Teora 15CASOS CLINICOS EN PARASITOLOGIAWilliam Cornejo MedinaCurso: Parasitologa 2012-II

PLAN DE CLASECaso clnico 1Caso clnico 2Caso clnico 3Caso clnico 4Caso clnico 5Caso clnico 6Caso clnico 7

PLAN DE CLASECaso clnico 8Caso clnico 9Caso clnico 10Caso clnico 11Caso clnico 12Caso clnico 13Caso clnico 14

Caso clnico 1Una nia de diez aos de edad, caucsica, que reside permanentemente en un rea rural de Creta, Grecia, fue ingresada al hospital debido a fiebre, anorexia y fatiga, que haba estado presente durante los ltimos cuatro das. Sus signos vitales fueron: temperatura corporal, 37.8 C; presin arterial, 120/60 mm Hg; frecuencia cardiaca. Las investigaciones de laboratorio incluyeron un hemograma completo, pruebas de funcin heptica y anlisis de orina; todos los resultados estuvieron dentro de los rangos normales a excepcin del 3% de eosinfilos en el recuento diferencial de leucocitos. La radiografa de trax revel una lesin circular de 9.0 x 8.2 cm en el lbulo inferior derecho (Figura 1). Una tomografa computarizada torcica mostr una masa qustica llena de lquido, de 9.0 cm de dimetro, localizada en el lbulo inferior del pulmn derecho (Figura 2).

Caso clnico 1Qu sugieren las pruebas por imgenes?Qu pruebas de laboratorio pueden confirmar su sospecha clnica?Cul es su diagnstico?

Figura 1 Figura 2

Caso clnico 2Varn de 26 aos residente en la ciudad de Pisco, que ingresa al hospital con un cuadro caracterizado por un tiempo de enfermedad de tres meses con diarrea asociada a dolor abdominal difuso tipo clico, de moderada intensidad, con rastros de sangre. Presenta tambin una marcada baja de peso en los dos ltimos meses (20 kg). Hace un mes se adiciona tos con expectoracin hemoptoica. Hace dos aos fue hospitalizado en Pisco por enfermedad diarreica crnica con baja de peso y bronquitis aguda, con hallazgo de S. stercoralis en heces por lo cual recibe tratamiento con albendazol. Los exmenes de laboratorio revelan: una anemia severa microctica, hipocrmica, sin leucocitosis ni hipereosinofilia; con pruebas de funcin renal conservada. El estudio de esputo y lquido ascticos fueron negativos para bacilo de Koch (tres muestras), ELISA para VIH no reactivo, ELISA para HTVL-1 reactivo (dos veces).

Caso clnico 2Cul es su diagnstico?Qu pruebas de laboratorio pueden confirmar su sospecha clnica?Cul es el factor de riesgo ms importante para esta parasitosis?

Caso clnico 3Una nia de 4 aos de edad fue ingresada a un hospital por presentar un cuadro de gastroenteritis. Tres das antes de su ingreso al hospital, la nia present anorexia y letargo. El da de su ingreso, la nia tena fiebre, su abdomen estaba distendido y muy sensible al tacto. Una marcada sensibilidad fue notada en el examen rectal y se observ la presencia de heces alquitranadas. Luego del examen radiogrfico del pecho y abdomen, los resultados fueron interpretados como perforacin intestinal. Se llev a cabo una laparotoma. Se observ una enterocolitis necrotizante con tres reas de perforacin en el colon transverso. Se tomaron biopsias del colon sigmoides y el colon transverso. Se reportaron los siguientes hallazgos patolgicos:a) Ulceracin severa, reaccin granulomatosa severa en el colon.b) Reaccin granulomatosa en la pared del apndice (huevos de Enterobius vermicularis)

Caso clnico 3c) Otras formas parasitarias fueron observadas en la mucosa del colon sigmoideo, colon transverso y dentro de la pared granulomatosa del apndice (no identificados).Al quinto da se encontraron huevos y larvas de un helminto (provisionalmente identificados como pertenecientes a uncinarias) al drenar el sitio de la colostoma, sin embargo, no se llev a cabo la identificacin confirmatoria.Las siguientes fotografas representan lo que se encontr en varios tejidos y las heces al practicarse la autopsia.

Tejido: colon

Caso clnico 3Tejido: pulmonesHeces: larva

Caso clnico 3Heces: huevoHeces: larva

Caso clnico 3Qu parsito (s) encontraron en la nia?Qu parsito fue identificado? Indique los estadios evolutivos identificados y los criterios que usted puede enunciar para su identificacin. Cul es la prevalencia de esa parasitosis en nuestro pas?Qu revela el anlisis de las fotos adjuntas de los parsitos encontrados post-morten? De ser un parsito distinto al de la respuesta nmero 2, indique el nombre del parsito y los criterios empleados para su identificacin. Cul es la prevalencia de esa parasitosis en nuestro pas?

