, con unamonitorización continua de las constantesvitales, especialmente de la PA. El NS seha de preparar a concentracionesestándar: reconstituir 50 mg de liofilizadoen 2-3 ml de API, diluyéndoseposteriormente en glucosa al 5%; lasolución resultante debe protegerse de laluz, su estabilidad es de 4 horas aunqueexisten datos en que se ha llegado a daruna estabilidad de 24 horas. Seadministrará con un ritmo de infusiónpreciso en una Unidad de CuidadosIntensivos. El ritmo de infusiónrecomendado en pacientes coninsuficiencia renal no debe exceder los3 µg/kg/min, y la duración no debesobrepasar las 72 horas; en nuestro caso,durante todo el tiempo que duró la infusión

    Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

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    Tabla VIIEVOLUCIÓN DE LA PA Y TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN MEDICINA INTERNA

    Días 15 16 17-18 19 20-21 22-45 Alta

    PAS 240 180 170 140 130PAD 130 110 100 80 80Labetalol 400/6Enalaprilo 20/12Doxazosina 6/12 8/12Metoprolol 100/12 100/8 200/12Nifedipina1 20/8 20/61 Comprimidos retard.Todos los medicamentos fueron administrados por SNG, excepto la nifedipina retard que se administró por v.o.La PA viene expresada en mm Hg. Las dosis de los medicamentos expresadas en mg/h.

  • (62 h), el ritmo se mantuvo dentro delintervalo recomendado. Durante lasprimeras horas de infusión de NS la PADdisminuyó por debajo de los nivelesrecomendados, probablemente fue debidoal efecto sinérgico del manitol y el NS. Enese momento se suspende la infusión deNS reiniciándose varias horas más tarde.

    Para evitar la toxicidad derivada del ioncianuro y tiocianato (cianosis,metahemoglobinemia, etc.) procedentesdel metabolismo del NS, es especialmenteconveniente monitorizar los nivelesplasmáticos de estos iones cuando laduración de la infusión es superior a las72 horas y en pacientes con insuficienciahepática y/o renal.

    En los accidentes cerebrovasculareshemorrágicos se produce un incrementoen la presión intracraneal debido alaumento de volumen producido por elhematoma y el edema resultante. Elmanitol y otros agentes osmóticos estánindicados en la reducción de la presiónintracraneal en estos casos.

    Cuestión 3

    El NS ha de retirarse lo antes posible einiciar la terapia antihipertensiva oral; perono se debe suspender bruscamente, sino deforma gradual, debido al riesgo de HTA derebote, al tiempo que se instaura el labetaloloral. Este fármaco es un antihipertensivo deinicio de acción rápida (1 hora); tras suadministración oral, su relación de bloqueoβ:α es de 3:1. Debido a que sólo unamínima fracción del fármaco atraviesa la

    barrera hematoencefálica no parece afectaral flujo sanguíneo cerebral; esto, unido aque no afecta la función renal almetabolizarse mayoritariamente por víahepática, hace del labetalol elantihipertensivo más apropiado para estapaciente.

    A pesar del incremento gradual de ladosis no se consigue un control adecuadode la PA, por lo que se añade altratamiento un IECA (enalaprilo), seguidode un β-bloqueante (doxazosina). Elmetoprolol se introduce como β-bloqueante de segunda elección, ya queno se ha conseguido un buen bloqueo(con el labetalol (la paciente presentabauna FC de 80 lpm, siendo lo normal 55-60 lpm en pacientes β bloqueados), apesar de haber alcanzado la dosis máxima(2400 mg/día). Debido al deterioroprogresivo de la función renal de estapaciente, no se ha incluido un diuréticoen su terapia antihipertensiva, a pesar deser uno de los fármacos de primeraelección en el tratamientoantihipertensivo. Dentro de la terapiaescalonada hubiera sido más convenienteintroducir un antagonista del calcio antesque el enalaprilo, ya que los IECAs puedencausar un deterioro renal en esta pacienteque padece de insuficiencia renal crónica.

    Cuestión 4

    Debido al mal control de los niveles dePA ha sido necesario instaurar unapoliterapia antihipertensiva con tres de losagentes en su máxima dosificación. Al

    Manual de Farmacia Hospitalaria

    – 510 –

  • tratarse de una paciente mala cumplidoradel tratamiento se debería haber intentadoreducir al máximo posible el número detomas de cada fármaco para facilitar elcumplimiento del tratamiento, lo cual sepodría haber conseguido mediante lautilización de principios activos de mayorvida media o formas farmacéuticas deliberación sostenida.

    Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

    – 511 –

  • INTRODUCCION

    La hipertensión (HT) es una enfermedadque muy frecuentemente acompaña a laDiabetes Mellitus (DM). La coexistencia deambas patologías incrementa el riesgo desufrir alteraciones cerebrovasculares,cardiovasculares, renales y retinopatías queaumentan y aceleran la morbi-mortalidad(nivel de evidencia I, según la AsociaciónCanadiense de Hipertensión).

    Por todo ello, el control de la presiónarterial (PA) en el paciente diabéticoresulta fundamental y debe realizarseteniendo en cuenta las característicasparticulares de este tipo de pacientes y elefecto de los distintos fármacosantihipertensivos sobre la glucemia, lalipidemia y la función renal.

    OBJETIVO

    El objetivo de la terapia es prevenir lamorbi-mortalidad asociada manteniendo la

    PA dentro de los rangos normales. Segúnla Joint National Committee V, aunquepara los individuos no diabéticos seconsidera normal una PA inferior a 140/90mmHg, en un individuo DM la PA debemantenerse por debajo de 130/85 mmHg.Es un recomendación de grado B (segúnla Asociación Canadiense de Hipertensión)mantener la PA diastólica por debajo delos 90 mm Hg.

    En los pacientes diabéticos conmicroalbuminuria la PA deberá permanecerpor debajo de 120/80 mmHg. El mantenerla PA diastólica inferior a 80 mmHg en estospacientes es una recomendación de gradoD.

    METODOLOGIA

    A) Inicio del tratamiento farmacológico:El momento de iniciar el tratamiento

    con fármacos difiere ligeramente entrepacientes con DM insulino-dependientes(DMID) y pacientes con DM no insulino-

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    TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIONEN EL PACIENTE DIABETICO

    CASTILLO ROMERA, I. (FIR II); SUAREZ GEA, M.L. (FIR I); SANTOLAYA PERRIN, R.

    Coordinador: REQUENA, T.Hospital Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid)

  • dependientes (DMNID) (tabla I).Los pacientes DMID sin albuminuria

    cuya PA se encuentra entre 130/85 y150/95 mmHg deben comenzar a controlarsu PA a través de métodos nofarmacológicos, es decir, modificando losestilos de vida que afecten negativamentea la PA. Si tres meses después deinstaurados los nuevos hábitos no se haconseguido ninguna mejoría habrá quecomenzar con un tratamientofarmacológico.

    Los pacientes DMID hipertensos conalbuminuria o con PA superior a 150/90mmHg comenzarán simultáneamente conlas dos líneas de tratamiento.

    De manera paralela, los pacientesDMNID comenzarán directamente contratamiento farmacológico siempre que suPA supere los 160/100 mmHg. Por debajode este nivel se intentará el control de laPA con modificaciones de los hábitosinadecuados.

    B) Algoritmos de tratamiento:En la tabla II se exponen los escalones

    de tratamiento propuestos por laAsociación Canadiense de Hipertensiónpara los pacientes diabéticos.

    C) Fármacos antihipertensivos:El tratamiento farmacológico de la HT en

    Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

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    Tabla IINICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

    DMID DMNID

    PA = 130-150/85-95 PA > 150/90 PA = 130-160/85-100 PA > 160/100

    SIN CONalbuminuria albuminuria

    modificar tratamiento farmacológico modificar estilos tratamiento estilos de vida de vida farmacológico

    Tabla IIESCALONES DE TRATAMIENTO PROPUESTOS POR LA ASOCIACIÓN CANADIENSE DE HIPERTENSIÓN

    1.er Escalón IECA Antagonista del Ca Alfa-Bloqueante(grado B) (grado B) (grado C)

    2.° Escalón IECA + Tiazida Dihidropiridina + Cambiar o Asociar Beta-Bloqueante IECA y Antagonista cardioselectivo del Ca

    (grado B) (grado B) (grado C)

    3.er Escalón Alfa-Agonistas centrales(grado C)

    Grados de recomendación y niveles de evidencia: Grado A: se corresponde con un nivel de evidencia I, avalado por al menos unensayo clínico aleatorizado, controlado y bien diseñado que evalúe una variable de relevancia clínica. Grado B: se correspondecon un nivel de evidencia II, avalado por al menos un ensayo clínico aleatorizado y controlado que no cumple los criterios delnivel I. Grado C: se corresponde con un nivel de evidencia III, avalado por estudios no randomizados pero con controlesseleccionados por un método sistemático, o análisis de subgrupos de ensayos controlados. Grado D: se corresponde con los nivelesde evidencia IV, V y VI, avalados por estudios de caso-control, de series de casos y casos.

