Tension Contra Tension y Tender Point

E 26-065-A-10

Aplicacin prctica de las tcnicasde tensin-contratensinen kinesiterapiaG. Barette, X. Dufour, A. Cerioli

El kinesiterapeuta debe tratar a menudo a pacientes que presentan un exceso de tensinmuscular (contracturas). En tal situacin suele recurrirse a las tcnicas de estiramientopostisomtrico de tipo contraer-relajar. Ahora bien, este enfoque tiene sus lmites, sobretodo en fase aguda (postoperatorio, raquialgias, etc.). Sin embargo, hay otra manera detratar estas disfunciones: la tcnica de tensin-contratensin (strain-counterstrain), queconsiste en encontrar una posicin de bienestar, la mayora de las veces con acortamientodel msculo, posibilitando la relajacin de los puntos duros y dolorosos conocidos comopuntos sensibles (tender points). En este artculo se har una resena histrica de latcnica, que data de la dcada de 1980, y se expondrn las opiniones de distintos autoressobre el tema. La tcnica de liberacin tisular, con bases siolgicas diversas y a vecesdiscutidas, se anteponen en el arsenal teraputico al fortalecimiento muscular. La clavedel xito reside en la calidad del posicionamiento pasivo del paciente y del mantenimientode esta posicin en funcin de las zonas que se van a tratar. Es una tcnica funcionalsuave, atraumtica y con pocas contraindicaciones. Las diversas posiciones teraputicas,que han sido codicadas por los autores (con algunas variaciones), permiten denirlos principios generales y las secuencias teraputicas. Algunos ejemplos de tratamientopermitirn al lector comprender mejor este enfoque, que hasta ahora carece de unavalidacin cientca indiscutible. 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Tensin-contratensin; Acortamiento muscular; Contractura;Posicin de bienestar; Punto sensible; Tcnica funcional

Plan

Introduccin 2 Resena histrica de la tcnica 2 Elaboracin y desarrollo de una tcnica

de pleno derecho 3 Otros autores 3 Enfoque teraputico de las tcnicas

de tensin-contratensin 4 Tcnica o mtodo 4 Bases fisiolgicas de la tensin-contratensin 5

Tcnica actual 5Fisiopatologa 5Cmo la tensin-contratensin permite resolvereste problema 7Estudios 8

Indicaciones 9 Contraindicaciones 9

Contraindicaciones absolutas 9Contraindicaciones relativas 9

Teraputica 9Objetivacin de un punto sensible 9Tratamiento de un punto sensible 9Secuencia de tratamiento 11

Enfoque regional 11Columna vertebral 11Miembro inferior 12Miembro superior 13Casos clnicos 13

Conclusin 13

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 1Volume 34 > n1 > febrero 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63975-9

E 26-065-A-10 Aplicacin prctica de las tcnicas de tensin-contratensin en kinesiterapia

El arte de la teraputica manual es antiguo. Tengo en altaestima a quienes me sucedern de generacin en generacin ycuyos trabajos contribuirn al desarrollo del arte natural decurar.Hipcrates (460-370 a.C.).

IntroduccinHerencia de la medicina griega y romana, la kinesitera-

pia se basa en conocimientos anatmicos, biomecnicos,siolgicos y mdicos dirigidos a restaurar o suplir lascapacidades decitarias de una persona.

Histricamente vinculada al sistema musculoesquel-tico, desde el punto de vista etimolgico se reere a laterapia por el movimiento, que en sus comienzos surgi de lacomprobacin de una falta de fuerza o debilidad muscular.

Debido a la evolucin constante de la prctica y de laprofundizacin de los conocimientos en las ciencias mdi-cas, la kinesiterapia se orient con el paso de los anoshacia la terapia del movimiento, buscando la restriccin dela movilidad y los medios para remediarla.

De este cambio de paradigma han nacido nuevas tcni-cas, muchas veces empricas, producto de la observaciny de la prctica.

La tcnica de Jones, tambin conocida como de tensin-contratensin (strain-counterstrain), se incluye entre lastcnicas manuales funcionales, de componente neuro-muscular, que consideran el cuerpo en su totalidad. Formaparte de las tcnicas osteopticas que fueron surgiendo acontinuacin de las prcticas estructurales denidas porStill a nes del siglo XIX y proseguidas por sus sucesores.

Se volver a hablar de la oposicin y la complementa-riedad entre las tcnicas funcionales y estructurales.

Punto fundamentalDenicin de osteopataLa osteopata es un acercamiento diagnstico yteraputico manual a las disfunciones de movi-lidad articular y tisular en general, en lo queconcierne a su inuencia en el desarrollo de lasenfermedades. (Acadmie dOstopathie de Bl-gica)El ostepata dispone de diversos enfoques tera-puticos, a los que recurre segn las necesidadesespeccas del paciente y sus propias anidades yconocimientos [1]. Se distinguen [2]: tcnicas de movilizacin articular pasiva lenta(tcnica general osteoptica, tcnicas funcionalesdirectas o indirectas, etc.) o rpida (tcnica de altavelocidad y baja amplitud, tcnica de baja veloci-dad y alta amplitud, etc.); tcnicas de movilizacin articular activa (tcnicade Mitchell, etc.); tcnicas de movilizacin articular mixtas (tcni-cas de Sutherland, etc.); tcnicas reejas (tratamientos reejos del tejidoconjuntivo, puntos de Knapp, puntos de Head,puntos gatillo (triggers points), tratamientos neu-romusculares, etc.); tcnicas de movilizacin de los tejidos blandosy periseos (craneales, viscerales, fasciales, etc.); tcnicas lquidas, sin manipulaciones, que con-ciernen a todas las estructuras del cuerpo; tcnicas psicocognitivas (empata, desarrollo dela autoconanza, positivismo, etc.).

Esta tcnica consiste en obtener la relajacin muscu-lar y un aumento de movilidad mediante el acortamientopasivo del msculo responsable de la restriccin del movi-miento. Se trata, pues, de una tcnica o de un mtodode tratamiento de los trastornos funcionales del aparatolocomotor que afectan a la columna vertebral y a losmiembros. La tcnica es atraumtica y su originalidadreside en la participacin activa del paciente, que ayudaal terapeuta a localizar las zonas de disfuncin y coloca elmsculo en la posicin ideal de relajacin mxima. Jones,creador de la tcnica, la dene como un procedimiento dealivio del dolor mediante el posicionamiento pasivo deuna articulacin en posicin de bienestar mximo. Estadenicin es lo contrario del concepto de barrera motrizy dolorosa. Jones se ubica entonces en un lugar que ofreceuna alternativa a las tcnicas estructurales denidas porStill y Fryette. El trabajo realizado por Jones ha permi-tido determinar a lo largo de los anos los diversos puntosque permiten aplicar el tratamiento. Este muestreo avanztanto que el propio Jones no vacilaba en recomendar, enlas actualizaciones de su obra, las tcnicas de tal o cualcolega como ms ecaces que las propias.