Caso clnico 4Estudiante universitario de 21 aos que viaj a Brasil, permaneciendo dos semanas en una pequea localidad costera, en el estado de Baha. En ese lugar, el grupo permaneci gran parte del tiempo en la playa descalzos. Una semana despus de su regreso, present lesiones cutneas tipo ppulas pardo negruzcas, pruriginosas, de 2 a 3 mm de dimetro, ubicadas en las zonas peri-ungueales de los ortejos y plantas de ambos pies (Figuras 1 y 2), rodeadas de un halo eritematoso y posteriormente dolorosas. El material extrado por el paciente fue analizado en el laboratorio de parasitologa, lugar donde se logr identificar parte del abdomen del artrpodo y apndices locomotores (Figura 3).

Caso clnico 4Cul es su diagnstico?Qu prueba de laboratorio permiti confirmar su sospecha clnica?Cul es el factor de riesgo ms importante para esta parasitosis?Qu complicaciones son ms comunes en esta parasitosis?

Figura 1Figura 2Figura 3

Caso clnico 5Paciente de 20 aos de edad, que acude a consulta por presentar fiebre, escalofros y trombocitopenia. Previamente, l y un grupo de personas viajaron hasta el norte del Ecuador, donde tuvieron una estancia prolongada en la selva. Por la noche usaron mosquiteros y se aplicaron un repelente, pero el paciente recibi picaduras de insectos. Despus de retornar a Boston, sigui tomando doxiciclina en forma diaria como profilaxis durante dos semanas. El estuvo bien hasta 11 semanas ms tarde, cuando comenz a tener una fiebre de hasta 40 C, con escalofros, dolor de cabeza, rigidez del cuello y dolor de espalda. La exploracin fsica no revel anormalidades excepto por una ligera rigidez de nuca. Los resultados de las pruebas hematolgicas se muestran en la Tabla 1. El cultivo de lquido cefalorraqudeo fue negativo. Los cultivos de dos muestras de sangre y un cultivo de orina fueron negativos, y un cultivo de muestra tomada de la garganta no revel estreptococos -hemolticos.

Caso clnico 5Se le restituy lquidos y electrolitos, y el paciente fue enviado a casa con un diagnstico de "sndrome viral" y se le recomienda tomar paracetamol o ibuprofeno. Los sudores nocturnos y la rigidez en el cuello cedieron gradualmente, y en das sucesivos segn los informes, no tena fiebre o escalofros mientras toma acetaminofeno e ibuprofeno diariamente. Se le ha pedido que regrese para una visita de seguimiento a causa de la trombocitopenia. En el examen, el paciente pareca un poco plido, pero saludable. No se le detect exantema o linfadenopata. Las retinas fueron normales, y el cuello era flexible. Los pulmones, el corazn, el abdomen, los brazos y las piernas eran normales. Repetidas radiografas de trax fueron normales. El electrocardiograma mostraba un ritmo normal a un ritmo de 93 latidos por minuto. Todos los cultivos fueron negativos.

Caso clnico 5Tabla 1. Datos hematolgicos

VariableNueve das antes del diagnsticoSiete das antes del diagnsticoDa del diagnsticoHematocrito (%)43.843.238.0Leucocitos (mm3)5 0004 9006 800Recuento diferencial (%) Neutrfilos Bandas Linfocitos Linfocitos atpicos Monocitos Eosinfilos Basfilos84104113628211122451827442Recuento plaquetas (mm3)128 00092 000101 000Velocidad de sedimentacin de eritrocitos (mm/h)22

Caso clnico 5Sobre la base de la informacin clnica disponible, cul de las siguientes condiciones es la menos probable para este caso?(A) Brucelosis(B) Enfermedad de Carrin(C) Malaria(D) Dengue(E) MeningitisCul de las siguientes pruebas sera la ms til para establecer el diagnstico?(A) Cultivo de esputo(B) Aglutinaciones para Brucella(C) ELISA-IgM para dengue(D) Gota gruesa(E) Frotis sanguneo

Caso clnico 5Cul es el su diagnstico?Cules son los factores de riesgo ms importante para esta parasitosis?