  • pacientes diabéticos difiere del utilizado enpacientes no diabéticos. Mientras que enestos últimos los fármacos de primeraelección son los diuréticos y los beta-bloqueantes, ambos grupos interfieren en elmetabolismo de la glucosa, lo que los hacemenos indicados en el paciente diabético.No obstante, ningún fármacoantihipertensivo está especialmentecontraindicado en DM no complicada,aunque es necesario tener precaución contodos.

    Inhibidores de la ECA (enzimaconvertidora de angiotensina)

    Son, junto con los antagonistas delcalcio, los antihipertensivos de elección enel paciente DM (recomendación de gradoB). Tienen efectos positivos sobre elmetabolismo de la glucosa, ya queestimulan su uso y mejoran la sensibilidada la insulina, y sobre el riñón al disminuirla proteinuria y enlentecer la progresión denefropatía en el DM (nivel de evidencia II).Por esto último se recomienda, siempreque no esté contraindicado, comenzar eltratamiento con un IECA.

    Una de las limitaciones más importantespara su uso es la hiperkalemia que produceny no se deben emplear cuando los nivelesde potasio en sangre sean superiores a 4,6mmoles/l o los niveles de creatinina séricasuperiores a 200 mcmoles/l (recomendaciónde grado C). Están contraindicados enpacientes con insuficiencia renalpreexistente o con estenosis de la arteriarenal ya que pueden precipitar unainsuficiencia renal aguda. También estáncontraindicados en el embarazo.

    Antagonistas del calcio

    Son fármacos de primera línea en eltratamiento de la HT en pacientes DM(recomendación de grado B). Parece serque no todos los antagonistas del calciotienen el mismo efecto sobre elmetabolismo de la glucosa; mientras que eldiltiacem y el verapamilo han demostradoque no afectan a los niveles de glucosa nide insulina, el nifedipino parece que puededisminuir la sensibilidad a insulina yaumentar la hemoglobina glicosilada. Porotra parte, a nivel renal tanto el diltiacemcomo el verapamilo disminuyen laproteinuria (nivel de evidencia II) mientrasque con las dihidropiridinas los ensayos soninconsistentes en cuanto a su efectorenoprotector.

    Diuréticos

    El empleo de estos fármacos en elpaciente diabético es controvertido ya quemientras que unos estudios relacionan suuso con un aumento de la mortalidadcomparándolo con el uso de otrosantihipertensivos (nivel de evidencia menorde III), otros estudios más prolongadosparecen indicar que pueden serbeneficiosos.

    Sobre el metabolismo glucídico tienenefectos adversos relacionados con ladosis, por lo que es más adecuadoemplearlos a dosis bajas.

    Están indicados, asociados a los IECA,como segundo escalón en el tratamientoantihipertensivo en DM (recomendación degrado B). Bajas dosis de diuréticos sonefectivas en prevenir efectoscardiovasculares y cerebrales en pacientescon hipertensión sistólica aislada.

    Manual de Farmacia Hospitalaria

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  • Beta-bloqueantes

    Los beta-bloqueantes cardioselectivosestán indicados como segundo escalón detratamiento asociados a dihidropiridinas(recomendación de grado B). Sin embargo,los no-cardioselectivos no deben emplearseen el paciente diabético ya que provocan unincremento de la glucemia (nivel deevidencia II) y disminuyen la sensibilidad ala insulina (nivel de evidencia III) que puedeprolongarse seis meses después desuspender el tratamiento. Además en casode hipoglucemia disminuyen la capacidadde respuesta del organismo, enmascaransus síntomas y empeoran la hipertensión(nivel de evidencia II).

    Alfa-bloqueantes

    Son fármacos de primera línea(recomendación de grado C) aunque subeneficio está menos demostrado que el delos IECA y los antagonistas del calcio.Mejoran la sensibilidad a la insulina y tienenun efecto positivo sobre el perfil lipídico ensangre pero neutro sobre la proteinuria y laprogresión de la enfermedad renal.

    La hipotensión ortostática es el principalproblema de este grupo de fármacos.

    Alfa-agonistas centrales

    No tienen efectos negativos sobre elmetabolismo de la glucosa, aunque enestudios con animales usando dosisextremadamente altas sí se altera laglucemia. Sobre el riñón tampoco tienenun efecto indeseable.

    BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

    BAWSON, K.G.; ,MCKENZIE, J.K.; ROSS, S.A.;CHIASSON, J.L., y HAMET, P. «Report of theCanadian Hypertension Society ConsensusConference: 5. Hypertension and diabetes». CanMed Assoc J, 1993; 149(6): 821-6.

    FATOURECHI, V.; KENNEDY, F.P.; RIZZA, R.A., yHOGAN, M.J. «A Practical Guideline forManagement of Hypertension in Patients withDiabetes». Mayo Clin Proc, 1996; 71: 53-8.

    «The fifth report of the Joint National Committee ondetection, evaluation and treatment of high bloodpressure (JNC V)». Arch Intern Med, 1993; 153:154-83.

    CASO PRACTICO

    PLANTEAMIENTO

    Varón de 69 años de edad que consultapor pérdida de fuerza en el miembrosuperior derecho sin antecedentestraumáticos ni infecciosos. El pacientesufre desde hace años DMNID entratamiento con glibenclamida 2,5 mgcada 12 horas y HT en tratamiento concaptoprilo 25 mg al día. Además tienehiperlipemia y es fumador y bebedormoderado.

    Se le diagnostica un déficit neurológicoen probable relación con un infarto lacunara nivel de lóbulo temporal izquierdo enpaciente con factores de riesgocardiovasculares. Secundariamente y a lolargo de su ingreso, se detecta unacardiopatía isquémica.

    Considerando como indicadoresnecesarios para establecer el tratamientola PA, la glucemia y la creatinina sérica delpaciente, se resumen a continuación losdatos obtenidos de su historia clínica. Enel momento del ingreso la PA fue de145/100 mmHg y la creatinina sérica de0,9 mg/dl. La evolución de la PA del

    Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

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  • Manual de Farmacia Hospitalaria

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    paciente así como las modificacionesrealizadas en su tratamiento se recogen enla tabla III. Los valores de glucosa ycreatinina se mantuvieron dentro de losrangos normales durante todo el ingreso.

    CUESTIONES

    – ¿Es adecuado el tratamientoantihipertensivo del paciente antes de su

    ingreso?– ¿Está indicado el empleo de

    fármacos antihipertensivos en estepaciente?

    – ¿Es correcta la selección de la terapiaantihipertensiva a lo largo del ingreso?

    – ¿Son correctas las dosis utilizadas?– ¿Es adecuado el tratamiento en el

    momento del alta?– ¿Cómo afectó la terapia a las

    posibles complicaciones de la diabetes?

    Tabla IIIEVOLUCIÓN DE LA PA DEL PACIENTE Y MODIFICACIONES REALIZADAS EN SU TRATAMIENTO

    Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

    Ps 145 crisis 150 160 130 125 125 120 125 125 115 115 100 100Pd 100 HT* 90 95 85 95 100 80 80 80 85 80 70 90

    Nitroglicerina SL 0,8+0,8

    Nifedipino 10 SL 20-0-20retard

    Captoprilo 50 12,5- 25-12,5-2512,5-12,5

    Hidroclorotia- 50/5 50/5zida/amiloride

    Enalaprilo 20

    Mononitrato 0-20-20de isosorbide

    AAS 300

    Acenocumarol según INR

    Glibenclamida 2,5-0-2,5

    Insulina según glucemias

    Ps: presión sistólica. Pd: presión diastólica.Todas las dosis se expresan en mg y las presiones arteriales en mm de Hg.* Crisis hipertensiva: 190/100 mmHg. Tras el tratamiento sublingual (SL) la PA cae hasta 100/70 mmHg necesitándose una infusión desuero fisiológico para alcanzar los 130/90 mmHg.

  • Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

    – 517 –

    DISCUSION

    Antes de su ingreso el paciente estabaen tratamiento con 25 mg de captoprilouna vez al día. La utilización de captopriloes la recomendada al tratarse de unhipertenso diabético sin alteracionesrenales o electrolíticas. Sin embargo, laposología es insuficiente (cada 24 horasen lugar de cada 8 ó 12 horas). Estehecho pudo haber influido en la apariciónde complicaciones que motivaron suhospitalización.