Resena histricade la tcnica

Como ya se ha comentado, la tcnica fue elaboradapor Lawrence Jones, doctor en osteopata desde 1936,que ejerca la medicina en esta especialidad. Jones habarecibido una formacin osteoptica bien tradicional ypracticaba sobre todo tcnicas estructurales. l mismoadmita tener xitos y fracaso teraputicos con estas tcni-cas. La actualizacin de la tcnica se bas en un hallazgofortuito y emprico. Segn la historia recogida de laspublicaciones, Jones recibi en su consulta a un jovendeportista afectado por una psotis recidivante. Cabesenalar, por otra parte, que el primer caso siempre fuedescrito como una psotis, aunque en algunas versionesse mantiene que se trataba de un paciente de medianaedad que haba desarrollado la afeccin al erguirse brusca-mente despus de haber estado inclinado hacia delante. Seintentaron sin xito todos los tratamientos estructuralesy quiroprcticos. Segn el relato de algunos autores [35],el paciente lleg a la consulta mdica de Jones con eltronco en exin y quejndose de dolores nocturnosque le impedan dormir. Tras haber intentado tratarlo demanera estructural sin ningn benecio, Jones le indicque buscara una posicin en la que pudiera descansar conmenos dolor. Cuando el paciente encontr una posicinconfortable, Jones le pidi que la mantuviera por algntiempo (unos 20 minutos) para que pudiera memorizarlay repetirla en su domicilio. Al ayudar al paciente a levan-tarse, Jones observ que el paciente poda mantenersederecho sin sentir dolor. Desconando de este hallazgo,Jones pens en desecharlo porque era contrario a todoslos conocimientos mdicos de la poca [3, 6]. Sin embargo,aquella sesin fue el punto de partida de la comprensindel fenmeno. Jones intent entonces encontrar casossimilares. En las publicaciones se mencionan varios deellos, de los cuales los ms representativos del mtodofueron los siguientes: un obrero que sola dormir la siesta en un sof, tena

la costumbre de dormirse con un brazo colgando. Sumujer, por temor a que se hiciera dano, le levantaba elbrazo y se lo pona sobre el pecho. Un da en que lamujer se haba ausentado, el sonido del telfono des-pert al obrero, quien, sorprendido, estir rpidamenteel brazo antes de coger el auricular y sinti un dolorintenso en el bceps. Tras un mes con dolor, fue a laconsulta de Jones; la exploracin revel un punto dolo-roso en el trceps, una atroa del bceps y una prdidade movilidad del codo. Jones lo trat colocando el codo

2 EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica

Aplicacin prctica de las tcnicas de tensin-contratensin en kinesiterapia E 26-065-A-10

en extensin, es decir, como estaba al desencadenarseel fenmeno doloroso restrictivo. Tras unas pocas sesio-nes se comprob una mejora funcional evidente. Cabesenalar que el punto sensible (tender point) se localizabaen el msculo antagonista al de la disfuncin [3];

un ejecutivo consult por dolores agudos en la reginlumbar. El sntoma doloroso apareci a raz de un ende-rezamiento brusco, al llamarlo su esposa, mientras lestaba inclinado en su jardn. La exploracin demostrun punto doloroso en la parte anterior de la pelvis y eltratamiento se efectu mediante la exin del tronco,reproduciendo la situacin en la que se produjo lalesin. Para recuperar la movilidad y disipar los dolo-res lumbares bast una sola sesin, ya que el pacienteconsult inmediatamente despus del accidente. stees el concepto de intervencin lo ms cercana posi-ble al momento en que se produce la lesin. Cuantoms rpida es la accin teraputica, antes desaparece eldolor [3]. Las diversas observaciones que Jones efectuen los pacientes que acudan a su consulta lo conduje-ron a sacar conclusiones prcticas que luego retomaronlos autores en su conjunto, a saber:

la posicin en acortamiento y su mantenimiento per-miten recuperar la movilidad;

el fenmeno disfuncional no es producto de la tensinen s, sino de la reaccin del cuerpo a la tensin;

el retorno lento y controlado a la posicin neutra seradeterminante para el xito del tratamiento;

el mantenimiento de la posicin en la que se produjola lesin causa una elongacin muscular de un lado yacortamiento muscular del otro;

el dolor o el sntoma del paciente suele encontrarse dellado del msculo estirado, es decir, el opuesto al delmsculo espasmdico;

la presencia, en el msculo mantenido en acorta-miento, de pequenas zonas en tensin y localmentedolorosas se pone de maniesto con la palpacin [3].Jones qued ntimamente convencido de que, al con-

trario de lo que le haban ensenado, el responsable deltrastorno funcional es el msculo (a causa de la res-triccin del movimiento) y no, como pareca enunciarStill, la estructura sea. Dej de lado el dogma osteo-ptico para dedicarse slo a su descubrimiento, al queen un artculo de 1964 denomin correccin espon-tnea mediante posicionamiento o spontaneous releaseby positionning [7], a modo de informacin sobre elfundamento del mtodo. Acababa de nacer un nuevo pro-cedimiento de terapia manual.

Elaboracin y desarrollode una tcnica de plenoderecho

Jones dedic toda su vida al desarrollo de su descu-brimiento. Demostr que el paciente afectado por unarestriccin de movilidad es incapaz de invertir el procesopor s solo. El paciente se adapta y compensa a efectos derespetar la regla de no dolor, de manera que la tensin ola reaccin del cuerpo desencadena un proceso perjudicialque sigue actuando de forma inadecuada y se convierte enfuente de irritacin [6]. Para Jones, la clara posicin lesio-nal en la que el cuerpo mantiene la articulacin afectadarevela un acortamiento de los tejidos [6], lo que causa larestriccin de movimiento. Los autores en su conjuntoestn de acuerdo con la terminologa aplicada a esta tc-nica. As, se la ha descrito como funcional indirecta,lejos de cualquier barrera de restriccin, lo que permitela relajacin del msculo implicado y devuelve a los teji-dos su exibilidad. Se la puede considerar posicional apartir de la minimizacin de las fuerzas realizadas por elpaciente en el tratamiento [4, 6, 8]. Con el n de esclarecer

el nexo causal (la tensin) con el tratamiento (la contra-tensin o acortamiento), Jones cambi la denominacinde la tcnica por tensin-contratensin (TCT) o strain-counterstrain (SCS). La deni como un procedimientode posicionamiento pasivo que coloca el cuerpo en unaposicin de bienestar mximo, aliviando el dolor por lareduccin y el cese de la actividad inadecuada del pro-pioceptor que mantiene la disfuncin, permitiendo as larestauracin del movimiento. Jones usa, de modo volun-tario, una explicacin simple y breve de los mecanismosneurosiolgicos aplicados a esta tcnica. Antes que pen-sar en soluciones dogmticas o hipotticas [...] no lo s.Soy un facultativo prctico y dejo a los dems la tarea deexplicar el porqu de la tcnica. Slo s una cosa, quiz nieso, y es que alivia a mis pacientes [3].

