1. Sobre las transfusiones de sangre en los testigos de Jehov(obligacin de hacerlo en contra de su voluntad, en peligro de muerte)Recuerdo un Caso de conciencia de una collatio de 2006-07 queme toc explicar, y lo hice de la siguiente manera. Pongo aqu el texto ymi explicacin, con los documentos. Luego podemos llevar a Derecholo que querais Lluci Pou SabatAnastasia es Testigo de Jehov. Debe ingresar en un hospital, parasometerse a una histerectoma. Clemente, el mdico que la atiende, la informa detodo lo referente a la operacin; entre otras cosas, le manifiesta la posibilidad deque sean necesarias transfusiones de sangre. De acuerdo con los protocolos delhospital, solicita a la paciente su consentimiento por escrito. Ella firma losdocumentos, consintiendo tambin a las transfusiones. Terminada la ciruga, laevolucin es desfavorable, por un hematoma en la pared abdominal, por lo quedebe volver al quirfano al da siguiente. Momentos antes de esta segundaintervencin, Anastasia, en presencia de su madre, declara ante Clemente que noautoriza transfusiones de sangre, y solicita que se le opere sin practicar transfusinalguna.Clemente se dirige entonces al Comit de tica del hospital. Manifiesta queno habra realizado la primera intervencin si la paciente no hubiera dado suconsentimiento a las transfusiones, y ahora es necesario realizarlas: Anastasiatiene una anemia severa, que podra ocasionar una grave descompensacin, conconsecuencias funestas. Sugiere presentar el caso a la justicia, para obtenerproteccin legal ante una posible denuncia futura de la madre, apoyada quizs porlos "Testigos de Jehov", o por otras personas que declaren que Anastasia negoralmente el consentimiento.El hospital solicita al juez la autorizacin para realizar transfusiones a lapaciente, amparndose en el consentimiento expresado antes de la primeraoperacin, y argumentando que, en caso de muerte de la paciente por no haberrecibido las transfusiones que estn indicadas, el hospital podra ser demandado.El juez no concede la autorizacin, considerando que prevalece el derecho a laobjecin de conciencia. Ante la gravedad de la situacin, el marido y el hijo deAnastasia solicitan la misma autorizacin ante otro tribunal, y ste la otorga.Clemente desea actuar acogindose a esta ltima decisin judicial, pero duda si eslcito hacerlo contra la conciencia de la paciente, que mantiene el uso de susfacultades. Acude entonces a don Lino, doctor en Teologa Moral y experto en ticamdica, para exponerle el problema en lneas generales. ste le hace notar que esacertado respetar la libertad de la conciencia de su paciente, pero que tambintiene una responsabilidad debida a que el enfermo se puso en sus manos:concluye que debe hacer valer su conciencia de mdico, que le dice que no puededejar morir, pero sin violentar la conciencia de la paciente. Se encuentra ante unapersona con conciencia errnea: debe intentar convencerla y, en caso de que noceda, renunciar como mdico que la atiende e invitarla a trasladarse a otraestructura mdica que permita la ciruga sin transfusin de sangre. En caso deurgencia, concluye, puede intervenir y realizar transfusiones.

2. Vamos a ver: 1. Principios sobre la objecin de conciencia por parte del paciente. 2. Quidad casum Aqu vemos un conflicto entre dos objeciones de conciencia, por unlado, y por otro lado la opinin del marido y el bien de la vida del hijo. 1. Como marco general, este tipo de problemas no se pueden resolver bientomando como punto de partida un juicio de valor acerca de las convicciones delas diversas partes en causa. Se debe encontrar una solucin, con argumentos queconserven su validez sean cuales sean las convicciones de cada uno (naturalmentedentro de ciertos lmites de buen sentido y respetando los derechos ciertos deterceros). De lo contrario, segn de qu convicciones se trate se argumenta de unmodo o de otro. (cabra el suicidio y la eutanasia... sin un marco objetivo) Como muchos problemas no se logran resolver alegando que una parte esten la verdad y la otra no. Hay que apelar a la inviolabilidad de la conciencia deladulto que, en plena posesin de sus facultades mentales, ha negado suconsentimiento por motivos serios, es decir, porque cree sinceramente que de locontrario comete una grave culpa moral. 2. La vida es a todas luces un bien fundamental, pero no absoluto. El deberde conservar la propia vida tiene unos lmites marcados por: 1) el uso de mediosordinarios, aunque sean costosos, no existiendo el deber de acudir a lostradicionalmente llamados medios extraordinarios, o desproporcionados; y 2) eluso de medios moralmente lcitos. Ante un medio inmoral del que se puede seguirla recuperacin de la salud o la prolongacin de la vida, hay un deber moral derechazarlo: es una simple aceptacin de los lmites de la capacidad humana pararecuperar la salud, ya que el medio inmoral es un medio de imposible uso,precisamente por imposibilidad moral. As es como se conduce Anastasia, aunque acta con conciencia errnea.Como la regla inmediata de conducta moral es la conciencia, la actitud de quien,por error, rechaza una terapia lcita, no es inmoral, sino -en tanto el error perdura-que es la conducta moralmente correcta. En la objecin de conciencia errnearespecto a una terapia no existe actitud de suicidio por omisin ni nada que se leasemeje. 3. El juicio de conciencia representa la aplicacin de la ley moral a la accinsingular: ese juicio seala la bondad o maldad morales subjetivas de la decisinque tome el sujeto. Si una persona, sinceramente abierta al cumplimiento de la leymoral, comete una accin inmoral por creer errneamente que la exige la leynatural, la accin es objetivamente inmoral, pero la disposicin subjetiva de lapersona ha sido correcta, por actuar conforme lo postula su condicin de persona.Si obrara de otro modo, su actitud subjetiva sera un quebrantamiento de la leymoral. Esta esfera ntima de la persona que es su conciencia est, por ley natural,inmune de coaccin: existe la libertad de la conciencia. Esta libertad ampara a laconciencia cierta y a la invenciblemente errnea, no a la venciblemente errnea,ya que obrar conforme a esta ltima constituye una imprudencia, que puede llegara ser temeraria. La conciencia invenciblemente errnea es aqulla que, errando, 3. est segura de que su dictamen es verdadero o, teniendo alguna inseguridad,carece de los medios adecuados para salir de la duda. En el caso que nos ocupa,en tanto el error no se ha vencido, lo correcto es que el paciente rechace la terapiamientras pone los medios para salir de lo que ve como posible error, pero no qued su consentimiento, pues esto ltimo equivaldra a actuar contra conciencia. Poreso, lo que tiene validez como regla de conducta es el dictamen de la concienciacontrario al uso de la terapia, con error no vencido (todava, se puede hablar....)4. El respeto de la conciencia individual es un aspecto central de la dignidadhumana, particularmente cuando tiene que ver con una creencia religiosa. Laenseanza oficial de la Iglesia se hace eco de esta idea. Nos limitaremos a citar laDeclaracin Dignitatis humanae, del Concilio Vaticano II (n. 2): "la personahumana tiene derecho a la libertad religiosa. Libertad que consiste en que todoslos hombres han de ser libres de toda coaccin por parte de individuos, grupossociales o cualquier poder humano, de tal modo que en materia religiosa nadie seaobligado a obrar contra su conciencia, mas que tampoco sea impedido, dentro delos debidos lmites, para obrar