TEORIA DE LOS TRES POROS Y SU APLICACIN A LA PRACTICA CLINICA Cristina Prez Meln Nefrologa Orense

TEORIA DE LOS TRES POROS

Rippe, Stelin y Haraldsson aplicaron la teora de poros de la microcirculacin de capilares de epitelios continuos a la dilisis peritoneal utilizando un modelo matemtico que simula y predice los resultados de los pacientes.

Membrana heteropora

-pequeos solutos :poros pequeos 40-55 A. Son muy abundantes

Macromolculas: poros grandes (150-300 A), permiten paso de esas molculas por conveccin y adems de todos los otros solutos de menor PM

Ultraporos transcelulares: paso de agua sola sin solutos

Acuaporinas

radio0.5 nm

Poros grandes rado 25 nm

Poros pequeos rado 5 nm

Area relativa Poros grandes

Area relativa Poros pequeos

Area relativa de acuaporinas

Transporte

Tipo de poro

Poro grande

(100-200 A)

Poro pequeo

(40-60 A)

Acuaporinas Ultrapequeos

(4-6)

Mecanismo de transporte difusin conveccin ultrafiltracn

Principal camino para Grandes molculas

Pequeas

moleculas Agua

Fuerza osmtica Cristaloide

Debido a Glucosa: UF 50% 50%

Fuerza osmtica coloide

Polimero de Glucose iDebido a icodextrina: UF

90% 10%

El peritoneo es una estructura compleja: vasos, clulas y matriz intersticial.

No se valoran cambios en la membrana peritoneal: engrosamiento o neoangiognesis

Nueva estructura del sistema en la superficie sanguinea de la clula, el glucocaliz.

Su desaparicin implica el paso hacia el intersticio de elementos sanguneos de alto peso molecular (hiperpermeabilidad capilar).

DAADO POR

Isquemia

Inflamacin

hiperglucemia

AUMENTO DE PERMEABILIDAD CAPILAR

Key physiologic features of the TPM

Key physiologic features of the TPM

1.AREA (Ao/AX):

rea de poros efectivos disponible para el intercambio viene dado por

Superficie peritoneal efectiva: superficie peritoneal que est vascularizada y que participa en los intercambios de soluto

INTRODUCCION IV

2. ABSORCION:

Absorcin final desde la cavidad peritoneal hacia la sangre cuando no hay glucosa y el gradiente se ha perdido (JV AR))

Depende de la media de los volmenes drenados despus de largos periodos de permanencia (10-12h)

Valor normal: 1,2 ml/min/1,73m

3.Prdida de plasma

Prdida de protenas a travs del poro grande (JvL) . Variabilidad da a da.

Valor normal: 0,08 ml/min/1,73

PDC

Es un test cuantitativo que usa diferentes concentraciones de glucosa y tiempos de dilisis durante un da normal de DPCA o DPA

El test PDC pueden realizarlo los pacientes en domicilio.

El test PDC se realiza en el mismo tipo de terapia para medir durante 24-horas En DPCA con 5 intercambios o

En PDA con su tratamiento ms 2 intercambios diurnos

DPCA DPA

El test PDC

Anlisis de laboratorio CAPD & APD

Suero

Da 1 o/y Da 2

Orina

Sodio

Albmina

Creatinina

Urea

Glucosa

Volumen

Creatinina

Urea

Protenas

Volumen

Albmina

Creatinina

Urea

Glucosa

PDC

En el PDC se pueden modificar:

Concentraciones de glucosa.

Tiempos de permanencia

Volumen de infusin

DIARIO PDC. DPCA

Parmetros PDC resultados del test PDC

Parmetro Absorcin

Transporte solutos en DP

AREA

Mayor en diabticos

Correlacin negativa con la ultrafiltracin

Correlacin positiva con cl cr y urea

Dbil relacin con el tiempo en dilisis.

Positiva con la prdida de proteinas

JVL

Correlacin negativa con los niveles de albmina

Paramtros inflamatorios

RAPIDO TRANSPORTADOR O MB

INFLAMADA? Inflamacin aumento permeabilidad de

microvasculatura a las proteinas.

PDC diferencia estado de transporte de slutos (Area) y prdida de proteinas.

Permeabilidad de la membrana y no el parmetro rea -mejor indicador de supervivencia

Usar PDC para detectar inflamacin?

W v Biesen et al, CJASN 2006

Inflamacin: el parmetro perdida de plasma (JVL) es mayor que el esperado para el parmetro rea

(A0/x)

Q4

Q3

Q2

Q1

Q4

Q3

Q2

Q1

Prdida de plasma rea

no inflamacin

inflamacin

OPCIONES TERAPEUTICAS

Area grande sin inflamacin: Aumentar vol llenado

Icodextrina

Area normal o grande con inflamacin Tto causa inflamacin si es posible

Soluciones ms biocompatibles

Transferencia a HD

Descanso peritoneal

Supervivencia en DP

Predictor de supervivencia

PREDICCION ACLARAMIENTOS Y UF

336 PACIENTES

PREDICCION DE UF

PDC en dilisis peritoneal ourense.

N:40 70% varones, 30% mujeres. 4 casos: test con mala calidad, error en recogida de muestras, o en peso

de las bolsas 33 en DPA. 3 en CAPD 11(30,6%) eran diabticos. 25 (69,4%). No D/P cr240:0,7794 (0,65-0,99)

edad Hb Tdilisis Albmina PCR IC BSA

64

(32-85)

11,43

(8-14)

40,19

(4-180)

2,95

(1,2-3,9)

0,74

(0,10-4)

7

(2-14)

1,82

(1,8-2,13)

Medicin de protenas en lquido peritoneal

11 pacientes seguimiento al ao

3 pacientes seguimiento 2 aos

Imposible realizacin en todos los pacientes. Frecuentes test con mala calidad Generalmente recordado por enfermera en revisin previa .

PARAMETROS PDC

AREA 20975,28 10290-37338

ABSORCION 1,8431 0,06-5,80

JVL 0,07193 0,025-0,150

FRR 4,64 0-19

PNA 1,24090 0,550-2,800

D/P AREA JVL PCR IC Albmina

0,79 19000 0,1 0,5 7 3

0,83 16000 0,09 0,62 7 2,8

0,83 18041 0,041 0,7 6 2,5

0,81 19000 0,01 1 8 2,6

0,88 18798 0,09 0,45 7 2,4

0,81 15743 0,09 0,29 8 3

0,79 16591 0,12 0,3 7 2,9

0,79 19438 0,11 0,26 4 3

0,88 15206 0,054 0,5 6 2,8

Correlacin positiva

Area

BSA (P

JVL >0,08 JVL

SEGUIMIENTO PARAMETROS PDC

Medianas del rea

20400

20600

20800

21000

21200

21400

21600

21800

22000

22200

Area 1 Area 2

0,62

0,64

0,66

0,68

0,7

0,72

0,74

0,76

0,78

0,8

0,82

DP1 DP2

Lneas 1

EVOLUCION JVL

ESTIMACION ACLARAMIENTOS

CONCLUSIONES

El PDC es una herramienta til para valorar la membrana peritoneal.

Ayuda a diferenciar mejor entre superficie peritoneal efectiva y un aumento en la permeabilidad por situacin inflamatoria.

En nuestra poblacin no es posible su realizacin en todos los pacientes por frecuentes errores en la recogida de muestras

CONCLUSIONES

Predice con aceptable fiabilidad aclaramientos y UF.

En nuestra muestra no ha sido posible la valoracin de JVl como factor pronstico