En el momento en que Jones formula sus ideas respectoa la contratensin, Korr [9] publica un artculo sobre la pro-piocepcin y la funcin somtica que ayuda a explicar elpapel de la propiocepcin en el tono muscular y la res-puesta a la disfuncin. Gran parte del modelo explicativose basa entonces en el sistema gamma y su efecto en eltono muscular. Por consiguiente, segn Jones, el origen dela restriccin de movilidad es neuromuscular. El creadorde la tcnica aclara, sin embargo, que no debe conside-rarse esto como un postulado. Senala que la sensacindolorosa es un dato esencial y no debe desdenarse, pues loprimero que espera una persona que acude a la consultaes la interrupcin del dolor.

Despus, otros autores aportaron su parte en la cons-truccin del concepto de tensin-contratensin. VanBuskirk [10] describi la inuencia fundamental de la noci-cepcin en la disfuncin somtica.

Tambin se consider el papel del sistema circulatorio,pero hasta ahora no ha sido explicado totalmente [11].

Durante este perodo, Jones se dedic a jar los lmi-tes de aplicacin de su tcnica, excluyendo sobre todo lasafecciones con heridas o danos tisulares. Se limit bsi-camente a la restriccin de movimiento inducido por unespasmo muscular de origen neuromuscular. Gran can-tidad de crticas del mbito de la osteopata incluanla acusacin de plagio de tcnicas preexistentes. l nonegaba haberse inspirado en algunos conceptos comunesaprendidos durante su formacin (sobre todo de Hoovercon relacin al enfoque facilitador del tratamiento). Sinembargo, justic simplemente su tcnica por su miradapuramente funcional. En el centro de su tcnica colocal msculo causante de la disfuncin en lugar de, comosostiene la escuela osteoptica, la estructura sea. Graciasa su experiencia creciente, pudo establecer que el acci-dente inicial provoca una tensin muscular que pone a laarticulacin en un estado anmalo e instaura una barrerade movimiento. Para el tratamiento propuso la repro-duccin pasiva de la posicin traumtica inicial en la quese desencaden el proceso patolgico. Ms adelante sevolver sobre la denicin del trmino punto sensible.

Otros autoresMyers fue discpulo directo de Jones. Su enfoque, expli-

cado en su obra [5], se sita entre la TCT y las tcnicas deTravell [12]. Adems, en la introduccin explica que Jonesy Travell mantuvieron contacto epistolar con la intencinde denir los conceptos de punto sensible (PS) y de puntogatillo (PG). Al principio, Jones haba denominado pun-tos gatillo a los puntos especcos, pero fue tras ponersede acuerdo con Travell cuando los denomin puntos sen-sibles. Es cierto que existen diferencias notables entre losdos puntos. El punto sensible es un punto local que indicael nivel de la disfuncin, mientras que el punto gatillose expresa por un dolor proyectado (zona diana [targetzone]). Sin embargo, la mejor respuesta a esta problem-tica la da el propio Myers, que trata las zonas musculares

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 3


Cuadro 1.Comparaciones entre punto gatillo (trigger point) y punto sensi-ble (tender point).

Punto gatillo Punto sensible

Dolor caracterstico Sin dolor caracterstico

Localizado en el tejidomuscular

Localizado en msculos,tendones, ligamentos yfascias

Localmente sensible Localmente sensible

Sobresalto cuando el puntoes comprimido

Sobresalto cuando el puntoes comprimido

Dolor que se irradia con lacompresin

Sin irradiacin del dolor

Presente en una banda tensade tejido muscular

Sin banda tisular en tensin

Contraccin reeja a causade una palpacin sostenida

Sin respuesta reeja

Dermatograsmo en la zonadel punto

Sin dermatograsmo

disfuncionales mediante las tcnicas de Jones pero seayuda para el diagnstico de las zonas miofasciales deTravell. Esta combinacin facilita e incluso ana el diag-nstico diferencial. Se volver un poco ms adelante sobrelas diferencias fundamentales y las complementariedadesentre ambos puntos (Cuadro 1).

DAmbrogio [13], en su obra sobre la TCT, lleva ms lejosel origen de los PS. Los compara con los puntos Ah Shi,usados en acupuntura desde hace mucho tiempo, identi-cados en pocas de la dinasta Tang (618-907 a.C.). Esteconcepto de punto ya se encuentra en los estudios delsueco Helleday sobre las miobrosis. Hay otros autores,pero sobre todo fue Chapman quien describi la aso-ciacin entre algunos reejos y el sistema linftico. Estainteraccin tal vez explicara la decisin de Jones de actuardirectamente sobre algunos puntos a nivel peristico y nosobre el tejido muscular, segn se plantea en las bases dela tcnica. Sin embargo, autores como Chaitow o Melzakno observan ninguna diferencia notable entre los PS, losPG y los puntos de acupuntura Ah Shi. Chaitow insiste enel hecho de que los dos tipos de puntos son idnticos y lasacciones, parecidas. En conclusin, para DAmbrogio lospuntos sensibles fueron descubiertos hace algunos milesde anos en China y redescubiertos bajo nombres distin-tos por autores de otros horizontes. A pesar de esto, Jonesfue el nico que asoci el PS con el posicionamiento dela articulacin en estado de disfuncin; en esto reside laoriginalidad de su trabajo.