en conformidad con ella, ya solo ya asociado conotros, tanto privada como pblicamente. [Este Concilio] declara, adems, que elderecho a la libertad religiosa se funda radicalmente en la dignidad misma de lapersona humana (...)". "Por esto, el derecho a tal inmunidad subsiste (de modo)pleno aun en los que no cumplen con su obligacin de buscar la verdad y deadherirse a ella; y su ejercicio no puede impedirse, siempre que se guarde el justoorden pblico" (la cursiva es nuestra). (Esto es un tema de reconocimiento civil,jurdico; pero sus bases son teolgicas: responde a la dignidad de la personahumana, pero pienso que en algunos casos es tolerancia, no est al mismo nivelque lo anterior).5. Acerca de la idea de tratar de convencer a Anastasia de que suconciencia es errnea, se puede llevar a cabo un dilogo deontolgicamente yticamente correcto, entre mdico y paciente, en el que Clemente exponga suparecer y las razones que le llevan a pensar de esa forma. Pero no sera correctoaprovechar la situacin de estrs emocional en que probablemente se encuentraAnastasia para ejercer presin sobre ella: tratndose de una actuacin deurgencia, en la que la fuerza de voluntad de la paciente puede verse mermada,podra llevarle a tomar una decisin de la que quizs se arrepentira luego, porpercibirla, desde la perspectiva de una ulterior serenidad de nimo, comogravemente inmoral y perjudicial en orden a la salvacin. El argumento de que yauna vez actu en contra de estos principios -al aceptar la primera intervencin- esfalaz, puesto que tambin un buen cristiano cae a veces y tiene el deber delevantarse, consciente de lo que esas cadas suponen y con el firme propsito deno volver a caer. (Pero aqu tenemos un caso distinto a la tolerancia, pueshay un bien pblico, que es salvar una vida humana con mediosordinarios, la cosa es ms compleja, o ms simple segn se mire, tanto anivel tico como probablemente el reconocimiento jurdico o lainterpretacin de las leyes; vemos el bien familiar y social).6. En el plano jurdico, el derecho a la libertad ideolgica, de religin y de 4. conciencia, y al ejercicio de las manifestaciones que conlleven stas, se cuentaentre los derechos humanos reconocidos en todos los tratados internacionales, ascomo en las Constituciones de la casi totalidad de los Estados democrticos, dentrode los lmites del bien comn: cfr. por ejemplo la Declaracin Universal deDerechos Humanos, arts. 18 y 19. Es, pues, patente la obligacin de respetar estalibertad en todas las personas que gozan de sano juicio. Si ante la objecin deconciencia, los mdicos no aplican la terapia, obran respetando la libertad delenfermo -que es dueo de su propio ser-, conforme a lo que postula la justicia.El nico lmite en el ejercicio de esa libertad estribara en que fuera gravementedaino para la vida de terceras personas, lmite que no encontramos enel presente caso. No respetar la objecin de conciencia, imponiendo la terapia,sera (// podra ser) un acto injusto, frente al cual el enfermo tendra derecho alamparo judicial. (Habra que ver hasta que punto)Por otro lado, (y ahora volvemos al tema legal) el Estado y la autoridadjudicial tienen una cierta facultad de controlar la seriedad (no la verdad objetiva)de la motivacin aducida para la propia objecin de conciencia. De lo contrarioesta figura se prestara a evidentes abusos: uno dice que su conciencia le prohbepagar los impuestos, otro que en conciencia no debe pagar el alquiler del piso enel que vive porque su propietario es una persona de conocida inmoralidad, etc.(Esta distincin es confusa, pues lo moral y lo legal en la prctica no seidentifican). Una cosa es actuar segn la ley, pero estamos viendo la moralidad dela accin, que no depende -al menos de modo principal- de la ley que sedetermine en los organismos competentes. Es decir, aqu vemos la moralidad, nola legalidad7. As se explica que no se debe acudir al tribunal para forzar la concienciade un adulto (por ejemplo, para que se obligue a una mujer a consentir al abortodirecto); en este caso, para obligar a una intervencin quirrgica. (Segn elrazonamiento anterior, es correcto -si hay valoracin de priorizar la vida humana-buscar el amparo en la legalidad, pues lo moral busca amparo legal, que no esfuente de moralidad en s, como lo es el juicio mdico). As lo percibi,probablemente, la primera instancia legal a la que se dirigi el hospital, cuandodeneg el recurso. Sobre la posible responsabilidad civil del mdico por actuacindolosa y mala praxis, cuando estn en juego bienes jurdicamente muyimportantes, como la vida, se debe conocer qu dice la ley civil del pas y, si setemiesen repercusiones negativas para el profesional que respeta la conciencia delpaciente, buscar el respaldo del juez para prevenirlas. Si el paciente est encondiciones de emitir un juicio de conformidad, convendr que lo haga siempre, ysobre cada intervencin quirrgica que se va a aplicar en su persona, firmando unconsentimiento informado.En nuestro caso, aunque la paciente lo firm en una primera ocasin, en lasegunda no fue as. Por lo tanto, tratndose de un acto mdico distinto delprimero, la no autorizacin tiene plena vigencia. (Hay que ver el amparo legal de talconsentimiento, y hacerlo firmar al paciente, cosa que no sale en el caso). 5. 8. Entramos as en la posible causa de la perplejidad de Clemente y en laespecificidad propia del caso. Se trata de lo que llamamos objecin de concienciasobrevenida: Anastasia consiente al primer tratamiento y posteriormente objeta alsegundo; despus de haberse puesto en manos del mdico, cuando siguenecesitndolo, decide prescindir de l. Al respecto hay que decir que la concienciano est ligada a contratos o decisiones tomadas en otro momento de la vida, (estoes peligroso pues los contratos tienen un valor, como el compromiso matrimonial:ante Dios, y ante la sociedad, incluso ante la palabra dada que puede sersagrada); o a acciones que se han podido llevar a cabo, de signo opuesto al quetoma hic et nunc: la conciencia es un juicio dinmico, como es un procesodinmico el desarrollo vital de la persona que objeta; as, dada la propensin de laconciencia humana a definir sus propios lmites y que tales lmites pueden serextendidos o limitados por la experiencia, parece lgico que el concepto que unadeterminada persona tenga sobre la conveniencia o moralidad de una situacinpueda cambiar ocasionalmente. (Una cosa es la progresiva dinamis de laconciencia, y otra olvidar la memoria, que nos limita pues nos hace frgiles,dependientes slo del "hoy y ahora"). Lgicamente deber poner los medios paraque este desarrollo de la conciencia sea un proceso de formacin, de conocimientoy de adecuacin a la verdad. En clave legal, diramos que el derecho protegido porla ley no est condicionado por acontecimientos anteriores (tambin hay quematizar esto, basta ver el compromiso contractual o impositivo). El reconocimiento de la objecin de conciencia sobrevenida en losordenamientos jurdicos, depende del pas y del asunto de que se trate. Por eso,siempre es bueno, en casos graves, asegurarse de que lo que se hace es legal y,en caso de duda, acudir al juez. Naturalmente, si las leyes o la sentencia judicialfuesen manifiestamente injustas, no se debe actuar contra la propia conciencia. 