    A su ingreso se le diagnosticó unaccidente cerebrovascular agudo (ACVA)y no se le pautó ningún tratamientoantihipertensivo. Aunque en caso de ictusla terapia antihipertensiva escontrovertida, se acepta que no se debentratar elevaciones ligeras de la PA enespecial en hipertensos en los que ellopuede producir hipoperfusión cerebral alser afectada la autorregulación de lacirculación cerebral.

    En su primer día de ingreso el pacientesufrió una crisis hipertensiva con dolortorácico que fue tratada con nitroglicerinay nifedipino sublingual. Esto originó unabajada brusca de la PA que requirió unainfusión de suero fisiológico para sucontrol. El tratamiento con nifedipino enisquemia miocárdica asociada a HT debehacerse cautelosamente porque se asociaa taquicardia refleja y a un incremento dela demanda de oxígeno. Probablemente elcontrol con nitroglicerina hubiera sidosuficiente.

    Una vez recuperado de la crisishipertensiva se inició el tratamiento para elcontrol de la PA. Si bien la utilización dediuréticos en pacientes diabéticoshipertensos es controvertida, de acuerdocon las recomendaciones de la AsociaciónCanadiense de Hipertensión, la asociaciónde captoprilo a hidroclorotiazida/amilorideel cuarto día de ingreso es una alternativacorrecta. No obstante, teniendo en cuentala cardiopatía isquémica sufrida por elpaciente, un antagonista del calcio hubierasido un fármaco más indicado que unIECA.

    A lo largo del ingreso, las dosis de losfármacos antihipertensivos se fueronajustando en función de las PA sinalcanzar nunca las dosis máximas. Sóloen el caso de la hidroclorotiazida las dosisempleadas (50 mg/d) fueron superiores alas recomendadas para pacientesdiabéticos (25 mg/d).

    El paciente al alta se va con unaasociación de medicamentos compleja.Otras alternativas hubieran sido el empleode dosis mayores de IECAs sin calcio-antagonistas o la retirada del diurético-IECA y el empleo de antagonistas delcalcio.

    Los niveles de glucosa y creatinina semantuvieron dentro de los rangos de lanormalidad por lo que el tratamientoadministrado no afectó de maneranegativa al metabolismo glucídico ni a lafunción renal en este período de tiempo.

  • INTRODUCCION

    Los fármacos antiarrítmicos constituyenun grupo muy heterogéneo de fármacosque se caracterizan por suprimir o prevenirlas alteraciones del ritmo cardíaco.

    Entendemos como arritmia todadesviación del ritmo cardíaco normal quees originado en el nodo sinusal de formaregular y a una frecuencia de 60 a 100latidos por minuto. Existen ciertassituaciones fisiológicas que llevanasociadas alteraciones de la frecuenciacardíaca, como ocurre con el esfuerzo; yes evidente que la presencia de unaarritmia no es sinónimo de enfermedad y,por tanto, nunca se deben considerar lostrastornos del ritmo como fenómenosaislados sino valorarlos dentro delcontexto clínico en que se producen. Elobjetivo principal del tratamiento confármacos antiarrítmicos es la supresión dela arritmia con la finalidad de mejorar lafunción cardiovascular, el pronóstico devida y sobre todo evitar la muerte súbita.

    Pero debido al peligro potencial querepresenta la utilización de los fármacosantiarrímicos, ellos mismos puedenprovocar arritmias, hay que evitar tratarlas arritmias de forma empírica.

    Los fármacos antiarrítmicos seclasifican atendiendo a sus mecanismosde acción en cuatro grupos:

    Grupo I: producen bloqueo del canalespecífico de sodio voltaje dependiente.

    Ia: quinidina, procainamida; Ib: lidocaína,mexiletina; Ic: propafenona, flecainida.

    Grupo II: son los bloqueantes β-adrenérgicos: propranolol.

    Grupo III: prolongan la repolarizacióncelular y el período refractario delmiocardio: amiodarona, bretilio.

    Grupo IV: son los antagonistas delcalcio: verapamilo, diltiazem.

    OBJETIVO

    El objetivo de este capítulo es conocerla utilización terapéutica de los fármacos

    – 518 –

    ARRITMIAS

    SERRA SOLER, G. (FIR II)

    Coordinador: BONAL DE FALGAS, J.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

  • antiarrítmicos y su monitorización,teniendo en cuenta la naturaleza yseveridad de la arritmia, existencia o no deenfermedad cardíaca subyacente yestablecimiento de un tratamiento racionalen función de la arritmia.

    METODOLOGIA

    – Identificación de los casos querequieran tratamiento.

    – Identificación del tipo de arritmia yterapéutica farmacológica apropiada.

    – Monitorización de los parámetrosanalíticos y clínicos.

    – Seguimiento del uso de los fármacosantiarrítmicos: dosificación en insuficienciarenal (IR), insuficiencia hepática (IH),forma de administración, interacciones,efectos adversos.

    BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

    ANONIMO. PAM, 1995; 19:142-143.ANONIMO. «Medicamentos para las arritmias

    cardíacas». The Medical Letter (versión española),1996; 18: 85-91.

    DIAGO, J.L.; GUALLAR, C.; MORENO, J., et al. «Elempleo racional de los fármacos antiarrítmicos». MedInt, 1984; 5: 469-82.

    DRUGDEX EDITORIAL STAFF. «Drugdex InformationSystem». Micromedex Inc. Denver, Colorado,vol. 92: Micromedex Inc 1996. Drug EvaluationMonograph of Enalapril.

    FLOREZ, J. Fármacos antiarrítmicos. Farmacologíahumana, 2.a ed., Barcelona: Ediciones científicas ytécnicas, S.A., 1992, pp. 565-84.

    LACY, CH.; ARMSTRONG, L.; LIPSY, R., et al. DrugInformation Hadbook, 1993.

    MARTINEZ, M.a D., y GUINDO, J. «Tratamiento de lasarritmias cardíacas (II): fármacos antiarrítmicos. IICurso de formación continuada en terapéuticaavanzada». El Farmacéutico, 1992; 115: 65-71.

    TAMARGO, J., y DELPON, E. «Fármacosantiarrítmicos». Inf Ter Sist Nac Salud,

    1990; 14:161-70.

    CASO PRACTICO

    PLANTEAMIENTO

    Paciente varón de 70 años que ingresael 8/10/97 en la unidad coronariaprocedente de dispensario de cardiologíacon el diagnóstico de taquicardiaventricular.

    Antecedentes patológicos:– Ex fumador de 2 paquetes de

    cigarrillos/día desde hace 40 años.– Ligera hipercolesterolemia.– Ulcera gástrica diagnosticada por

    gastroscopia hace 30 años, que se trató.– Infarto agudo de miocardio (IAM) en

    1969.– Insuficiencia ventricular izquierda (IVI)

    en julio/97. En tratamiento con diuréticos,inhibidores del enzima convertidor deangiotensina (IECA) y antiagregantesplaquetarios.

    – Ingreso en urgencias en agosto/97 pordisnea y ortopnea. Se decidió suspender eldiltiazem que tomaba desde el IAM.

    Medicación al ingreso:Furosemida 40 mg/24 horas, Potasio

    ascorbato 10 mEq/24 horas, AAS 200mg/24 horas, Ranitidina 150mg/24 horas, Captoprilo 25 mg/12 horas,Diazepam 5 mg/24 horas.

    Día 1

    En el dispensario de cardiología se lerealiza un electrocardiograma (ECG) dondese observa un ritmo regular de 150pulsaciones por minuto y un complejo

    Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

    – 519 –

  • QRS ligeramente ensanchado e imagen deinfarto anterior.

    Ingresa en la unidad coronaria donde sele practica cardioversión y overdriving paracontrolar la arritmia. Ante la frecuencia de lasrecidivas se decide administrar una perfusiónde procainamida de 1 g en 24 horas.

    Se le pauta por vía oral (v.o.): ranitidina150 mg/12 h, lactitol 10 g/24 h y ácidoacetilsalicílico (AAS) 125 mg/24 h y porvía intravenosa (i.v.) heparina 20 mg/4 h.

    Día 2

    Tras controlar la arritmia conprocainamida, ésta se suspende y se iniciauna perfusión de 1.200 mg/24 horas deamiodarona como tratamiento preventivo.

    Los niveles obtenidos de procainamiday su metabolito N-acetilprocainamida(NAPA) son: 18,02 y 5,64respectivamente y están dentro de lanormalidad.

    Ante el aumento de la presión venosacapilar pulmonar (48/22) y de la tensiónarterial (TA) = 150/95 (sin cambios enel ECG ni clínica de angor), se iniciatratamiento antihipertensivo con:

    – diuréticos: furosemida i.v.20 mg/24 h (+potasio ascorbato 10meq/24 h).