Enfoque teraputicode las tcnicasde tensin-contratensin

Osteopata o terapia manual? La TCT es, histrica-mente, una tcnica que forma parte de la ensenanzaosteoptica. Sin embargo, su descubrimiento hizo queJones se alejara de la osteopata estructural, tal como habasido denida por Still [14]. Surgi entonces otro trmino, elde osteopata funcional, tambin conocido como tc-nica indirecta. Estos enfoques tcnicos son obra de dospersonas muy conocidas en el mbito de la osteopata.Sutherland es quien puso a punto las tcnicas de tra-tamiento y de evaluacin del crneo. Su tcnica iba enel sentido del movimiento ms amplio para corregir lasdisfunciones craneales. Haba observado que los tejidosse relajaban con ms facilidad. El otro autor, Hoover,

dio origen a las tcnicas funcionales en las que se de-nen tres conceptos: punto de equilibrio, escucha tisularmediante la palpacin de las zonas afectadas y diagnsticofuncional. Busca posiciones de relajacin y de mximobienestar con el n de facilitar la correccin de la zona enestado de disfuncin. Jones admiti haberse inspirado enlos estudios de Hoover. Se advierte, pues, que la tcnica deJones aparece en un momento en el que diversos especia-listas parecen estar convencidos de que van a encontraruna alternativa a las tcnicas de alta velocidad-baja ampli-tud (high velocity low amplitude [HVLA]). La tcnica deJones apareci en 1960 y fue mejorando con el paso de losanos. La ventaja de las tcnicas funcionales es que no apli-can el concepto de HVLA. Por lo tanto, estn totalmenteal alcance del kinesiterapeuta, puesto que son asimilablesa las tcnicas de movilizacin especca que forman partede sus competencias. Algunos institutos de kinesiterapiahan empezado a incluir este enfoque en sus programas deformacin inicial. Esto conduce a plantear la cuestin quese analiza en el epgrafe siguiente: mtodo o tcnica?

Tcnica o mtodoEra inevitable plantearse la pregunta de si se trataba de

un mtodo o de una tcnica. Cul es la diferencia? Elmtodo se dene como una manera ordenada de condu-cir una accin, mientras que la tcnica se dene como unmedio para alcanzar un n. Las experiencias han demos-trado los lmites de los mtodos de rehabilitacin rgidos.Cuando hay que aplicar protocolos estrictos, los fraca-sos son frecuentes o los terapeutas terminan atrapadosen prcticas repetitivas. Si la tcnica sirve a un objetivo,ste ha de establecerse previamente mediante una valora-cin precisa y completa que haga posible un diagnsticode exclusin y, si es necesario, diferencial. La tcnica detensin-contratensin debera encontrar su lugar en elarsenal teraputico desde una prctica racional de la kine-siterapia. Los sistemas de salud varan segn los pases,lo que podra explicar las diferencias en los modos deaprendizaje y aplicacin de una tcnica en funcin dela formacin inicial y de la validez de los diplomas. Loms complicado sigue siendo la adquisicin de la des-treza manual pero, como en todas las tcnicas de terapiamanual, la clave es la prctica sostenida. Los puntos sememorizan por repeticin y el trabajo se facilita cuando sedispone de una cartografa precisa. En este sentido, se con-sidera que la TCT forma parte de las tcnicas que cualquierterapeuta manual debe conocer. Luego, cada uno anarla sensacin del tacto a partir de la prctica constante y lamemorizacin de los puntos, hasta acostumbrarse a la tc-nica y permitir la regularidad en el tratamiento. Jones, sinembargo, advierte que no siempre se obtienen los resul-tados esperados [3] y que a veces es necesario volver a lastcnicas estructurales. En la relajacin miofascial espon-tnea y los puntos sensibles [15], Debroux senala ndicesde xitos: los propios, el 65% de los casos en los que latcnica de tensin basta por s sola, o los de Burnotte. Alrespecto, cita los resultados de un estudio de este autor(1984), quien senala que la tcnica de energa muscularsuprime los puntos gatillo en dos tercios de los casos, latcnica HVLA en tres cuartos de los casos y las tcnicasde contratensin en dos tercios de los casos. Ante el fra-caso, recomienda asociar sin duda una tcnica funcional yuna tcnica estructural, pues cada una tiene sus objetivosespeccos. Las funcionales actan ms bien en el sentidode la correccin de los factores neurosiolgicos, mien-tras que las estructurales lo hacen sobre el componentebiomecnico. Esta riqueza tcnica corresponde a la posi-bilidad de asociar y completar las acciones. En la ltimaedicin de su libro, Jones agradece a algunos de sus cole-gas las correcciones y mejoras aportadas a la tcnica consu enfoque personal.



En nuestra prctica, la sesin suele iniciarse con unatcnica de Jones y contina con otra de palancas cortas(HVLA), aprovechando el silencio muscular para dar eltoque nal a la rearmonizacin articular.

Consideramos que el enfoque de Jones es interesante,pues no supone grandes riesgos para la tensin articu-lar. Este enfoque teraputico no contempla los conceptosde barrera y dolor. Atrae por sus posibilidades de uso enpacientes pusilnimes y supone una alternativa a las tcni-cas de contraer-relajar. Es una tcnica de terapia manualque, por las razones antedichas, pueden aplicar tanto losostepatas como los kinesiterapeutas. Quienes deseen irhasta el nal del procedimiento pueden formarse en elmtodo. La paradoja entre un mtodo y una tcnica esque la tcnica siempre puede mejorarse, mientras que elmtodo evoluciona poco. Adems, un estudio de las publi-caciones pone de maniesto algunas modicaciones en eltratamiento y sus modalidades. As, la posicin de man-tenimiento de 90 segundos no es una necesidad absoluta,pues cada paciente es un caso especial y un terapeuta conexperiencia, junto a un paciente que sabe relajarse, per-mite obtener resultados con mayor rapidez. Rennie hacombinado las posiciones de tensin con ejercicios espe-ccos. Rennie [11], Myers [5] y Ravin [16] advirtieron que unnmero determinado de puntos gatillo se situaba en unazona idntica a las de los puntos sensibles. Intentaron tra-tar el punto gatillo en una posicin de relajacin mximaderivada de la tensin-contratensin y lograron su prop-sito.

Adems, una de las fuentes de confusin para los estu-diantes procede del propio Jones, quien fue modicandocon el paso de los anos el nombre de los puntos sensiblesy produjo una confusin que todava persiste. Al respecto,algunos de los puntos son denominados de acuerdo conla disfuncin, otros con la proximidad del punto de refe-rencia, otros con el diagnstico y, por ltimo, algunos porel nombre del msculo donde se localiza el PS. As pues,est claro que para evitar confusiones debe darse mayorprecisin a la nomenclatura de los puntos.

En las lneas siguientes se intentar hacer una relecturade las bases siolgicas que estableciera Korr en la dcadade 1970, para tratar de averiguar si las explicaciones deaquella poca son vlidas en la actualidad o si habr queprofundizar an ms en los principios siolgicos. Desdeluego, la aplicacin prctica sigue siendo tan ecaz comola de muchas tcnicas kinesiterpicas.