9. La evolucin de la tcnica mdica permite llevar a cabo intervenciones,en casi todos los mbitos de la ciruga, respetando la conciencia de las personasque no quieren ser sometidas a transfusiones de sangre, mediante vasalternativas. Este lmite se percibe como un desafo ms a la pericia de mdico, ysupone un elemento adicional de riesgo en la intervencin. Por eso algunosautores aseguran que sera lcita la actitud tanto del cirujano que se lanza a laaccin, poniendo todos los medios para salvar al paciente aun previendo unprobable pronstico infausto, como la del que, sintindose incapaz de realizar laoperacin sin aporte externo de sangre, declina la intervencin, llegando incluso acomunicar al paciente que deber trasladarse a otro hospital si quiere que se lerealice una operacin tan complicada. (Una tercera posibilidad es la intervencin y-al amparo de la ley- hacer transfusin en caso de extrema necesidad.Lgicamente son los mdicos los que han de encontrar los modos ticos de realizarla concrecin de los principios morales a sus ocupaciones laborales). Lo mejor esindicarle concretamente el lugar donde podrn atenderle. Se corre el riesgo de quevayan mandando al paciente de un hospital a otro, y al final se quede sin laatencin mdica a la que tiene derecho. Si esto sucediera, cabra incurrir enresponsabilidad penal. A veces se podr atender al paciente dejando claro que su 6. falta de consentimiento limita las posibilidades teraputicas, y que se declina laresponsabilidad sobre los males que pueden derivarse para el paciente a causa delas limitaciones que l ha impuesto.En el caso que se contempla, la operacin prevista ya se realiz, enconformidad con los requerimientos morales de la paciente: se pusieron todos losmedios clnicos, pero se vio que para salvar a la enferma haca falta una nuevatransfusin sangunea. Si la paciente no consiente en su realizacin, no haymotivos para llevarla a cabo, porque tal como hemos dicho, aunque supondra unmedio teraputico ordinario -en sentido tcnico-, para ella sera un medio inmoral.(Lo que sigue es una opinin, para m no est muy clara). La conciencia recta deClemente le llevar precisamente a respetar la errnea de Anastasia. Es decir: elmdico puede exigir que no se le obligue a obrar contra su conciencia, pero nopuede imponer su conciencia a un adulto que goza de plenas facultades mentalesy que ha sido debidamente informado.10. (Adems de la valoracin moral en cuanto a principios, y la valoracinmdico-tica en la que desde la profesin pueden aportar muchos datos relevantespara determinar esas cosas complejas, tambin -pero de modo secundario-importa a la moral lo siguiente): Distinto sera que la autoridad no lo perciba deeste modo, y que se sospeche, con suficiente fundamento -acaso por laexperiencia adquirida en otras ocasiones-, que la justicia interpretar que es deberdel mdico, una vez aceptado el caso, poner todos los medios para curar a lapaciente. Si esto fuera a suponer un grave peligro penal para Clemente y para elhospital en el que trabaja, podra proceder a la intervencin, por motivos gravesde integridad profesional y civil. Pero ste es un caso poco probable. (Hemosvuelto al plano legal: como es un tema confuso, la legalidad determina laactuacin y no ofrece problemas graves de conciencia ni la intervencin ni laomisin).11. Se ha de tener en cuenta, por ltimo, que la tendencia general que seest afirmando en los organismos internacionales (Parlamento europeo, etc.) eslimitar al mximo el derecho a la objecin de conciencia, y eso -desgraciadamente-para impedir que algunos se nieguen a ejecutar las disposiciones injustas de leyesreferentes a la biotica, a la homosexualidad, etc. (Pero la proclamacin de estederecho no ha de hacerse de modo indiscriminado, sino segn la razn, para nocaer en fundamentalismos).BIBLIOGRAFA:-HERVADA, J., Libertad de conciencia y error sobre la moralidad de unateraputica, en "Persona y Derecho" 11 (1984), pp. 13-53.- MARTN DE AGAR, J. T., Problemas jurdicos de la objecin de conciencia, en"Scripta Theologica" 27 (1995), pp. 519-543.-MORACZEWSKI, A.S., Religious freedom, pastoral care, and treatmentrestrictions, en CATALDO, P.J., MORACZEWSKI, A.S. (Ed.), Catholic Health Care Ethics,National Catholic Bioethics Center, Boston 2001, Chapter 24.-HERRANZ, G., Comentario al Cdigo de tica y deontologa mdica, EUNSA,Pamplona 1992, pp. 146-147. 7. -SGRECCIA, E., Manual de Biotica, Diana, Mxico 1996, pp. 157-158. -DIXON, J.L., SMALLEY, M.G., Jehovas Witnesses. The surgical/ethicalchallenge, en "Journal of American Medical Asociation" 246/21 (1981), pp.2471-2472. P.A. - A.R. (mayo 2006).Anexo 1: Alain Garay, agaray@club-internet.fr Abogado de la Corte de Paris: "Poseer poderes y permisosespeciales significa que los profesionales estn sujetos a tentaciones inusuales contra lascuales deben ser advertidos. (Jenny Teichman tica social) "Science sans consciencenest que ruine de lme." (Franois Rabelais).El rechazo a las transfusiones de sangre ocasiona, como es estudiado, problemasjurdicos de diversa ndole, algunos de los cuales no han alcanzado todava una respuestasuficientemente satisfactoria, ni, por supuesto, unnimemente aceptada La cuestinque debe ser planteada es si tal negativa puede recibir amparo jurdico, lo que deberdilucidarse desde la ptica de la libertad ideolgica y religiosa.El derecho fundamental a la libertad de conciencia del paciente. La libertad deconciencia tendra por objeto la decisin moral acerca de las acciones concretas,normalmente basada en el cdigo moral al que la persona se adhiere comoconsecuencia de su sistema de pensamiento o de su opcin religiosa.As pues, y como seala por ejemplo Romeo Casabona, la libertad ideolgica yreligiosa constitucionalmente garantizada "consiste no solo en el derecho a asumirdeterminados postulados ticos (o ideologas o creencias religiosas), sino en actuarcoherentemente de acuerdo con los mismos en la propia esfera personal". Segun LuisFelipe Lpez lvarez, "cada persona piensa lo que quiere sin que el legislador ni el Jueztengan competencia alguna sobre ello Por este motivo, lo que protege la Constitucinno son estas libertades en s mismas, sino el derecho a manifestarlas o no, y a actuar deacuerdo con lo que piense cada uno".Para el Tribunal Constitucional espaol, por su parte, "el derecho a la libertadreligiosa del art. 16.1 CE garantiza la existencia de un claustro ntimo de creencias y, portanto, un espacio de autodeterminacin intelectual ante el fenmeno religioso, vinculadoa la propia personalidad y dignidad individual", pero "junto a esta dimensin interna, estalibertad, al igual que la ideolgica del propio art. 16.1 CE, incluye tambin una dimensinexterna de agere licere que faculta a los ciudadanos para actuar con arreglo a suspropias convicciones y mantenerlas frente a terceros"; o, como afirma en otra ocasin, lalibertad religiosa "se concreta en la posibilidad jurdicamente garantizada de acomodar elsujeto su conducta religiosa y su forma de vida a sus propias convicciones". El lmite de ese derecho fundamental viene enunciado en el propio art. 16.1: elorden pblico. El elemento central del orden pblico es el respeto a los derechosfundamentales. Por lo tanto, slo cuando del acatamiento de los dictados de la propiaconciencia se siguiese un atentado contra los derechos fundamentales de otrosestaramos ante una extralimitacin en el ejercicio del derecho fundamental a la libertad 8. de conciencia.Ello significa, en consecuencia, que dentro del lmite sealado el derecho a lalibertad de conciencia puede ser ejercido incluso frente a aquellas normas jurdicas queimpongan una determinada obligacin con carcter general a los ciudadanos: es decir,el derecho a la libertad de conciencia comporta la legitimidad de