Caso clnico 6Paciente de 15 aos de edad, procedente de Manipur-India, que fue hospitalizado por presentar una historia de dos meses de tos productiva, disnea, anorexia y prdida de peso. El paciente comenz a tener disnea progresiva, hemoptisis, tos productiva y dolor en el pecho, alrededor de un mes despus de haber estado en una reunin social donde consumi diferentes tipos de carne y bebi bebidas alcohlicas. Inform de una historia diettica de consumir cangrejos crudos y cangrejos de ro desde su infancia. Las investigaciones iniciales revelaron neutrfilos 50%, linfocitos 28%, monocitos 4%, eosinfilos 26% y velocidad de sedimentacin globular 38 mm/ 1ra hora. El examen de esputo para BAAR, hongos, bacterias, clulas malignas y E. histolytica fueron repetidamente negativos. El cultivo para BAAR fue negativo. Una radiografa de trax mostr derrame pleural derecho unilateral. La aspiracin guiada por el ultrasonido produjo alrededor de 450 mL de un fluido color pajizo. El tratamiento con frmacos antituberculosos no mejor la condicin del paciente.

Caso clnico 6Sobre la base de la informacin clnica disponible, cul de las siguientes condiciones es la ms probable para este caso?(A) Tuberculosis(B) Enfermedad de Carrin(C) Malaria(D) Paragonimiasis(E) Amebosis extraintestinalCul de las siguientes pruebas sera la ms til para establecer el diagnstico?(A) Examen microscpico de esputo(B) Aglutinaciones para Salmonella(C) ELISA-IgG para amebosis(D) Gota gruesa(E) Frotis sanguneo

Caso clnico 6Cules son los factores de riesgo ms importante para esta parasitosis?

Caso clnico 7Varn de 4 aos de edad, procedente de Venezuela, que inicia su enfermedad hace 3 aos, presentando tos seca en accesos, fiebre de 40 C y prdida de peso. Ingresa a consulta de un hospital de su localidad donde se le diagnostica como neumona. Se le dio tratamiento con antibiticos por una semana, mejorando la sintomatologa respiratoria. Dentro de los antecedentes personales sobresale el haber vivido un ao en zona costera del Ecuador, donde consumi alimentos de la regin como ceviche, moluscos y mariscos. Hace cerca de tres aos consumi cangrejos poco cocidos en gran cantidad. Algunos resultados de laboratorio fueron: BK negativo, PPD negativo, serologa para CMV, Epstein-Barr, hepatitis B y C negativo, VIH negativo, serologa para hongos negativo, ELISA para Toxocara positivo 32, ELISA E. histolytica negativa, IgA, IgM, C3, C4, ANA, anti-DNA normales, IgG 4320 UI/mL (VN=441-1135 UI/mL), IgE 640 UI/mL (VN hasta 60 UI/mL).

Caso clnico 7La Tomografa Axial Computarizada (TAC) de trax revel importante infiltrado a nivel de ambas bases pulmonares a predominio del lado derecho con engrosamiento y derrame pleural (Fig. 1). Por persistir la leucocitosis y eosinofilia consultaron a la Seccin de Hematologa del Instituto de Medicina Tropical donde se le practic serologa para hidatidosis resultando negativa.

Figura 1. TAC de trax Pre-Tratamiento: a y b: Disminucin de la radio-transparencia a nivel de la base de ambos campos pulmonares a predominio del lado derecho observndose importante infiltrado a nivel de ambas bases a predominio derecho con engrosamiento y derrame pleural. c: Lesin de ocupacin de espacio de densidad heterognea ya previamente conocida en ambas bases pulmonares.

Caso clnico 7Qu enfermedades podra considerar en el diagnstico diferencial?Qu pruebas de laboratorio pueden confirmar su sospecha clnica?Cmo se contrae la infeccin?Cul es la distribucin geogrfica de la parasitosis que padece el paciente?

Caso clnico 8Paciente de 20 aos de edad, sexo femenino, sin antecedentes de enfermedad previa de importancia, que presenta en forma repentina, sin existir un factor desencadenante, cuadro caracterizado por nuseas, sudoracin profusa, agregndose minutos despus dolor abdominal difuso, tipo clico, de moderada intensidad, de predominio epigstrico. No present vmitos. El hemograma, perfil bioqumico, orina completa y urocultivo fueron normales. Tambin se realiz una ecotomografa abdominal, la que describi una dilatacin fusiforme del coldoco (1 cm de dimetro) con elementos serpentijinosos en su interior de etiologa incierta. No se encontr evidencia de clculos u otra imagen de tipo obstructivo (Figura 1). El coproparasitolgico (tres muestras) revel la presencia de huevos de Fasciola hepatica (Figura 2). Adems se consign el antecedente que la paciente era consumidora ocasional de berros crudos.

Caso clnico 8Figura 2. Huevo de Fasciola hepatica en heces

Figura 1. Ecotomografa biliar que muestra imagen intracoledociana sugerente de parasitosis.

Caso clnico 8Cules son los sntomas y signos caractersticos de la fasciolosis?Qu etapas o periodos se reconocen en la fasciolosis?Cmo se realiza el diagnstico de la fasciolosis?

