Tep GóMez

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    02-Jul-2015
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  • 1. Definicin
    • Es el enclavamiento en las arterias pulmonares de uno o varios trombos procedentes del territorio venoso.
    • Es una entidad clnica frecuente.
    • Dx en vida en el 30% de los casos

2. TEP EPIDEMIOLOGIA Prog Cardiovasc Med 1975;17:259 71% No se dx 29% Se diagnostican 89% Sobreviven > lhr 11% Mueren < l hr 100% 630,000 Incidencia/ao 3. TEP EPIDEMIOLOGIA Prog Cardiovasc Med 1975;17:259 30% Mueren 70% Sobreviven 29% DiagnsticoNO hecho 4. TEP EPIDEMIOLOGIA Prog Cardiovasc Med 1975;17:259 8% Mueren 92% Sobreviven 29% Diagnstico hecho 5. TEP EPIDEMIOLOGIA

  • Actualmente500,000
  • Mueren50,000

6. Sospecha dx

  • Cmo se realiza el diagnstico de TEP?
  • Elementos:
  • Factores de riesgo
  • Probabilidad clnica pretest
    • Modelos de Wells y Ginebra
  • Un estudio objetivo y preciso que lo demuestre

7. Tromboembolismo venoso

  • Trombosis venosa profunda (TVP)
  • Tromboembolia pulmonar (TEP)
  • 30% TVP desarrollan TEP sintomtica
  • 50% TVP desarrollan TEP asintomtica
  • TEP causa 50,000 muertes en los Estados Unidos cada ao.

8. Triada de Virchow

  • Estsis
  • Hipercoagulabilidad
  • Lesin vascular

9. Estasis

    • Inmovilidad
    • Reposo en cama
    • Anestesia
    • ICC/cor pulmonale
    • TV previa

10. Hipercoagulabilidad

    • Resistencia a la PCA
    • Malignidad
    • AACL
    • Sd Nefrtico
    • Estrgenos
    • Trombocitosis esencial
    • Trombocitopenia por heparina
    • Deficiencia PC y PS
    • Deficiencia de ATIII

11. Sntomas

  • Dolor torcico 88%
  • Dolor tipo pleural 74%
  • Disnea 84%
  • Tos 53%
  • Hemoptisis 30%
  • Sincope 13%

12. Signos

  • Taquipnea 92%
  • Estertores 58%
  • Taquicardia 44%
  • Fiebre 43%
  • Galope 34%
  • Flebitis 32%
  • Edema 24%

13. 14. Probabilidad alta

  • Qu estudios?
  • Doppler venoso de miembros inferiores
  • Positivo: tratamiento
  • Negativo:
  • AngioTAC
  • Alternativas. RNM, angiografa, gamagrama

15. 16. Probabilidad clnica pretest

  • De este punto parte la seleccin e interpretacin de los estudios a realizar.
  • Es fundamental establecer claramente la probabilidad pretest
  • Teorema de Bayes

17. Probabilidad baja

  • Qu estudios?
  • Doppler de miembros inferiores
  • Dmero D
    • Alto valor predictivo negativo
  • Si ambos son negativos alta sin Rp y doppler a las 2 sem.

18. 19. Evaluacin de estudio dx

  • Sensibilidad
  • Especificidad
  • Valor predictivo positivo
  • Valor predictivo negativo
  • Rendimiento global: precio y riesgo bajo tenga la mejor eficiencia para diagnosticar la enfermedad.

20.

  • Doppler venoso de MsIs
  • Positivo en 19% de todos los pacientes con sospecha de TEP
  • Evita y ahorra ms estudios
  • AngioTAC:
  • En probabilidad pretest alta
  • Alto valor predictivo positivo
  • Alto valor predictivo negativo (90%)
  • Recurrencia de TEV a 3 meses: 1.3%

21. TAC DE TORAX HELICOIDAL 22. TEP CASO 2 23. 24. 25. 26. TAC Helicoidal con Multidetector en linea 27. Resonancia Magntica en TEP Aguda 28. 29. TEP CASO 3 30. 31. 32. TEP GAMAGRAMA

  • Interpretacin adecuada de gamagrama V/Q depende de dos elementos:
    • Probabilidad clnicabaja
    • intermedia
    • alta
    • Grado de probabilidad de G-G

33. 34. TEP CASO 3 35. 36. Sd. clinicos Fisiopatologia Intercambio gaseoso Hemodinamico Abordaje dx 37. TEP GASOMETRIA

  • Aparente SaO2 normal
  • PAO2-PaO243 mmHg (15-20 mmHg)
  • Hiperventilacin alveolar.