la objecin deconciencia frente a aquellos deberes jurdicos cuyo cumplimiento sea inmoral para undeterminado sujeto por lesionar los requerimientos ticos de su ideologa o religin.La negativa a tratamientos mdicos: el caso de la transfusinEl derecho fundamental a la libertad de conciencia constitucionalmente garantizadoampara la negativa por razones morales a recibir un determinado tratamiento mdico.Ante todo, debe sealarse que la voluntad expresamente manifestada de negarse arecibir un determinado tratamiento mdico, por razones morales fundadas en undeterminado credo religioso, debe ser siempre respetada. En presencia de taldeclaracin expresa, el mdico no puede suministrar el tratamiento en cuestin. Si lohace, estar atentando contra la libertad religiosa del paciente con las eventualesresponsabilidades que en su caso pudieran derivarse de esa conducta, a las que mereferir a continuacin, e igual atentado cometera el superior jerrquico del mdico(vg., el Director del Centro sanitario) o la autoridad pblica (vg., el juez) queeventualmente solicitase o autorizase al mdico la prctica del citado tratamiento. Porsupuesto, la declaracin de voluntad contraria al tratamiento ha de ser expresa, sin quepueda tcitamente inferirse de la pertenencia del paciente a una confesin religiosa querechace determinada teraputica. Si la voluntad del enfermo no puede ser consultada vg., por encontrarse inconsciente como consecuencia de un accidente, y no existeconstancia de una manifestacin explcita contraria al tratamiento, ste puede serpracticado: el mdico estara obligado a utilizar los medios teraputicos que estimeconvenientes para preservar la salud del paciente, y, por tanto, un tratamientoconsiderado normalmente adecuado slo deja de ser legtimo cuando ha sidoexpresamente rechazado por el paciente con base en sus convicciones morales, sin quesea posible reconstruir dicho rechazo cuando ste no se ha dado efectivamente. Porsupuesto, debe ser considerada vlida una declaracin de voluntad antecedente ygenrica: no es preciso que el paciente exprese su rechazo ante la concreta aplicacindel tratamiento y en el momento en que se plantea de hecho la oportunidad del mismo lo que en muchos casos, por ejemplo en los supuestos de urgencia, no ser posible, sinoque basta que lo haya hecho previamente y de modo general.En cuanto a situaciones de urgencia, cabe mencionar que la ecuacin "informacin delpaciente e urgencias transfusionales" presenta numerosas interrogaciones y preguntas. Enrealidad, en una situacin de urgencia, la informacin y tambin el consentimiento alacto transfusional no parecen ser un obstculo ni una prohibicin a la decisin unilateralde los mdicos. El axioma cientfico profesional parece prevalecer y justificar lapreeminencia de la decisin cientfica y mdica sobre la voluntad del paciente. Laurgencia impuesta como por decreto legitimiza a priori todo tipo de intervencintransfusional. Simblicamente, el acudir a una transfusin sangunea parece siempre 9. imprescindible y relacionado con una situacin de urgencia, como si la transfusinsangunea fuese un acto mdico siempre urgente y necesario.Pero, a posteriori, la situacin parece mucho ms compleja y complicada. Cabemencionar aqui dos decisiones importantes, con fecha de 9 de junio de 1998, del tribunaladministrativo de apelacin de Paris. Estas decisiones tienen que ver con lasconsecuencias de las implicaciones del rechazo de transfusin sangunea. Aunque estacuestin no sea definitiva, en presencia de un recurso ante el Consejo de Estado, presentauna serie de planteamientos muy interesantes para el derecho mdico. En la prctica, laspreguntas relacionadas con estos casos consisten en determinar si, jurdicamente, elmdico comete una falta de tipo administrativo transfundiendo sangre a un pacienteadulto no obstante su negacin, claramente expresada y conocida, de todo tipo detransfusin sangunea. La solucin adoptada por tribunal administrativo de apelacin deParis presenta lmites precisos en cuanto a las condiciones para un acto transfusionalpracticado contra la voluntad de un paciente adulto. De este punto de vista, estasdecisiones revelan una evolucin incontestable del derecho en cuanto a la toma enconsideracin de los lmites a la intervencin de los mdicos prescriptores de transfusinsangunea. Por primera vez, en Francia, un tribunal ha puesto de manifiesto cuales son lascondiciones de una transfusin impuesta a un paciente adulto.Concretamente, el tribunal administrativo de apelacin ha trazado los lmites materialesdel respeto al consentimiento del paciente. Primero, el tribunal ha mantenido el principiode la intangibilidad del consentimiento al acto transfusional. Pero el tribunal en estecontexto tambin ha definido cuatro condiciones cumulativas extremadamente drsticaspara pasar por alto al principio de la intangibilidad del consentimiento al actotransfusional:"Una situacin de urgencia" (se trata aqui para el Tribunal Supremo de Casacin delpeligro inmediato o de la necesidad evidente de la operacin);Un "pronstico vital en tela de juicio";"La ausencia de alternativas teraputicas" (est aqui envuelta la obligacin de medios delos mdicos y de los establecimientos hospitalarios concerniente hoy en da al desarrollode las estratgias alternativas a la transfusin sangunea: ver los trabajos del Network forAdvancement of Transfusion Alternatives y su revista Transfusion Alternatives in TransfusionMedicine);"Actos indispensables a la vida del paciente y proporcionados a su estado" (a contrario,todo recurso intil o extremo, toda medida para transfundir a toda costa son prohibidos.Ms all, la comparacin riesgo/benefcio tiene que orientar la proposicin teraputicatransfusional en cuanto a probabilidades de vida y de complicaciones transfusionales aposteriori).Ms all del carcter limitativo y cumulativo de estas cuatro condiciones objetivas,pertenece al mdico de demostrar ante prueba que han sido cumplidas.Naturalmente, este criterio plantea problemas particularmente relevantes por lo que se 10. refiere a los adultos incapaces y a los menores. En lneas generales, la doctrina se hainclinado paradjicamente por admitir la posibilidad de sustitucin de la voluntad delpaciente cuando se trata de un adulto, rechazndola en cambio cuando se trata de unmenor. En relacin con los adultos, ha sido la jurisprudencia norteamericana la que haelaborado la doctrina del "juicio de sustitucin" o substituted judgment, segn la cual,como ha explicado el Tribunal Supremo de los Estados Unidos, "el individuo incapaz tienederecho a rechazar un tratamiento mdico, que puede ser ejercido por la decisin deuna persona subrogada si existe evidencia clara de que la persona incapaz lo habraejercido". Como puede verse, el juicio de sustitucin no consiste en reemplazar la voluntaddel incapaz por la de sus representantes legales o en transferir a stos el ejercicio de losderechos del representado, sino en tratar de indagar cul habra sido la voluntad delincapaz en caso de que hubiera podido expresarla. El problema que se plantea es,entonces, la dificultad de reconstruir esa voluntad, pues como afirma tambin el TribunalSupremo americano en la Sentencia citada "no existe ninguna seguridad automtica deque la opinin de los familiares cercanos ser necesariamente la misma que la delpaciente, si se hubiese enfrentado con la perspectiva de su situacin siendo capaz".El defecto en el que con frecuencia ha incurrido la mayor parte de la doctrina y lajurisprudencia radica en no haber