Bases siolgicasde la tensin-contratensinTcnica actual

Jones propuso un mecanismo de lesin referido a lospuntos sensibles y emiti una teora sobre la manera enque la tcnica desencadena la respuesta apropiada conbase en principios siolgicos. As, describi el meca-nismo lesional de la forma siguiente: un suceso determinado provoca la una elongacin

rpida de un msculo; una retroalimentacin aferente indica una posible

lesin miofascial en el transcurso de un estiramiento; el cuerpo trata de prevenir las lesiones miofasciales

mediante la contraccin rpida de los tejidos mio-fasciales afectados (acortamiento del agonista), con laconsecuencia de una elongacin del msculo antago-nista;

el acortamiento rpido del agonista y la elongacinsimultnea del antagonista inducen un reejo inapro-piado, que se maniesta por un punto sensible en elmsculo antagonista.Esto se aproxima a la denicin de la tcnica segn

el Educationnal Council on Osteopathic Principles: un

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CFigura 1. Modelizacin de la disfuncin somtica. Estado delmsculo.A. Neutro.B. Tensin.C. Disfuncin.

sistema de diagnstico y de tratamiento que considera quela disfuncin es un reejo de estiramiento inapropiadoy continuo, inhibido al adoptar una posicin de estira-miento moderado en la direccin exactamente contrariaa la del reejo. Esto se acompana de un posicionamientodirigido de manera especca sobre el punto sensible paraobtener la respuesta teraputica buscada.

Existen, pues, numerosos postulados en cuanto al modode accin de la tcnica, pero la mayora incluye las rela-ciones entre aferencias Ia y eferencias gamma, as como lanocicepcin.

FisiopatologaKorr, a continuacin de sus estudios de siologa funda-

mental, intent establecer una relacin entre disfuncinsomtica y limitacin del juego articular por mediacin delos mecanorreceptores. Este enfoque ha sido completadocon una teora basada en los nociceptores.

Korr [9], en su modelo neurolgico, hace responsable delorigen de la disfuncin articular al huso neuromuscular(HNM) o a las terminaciones nerviosas propioceptivas.

Este concepto encuentra sus orgenes en: el grado de disminucin de la amplitud o de la movili-

dad articular que caracteriza a la disfuncin somtica; la funcin muscular que acta como freno para

resistir el movimiento articular.Korr desarrolla su modelo a partir de un doble concepto:

los movimientos libres y los movimientos resistidos,basados en el comportamiento de una articulacin afec-tada por una disfuncin, en la que el movimiento libre esindoloro en algunos sectores y resistente con dolores enlos sectores opuestos. Lleg a la conclusin de que la con-traccin unilateral de los msculos es la que coloca a laarticulacin en una posicin determinada. La contraccinde los msculos impide el movimiento de elongacin o deestiramiento (movimiento resistido) y permite libertad demovimientos en las direcciones que tienden a aproximarlas inserciones musculares. Para Korr, existe un ujo deactividad gamma que aumenta las descargas procedentesdel HNM y que es responsable de un espasmo muscular, elcual ja la articulacin en una posicin tal que le impidevolver a la posicin neutra.

En tensin-contratensin, segn Kusunose [3], la inter-vencin del huso muscular en la disfuncin somtica esprimordial. La idea es partir de una articulacin en reposoy ver qu pasa cuando se aplican los conceptos de ten-sin y contratensin. Damos por sentado que el lectorconoce la accin de los diversos husos neuromuscularesy su inervacin propia. Sin embargo, en los textos anexosse mencionarn las grandes lneas de este sistema.

Para Silvestre [4], se trata de la secuencia de una articula-cin genrica. Tiene un msculo A y un msculo B (Fig. 1).La frecuencia de descarga de las terminaciones nerviosasanuloespirales se representa ms adelante. Se encuentra ladescripcin clsica que intenta demostrar la disfuncin.



La Figura 1A representa una articulacin en posicinneutra, es decir, con los msculos agonistas y antagonis-tas relajados. La actividad elctrica es idntica en amboslados.

La Figura 1B representa una articulacin sometida a unatensin. El msculo A se estira de modo anmalo y el B secontrae al mximo. La frecuencia de descarga aumenta enel msculo A debido al estiramiento de los husos, mientrasque la actividad elctrica en el msculo B es casi nula.El acortamiento del msculo inhibe la actividad aferentede los husos, mientras que el estiramiento del msculo Ainhibe recprocamente el B.

Pueden verse dos situaciones: vuelta a la normalidadpor un movimiento lento que acorta de forma progresivael msculo A y el HNM vuelve a ser normal. Slo se tratade una situacin de estiramiento exagerado, sin ms.

En cambio si, como se muestra en la Figura 1C, elorganismo reacciona a la posicin de tensin con unmovimiento rpido (reaccin de pnico de Korr) paratratar de recuperar la posicin neutra, el msculo B ysus husos sufren un estiramiento instantneo. La funcinde los husos del msculo B es detectar las variacionesrpidas de las bras extrafusales. La respuesta de des-carga de las terminaciones espiraladas es proporcional aesta variacin. Los husos del msculo B informan al sis-tema nervioso central (SNC) sobre el estiramiento, inclusoantes de que el msculo alcance su longitud normal dereposo. Esto ocasiona un espasmo en el msculo B yno en el A, como hubiera podido esperarse. El msculoB ja la articulacin en una posicin determinada y seresiste a cualquier tentativa de elongacin dirigida a recu-perar una posicin normal. Segn Korr, la reaccin serams intensa ante la existencia del postulado siguiente: elSNC, al no recibir informaciones del huso neuromuscular,aumentara de manera signicativa las descargas gammahacia las bras intrafusales para mantener el huso en acti-vidad o hacer que la reanude. Esta facilitacin gamma(high gamma gain) aumentara la sensibilidad del huso alestiramiento.

Se comprende entonces que, durante una reaccin depnico, el msculo contrado en exceso reacciona contal intensidad que la consecuencia es la limitacin deamplitud. Segn Korr, cuanto mayor sea la actividadgamma, ms aumentan la contraccin muscular y laresistencia al estiramiento. Esto puede expresarse tam-bin por el hecho de que el huso incita la contraccinen un msculo que ya se encuentra totalmente con-trado.

Para Jones y Korr, la disfuncin somtica es una conse-cuencia de la reaccin del organismo a una tensin y nouna consecuencia del estiramiento.

Se comprende entonces que la respuesta a esta proble-mtica sea la tensin-contratensin, la cual, por mediode la posicin de bienestar, relaja el espasmo muscular alreducir la actividad aberrante del HNM. Esto se consiguereproduciendo la posicin inicial de tensin o aplicandouna contratensin. El retorno a la posicin neutra se hacelentamente para impedir cualquier reactivacin del pro-ceso en el huso neuromuscular.