Caso clnico 9Paciente de 30 aos de edad, sexo masculino, que ingres por un cuadro de diarrea de tres meses de evolucin acompaada de dolor abdominal tipo clico, en ocasiones con sangre, y prdida de 5 kg de peso. El paciente estaba sin fiebre. Los estudios analticos no presentaban alteraciones significativas a excepcin de una protena C reactiva de 86 mg/L. Inicialmente los coprocultivos y el estudio de parsitos en heces fueron negativos. El estudio endoscpico de colon sugiri enfermedad de Crohn, pero en el examen microscpico de la biopsia de colon se observ Entamoeba histolytica. Se realiz un nuevo estudio parasitolgico en heces, observndose quistes de E. histolytica/E. dispar en el concentrado (figura 1). Las heces se enviaron al un Centro de Referencia para la realizacin de la tcnica de PCR en tiempo real, confirmndose el diagnstico de amebiasis, ya que se amplific ADN de E. histolytica.

Caso clnico 9Cules son las manifestaciones clnicas de la amebiasis?Cul es la epidemiologa de esta parasitosis?Cules son las tcnicas utilizadas en su diagnstico?Qu muestras y qu pruebas son las adecuadas para descartar una amebiasis intestinal?

Figura 1. Quiste de E. histolytica/E. dispar

Caso clnico 10Mujer de 25 aos de edad que acude a consulta con un cuadro de astenia de 3 meses de evolucin, sin ninguna otra sintomatologa acompaante. Natural de Guinea Ecuatorial reside en Espaa desde el 2004. Como antecedentes personales relevantes refiere haber padecido paludismo en 2001. Mediante la anamnesis se descartaron como posibles causas de astenia los procesos psicgenos, descanso nocturno inadecuado, actividad fsica importante, alcoholismo o la drogadiccin, no presentaba enfermedades crnicas de base y no estaba embarazada. Ante la sospecha de proceso orgnico se realiz un estudio sanguneo. El anlisis de sangre inicial revel una anemia normoctica y normocrmica, hemoglobina de 11,2g/dl (normal 12-16), con elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) 56mm (normal 1-20).

Caso clnico 10Con los hallazgos de anemia normoctica normocrmica y elevacin de la VSG, se reinterrog a la paciente que neg la presencia de fiebre, cefalea, afectacin del estado general, dolores articulares y rigidez articular, disnea, tos y expectoracin anmala y de cambios en el ritmo intestinal. Se solicit una radiografa de trax, una ecografa abdominal y un proteinograma. La radiografa de trax fue normal y en la ecografa abdominal no hubo hallazgos patolgicos. El proteinograma revel una discreta hipergammaglobulinemia. La prueba de mantoux fue negativo, las serologas de VIH, VHB, VHC, VEB, CMV y herpes simple fueron negativas. Finalmente se solicit un coprocultivo y anlisis de parsitos en heces. El coprocultivo fue negativo para Samonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter. Las tres muestras de heces para el estudio de parsitos revelaron la presencia de quistes de Giardia lamblia.

Caso clnico 10Cules son las manifestaciones clnicas de la giardiasis?Cul es la epidemiologa de esta parasitosis?Cules son las tcnicas utilizadas en su diagnstico?

BibliografaSaavedra S y col. Hiperinfeccin por Strongyloides stercoralis en un paciente con infeccin por virus HTLV-1. Rev Med Panacea 2011; 1: 47-57. (Caso 2)Vergara C y col. Tungiasis afecta a un turista chileno. Rev Chil Infect 2009; 26: 265-269. (Caso 4)Daily JP, Waldron MA . Case 22-2003: A 22-years-old man with chills anf fever after a stay in South America. N Engl J Med 2003; 349: 287-295. (Caso 5)

BibliografaSingh TN y col. Pleuropulmonary paragonimiasis mimicking pulmonary tuberculosis- a report of three cases. Descripcin de un caso. Indian J Med Microbiol 2005; 23: 131-134. (Caso 6)Abdul-Hadi S y col. Paragonimiasis pulmonar. Descripcin de un caso. Invest Clin 2008; 49: 257-264. (Caso 7)Venturelli A y col. Fascioliasis heptica. Cuad Cir 2003; 17: 43-46. (Caso 8)Gutirrez MJ. Amebiasis intestinal. Casos de Microbiologa Clnica Caso N 463. 2009; 1-3. (Caso 9) Disponible en: http://www.f-soria.es/admfsoria/casos/img/caso_463.pdf

BibliografaAguilar-Shea AL. Astenia y anemia. Cul es su diagnstico? Semergen 2012; 38; 185-187. (Caso 10)