distinguido entre la situacin del menor de edad conuso de razn y, por tanto, con capacidad para adoptar por s mismo una decisin deconciencia y la del menor sin uso de razn. El art. 14.1 de la Convencin de NacionesUnidas sobre los Derechos del Nio segn el cual "los estados Partes respetarn el derechodel nio a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religin".A la luz de estos datos normativos, la conclusin es clara: los menores de edad tienentambin derecho, en ejercicio de su libertad de conciencia, a oponerse a un tratamientomdico por razones morales, siempre y cuando tengan la capacidad de discernimientosuficiente para formular por s mismos un juicio moral. As lo ha sostenido por ejemplo JavierHervada, quien seala que, si el paciente es "un menor con uso de razn y capaz dejuicios morales proporcionados a la decisin necesaria para el caso", "si tiene las mismasconvicciones morales que sus representantes legales y la aplicacin de la teraputicalesiona su conciencia, la teraputica no debe aplicrsele. Si el menor enfermo con uso derazn no tiene objecin de conciencia contra la teraputica, como la tienen sus padres ocuidadores legales debe aplicarse la teraputica. Y al revs, es decir, si losrepresentantes legales del menor con madurez para juicios morales proporcionados nooponen objecin de conciencia y, en cambio, la opone el paciente, debe respetarse sudecisin". As pues, si nos encontramos ante un paciente menor de edad con capacidadde formular por s mismo juicios morales, la negativa de sus padres o representanteslegales a un determinado tratamiento mdico carece como en el caso del menor sin usode razn de toda relevancia, pero es en cambio el propio menor el que puede formulartal negativa, que debe ser respetada igualmente que si se tratase de un mayor de edad.El problema que se plantea es la fijacin de la edad a partir de la cual se tiene eldiscernimiento necesario para formular un juicio moral: en este punto no cabe fijar reglasgenerales, y ser el juez quien deber apreciar si existe tal discernimiento en el casoconcreto; no obstante, la exigencia de discernimiento no deber ser interpretada de unmodo demasiado restrictivo, pues para que se pueda hablar propiamente de una 11. decisin de conciencia basta con que el menor tenga una conviccin mnimamenterazonada acerca de la inmoralidad del tratamiento rechazado y una voluntad firme deoponerse a l. Por otra parte, y sin perjuicio de que la apreciacin del discernimientodebe hacerse en cada caso y en atencin a las particulares circunstancias del menor deque se trate, es posible suministrar alguna orientacin al juzgador: concretamente, sitenemos en cuenta que en numerosos cdigos de ley el menor puede recibir laemancipacin a partir de los 16 aos (por concesin judicial o de quienes ejerzan la patriapotestad, o por vida independiente con el consentimiento de estos ltimos), o incluso apartir de los 14 en el supuesto excepcional del art. 48.2 del Cdigo civil espaol (dispensajudicial del impedimento de la menor edad para contraer matrimonio, que a tenor del art.316 produce de derecho la emancipacin), pero en ningn caso por debajo de esaedad, parece razonable concluir que la apreciacon del discernimiento habr de serparticularmente rigurosa en el caso de un menor de 14 aos, mientras que cabe pensarque a partir de los 16 aos se dar normalmente la madurez de juicio suficiente.La ausencia de consenso mdico y tico factor de resistencia?La oposicin a una transfusin de sangre de un testigo de Jehov que considera que talprctica est prohibida moralmente se encuentra amparada por el derecho fundamentala la libertad de conciencia. Cabe aqui mencionar la existencia de un estudio europeomuy interesante, publicado en 1996 por el Consejo de Europa (41 estados miembros), conel ttulo: La sant face aux droits de lhomme, lthique et aux morales 120 caspratiques (Rseau europen "Mdecine et droits de lhomme") 1996.Se trata de 120 casos analizados bajo el ngulo de las normas jurdicas, de los puntos dereferencia ticos internacionales y europeos, de las morales catlicas, protestantes, judas,musulmanes, budistas y agnsticas, como instrumento de ayuda a la decisin y lapedagoga. Consideremos aqui el caso 82 con el tema Rechazo selectivo de transfusinsangunea (Testigos de Jehov) Consentimiento informado y eleccin selectiva deterapia."Se trata de un paciente de 37 aos, Testigo de Jehov (casado y padre de dos hijos),hospitalizado debido a una hemorragia digestiva mayor con una hemoglobina a menosde 5 g/dl. El paciente es de nuevo afectado por una enfermedad tipo lcera bajo untratamiento de la urgencia tipo fibroscopia. La indicacin transfusional es realizada por elanestesista de guardia, y rechazada por escrito por el paciente consciente. Se traslada alpaciente en urgencia en un centro de cirurga sin transfusin y se le administraeritropoyetina humana recombinante, hierro intravenoso e un inhibidor de bomba aproton para la lcera. En cuanto al riesgo de una nueva hemorragia, una vagotomiatoraco-scopica de naturalez preventiva es realizada por los mdicos.Aspectos jurdicos internacionales() En vista de la vagotomia toraco-scopica, aunque el problema jurdico es el delconsentimiento informado del paciente, se tiene que hacer referencia a las disposicionescontundentes relativas al consentimiento del paciente dentro y fuera del caso deurgencias, tal como los artculos 5 y 8 del Convenio europeo de derechos humanos y de labiotica. () 12. Aspectos ticosTodo enfermo tiene el derecho de rehusar un tratamiento. Al paciente se le tiene queinformar completamente y correctamente sobre los riesgos que corre a raz de su posicinde rechazo.Esta manera de obrar es perfectamente aceptable si el paciente rechaza cualquier otrotratamiento: la decisin le pertenece. No existe por lo tanto ninguna obligacin delmdico de realizar un tratamiento si no quiere ponerlo en obra.Se trata de un principio afirmado en la Declaracin de Lisboa sobre los derechos delpaciente, adoptada por la Asociacin Mdica Mundial en 1981.Aspectos relacionados con las morales religiosasPunto de vista catlico"Cuando un profesional de salud est obrando medicalmente al benefcio de unpaciente, necesita estar realizando un acto bajo el consentimiento del enfermo, () elmdico no puede obrar salvo si est autorizado explcita o implcitamente por su paciente."La libertad religiosa del paciente que rechaza ciertos cuidados mdicos obliga al mdicoa usar medios alternativos de los cuales la salud del paciente pueda beneficiarse.Punto de vista protestanteEl caso prctico mencionado se presenta ms bien como un balance que como unapregunta que presenta alternativas. Es evidente que el rechazo del patiente, consciente yclaramente expresado, no puede ser pasado por alto.Punto de vista judoPara la tradicin juda, el consumo de sangre es ilcito. Esta prohibicin tiene como origenel versculo 17 del captulo III del Levtico: "De ninguna grosura ni nunguna sangrecomeris."La ley mosaica, con una severidad extrema, sanciona el pecado de consumo de sangre.De ese modo, su eliminacin hasta la mnima huella est recogida por numerososreglamentos, lo mismo que las leyes sobre la matanza segun el rito, la salazn de la carne,etc. "Que te mantengas firme en no comer sangre; porque la sangre es la vida, y nocomers la vida juntamente con su carne. No la comers; en tierra la derramars comoagua. No comers de ella, para que te vaya bien a ti y a tus hijos despus de ti ()."Deuteronomio XII.Esta prohibicin concierne