    – vasodilatadores: dinitrato deisosorbida 80 mg/8 h.

    – IECA: enalaprilo 10 mg/12 h.

    Día 3

    El paciente repite episodios detaquicardia ventricular (130 pulsacionespor minuto) durante 2 días algunos de loscuales requieren «overdriving» y otros sonautolimitados.

    Se suspende el potasio v.o. y se decidepasar el nitrato a vía i.v.: 50 mg/24 h.

    Día 4

    Se decide pasar la furosemida a v.o. auna dosis de 40 mg/24 h.

    Se solicita la prueba de la tirotropina(THS) para descartar patología tiroidal debase en los episodios de taquicardiaventricular.

    Días 6-7

    El paciente está estable sin presentartaquicardias. Se realiza un ECG donde seaprecia una hipertrofia del ventrículoizquierdo y una fracción de eyección delventrículo izquierdo del 44%.

    El nivel de la TSH es correcto: 0,95(0,25-5 mUI/L).

    Se pasan los nitratos a v.o.: 120 mg/6 hy se aumenta la furosemida a 80 mg/24 hy se suspende la amiodarona i.v. pasándosea v.o. a una dosis de 200 mg/8 h durantedos días y posteriormente a 200 mg/12 h.

    Días 8-16

    Dada la mejoría que experimenta elpaciente se decide su traslado a la sala decardiología. Se va disminuyendoprogresivamente la dosis de nitratos porv.o. (120 mg/8 h - 100 mg/8 h -60 mg/8h) hasta que el día 17 se le colocaun parche de nitroglicerina de 15 mg. Eldía 12 se suspende la ranitidina y ellactitol y se pasa la furosemida a40 mg/24 h.

    Medicación al alta:

    Manual de Farmacia Hospitalaria

    – 520 –

  • – Amiodarona 200 mg/12 h v.o.– Enalaprilo 10 mg/12 h v.o.– Furosemida 40 mg/48 h v.o.– Lorazepam 1 mg/24 h. v.o.– Clorazepato dipotásico 5 mg/12 h

    v.o.– Parche de nitroglicerina 15 mg/24 h

    vía tópica.

    Datos analíticos (ver tabla I).

    CUESTIONES

    – Tipo de arritmia y fármacos deelección. Alternativas farmacológicas yterapéuticas.

    – Fármacos indicados en lainsuficiencia ventricular izquierda.

    – Dosificación, administración,interacciones y efectos adversos.

    – Parámetros a monitorizar de losfármacos utilizados.

    DISCUSION

    El tipo de arritmia que presenta elpaciente es una taquicardia ventricular. Eltratamiento farmacológico de elección esla lidocaína iv. Como alternativas tenemos

    la procainamida y la amiodarona.El tratamiento no farmacológico de las

    arritmias consiste en la cardioversión y eloverdriving.

    En nuestro caso se utilizó primero lacardioversión y overdriving y luego laprocainamida iv y amiodarona iv. Lalidocaína se utiliza cada vez menos debidoa sus efectos proarritmogénicos.

    El paciente presenta asimismo unainsuficiencia ventricular izquierda cuyotratamiento farmacológico es: diuréticos+ IECAs + nitratos. La alternativaconsiste en: hidralazina + nitratos +diuréticos. En nuestro caso se utilizófurosemida + enalapril +nitroglicerina/dinitrato de isosorbida adosis estándar.

    MONITORIZACIÓN

    Fármaco Parámetros

    Amiodarona Función cardíaca (ECG),respiratoria, visual, tiroidea yfotosensibilidad.

    Procainamida Función cardíaca, TA, nivelesplasmáticos de Procainamiday su metabolito NAPA.

    Furosemida Electrolitos plasmáticos:sodio, potasio, calcio.Función renal (urea ycreatinina).

    Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

    – 521 –

    Tabla I

    Día 1 2 3 4 5 6 9 12 16

    Na (140-148 mmol/L) 140 142 138 141 141 138 138 137K ( 3,9-5,1 mmol/L) 3,7 3,7 3,7 3,7 3,6 3,7 4 4,1 4,6Glucosa (4,1-6,4 mmol/L) 5,4 5,3 5,1 5,7 6,2Hb (120-155 g/L) 122 122 116 122 128 131Plaquetas (14-350 · 109/L) 112 97 240Leucocitos (3,8-11 · 109/L) 7,7 6,9 7,8 5,4Urea (3,8-8,6 mmol/L) 8,8 6 4,6 3 3 3,8 6,8 6,9Creatinina (55-94 µmol/L) 91 85 83 80 81 86 98 94 107CK (< 250 U/L) 1.075 4.706 3.138 1.041

  • Manual de Farmacia Hospitalaria

    – 522 –

    Enalapril Electrolitos plasmáticos;potasio, función renal, TA yaparición de erupcionescutáneas, tos. Requiere ajustede dosis en IR cuando elaclaramiento es inferior a30 ml/min.

    Nitroglicerina Frecuencia cardíaca, TAPor vía iv no utilizar equiposde cloruro de polivinilo (PVC)ya que se retiene el 50% dela dosis.Por vía tópica el parche deberetirarse por la noche paraevitar la tolerancia.

    Acido acetil Tolerancia gástrica, salicílico cumplimiento.Ranitidina Función hepática (AST, ALT),

    Función renal.Requiere ajuste de dosis en IR. Si el aclaramiento decreatinina está entre 10-50ml/min administrar el 75% dela dosis o cada 18-24 horas. Si el aclaramiento decreatinina es

  • INTRODUCCION

    El infarto agudo de miocardio (IAM)aparece cuando se produce una necrosisdel tejido cardíaco como consecuencia deuna pérdida completa y prolongada (másde 20 minutos) de la perfusión sanguínea,debido a la oclusión de la arteria coronariaque irriga la zona.

    La incidencia del IAM en los paísesindustrializados es de 7 por cada 1.000habitantes (con un claro predominio entrela población masculina de 55 a 65 añosde edad).

    El pronóstico inicial y tardío del IAMdepende fundamentalmente del tamañode la necrosis producida, principaldeterminante de la función ventricularresidual. Por ello, es de vital importanciael tiempo transcurrido hasta lareinstauración del riego sanguíneo en lazona afectada. Después del IAM seproduce el remodelado del corazón, queincluye la cicatrización de la zonainfartada y la hipertrofia adaptativa del

    miocardio sano. El diagnóstico de infarto se realiza en

    base a tres criterios fundamentales:Electrocardiograma: La presencia de

    cambios en el segmento ST y en la onda To la aparición de nuevas ondas Q permitendetectar la existencia de un IAM y sulocalización anatómica, aunque algunosenfermos pueden mostrar un ECG normal.

    Signos y síntomas: el dolor de infartotiene una duración habitual superior a los 30minutos (que no cede con el reposo o eluso de nitroglicerina sublingual),acostumbra a localizarse en la regiónretroesternal y es de carácter intenso consensación de opresión. Los síntomasasociados comprenden disnea, náuseas,vómitos, fatiga, diaforesis y palpitaciones.En algunos casos la fase aguda transcurrede forma silente o con síntomas mínimos,esta forma de presentación es másfrecuente en pacientes sin historia previa deangina, mujeres, ancianos, diabéticos ehipertensos.

    Estudio enzimático: la determinación

    – 523 –

    INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

    MARTIN CONDE, M. (FIR III), ODENA ESTRADE, M.E. (FIR III), TUSET CREUS, M., COROMINAS GARCIA, N.

    Coordinador: ROCA MASSA, M.Hospital Clinic i Provincial (Barcelona)

  • de la creatincinasa (CK) y su isoenzimaMB (CK-MB) y de la lactato-deshidrogenasa (LDH) y su isoenzimaLDH-1 ayuda a establecer el diagnósticode IAM. La determinación de la CK-MB esmás específica de destrucción miocárdicaporque su presencia extracardíaca esmínima.

    El pronóstico durante la fasehospitalaria viene dado por la evaluaciónclínica inicial de la función ventricularizquierda (clasificación de Killip):

    Clase I: Ausencia de signos decongestión pulmonar y de shock(mortalidad inferior al 5%); Clase II:Ritmo de galope por tercer tono ocongestión pulmonar mínima (mortalidaddel 10-20%); Clase III: Edema pulmonar(mortalidad del 30-45%); Clase IV:Shock cardiogénico (mortalidad del 85-95%).

    Las complicaciones en la fase agudaderivadas del IAM se dividenprincipalmente en tres grupos: arritmias,fallo de la bomba cardíaca e isquemia oinfarto recidivante.