38. TEP GASOMETRIA

  • PaO258 mmHg
  • SaO289%
  • paCO2 22 mmHg
  • pH 7.46

39. Presentacin Clnica

  • Sndrome de colapso circulatorio
    • Choque (10%)
    • Sncope (9%)

Stein PD. JACC 1981

  • Sndrome de Infarto Pulmonar
    • Dolor pleurtico sin hemoptisis (41%)
    • Hemoptisis + dolor pleurtico(25%)
  • Embolia no complicada
    • Disnea = 12%
    • Dolor torcico + taquipnea (3%)

40. Sd. Infarto pulmonar 41. SD INFARTO PULMONAR

  • Ocurre en un l0% de pacientes con TEP.
  • Doble circulacin: pulmonar y bronquial.
  • Dolor pleurtico sntoma cardinal.
  • Pacientes con enf. cardio-pulmonares.

Dalen. N Engl J Med, l977;296:1431 42. 43. 44. 45. TEP submasiva 46. TEP FISIOPATOLOGIA

  • Principales manifestaciones:
  • Intercambio gaseosohipoxemia
  • HemodinmicosHAP aguda

47. 48. 49. TEP HEMODINAMIA

  • Grado de HAP aguda y disfuncin VD
    • Grado de obstruccin de lecho vascular pulmonar.
    • Estado cardiovascular previo.
    • Estado de circulacin pulmonar previo.

50. TEP HEMODINAMIA

  • Al menos 30% oclusin LVPPAP
  • Oclusin 50% o ms de LVPPAP
  • VD no tolera PMAP > 40mmHg
  • PSAP60-70 mmHg
  • PMAP > a 40 mmHgHAP crnica

51. TEP HEMODINAMIA

  • Cor pulmonale agudoTEP masiva
  • Grado de obstruccin para TEP masiva es variableestado CV previo.
  • Oclusin 65-75% LVPVD dilata.

Dalen JE. Am J Cardiol 1967;20:3 52. TEP HEMODINAMIA

  • Causa principal dePAP en TEP aguda
  • Grado de obstruccin de lecho vascular
  • Liberacin de mediadores
    • Metabolitos ac. Araquidnico
    • FAP, peptidoleucotrienos.

53. TEP RESPUESTA

  • Depende de estado cardiopulmonar previo

54. Estudios a solicitar CASO AGUDO, RESPUESTAS RAPIDAS Tratamiento urgente 55. ECOCARDIOGRAMA 56. 57. 58. Fragmentacincon Catter Cola de cochino Schmitz-Rode T et al Chest 1998. 59. Mechanical Fragmentation and Pharmacologic Thrombolysis in Massive Pulmonary Embolism Mario Fava, Univ. Catlica Chile. JVIR 1997;8:261-266 TEP masiva izquierda pretratamiento Post Urokinasa y fragmentacin. La PAPmediadisminuy de 43 a 22 mmHg 60. 61. 62. TEP Sndromes clnicos 63. TEP caso 3 64. Estudios a solicitar 65. 66. Qu otro estudio?

  • Sencillo de realizar A la mano No invasivo

67. Paciente enurgencias

  • Rx torax
  • Gasometria arterial
  • Dimero D
  • Doppler de MsIs

68. 69. TEP GG VENTILATORIO 70. 71. FISIOPATOLOGIA

  • Gasometra arterial sin O 2 (sanos)
  • Hipoxemia < 80 mmHg74%
  • PAO 2 -PaO 2>20 mmHg86%

Stein PD. Chest 1991;100:598 72. TEP CASO CLINICO

  • Rosala paciente de 25 aos con cuadro sbito:
    • Disnea.
    • Dolor retroesternal opresivo.
    • Tos seca.
    • EF: pltora yugular.
    • Galope paraesternal derecho.
    • TA 80/60FC 110xFR27xSaO284%
    • Anticonceptivos.
    • Choque refractario a aminas.

73. TEP CASO 2 74. Comparacin presiones sistmica-pulmonar 120 20-30 Sistlica 70-80 10-14 Media 80 5-10 Diastlica Sistmica Pulmonar Presin 75. 76. 77. 78. Cmaras cardacas 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. TEP CASO CLINICO

  • Paciente masculino 60 a, sin factores de riesgo para TEP
  • Disnea de inicio gradual (2 meses) y tos seca.
  • EF: FR 22x, FC 90x SaO2 89%
  • Dx previo de nerviosismo, asma (sibilancias).
  • Sibilancias localizadas a LII.

86. Estudios a solicitar 87.

  • Espirometrianormal
  • Radiografia de