nicamente el consumo relacionado con la via bucal. Latransfusin de sangre por razones mdicas no es considerada por los rabinos del Talmudcomo un consumo, y de ese modo es permitida.Por otra parte, es importante mencionar que, para la tradicin juda, la defensa y 13. proteccin de la vida es un valor supremo. El respecto de la vida humana es absoluto,sagrado e inviolable. La vida humana tiene un valor infinito porque es don de Dis yporque el hombre est hecho a la imagen de Dis. Los mandamientos no deben seraplicados de tal manera que pusieran la vida en peligro (Yoma 85.b). En caso de peligrode muerte, est permitido transgresar un gran nmero de mandamientos de la Torah.Concerniente al caso mencionado en este estudio, no siendo testigo de Jehov, me esdifcil poder juzgar este caso.Punto de vista musulmnNinguna respuesta puede ser mencionada en el caso de los testigos de Jehov, el Islamse opone a su mera existencia.Punto de vista budistaSiendo el paciente mayor de edad, conciente, la decisin que le pertenece tiene que serrespetada.Aspectos de la moral agnstica.Si el paciente est conciente, libre e informado sobre su estado de salud, tiene el derechode persistir a rehusar la transfusin sangunea propuesta."Otro estudio interesante, al nivel internacional, revela tambin la variabilidad del uso y dela prctica de la transfusin sangunea. En lo que toca a donar y usar sangre, la situacinjurdica de los pacientes en Europa no es estandarizada. Hay muchas diferencias. Por lotanto, el paciente, en derecho mdico europeo, es lo que el ciudadano europeo es enderecho europeo: "una nueva persona".El estudio del doctor Jean-Louis Vincent, llevado a cabo en 1991, constituye de ciertamanera, una indicacin significativa de las diferencias culturales y tcnicas en la manerade tratar a los pacientes que no desean que se les administre sangre: "Hay diferenciassignificativas entre los varios pases europeos. Los mdicos de Francia e Italia son mspropensos a transfundir mientras que los de Holanda, Reino Unido y Escandinavia preferanevitar la transfusin." Los resultados obtenidos en la base de las respuestas suministradaspor 242 miembros de la European Society of Intensive Care Medicine presentanindicaciones transfusionales contrastadas. Se mencionan abajo las estadsticas:Tabla 1. Question: A patient who is a Jehovahs Witness has clearly expressed his oppositionto any blood transfusion even if death is imminent. You have no haemoglobin substituteavailable. The patient is now exsanguinating from potentially reversible disease and losesconsciousness. Select your approach.AnswersWhat you do What you should doTransfuse152 (63%)109 (45%) a) without subsequently telling him 27 (11%)62 (41%) 14. b) if he asks about it later, tell him that you had no choice90 (59%)82 (34%) 75 (31%)Do not transfuse 70 (29%)Ask for non-medical opinion 29 (12%)(ethical consultant, etc.)10 ( 4%)No answer 10 ( 4%) 29 (12%)Total 242 (100%) 242 (100%)Tabla 2. Attitudes according to the doctors country Total Do notTransfuse No answer transfuseBelgium 30 5 (17%)24 (80%) 1 ( 3%)France28 1 ( 4%)26 (93%) 1 ( 4%)Germany/Austria 5117 (33%)31 (61%) 3 ( 6%)Italy 34 0 ( 0%)29 (85%) 5 (15%)Netherlands 2418 (75%) 5 (21%) 1 ( 4%) 0 ( 0%)Scandinavia 15 9 (60%) 6 (40%) 6 (22%)Spain 27 3 (11%)18 (67%) 3 (14%)Switzerland 21 9 (43%) 9 (43%) 0 ( 0%)United Kingdom12 8 (67%) 4 (33%)Total24270 (29%) 152 (63%) 20 (8%)De acuerdo con el doctor Vincent, "tales resultados subrayan la necesidad de definir msclaramente la actitud ptima para con aquellos pacientes (). Tambin indican que esnecesario que los mdicos que trabajan en cuidados intensivos sean mejor capacitadosen cuestiones ticas."La falta de consenso mdico y tico asi como la variabilidad del uso de la transfusinsangunea modifican las condiciones del consentimiento a este acto mdico. Puedenalterar la dimensin moral de la relacin teraputica. Surge entonces la necesidad deprofundizar este aspecto significativo en el transcurso de la transformacin cientfica queest afectando la prctica de la transfusin. A mi parecer, esta fase seala tambin lamodernidad de la famosa expresin del autor francs Franois Rabelais "ciencia sinconciencia es la ruina del alma".Notas: 1. Ver el nmero 1 de la Revista latinoamericana de derecho mdico ymedicina legal con el ttulo "El rechazo a la transfusin sangunea: reflexiones ticas,religiosas, mdicas y legales (San Jos de Costa Rica). 15. 2.Ver el estudio de Soutoul y Pierre, Rechazo de sangre: temor de Jehov o temor del sida?, J. Gyncol. Obsttr. Biol. 1988, 17.3.Leer Tom Beauchamp, James Childress, Principles of biomedical ethics, Oxford, OUP, 1989 (en versin espaola: Ed. Paidos, 1995, Barcelona, Buenos Aires, Mexico); Hugo Tristam Engelhardt; The Foundation of Bioethics, Oxford, OUP, 1986; Tom Beauchamp, Laurence Mc Cullough, tica mdica las responsabilidades morales de los mdicos, Ed. Labor, Barcelona, 1987.4. Carlos Mara Romeo Casabona, El Derecho y la biotica ante los lmites de la vida humana, Madrid, CEURA, 1994, pg. 127.5. Luis Felipe Lpez lvarez, "La libertad ideolgica, religiosa y de culto", en Varios, Manual de Derecho Constitucional, Universidad Europea de Madrid COLEX, 1998, pgs. 90-91. Esta tesis es general entre los constitucionalistas: cfr. tambin, entre otros, Francisco Fernndez Segado, El sistema constitucional espaol, Madrid, Dykinson, 1992, pgs. 295 y ss.6. Acerca de esta cuestin, puede verse el trabajo de Antonio Luis Martnez-Pujalte "Derechos humanos e identidad cultural. Una posible conciliacin entre interculturalidad y universalidad", en Persona y Derecho, 38 (1998), pgs. 119-148. Esta contribucin recoge parte del material aqui presentado.7. STC 177/1996, de 11 de noviembre, fundamento jurdico 9.8. ATC 617/1984, de 31 de octubre, fundamento jurdico 4; Maria Teresa Regueiro Garcia, Libertad religiosa del paciente en tratamiento mdico; Javier Hervada, Libertad de conciencia y error sobre la moralidad de una teraputica, Persona y Derecho, 11, 1984.9. Sols Zoila Combala, Libertad religiosa, salud y orden pblico, Persona y Derecho, 1993.10. Javier Ecriva Ivars, La objecin de conciencia al uso de determinados mediosteraputicos, Persona y Derecho, 1993.11. Hoy, en Espaa, el art. 10 de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril)acoge el principio del "consentimiento informado" y contempla expresamente lafacultad del paciente de rechazar cualquier tratamiento mdico (con lasexcepciones que se indican en el apartado 6 del artculo).12. As lo seala, por ejemplo, Frdric-Jrme Pansier, "Prise de dcision transfusionnelleet dontologie mdicale", en S. Gromb A. Garay (eds.), Consentement clair ettransfusion sanguine. Aspects juridiques et thiques, Rennes, ENSP, 1996, pgs. 64-65.13. Se trata de una "red" internacional de expertos en el campo de las alternativas a latransfusin. Ver su obra colectiva Transfusion Medicine and Alternatives to BloodTransfusion, R. and J. ditions mdicales, Paris, 2000, 516 pgs. (su Web site es:nata@invivo.edu). 16. 