Aunque esta teora parece interesante, una revisin delas publicaciones arroja una luz distinta sobre el conceptode disfuncin, ya que hay otros mecanismos capaces deproporcionar una mirada nueva con relacin al enfoquede los estudios de Korr. Una va de investigacin serala accin de los nociceptores para explicar el dolor queacompana a la contractura. Sin embargo, Korr [9] aport en1975 el siguiente matiz: La hiptesis sostiene solamenteque el segmento lesionado se comporta como si la activi-dad de la motoneurona gamma (la acumulacin) estuvieraaumentada. Al someter esta hiptesis a consideracin, esto no fundada, sera propicio que estimulara ensayos ycuestionamientos en la prctica clnica y analtica, con elresultado de una mejor comprensin, de teoras ms sli-das y de una mayor ecacia en la prctica diaria. Luego,

la hiptesis fue citada como un aspecto principal de ladisfuncin por Jones [3] y Mitchell Jr. [17], autores de Strainand counterstrain y de Muscle energy techniques, respectiva-mente.

A partir de una explicacin cientca defendible, basadaen la observacin clnica y en la reaccin al tratamiento,la teora parece satisfacer a muchos ostepatas. Las reac-ciones somticas desencadenadas por un estado visceralespecial despertaron mucho inters, como lo demuestrala explicacin exhaustiva y los diagramas de un artculode Schaefer, Bailey y Grainger [18].

Curiosamente, Mitchell anadi una reserva: Hoy da,en la espera de investigaciones analticas ms pertinentes,la teora sobre las tcnicas de energa muscular (muscleenergy techniques) se fundamenta en el empirismoclnico.

Muchos creyeron esta hiptesis a pies juntillas y la con-sideraron basada en hechos concretos. Sin embargo, estpuesta en tela de juicio por el modelo nociceptivo, quees otro aspecto de la herencia legada por el concepto desegmento facilitado por va parasimptica. No se expli-carn aqu los distintos mecanismos de control del dolory sus diversos circuitos, ya que hay varias obras espec-cas de las que se tratarn de extraer los elementos demayor inters para el terapeuta. Van Buskirk [10] emitiuna hiptesis sobre la causa de la facilitacin segmenta-ria antergrada a la disfuncin, sugiriendo que la causaprimaria de la hipertona muscular persistente era conse-cutiva a un factor aferente nociceptivo antes que a unacausa propioceptiva (Fig. 2).

Para Silvestre y Baecher [4], el eje de la compren-sin de la contratensin es el nociceptor. La disfuncinsomtica no es un simple trastorno musculoesquelticoaislado, sino ms bien el nexo entre las restriccionesmusculoesquelticas locales y una variedad de fenme-nos que incluyen el dolor, la extensin de la restriccin,la estimulacin del sistema nervioso autnomo (SNA),las disfunciones viscerales y las alteraciones del sistemainmunitario. El modelo de Van Buskirk estudia por etapasel modo en que el nociceptor puede generar la disfuncinsomtica: un traumatismo menor activa los nociceptores en un

rea de un msculo determinado; la activacin de los nociceptores enva senales por todas

las ramicaciones del nociceptor y hacia la mdula (sen-tidos drmico y antidrmico);

las senales axonales liberan transmisores peptdicos queproducen una vasodilatacin, la extravasacin de lqui-dos y la auencia de clulas inmunitarias hacia el focotraumtico. Estas clulas liberan otros mediadores queaumentan la vasodilatacin y la extravasacin locales,reduciendo el umbral de nocicepcin. El reejo axo-nal se extiende hacia el SNC y hacia la periferia. Lassenales intramedulares estimulan por va sinptica alas neuronas medulares. Estas neuronas pueden enviarsenales:

al SNC para el reconocimiento del dolor, entre otrascosas un componente cognitivo-conductual;

al sistema intermediolateral para estimular las neuronaspreganglionares del SNA;

a la reserva de motoneuronas para generar reejos dedefensa.Los reejos nociautnomos producen respuestas tan

variadas como efectos sobre el tono cardaco, vaso-constriccin o vasodilatacin, estasis gastrointestinal obroncodilatacin.

La respuesta simptica es mxima en el segmento ver-tebral afectado, por lo que la persistencia de la actividadsimptica produce un efecto perjudicial en el rganocorrespondiente. La funcin inmunitaria local tambinpuede estar disminuida.

Los reejos nociceptivos incluyen respuestas segmen-tarias especcas y, a menudo, multisegmentarias. Sufuncin es reducir los inujos nociceptivos, pero en



Estiramiento

Estmulonociceptivo

Reflejos medulares deproteccin (reflejo de flexin)

Actividad muscular localen excursin interna

Mantenimiento delacortamiento muscular

Alteracin de lamovilidad articular

local (hipomovilidad)

Reorganizacin de los tejidosconjuntivos circundantes

en una forma acortada (evitala contraccin permanente)

Inhibicin de losmecanorreceptores

Efectos posiblessobre las vsceras

Efectos posibles sobre larespuesta inmunitaria local

Vasodilatacin yedema tisular

Activacin delsistema simptico

Activacin de losnociceptores

Figura 2. Modelo de Van Buskirk.

algunos casos pueden manifestarse por un acortamientode los msculos lesionados debido a la accin de brasvecinas no traumatizadas. En otros casos, los msculos secontraen para protegerlas estructuras subyacentes lesiona-das (concepto de cadena disfuncional).

El cuerpo intenta entonces minimizar la transmisinnociceptiva a nivel medular, poniendo en juego algunosefectos primarios y secundarios en funcin del tiempo deevolucin de la lesin.

Los efectos de los reejos axonales y la vasodilata-cin simptica producen una limitacin mecnica delmovimiento, sea cual sea el origen de la lesin muscular(primario o secundario). El edema tisular y los mediadoresliberados estimulan los nociceptores locales.

Se maniesta entonces un cambio del estado de con-traccin. La traccin del msculo contrado para volvera llevarlo a su posicin neutra estimula los nocicepto-res ya sensibilizados, que a su vez aumentan el reejo dedefensa. El msculo periarticular no puede aliviarse enuna posicin de relajacin mxima, ya que esta posicinprovoca tensiones compensadoras en otras estructuras,por ejemplo, los antagonistas y los msculos activadospara estabilizar el cuerpo. Las senales nociceptivas sonresponsables de una modicacin de la posicin neutrainicial, la cual se desplaza hacia una posicin de nuevoequilibrio articular.

Si esta actividad persiste en el tiempo, la consecuenciaes la liberacin de sustancias de degradacin muscular querefuerzan la estimulacin de los nociceptores.

El organismo, debido a esta persistencia y al gastoenergtico, evoluciona hacia la cronicidad (desde algunashoras a varios das) y termina en una reorganizacin deltejido conjuntivo por parte de los brocitos. Una vez ms,el equilibrio tisular se altera y acaba en la reduccin de lascapacidades de resistencia de los tejidos de sostn. Estareorganizacin se produce esencialmente en los msculosacortados mientras que en los msculos estirados el tejidoconjuntivo no se modica si las tensiones de estiramientono son exageradas.