    La estratificación del riesgo a largoplazo se realiza en base a varios factores,el más importante de los cuales es lafracción de eyección venticular remanente(cuando es inferior al 40% la mortalidaden el primer año asciende rápidamente). Através de la prueba de esfuerzo seidentifica a los pacientes con isquemiainducible y, por tanto, con alto riesgo decomplicaciones cardíacas en el futuro. Enestos pacientes la realización de uncateterismo cardíaco permite valorar elestado de las arterias coronarias y lanecesidad de revascularización.

    OBJETIVOS

    Monitorización de la terapéutica delIAM a corto plazo, cuya finalidad es:restaurar el flujo coronario y disminuir lademanda miocárdica de oxígeno.

    Determinar el tratamiento dereperfusión más adecuado en función delas características de cada paciente.

    Monitorización de la terapéutica delIAM a largo plazo, cuya finalidad es:prevenir o minimizar los síntomas deisquemia recurrente, reinfarto, fallocardíaco y muerte súbita.

    METODOLOGIA

    – Identificación del tipo de IAM.– Conocimiento de las pruebas

    utilizadas en el diagnóstico del IAM. – Identificación de los factores que

    determinan el tratamiento de elección.– Evaluación del uso de fibrinolíticos.– Análisis global del proceso.

    BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

    FERNANDEZ-AVILES, F. «Infarto agudo de miocardio». En:RODES-TEIXIOR, J., y GUARDIA-MASSO, J. (eds.).Medicina Interna, Barcelona: Masson S.A., 1997, pp.983-1002.

    NAPPI, J.M., y MCCOLLAM, P.L. «MyocardialInfarction». En YOUNG, L.L.Y., y KODA-KIMBLE,M.A. (eds.). Applied Therapeutics: the clinical useof drugs, 6.a ed., Vancouver, WA: AppliedTherapeutics, Inc, 1995, pp. 14.1-14.21.

    TALBERT, R.L. «Ischemic heart disease». En: DIPIRO,J.T., TALBERT, R.L.; YEE G.C.; MATZKE, G.R.,WELLS, B.G., y POSEY, L.M. (eds.)Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach, 3.a

    ed., Stamford, Connecticut: Appleton & Lange,1997, pp. 295-322.

    WINTERS, K.J., y EISENBERG, P.R. «CardiopatíaIsquémica». En EWALD, G.A., y MCKENZIE, C.R.

    Manual de Farmacia Hospitalaria

    – 524 –

  • (eds.). Manual de terapéutica médica, 9.a ed.,Barcelona: Masson-little, Brown, S.A., 1996,pp. 101-34.

    The GUSTO investigators. «An internationalrandomized trial comparing four thrombolyticstrategies for acute myocardial infarction». N EnglJ Med, 1993; 329: 673-82.

    CASO PRACTICO 1

    PLANTEAMIENTO

    Paciente varón de 68 años de edad,fumador, hipertenso y dislipémico comofactores de riesgo coronario. Sin alergiasmedicamentosas conocidas. Comoantecedentes presentaba HTA entratamiento con nifedipino y accidente detráfico con fractura de fémur derechosufrido un mes antes del ingreso.

    Acude a urgencias por dolorretroesternal opresivo irradiado amandíbulas junto con sudoración profusade dos horas de evolución.

    Exploración física: TA 127/70, FC 60x min., palidez cutánea, tonos rítmicos,no soplos, no signos de insuficienciacardíaca derecha.

    Electrocardiograma: bradicardia sinusala 52 x min., lesión subepicárdica de 5 mmDII-DIII-AVF con imagen especular DI-AVL, lesión subendocárdica de 3 mm V1-V3 y lesión subepicárdica de 2 mm V5-V6, con elevación del segmento ST de 1.5mm a 4VR.

    Analítica: Normal, excepto colesterolde 240.

    Diagnóstico: IAM infero posterolateraly de ventrículo derecho Killip I.

    Evolución: Dada la contraindicación deltratamiento fibrinolítico, se practicacoronariografía que muestra una lesión

    compleja del 95% a nivel de la coronariaderecha proximal (dominante) con imagende trombo. Se procede a realizarangioplastia coronaria transluminalpercutánea (ACTP), obteniendo unaestenosis residual inferior al 25%.

    A su llegada a la unidad coronariapresenta signos de taquicardia ventricularpolimórfica sostenida, bien toleradahemodinámicamente, que responde altratamiento con lidocaína endovenosa.Posteriormente, el enfermo permaneceasintomático sin presentar clínica de ángorni signos de insuficiencia cardíaca.

    El ecocardiograma realizado a las 48horas del episodio, muestra: ventrículoizquierdo no dilatado con contractilidadglobal conservada y acinesia del segmentoinfero-basal; ventrículo derecho no dilatadoy normocontráctil; insuficiencia aórticaligera y fracción de eyección del 54%.

    Tratamiento recibido durante elingreso: heparina sódica según APTT,ácido acetil salicílico (AAS) 125 mg/24horas (1.a dosis endovenosa), diazepam 5mg/24 horas, ranitidina 150 mg/24 horas,propranolol 40 mg/8 horas, lidocaína (boloendovenoso de 1 mg/kg seguido deperfusión de 20 mcg/kg durante 24horas), lovastatina 20 mg/24 horas.

    Tratamiento al alta: AAS 125 mg/24horas, atenolol 100 mg/24 horas,lovastatina 20 mg/24 horas.

    CUESTIONES

    – Comentar la elección del tratamientode reperfusión.

    – Comentar el tratamiento conbetabloqueantes.

    – Comentar el tratamiento con

    Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

    – 525 –

  • antiarrítmicos.

    DISCUSION

    a) Aunque el tratamiento trombolíticorepresenta la terapia de elección pararestablecer la perfusión existen variascontraindicaciones:

    – Contraindicaciones absolutas:hemorragia activa; alteraciones de lahemostasia; traumatismo grave reciente;intervención quirúrgica �10 días;intervención invasiva �10 días;intervención neuroquirúrgica �2 meses;hemorragia GI/GU �10 días; RCPprolongada �10 min; ictus /AIT �12meses; antecedentes de tumor cerebral,aneurisma o malformación arteriovenosa;pericarditis aguda; sospecha de disecciónde aorta; úlcera péptica activa;enfermedad inflamatoria intestinal activa;enfermedad cavitaria pulmonar activa;embarazo.

    – Contraindicaciones relativas: PAsistólica �180 mmHg; PA diastólica�110 mmHg; endocarditis bacteriana;retinopatía diabética hemorrágica;antecedentes de hemorragia intraocular;ictus/AIT �12 meses; RCP breve �10 min;tratamiento crónico con anticoagulantescumarínicos; insuficiencia renal o hepáticagraves; menstruación.

    En los pacientes con contraindicacionesrelativas, la decisión de administrar eltratamiento trombolítico debeindividualizarse, valorando riesgos frente abeneficios.

    En este caso no se pudo administrartratamiento fibrinolítico, debido al riesgo

    de hemorragia por haber sufrido untraumatismo grave reciente, por lo que seprocedió a realizar ACTP primaria. Coneste procedimiento se obtienen resultadossimilares a los del tratamientotrombolítico, pero con una menorincidencia de hemorragia intracraneal eisquemia recurrente. Los efectosbeneficiosos máximos se observan en lospacientes considerados de alto riesgo:mayores de 65 años, infarto de miocardioanterior y/o taquicardia. El problemaradica en la disponibilidad de personal y enel coste por lo que son necesarios másestudios para evaluar la relacióncoste/beneficio.

    b) Los betabloqueantes reducen elconsumo miocárdico de oxígeno aldisminuir la frecuencia cardíaca, lacontractilidad y la presión arterial. Suadministración reduce la mortalidad y laincidencia de arritmias ventriculares,isquemia recurrente y reinfarto. Existenvarios estudios que han demostradobeneficios con la administraciónendovenosa en el periodo agudo delinfarto, así como, con la terapia oraliniciada varios días después y mantenidadurante un mínimo de 2 años. El beneficioes máximo en los pacientes contaquicardia y/o hipertensión. Se puedeutilizar cualquier betabloqueante exceptolos que poseen actividadsimpaticomimética intrínseca, que no handemostrado ser efectivos.

    Deben tenerse en cuenta las siguientescontraindicaciones: frecuencia cardíaca enreposo inferior a 50 lat/min, presión arterialsistólica menor de 100 mmHg, disfunciónventricular izquierda moderada o severa,signos de hipoperfusión periférica,

    Manual de Farmacia Hospitalaria

    – 526 –

  • intervalo PR > 0,26 segundos oenfermedad pulmonar obstructiva. Debenadministrarse con cautela en caso deantecedentes de asma bronquial, sospechade insuficiencia cardíaca, tratamientosprevios con antagonistas del calcio tipodiltiazem o verapamilo, enfermedadvascular periférica grave o diabetesinsulinodependiente de difícil control.

    c) En las primeras 24 horas tras el IAMes frecuente la aparición de arritmias, lascuales pueden conllevar un incremento enla demanda miocárdica de oxígeno y a laaparición de arritmias ventricularespotencialmente mortales (taquicardia yfibrilación ventricular).