14. Garay, Annales franaises danesthsie-ranimation, Febrero 2000.15. Cruzan v. Director of Missouri Department of Health, 497 U.S. 261, 274 (1990).16. Cfr. Rafael Navarro Valls-Javier Martnez Torrn, Las objeciones de conciencia, cit.,pgs. 126-127, y Carlos Mara Romeo Casabona, El Derecho y la biotica, pg. 450,ambos desde una perspectiva favorable al "juicio de sustitucin". Cfr. Tambin alrespecto Laurence H. Tribe, American Constitucional Law, cit., pgs. 1368-1371. Acercade la sustitucin del consentimiento del incapaz en relacin con el tratamientomdico, en general, cfr. Jos Antonio Seoane Rodrguez, La esterilizacin: Derechoespaol y derecho comparado, Madrid, Dykinson-universidad da Corua, 1998, pgs.170-174 y 331-334. Seala este autor que "la representacin legal no supone ladisponibilidad de los bienes y derechos de la persona incapaz, sino que lo que elrepresentante legal hace es facilitar el ejercicio de los derechos del incapacitado,pues el incapaz no puede valerse por s mismo para ejercitarlos" (pg. 333). Estaexplicacin es correcta, pero no es de aplicacin a los derechos personalsimos, entrelos que se encuentra desde luego el derecho a la libertad de conciencia.17. 497 U.S. 261, 287. Esta razn lleva al Tribunal Supremo a concluir que el juicio desustitucin no es una exigencia constitucional si bien tampoco vulnera laConstitucin, y que, por tanto, un Estado puede optar por "atender nicamente a losdeseos del paciente, en lugar de confiar la decisin a sus familiares".18. Se ha propuesto, por ejemplo, la edad de 13 aos, por ser la edad en que deacuerdo con el Cdigo civil francs el menor puede elegir entre el padre y la madreen caso de divorcio: cfr. Frdric-Jrme Pansier, "Prise de dcision transfusionnelle etdontologie mdicale", cit., pgs. 66-67. Entre nosotros, el art. 92 del Cdigo civilespaol establece que los mayores de 12 aos sern siempre odos en relacin con lasmedidas judiciales sobre su cuidado y educacin en los supuestos de nulidad,separacin y divorcio.19. A mi parecer, expresado con base en una creencia o conviccin de tipo religioso, deforma "categorial" e/o ideolgica, un estudio permitira analizar las normas decomportamiento profesional frente al "sindroma del testigo de Jehov", i.e. comoanticipar y tomar en cuenta, de manera cotidiana, una "exigencia moral especfica"evitando actitudes de rechazo cultural menosprecio hasta ostracismo, de pnico paralsis? Un proceder profesional y objetivo como tambin el desarrollo de"esquemas tcnicos de aceptacin adaptables" permitiran alcanzar este objetivo(vease, por ejemplo, la postura profesional y mdica concerniente los esquemas paradiabticos, pacientes que padecen de insuficiencia renal o cardaca, etc.).20. Consejo pontifical para la pastoral de los servicios de Salud, Carta para los personalesde salud, n 72, Ciudad del Vaticano, 1995.21. Transfusion in the exsanguinating Jehovahs Witness patient The attitude of intensivecare doctors, European Journal of Anaesthesiology, 1991, 8, 297-300. 17. Anexo 3: CONGREGACIN PARA LA DOCTRINA DE LA FE ARTCULO DE COMENTARIOLa Congregacin para la Doctrina de la Fe ha respondido a algunas preguntas presentadasel 11 de julio de 2005, por S. E. R. Mons. William S. Skylstad, Presidente de laConferencia Episcopal Estadounidense, sobre la alimentacin e hidratacin de los pacientesque se encuentran en la condicin comnmente denominada estado vegetativo. El objetode las preguntas es si la alimentacin e hidratacin de estos pacientes, sobre todo cuandoson suministradas por va artificial, no constituye una carga excesivamente pesada paraellos, sus familiares y para el sistema sanitario, hasta el punto de poder ser consideradas,tambin a la luz de la doctrina moral de la Iglesia, un medio extraordinario odesproporcionado, y, por lo tanto, moralmente no obligatorio.A favor de la posibilidad de renunciar a la alimentacin e hidratacin de estos pacientes seinvoca frecuentemente el Discurso del Papa Po XII a los participantes en un Congreso deAnestesiologa el 24 de noviembre de 1957. All el Pontfice confirmaba dos principiosticos generales. Por una parte, la razn natural y la moral cristiana ensean que, en caso deenfermedad grave, el paciente y los que lo atienden tienen el derecho y el deber de aplicarlos cuidados mdicos necesarios para conservar la salud y la vida. Por otra parte, ese debercomprende generalmente el uso de medios que, consideradas todas las circunstancias, sonordinarios, o sea, que no constituyen una carga extraordinaria para el paciente o para losdems. Una obligacin ms rgida sera demasiado gravosa para la mayora de las personasy hara demasiado difcil la consecucin de bienes ms importantes. La vida, la salud ytodas las actividades temporales estn subordinadas los fines espirituales. Naturalmenteesto no impide que se haga ms de lo que sea estrictamente obligatorio para conservar lavida y la salud, con tal de no faltar a deberes ms graves.Hay que notar, ante todo, que las respuestas dadas por Po XII se referan al uso einterrupcin de las tcnicas de reanimacin. Pero el caso en cuestin nada tiene que ver conesas tcnicas. Los pacientes en estado vegetativo respiran espontneamente, digierennaturalmente los alimentos, realizan otras funciones metablicas y se encuentran en unasituacin estable. No pueden, sin embargo, alimentarse por s mismos. Si no se lessuministra artificialmente alimento y liquido mueren, y la causa de la muerte no es unaenfermedad o el estado vegetativo, sino nicamente inanicin y deshidratacin. Por otraparte, la suministracin artificial de agua y alimento generalmente no impone una cargapesada ni al paciente ni a sus familiares. No conlleva gastos excesivos, est al alcance decualquier sistema sanitario de tipo medio, no requiere de por s hospitalizacin y esproporcionada a su finalidad: impedir que el paciente muera por inanicin y deshidratacin.No es ni tiene la intencin ser una terapia resolutiva, sino un cuidado ordinario paraconservar la vida.Lo que, por el contrario, puede constituir una carga notable es el hecho de tener un parienteen estado vegetativo, si ese estado se prolonga en el tiempo. Es una carga semejante a lade atender a un tetrapljico, a un enfermo mental grave, a un paciente con Alzheimeravanzado, etc. Son personas que necesitan asistencia continua por espacio de meses e 18. incluso aos. Pero el principio formulado por Po XII no puede ser interpretado, porrazones obvias, como si fuera lcito abandonar a su propia suerte a los pacientes cuyaatencin ordinaria imponga una carga considerable para la familia, dejndolos morir. Esteno es el sentido en el que Po XII hablaba de medios extraordinarios.Todo hace pensar que a los pacientes en estado vegetativo se les debe aplicar la primeraparte del principio formulado por Po XII: en caso de enfermedad grave, hay derecho ydeber de aplicar los cuidados mdicos necesarios para conservar la salud y la vida. Eldesarrollo del Magisterio de la Iglesia, que ha seguido de cerca los progresos de la medicinay los interrogantes que estos suscitan, lo confirma plenamente.La Declaracin sobre la eutanasia, publicada por la Congregacin para la Doctrina de laFe el 5 de mayo de 1980, explica la distincin entre medios proporcionados ydesproporcionados, y entre tratamientos teraputicos y cuidados normales que se debenprestar al enfermo: Ante la inminencia de una muerte inevitable, a pesar de los mediosempleados, es lcito en conciencia tomar la decisin de renunciar a unos tratamientos queprocuraran nicamente una prolongacin precaria y penosa de la existencia, sin interrumpirsin embargo los cuidados normales debidos al enfermo en casos similares (parte IV).Menos an se pueden interrumpir los cuidados ordinarios para los pacientes que no seencuentran ante la muerte inminente, como lo es generalmente el caso de los que entran enestado vegetativo, para quienes la causa de la muerte sera precisamente la interrupcinde los cuidados ordinarios.El 27 de junio de 1981 el Pontificio Consejo Cor Unum