Al nal, la articulacin no alcanza un equilibrio gra-vitacional ni funcional, razn por la cual favorece laactivacin nociceptiva y una posible percepcin dolo-rosa [4].

La disfuncin somtica incluye: una resistencia considerable al movimiento en la direc-

cin opuesta al acortamiento inicial; una activacin crnica del nociceptor, que puede sen-

tirse o no como dolor; una activacin permanente del sistema nervioso aut-

nomo, responsable de los trastornos viscerales einmunitarios.

Cmo la tensin-contratensin permiteresolver este problema

En la tcnica de Jones, los tejidos contrados debencontraerse todava ms. Este acortamiento permite supri-mir las tensiones internas y desactivar los nociceptores.Al mantener la posicin durante 90 segundos, la circu-lacin local mejora, porque ya no est sometida a laestimulacin crnica simptica. La inamacin local yel edema tisular disminuyen a medida que las sustan-cias qumicas nocivas son eliminadas. El estiramientopasivo y lento luego del retorno a la posicin neutradevuelve al tejido conjuntivo la capacidad para elongarsey deslizarse, absorbiendo las tensiones e impidiendo sutransmisin a las terminaciones nociceptivas. Esta expli-cacin se acerca a las tesis de Travell y Simmons, queinterpretaron los mismos mecanismos mediante dos pun-tos: el dolor y la reorganizacin del tejido conjuntivo.Sin embargo, estos modelos se basan en el concepto dedolor consciente y de tentativa de evitacin, mientrasque el anteriormente descrito parte del concepto de unamanifestacin reeja que conduce a la disfuncin som-tica.

Si bien este modelo despierta inters, su validacinchoca con varios obstculos. Los lmites se reeren a la



implementacin de diversos medios que demuestran lainteraccin de los elementos centrales con los elementosperifricos y sus controles.

La originalidad del modelo presentado por Van Bus-kirk es la identicacin, en la disfuncin somtica, delnociceptor como elemento sensorial que vincula entre slas limitaciones musculares, la estimulacin del sistemanervioso autnomo y las modicaciones circulatorias einmunitarias resultantes.

Esta lnea de pensamiento est apoyada por Willard [19],quien cita los estudios de Anderson y Winterson para refu-tar la hiptesis del arco reejo gamma. En el informe deWillard, la persistencia de la contraccin por la va alfa-gamma no podra producirse tras la reseccin de la razdorsal de los nervios espinales, condicin del experimentoen cuestin.

Ms recientemente, Willard refut el concepto delsegmento facilitado por va parasimptica, que podrajusticar la disfuncin somtica, y se inclina ms bienhacia la sensibilizacin central como factor causal deldolor crnico asociado a la disfuncin somtica. Estaltima modelizacin incluye y ampla una parte de losestudios de Steinmetz et al [20, 21], dirigidos a anar losmodelos de facilitacin, suponiendo la inuencia de unasensibilizacin espinal neuronal como causa del dolor per-sistente, igual a lo que se observa en los modelos animales.

El punto sensible ha sido descrito por Jones como unapequena zona tensa y sensible de ms o menos 1 cm, conuna sensacin edematosa en la supercie de los msculosy las fascias. Tambin se los encuentra adyacentes a laszonas ligamentosas o en el cuerpo de algunos msculos.Se localizan en la zona de disfuncin somtica, convir-tindose as en una herramienta diagnstica. Entre otrascuestiones, el mrito del trabajo de Jones es haber identi-cado los puntos anteriores en el contexto de la disfuncinposterior, lo que permiti encontrar algunas solucionespara los problemas lumbares posteriores.

En conclusin, faltan algunas investigaciones con rela-cin a la tcnica elaborada por Jones. En realidad haypocos estudios, pero en algunos publicados de formareciente se llega a una conclusin distinta.

EstudiosUn estudio relevante de 2010 tamiza los efectos de la

tcnica sobre las lumbalgias [22].Investigadores de la Universidad de Queensland (Lewis,

Khan, Souvlis y Sterling) decidieron estudiar mejor latcnica de tensin-contratensin. En el estudio participa-ron 28 voluntarios (al principio 31), que respondieron elGeneral Health Questionnaire-28 [GHQ-28]) y el Oswes-try Disability Questionnaire (OSW). Tambin marcaronen un esquema las zonas dolorosas (en el contexto delumbalgias [low back pain]), que fueron cuanticadas conuna escala visual analgica (EVA). Todos los participantes,repartidos en cuatro grupos, recibieron tres interven-ciones distintas y, en una planicacin diferente, unaintervencin TCT (T, la tcnica de tensin-contratensinoriginal), una TCT simulada (P) y una intervencin con-trolada (C). El estudio dur 5 das.

Tratamientos. IntervencionesIntervencin de tensin-contratensin

El tratamiento se efecta mediante un posicionamientopasivo, hasta reducir los dolores de los puntos sensiblescon base en una escala sensitiva y durante 90 segundos.Despus de la prueba, se vuelve a la posicin inicial demanera lenta y progresiva.

Intervencin de tensin-contratensin simuladaEl tratamiento es similar, con la salvedad de que la

posicin escogida de manera voluntaria es distinta a lade la intervencin TCT. Una vez encontrada la posicin

Cuadro 2.Trminos que designan los parmetros de disfuncin segn elglosario de la terminologa osteoptica.

TART Tissue texture changeAsymetryRestriction of motionTenderness

STAR SensitivityChanges in tissue texture abnormalityAsymetryRange of motion change in quality and quantity

anterior (la de la intervencin TCT), se la modica paradar una informacin distinta que permita vericar la vera-cidad de las pretensiones de la tcnica de TCT.

Intervencin de controlSe coloca al paciente durante 6 minutos en la posicin

que suele adoptar cuando se acuesta.

ResultadosLos resultados se obtienen a partir de las mediciones

siguientes: presiones que desencadenan los dolores (PPT, pressure

pain threshold); variaciones elctricas de los umbrales de deteccin

(EDT, electrical detection threshold); umbrales de dolores (EPT, electrical pain threshold); cuestionarios y EVA.

Efectos inmediatosPresiones que desencadenan los dolores

Las tres formas de tratamiento permiten mejorar lasPPT, de manera que para provocar dolor despus del tra-tamiento es necesario apoyar ms fuerte.

Variaciones elctricas de los umbrales de deteccin yumbrales de dolor

Los umbrales elctricos de deteccin y de dolor tambinaumentan en los tres tratamientos. Los mejores resultadosse obtienen con la intervencin de control.