    Para el tratamiento de una arritmiaventricular el antiarrítmico de elección esla lidocaína. El tratamiento debe sermonitorizado debido a la gravedad de susefectos adversos (convulsiones, depresióncardiorrespiratoria, asistolia por bloqueoatrioventricular, etc.). La dosis debe serajustada en caso de hepatopatía,insuficiencia cardíaca, hipotensión, enpacientes ancianos o en administraciónconjunta de betabloqueantes o inhibidoresdel metabolismo hepático. Como segundaelección, en este tipo de arritmias, sepuede utilizar procainamida o bretilio.

    Paralelamente al tratamientofarmacológico también es importanteidentificar y corregir posibles factores quepueden aumentar el riesgo de aparición dearritmias (hipoxemia, acidosis,alteraciones hidroelectrolíticas).

    CASO PRACTICO II

    PLANTEAMIENTO

    Paciente varón de 63 años de edad,fumador como único factor de riesgocoronario. Sin alergias medicamentosasconocidas. Como antecedentespresentaba bronquitis crónica.

    Acude a urgencias por dolorcentrotorácico opresivo irradiado a brazoizquierdo acompañado de vegetatismo deunas 4 horas de evolución.

    Exploración física: TA 160/100, FC74 x min, tonos rítmicos, sin soplos nisignos de insuficiencia cardíaca.

    Electrocardiograma: Elevación delsegmento ST de hasta 6 mm de V1-V6-DI-AVL.

    Analítica: Normal, excepto CK de 5445UI/L, CK-MB de 816 UI/L, LDH de 1387UI/L y LDH-1 de 644 UI/L.

    Diagnóstico: IAM anterior Killip II. Evolución: Al ingreso se realiza

    tratamiento fibrinolítico con alteplasa. Elelectrocardiograma postfibrinolíticomuestra la existencia de ondas Q de V1-V4.

    La ecocardiografía realizada a las 48horas muestra un ventrículomoderadamente dilatado con una fracciónde eyección del 30% por acinesiaanteroseptal e insuficiencia mitral ligerasecundaria.

    Tratamiento recibido durante elingreso: cloruro mórfico 2 cc, heparinasegún APTT durante 48 horas, alteplasa100 mg en 90 minutos (bolo intravenosode 15 mg, 50 mg en los primeros 30minutos y 35 mg durante 60 minutos),AAS 125 mg/24horas (1.a dosisendovenosa), captoprilo 50 mg/8horas(1.a dosis de 6,25 mg, luego 12.5 mg x3 dosis), ranitidina 150 mg/12h, diazepam5 mg/24horas.

    Tratamiento al alta: AAS 125

    Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

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  • mg/24horas, enalaprilo 20 mg/24horas.

    CUESTIONES

    – Comentar el tratamiento analgésico.– Comentar la elección del tratamiento

    fibrinolítico.– Comentar el tratamiento

    antitrombótico.– Comentar el tratamiento con

    inhibidores del enzima conversor deangiotensina (IECA).

    DISCUSION

    a) El control adecuado del dolor esimportante porque disminuye el consumode oxígeno y reduce los niveles decatecolaminas circulantes. El analgésicode elección en el tratamiento del dolor delinfarto es la morfina, no sólo por su acciónanalgésica sino también por sus efectoshemodinámicos (induce unavenodilatación moderada que reduce laprecarga, un efecto vasodilatador arterialdiscreto, y un efecto vagotónico quedisminuye la frecuencia cardíaca). Comoalternativa se puede utilizar meperidina.

    b) Si no existe ningunacontraindicación, el tratamientotrombolítico representa la terapia deelección para restablecer la perfusión. Elbeneficio derivado de la terapéuticatrombolítica está directamente relacionadocon el tiempo transcurrido desde el iniciode los síntomas hasta la administracióndel fármaco. En general, se logra salvaruna mayor cantidad de miocardio cuandoel tratamiento se inicia en las primeras 4-6 horas desde el comienzo de los

    síntomas; aunque existe efecto protectorhasta 12 horas después del inicio y esposible que se obtenga cierto beneficio entratamientos entre las 12 y 24 horas.

    Los fibrinolíticos de los quedisponemos son:

    – Estreptoquinasa: Polipéptidoproducido por el estreptococo beta-hemolítico grupo C. Se une alplasminógeno para formar un complejoque es capaz de activar la fracciónrestante de plasminógeno libre. Comoventaja es el más económico. Susprincipales inconvenientes son: capacidadantigénica, hipotensión debido a laexpansión de volumen y secuestro departe del plasminógeno para formar elcomplejo activado.

    – Uroquinasa: Polipéptido de origenhumano, obtenido a partir de cultivos decélulas renales. Actúa uniéndosedirectamente al plasminógeno yconvirtiéndolo en plasmina que es suforma activa. No tiene poder antigénico nisecuestra parte del plasminógeno. Suprincipal inconveniente radica en ladificultad de producción.

    – Anistreplasa: Combinación deestreptoquinasa y plasminógeno con ungrupo anisoilo en el centro catalítico.Cuando pasa a la circulación sanguínea lamolécula es desacilada lentamente yqueda libre el complejo capaz dedesactivar al plasminógeno. Presenta elinconveniente de la antigenicidad, perotiene las ventajas de que no necesitasecuestrar el plasminógeno plasmáticopara formar el complejo activador y que,debido a su elevada semivida, no esnecesario administrarla en infusión.

    – Alteplasa: Factor tisular de

    Manual de Farmacia Hospitalaria

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  • Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

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    activación del plasminógeno obtenido poringeniería genética. Tiene un lugar deunión a la fibrina que hace que tenga unamayor afinidad por el trombo que por elplasminógeno circulante. Sin embargo, enla práctica, la alteplasa también presentaun estado lítico sistémico asociado y elriesgo de hemorragia es indistinguible aldel resto de agentes trombolíticos. Dehecho, la incidencia de sangrado cerebrales algo mayor en los pacientes tratadoscon alteplasa que en los tratados conestreptoquinasa. Aparentemente se asociaa una tasa de reperfusión coronaria máselevada que la estreptoquinasa. Noproduce reacciones alérgicas nihipotensión.

    El estudio GUSTO mostró una menortasa de mortalidad en los pacientestratados con alteplasa que en los tratadoscon estreptoquinasa. Sin embargo, sólo lossiguientes subgrupos se beneficiaronclaramente: pacientes menores de 75años, tiempo transcurrido desde el iniciode los síntomas menor de 4 horas e infartode miocardio de pared anterior. Para decidirqué fibrinolítico se utilizará se deben teneren cuenta estos factores, incluyendo lavaloración del coste.

    En este caso se inició el tratamientocon alteplasa por ser un paciente de 63años, con infarto de pared anterior y en elque sólo hacía 4 horas desde que sehabían iniciado los síntomas.

    Después de la administración de unagente trombolítico se produce un estadolítico, caracterizado por una disminuciónen la concentración de fibrinógeno, unaumento en los productos de degradaciónde fibrina y una prolongación del APTT,

    que puede persistir durante 24 horas. Porconsiguiente, una vez administrado elfármaco se debe monitorizar al paciente,tanto por los efectos adversos como porlos signos y síntomas derivados de lareperfusión.

    c) El tratamiento antitrombóticocoadyuvante a la terapia fibrinolíticapretende impedir la reoclusión de lasarterias repermeabilizadas y reducir elriesgo de tromboembolismo sistémico opulmonar.

    Dosis de 80-325 mg de AAS handemostrado disminuir en un 30-40% lamortalidad postinfarto, así como, laincidencia de isquemia recurrente oreinfarto y la incidencia de accidentecerebrovascular no hemorrágico. Eltratamiento debe mantenerse de formaindefinida.