public un documento tituladoAlgunas cuestiones de tica relativas a los enfermos graves y a los moribundos, en que seafirma, entre otras cosas: Pero permanece la obligacin estricta de procurar a toda costa laaplicacin de los medios llamados mnimos, los que estn destinados normalmente y enlas condiciones habituales a mantener la vida (alimentacin, transfusin de sangre,inyecciones, etc.). Interrumpir su administracin constituir prcticamente querer poner fina la vida del paciente (n. 2.4.4).En un discurso dirigido a los participantes de un Curso internacional de actualizacin sobrelas preleucemias humanas, del 15 de noviembre de 1985, el Papa Juan Pablo II, haciendoreferencia a la Declaracin sobre la eutanasia, afirm claramente que, en virtud delprincipio de la proporcionalidad de los cuidados mdicos, no nos podemos eximir delesfuerzo mdico necesario para sostener la vida ni de la atencin con medios normales demantenimiento vital, entre los cuales est ciertamente la suministracin de alimento ylquidos, y advierte que no son lcitas las omisiones que tienen la finalidad de acortar lavida para mitigar el sufrimiento al paciente o a los familiares.En 1995 el Pontificio Consejo para la Pastoral de los Asistentes Sanitarios public la Cartade los agentes sanitarios. En el n. 120 se afirma explcitamente: La alimentacin y lahidratacin, aun artificialmente administradas, son parte de los cuidados normales quesiempre se le han de proporcionar al enfermo cuando no resultan gravosos para l: suindebida suspensin significa una verdadera y propia eutanasia.El Discurso de Juan Pablo II a un grupo de Obispos de los Estados Unidos de Amrica envisita ad limina, del 2 de octubre de 1998, es explcito al respecto: la alimentacin y la 19. hidratacin son consideradas como cuidados mdicos normales y medios ordinarios para laconservacin de la vida. Es inaceptable interrumpirlos o no administrarlos si la muerte delpaciente es la consecuencia de esa decisin. Estaramos ante una eutanasia por omisin (cf.n.4).En el Discurso del 20 de marzo de 2004, dirigido a los participantes en un congresointernacional sobre tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo. Progresoscientficos y dilemas ticos, Juan Pablo II confirm en trminos muy claros lo que ya sehaba dicho en los documentos antes citados, y ofreci tambin la interpretacin de losmismos apropiada a las circunstancias. El pontfice subray los siguientes puntos:1) Para indicar la condicin de aquellos cuyo estado vegetativo se prolonga ms de unao, se ha acuado la expresin estado vegetativo permanente. En realidad, a estadefinicin no corresponde un diagnstico diverso, sino slo un juicio de previsinconvencional, que se refiere al hecho de que, desde el punto de vista estadstico, cuanto msse prolonga en el tiempo la condicin de estado vegetativo, tanto ms improbable es larecuperacin del paciente (n. 2)[1].2) Frente a quienes ponen en duda la misma cualidad humana de los pacientes en estadovegetativo permanente, es necesario reafirmar que el valor intrnseco y la dignidadpersonal de todo ser humano no cambian, cualesquiera que sean las circunstanciasconcretas de su vida. Un hombre, aunque est gravemente enfermo o impedido en elejercicio de sus funciones superiores, es y ser siempre un hombre; jams se convertir enun vegetal o en un animal (n. 3).3) El enfermo en estado vegetativo, en espera de su recuperacin o de su fin natural, tienederecho a una asistencia sanitaria bsica (alimentacin, hidratacin, higiene, calefaccin,etc.), y a la prevencin de las complicaciones que se derivan del hecho de estar en cama.Tiene derecho tambin a una intervencin especfica de rehabilitacin y a la monitorizacinde los signos clnicos de su eventual recuperacin. En particular, quisiera poner de relieveque la administracin de agua y alimento, aunque se lleve a cabo por vas artificiales,constituye siempre un medio natural de conservacin de la vida, no un acto mdico. Portanto, su uso se debe considerar, en principio, ordinario y proporcionado, y como talmoralmente obligatorio, en la medida y mientras se demuestre alcanzar su finalidad propia,que en este caso consiste en proporcionar alimento al paciente y alivio a sus sufrimientos(n. 4).4) Los documentos precedentes son asumidos e interpretados en ese sentido: la obligacinde proporcionar los cuidados normales debidos al enfermo en esos casos (Congregacinpara la Doctrina de la Fe, Declaracin sobre la eutanasia, parte IV), incluye tambin elempleo de la alimentacin y la hidratacin (cf. Pontificio Consejo Cor unum, Algunascuestiones de tica relativas a los enfermos graves y a los moribundos, n. 2.4.4; PontificioConsejo para la Pastoral de la Salud, Carta de los agentes sanitarios, n. 120). La valoracinde las probabilidades, fundada en las escasas esperanzas de recuperacin cuando el estadovegetativo se prolonga ms de un ao, no puede justificar ticamente el abandono o lainterrupcin de los cuidados mnimos al paciente, incluidas la alimentacin y la hidratacin.En efecto, el nico resultado posible de su suspensin es la muerte por hambre y sed. Eneste sentido, si se efecta consciente y deliberadamente, termina siendo una verdadera 20. eutanasia por omisin (n. 4).Por lo tanto, las Respuestas que la Congregacin para la Doctrina de la Fe da ahora, estnen lnea con los documentos de la Santa Sede apenas citados y, en particular, con elDiscurso de Juan Pablo II del 20 de marzo de 2004. Los contenidos fundamentales son dos.Se afirma, en primer lugar, que la suministracin de agua y alimento, incluso por vaartificial, es, en principio, un medio ordinario y proporcionado para la conservacin de lavida para los pacientes en estado vegetativo. Por lo tanto es obligatorio en la medida ymientras se demuestre que cumple su propia finalidad, que consiste en procurar lahidratacin y la nutricin del paciente. En segundo, lugar se precisa que ese medioordinario de mantenimiento vital se debe asegurar incluso a los que caen en estadovegetativo permanente, porque se trata de personas, con su dignidad humana fundamental.Al afirmar que suministrar alimento y agua es, en principio, moralmente obligatoria, laCongregacin para la Doctrina de la Fe no excluye que, en alguna regin muy aislada oextremamente pobre, la alimentacin e hidratacin artificiales puede que no seanfsicamente posibles, entonces ad impossibilia nemo tenetur, aunque permanece laobligacin de ofrecer los cuidados mnimos disponibles y de buscar, si es posible, losmedios necesarios para un adecuado mantenimiento vital. Tampoco se excluye que, debidoa complicaciones sobrevenidas, el paciente no pueda asimilar alimentos y lquidos,resultando totalmente intil suministrrselos. Finalmente, no se descarta la posibilidad deque, en algn caso raro, la alimentacin e hidratacin artificiales puedan implicar para elpaciente una carga excesiva o una notable molestia fsica vinculada, por ejemplo, acomplicaciones en el uso del instrumental empleado.Estos casos excepcionales nada quitan, sin embargo, al criterio tico general, segn el cualla suministracin de agua y alimento, incluso cuando hay que hacerlo por vas artificiales,representa siempre un medio natural de conservacin de la vida y no un tratamientoteraputico. Por lo tanto, hay que considerarlo ordinario y proporcionado, incluso cuandoel estado vegetativo se prolongue.[1] La terminologa que se refiere a las diferentes fases y formas del estado vegetativo esobjeto de controversia, pero para el juicio moral eso es irrelevante.