    La utilidad derivada del uso de heparinaen las primeras horas depende delfibrinolítico utilizado: con estreptocinasao anistreplasa se incrementa el riesgohemorrágico y no aumenta la eficacia delfibrinolítico, mientras que junto a alteplasala reducción del riesgo de reoclusióncompensa el aumento que se produce enla frecuencia de sangrado.

    d) La administración de un fármacoIECA limita la expansión del infarto que seproduce en la etapa de cicatrización,reduciendo el riesgo de aparición deinsuficiencia cardíaca. Su efecto se debea que reduce la vasoconstricción mediadapor angiotensina II y modifican el controlendotelial del tono vascular, con unresultado final de disminución de la

  • poscarga, mejoría hemodinámica yaumento del gasto cardíaco. La terapiacon IECA debe instaurarse en todos lospacientes no hipotensos (TA �100 mmHg)con una fracción de eyección postinfartomenor del 40%. El inicio del tratamientoen las primeras 48 horas no hademostrado ningún beneficio adicional y,por contra, puede ser causa dehipotensión grave. A partir del segundo otercer día postinfarto se inicia eltratamiento con una dosis test baja deIECA para valorar el efecto sobre latensión arterial, después se aumentagradualmente hasta alcanzar las dosisterapéuticas. El tratamiento deberáprolongarse al menos 3 años. En losprimeros meses es necesario monitorizarla función renal y los niveles séricos depotasio. Al alta se sustituye captoprilo porenalaprilo, fármaco de mayor semivida,para simplificar el régimen terapéutico.

    Manual de Farmacia Hospitalaria

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  • INTRODUCCION

    El embolismo pulmonar agudo es laobstrucción de la circulación pulmonar poruno o más émbolos. Los datosepidemiológicos señalan una incidenciaanual de 160 casos de trombosis venosaprofunda (TVP) y 60 de tromboembolismopulmonar (TEP) mortal por cada 100.000habitantes. El TEP es, de hecho, laenfermedad pulmonar más frecuente en elmedio hospitalario, afecta a 5 de cada1.000 habitantes, y es la que másmortalidad produce en la población,representando entre el 2 y el 5% de lamortalidad general. La trombosis en elterritorio venoso se inicia en situaciones de

    estasis circulatoria, en general porencamamiento, y especialmente cuando seliberan a la circulación sustanciasprocoagulantes como las procedentes deuna herida quirúrgica, una fractura o unalesión neoplásica. La situación de máximaestasis se produce en las dilataciones de losvasos sóleos, en la pantorrilla, y en losbolsillos valvulares venosos, llegándose alagotamiento local de los inhibidores de lacoagulación, especialmente laantitrombina III, y permitiendo que latrombina libre origine el depósito de fibrinay su crecimiento hasta llegar a producir untrombo oclusivo. Diversos factores deriesgo están implicados en la génesis delepisodio tromboembólico (tablas I y II). El

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    TROMBOEMBOLISMO

    DUQUE FERNANDEZ DE VEGA, S. (FIR II), FRAILE CLEMENTE, C.

    Coordinador: MARTIN CONDE, J.A.Hospital Ntra. Sra. de Candelaria (Santa Cruz de Tenerife)

    Tabla IFACTORES DE RIESGO

    • Historia de TVP o TEP • Fracturas pélvicas • Inmovilización prolongada• Insuficiencia venosa • Insuficiencia cardíaca • Duración de la cirugía > 30

    min.• Edad mayor de 40 años congestiva • Fracturas de columna vertebral• Uso de estrógenos • Estados de hipercoagulabilidad • Obesidad

  • diagnóstico clínico es seguro sólo en el50% de los casos. Los signos y síntomasson poco sensibles y específicos. En la TVPlos indicadores más útiles son: hinchazóndifuso de miembros, dolor o sensación depesadez y aumento de la temperaturacutánea. En el TEP las manifestacionesclínicas incluyen disnea, dolor torácico,hemoptisis, alteración del estado mental,taquipnea, edema de extremidadesinferiores, aumento de presión venosacentral, cianosis e hipotensión arterial. Laclínica puede ir desde un shock súbito yparada cardíaca a ser totalmenteasintomática. El protocolo diagnóstico se

    ajusta a los medios disponibles en cadacentro (tabla III).

    Las medidas farmacológicasrecomendadas de profilaxis de la TVP ydel TEP se basan en la utilización deheparina a diferentes dosis en función dela clasificación de los pacientes enquirúrgicos, no quirúrgicos y en el tipo decirugía realizada (tabla IV). En todos loscasos se administra hasta la completamovilización del paciente.

    OBJETIVOS

    Destacar el papel del farmacéutico en

    Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

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    Tabla IICLASIFICACIÓN DE HULL EN FUNCIÓN DEL GRADO DE RIESGO

    • Bajo riesgo: pacientes menores de 40 años con cirugía abdominal o torácica no complicadao electiva con un tiempo de anestesia general mayor de 30 minutos.

    • Riesgo moderado: pacientes mayores de 40 años con anestesia general mayor de 30 minutos yque tienen al menos uno o más factores de riesgo.

    • Alto riesgo: pacientes con historia de TVP o TEP que requieren cirugía, o que presentan lesionestraumáticas graves, pacientes con cirugía abdominal o pélvica ampliamente exerética con neoplasiamaligna y pacientes con cirugía ortopédica mayor de miembros inferiores.

    Tabla IIITEST DIAGNÓSTICOS

    TVP TEP

    • Venografía: Prueba estándar con la que secompara el resto de pruebas.

    • Pletismografía de impedancia: Mide cambios deimpedancia que acompañan a cambios en elvolumen de sangre de la extremidad inferior.

    • Doppler portátil: Transforma el flujo en unaseñal audible.

    • Dupplex scanning: Añade al anterior unaimagen modo B longitudinal y transversal de lavena.

    • Triplex scanning: Añade al anterior una imagenen color del flujo venoso.

    • Gammagrafía de ventilación/perfusión: Se utilizael gas xenón para el estudio de la ventilación ylos microagregados de albúmina sérica marcadoscon Tc para el estudio de la perfusión.

    • Angiografía pulmonar: Es la mejor pruebadiagnóstica, pero se asocia a una pequeñamorbilidad y mortalidad.

    Ante la sospecha de TEP siempre se debehacer:

    a) Gasometría arterial.b) Radiografía de tórax, inespecífica pero útil

    para descartar otras causas y parainterpretar los test de perfusión/ventilación.

    c) ECG.

  • la profilaxis y monitorización deltratamiento de la ETV.

    METODOLOGIA

    • Conocer los mecanismosetipatogénicos de la ETV.

    • Identificar los pacientes con factoresde riesgo.

    • Establecer protocolos de profilaxis yde tratamiento.

    • Monitorizar los resultadosfarmacoterapéuticos.

    • Papel del farmacéutico en laprevención de la TEP.

    BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

    COMITE DE REDACCION DE LOS PROTOCOLOS.«Protocolos de prevención y tratamiento dela enfermedad tromboembólica. Profilaxis ytratamiento de la trombosis y del trombo-embolismo pulmonar». Med Clin, 1994;103: 222-228.

    Manual de Farmacia Hospitalaria

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    Tabla IVPROFILAXIS FARMACOLÓGICA DEL TVP Y DEL TEP

    Fármaco Cirugía General Cirugía Ortopédica Pacientes no quirúrgicos

    Heparina no fraccionada 5.000 u c/8-12 h. sc. Dosis individualizadas, sc. 5.000 u c/8-12 h. sc.(HNF)*

    Heparina de bajo peso 2.000-3.000 u antiXa 4.000-5.000 u antiXa 2.000-3.000 u antiXamolecular (HBPM)** c/24 h. c/24 h., iniciándose antes c/24 h.

    de la intervención (12 h.)* La HNF se presenta en forma de sal sódica (i.v.) y sal cálcica (s.c.).

    ** Las HBPM comercializadas en España son: nadroparina, enoxaparina y teldeparina.

    — Las HBPM presentan la ventaja de una mayor biodisponibilidad, mayor efecto, no requerir monitorización, poder administraruna única dosis diaria y producir menos hemorragias.

    — Las HNF a bajas dosis no requieren monitorización y no aumentan la incidencia de hemorragias.

    Tabla VTERAPIA ANTICOAGULANTE

    Fármaco Dosis Duración Parámetro monitorizado

    Heparina Xo i.: 5.000 u (10.000 en TEP) 7-10 días (15 en TEP) TTPA ↑ 1-3 veces el valoren bolo i.v. con una fase de superposición control.Xo m.: 400-500 u/kg/día en al tto. con A.O. de 3 a 5 días.p.c., p.i. (c/2-4 h.) o s.c. (c/12 h.).

    A.O. Acenocumarina: 4 mg/día 3 meses (6 en TVP y TEP TP ↑ 1,3-1,5 veces elvalor

    los dos primeros días y post esenciales e indefinido en control (TNR 2-3).en función del TP se ajusta reciclivas).la dosis administrando una únicadosis diaria en hora fija.

    — (Anticoagulantes orales). En España disponemos de la acenocumarina.— TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activada. Parámetro analítico para monitorizar el tratamiento con heparina. El margen

    terapéutico debe reflejar una heparinemia de 0,3-0,5 UI/ml.— TP : Tiempo de protombina expresado en cociente normalizado internacional (INR). Es el parámetro analítico usado en la

    monitorización de la terapia con A.O.— Los efectos adversos de los A.O. son: hemorragia, rash maculopapular, necrosis cutáneo, fiebre.

  • GARRO, P.; RUIZ, J.; GENER, J., y MUIXART, J.«Fibrinólissis en el tromboembolismo pulmonarmasivo. Med Clin, 1996, pp. 106-40.

    JIMENEZ TORRES, N.V.; ALBERT MARI, A., y PEREZRUBIO, J.J. «Prevención y tratamiento deltromboembolismo en pacientes quirúrgicos. FarmaClín, 1998; 15(7): 427-439.

    MARTINEZ CUTILLAS, J.; ROURE NUEZ, C.; LACASADIAZ, C.; BAILLES ISART, A.; MORATO PRATS,M.; PONS FONTS, R.; GONZALEZ, S., y MARTINCONDE, J.A. Farma Clín, 1997; 14(7): 418-29.

    SANTOS, S.; VAZQUEZ, R.; GONZALEZ, A., yBARRAGAN, F. «Heparinas de bajo peso molecular enla enfermedad tromboembólica». Med Clin, 1995;104: 637-638.

    CASO PRACTICO

    PLANTEAMIENTO

    Paciente de 23 años diagnosticada deEnfermedad de Crohn que ingresa en launidad de Digestivo. Entre susantecedentes destacan la toma deanovulatorios por desarreglos menstrualesy anemia ferropénica en tratamientosintomático. Inicia dieta absoluta y ampliacobertura antibiótica: cefoxitina 1 g/6 h,metronidazol 500 mg/6 h, netilmicina 100mg/12 h, todos i.v. Además ranitidina50 mg/8 h. Al 3.er día, se inicia NPTprogresiva a través de catéter progresandohasta subclavia izquierda. Al tratamientoanterior se añade vitamina K/24 h i.v. Al4.° día desarrolla clínica sugestiva detromboflebitis con TEP. Esto se confirmacon la gasometría arterial, ECG, venografía

    Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

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    Tabla VITERAPIA FIBRINOLÍTICA

    Indicaciones Fármacos Dosis

    TVP Estreptokinasa (SK) Xo i: 250.000 U i.v. en 30 minutos.Xo m: 100.000 U/h en p.c. durante 72 horas. Posteriormenteheparinización durante 7-10 días.

    TEP Estreptokinasa (SK) Xo i: La misma que en TVP.Xo m: 100.000 U/h en p.c. durante 24 horas.

    Urokinasa (UK) a) Xo i: 4.400 U/kg i.v. en 30 minutos. Xo m: 4.400 U/kg/h enp.c. durante 12 horas con la administración de heparina a dosisanticoagulantes.

    b) Xo i: 15.000-20.000 U/kg i.v. en 10 minutos seguido deheparina a dosis terapéuticas.

    rtPA (activador tisular 100 mg en p.c. durante 12 horas.del plasminógeno)

    Reteplase 2 bolos i.v. de 10 U cada uno con intervalo de 30 minutos.— Previo al inicio del tratamiento se ha de realizar una valoración hemostática; las pruebas de laboratorio no se correlacionan

    con las complicaciones hemorrágicas pero son necesarias para documentar el efecto del tratamiento y orientar la administraciónde heparina.

    — Son efectos adversos de los trombolíticos las hemorragias, las reacciones alérgicas (con SK), las reacciones febriles y laretrombosis.

    — Previo al inicio del tratamiento con SK es necesario administrar 100 mg de Hidrocortisona y luego dosis menores a lo largodel tratamiento.

    — Hay pacientes que no responden al tratamiento con las dosis habituales. Algunos autores repiten la dosis por vía i.v. ointrapulmonar y otros aconsejan la embolectomía urgente.

  • (obstrucción completa a nivel de venasaxilar y subclavia izquierda) y congammagrafía de muy alta precisión (congran defecto de perfusión en pulmónizquierdo). Los test de coagulación fueronevolucionando como se muestra:

    Test 1.er día 2.° día 3.er día 4.° día

    TP 100% 14’’-75% 15,5’’-61% 20,5’’38%INR — 1,2 1,4 2,0APIT 31’’ 33,5’’ 32,6’’ 49,9’’

    La paciente es trasladada a la UCI siendoanticoagulada con Heparina Na, 6.000 UIen bolo y posteriormente 25.000 UI enperfusión durante 5 días. Además alsegundo día de estancia en esta unidad sele administra antitrombina III, 2.500 UI enbolo, seguida de 500 UI/6 h, durante 2días. El resto del tratamiento incluye:metilprednisolona 30 mg/12 h, cefotaxima1 g y metronidazol 500 mg, ambos cada 6horas; y omeprazol 40 mg/8 h todos i.v.Además se le suspende la NPT y se reiniciala dieta absoluta. Al quinto día debido a subuena evolución es trasladada a la unidadde Medicina Interna donde se le suspendela heparina i.v. y se pauta Fraxiparina0,3®/24 h. Hacia el 15.° día de su ingresocomienza con rectorragias que obligan asuspenderle la anticoagulación. Porentonces se comienza con N.E.evolucionando bien hasta el día 21 de suingreso en que se da el alta. Tras repetidasrevisiones posteriores se aprecia que no harepetido TEP y que su patología de base hamejorado notablemente tras seguir untratamiento al alta consistente enprednisona oral en dosis decrecientesdurante 2 meses, además de mesalazina400 mg/8 h y antianémicos.

    CUESTIONES

    Signos y síntomas compatibles con el embolismo pulmonar

    Son síntomas compatibles con un TEP:disnea, dolor pleurítico, aprehensión, tos,hemoptisis, síncope, dolor subesternal. Enrelación a los síntomas, los másfrecuentes son taquipnea, estertores,aumento del segundo tono pulmonar,taquicardia, fiebre, tromboflebitis,sudoración, y en menor grado las arritmiasy PA sistólica < 100 mmHg.

    Pruebas diagnósticas más específicas

    El único método que asegura eldiagnóstico de TEP es la arteriografíapulmonar, que debe realizarse de formaselectiva en las zonas donde hay defectosde perfusión en la gammagrafía deperfusión. Los dos signos radiológicospara el diagnóstico de TEP son el defectode repleción producido por el émbolo o laamputación del vaso cuando laobstrucción es total.

    DISCUSION

    Es aceptado de forma casi general, elque todos los pacientes con riesgo bajo,moderado o alto de TEP deberían recibiruna profilaxis efectiva. Los factores deriesgo para el TEP se clasificandiferenciando las características de lospacientes y las que se corresponden conla enfermedad o el proceso quirúrgico.

    En esta paciente confluyeron diversosfactores de riesgo, insuficientemente

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  • Terapéutica en enfermedades cardiovasculares

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    valorados, que la excluyeron del grupo depacientes con riesgo moderado-alto depadecer un TEP. Así, a la existencia de unestado de hipercoagulabilidad(enfermedad de Crohn), se añade elencamamiento y la instauración defluidoterapia. Un hecho crítico, que noqueda recogido en la anamnesis, es laingesta de anticonceptivos orales en losmeses anteriores al ingreso.

    Consecuencia de descartarla comopaciente de riesgo moderado-alto, seinstauró un TEP que requirió su ingresoen UVI. Probablemente, esta paciente sehubiera beneficiado de un tratamientoprofiláctico con HBPM. La profilaxisadecuada de la TVP en el pacientequirúrgico evita el 66% de los casos y el50% de los TEP. Es vital identificar los

    pacientes con factores de riesgo.La prevención de la TVP debe ser uno

    de los objetivos de la actuaciónfarmacéutica. En este sentido, para tratarel espectro completo de pacientes conenfermedad tromboembólica y lograrresultados en el mayor número depacientes, se deberían manejar estrategiasterapéuticas consensuadas, efectivas,seguras y simples. Una manera práctica deabordar este problema, el propio hospital,consistiría en establecer indicadores deactuación en la profilaxis de la TVP, validarsu metodología de obtención y comparar laactuación con la aparecida en labibliografía. Ello implicaría seleccionar unamuestra de pacientes y recoger datos delpaciente (edad, diagnóstico, factores deriesgo), de la intervención quirúrgica

  • (procedimiento, especialidad, tipo deanestesia, duración) y de la administraciónde medicamentos para la profilaxistromboembólica. Con todo ello, podremosconsensuar en el hospital la administraciónde HBPM, a la dosis correcta según elriesgo del paciente y mantenerla hasta quedesaparezcan los factores de riesgo.

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