Efectos a corto plazoNo se ha observado ninguna diferencia signicativa

entre los tres tratamientos, los cuestionarios y la EVA.

ConclusinSe trata del primer estudio serio sobre una valoracin

conjunta de la actividad elctrica y sus variaciones, encomparacin con una TCT simulada.

Se demostr que la tcnica TCT induce un aumentoinmediato de PPT (disminucin del dolor a la palpacin),aunque no especco de la TCT como lo revelan los resulta-dos de la prueba simulada y de la intervencin de control.

Los autores sugieren que los resultados slo son expresin delcontacto manual, como tambin se verica en los ltimosestudios sobre las fascias (2009) y su dinmica autorregu-ladora nerviosa, el estudio de Hou et al (2002), de Fryer yHodgson (2005) y el de Fernandez de las Penas et al (2006).

No se han obtenido resultados respecto al manteni-miento de la disminucin del dolor ms all de las 24-96 horas siguientes a la intervencin.

Tampoco se observ una reduccin del dolor en la EVAcon una tcnica especca de TCT.

Segn diversos enfoques, surgen los conceptos deTART (Tissue texture change, Asymetry, Restriction of motion,Tenderness) o STAR (Sensitivity, Changes in tissue textureabnormality, Asymetry, Range of motion change in qualityand quantity) que caracterizan a la disfuncin som-tica (Cuadro 2). Presenta un cuadro multifactorial conmodicacin anmala de la textura del tejido, asimetra,



restriccin de movimiento y de sensibilidad. Como seha comentado, la tcnica se incluye en la categora delos enfoques funcionales y de las tcnicas indirectas. Elpaciente se coloca en un estado de relajacin que permiteinvertir los trastornos tisulares hallados. Los autores sos-tienen que la habilidad manual del terapeuta es la queayuda a encontrar la mejor posicin posible, desde luegocon la participacin del paciente.

Todo esto nos conduce a una nueva denicin de ladisfuncin somtica.

Se trata de una disfuncin de todo el complejo corporal(fsico, mental y espiritual) que suele manifestarse comouna restriccin mecnica del aparato locomotor (sis-tema esqueltico, articular, miofascial [tejido conjuntivo],estructural) y que a menudo se acompana de sensibilidad(dolor), unilateralidad, restriccin de movilidad y cam-bios de la textura tisular. De manera causal o adaptativase asocian alteraciones vasculares, viscerales, linfticas ydel sistema nervioso [23].

IndicacionesLa primera indicacin es el exceso de tensin muscular sin

mantenimiento de la postura (lo que Gilles Pninou deno-mina renitencia [24]). La contractura es mioelctrica ycorrespondera a una actividad aberrante del huso neu-romuscular [9]. Las zonas de tensin se deben buscar deforma sistemtica en el lado contrario al correspondiente ala queja espontnea del paciente. Existe entonces un nexoposible con la postura del paciente: ejemplo de la cervical-gia con la cabeza en anteposicin por exceso de tensindel plano anterior (esternocleidomastoideo [ECM], esca-lenos).

As, las tcnicas de inhibicin muscular se adaptaranms en fase aguda o subaguda que en fase crnica, enla cual la contractura miometablica asocia un trastornode la disposicin de los puentes de actina-miosina en elcuerpo muscular y una hipoextensibilidad del msculocomo consecuencia del cambio tisular (modicacin dela orientacin de las bras de colgeno, puentes brosos).Esta fase de tensin muscular parece responder ms a lastcnicas miotensoras (estiramiento poscontraccin) [25].

Por extensin, la tcnica puede indicarse para lesionesarticulares como un esguince, una lesin intervertebralsegn Maigne [26] (sndrome de las facetas) o la desvia-cin articular de Sohier [27], debido a los cambios del husoneuromuscular y a las reacciones neurovegetativas quedesencadenan (inamacin, liberacin de bradicinina,etc.). Adems, Myers [5] senala en su obra un nexo siste-mtico entre la percepcin de puntos sensibles que no selocalizan en los msculos y el msculo vecino potencial-mente responsable.

La necesidad de aplicar, por ejemplo, un programa defortalecimiento muscular o ergonmico en el contexto de unareadaptacin raqudea tambin puede ir precedida de laaplicacin de este tipo de tcnicas. As, los ejerciciospodrn hacerse en condiciones de bienestar mejoradas.Se trata de instaurar un proceso teraputico ampliamentedesarrollado en terapia manual: liberar por medio dela inhibicin muscular, sostener las estructuras libera-das con el trabajo muscular y mantener el resultado en eltiempo con consejos ergonmicos y un autoprograma deejercicios [28]. Esta estrategia goza de amplia aceptacin enlas publicaciones.

El hecho de que estas tcnicas no tengan contraindica-ciones hace posible un uso especialmente interesante enlas fases postoperatorias, ya que el acercamiento relativoimpuesto a las estructuras no genera tensiones nefastasen las zonas fragilizadas por la ciruga.

Las tcnicas de inhibicin muscular cobran un inte-rs especial en la prctica diaria cuando no es posibleaplicar las tcnicas ms convencionales (movilizacin

articular, estiramiento, etc.) debido a la incomodidad queprovocan. La movilizacin se efecta con suavidad en unadireccin no dolorosa, en bsqueda de una posicin debienestar de la estructura afectada [3]. La aplicacin de latcnica con suavidad permite tratar a pacientes frgiles yancianos (mujeres embarazadas, osteoporosis, etc.).

ContraindicacionesContraindicaciones absolutas

Las contraindicaciones absolutas son: un traumatismo tisular relacionado con el posiciona-

miento del paciente; una enfermedad grave con estrictas restricciones de

posicionamiento que impiden el tratamiento; la inestabilidad de la zona que debe posicionarse y la

posibilidad de provocar efectos adversos neurolgicoso vasculares;

sndromes vasculares o neurolgicos, como insucien-cia basilar o lesin del agujero nervioso, cuando laposicin del tratamiento expone al riesgo de agravarla enfermedad;

espondilosis degenerativa grave, con fusin local yausencia de movimiento en el sitio en el que normal-mente debera efectuarse el tratamiento posicional.

Contraindicaciones relativasLas contraindicaciones relativas son:

pacientes que no pueden relajarse de manera volun-taria, situacin que complica el posicionamientoadecuado;

pacientes estoicos que no pueden discernir la inten-sidad del dolor y sus modicaciones despus delposicionamiento;

pacientes que no pueden comprender las instruccio-nes y las preguntas formuladas por el terapeuta (porejemplo, lactantes);

pacientes afectados por una enfermedad de sistema,artritis, enfermedad de Parkinson, etc., en quienes unposicionamiento de relajacin exacerba los sntomas.

TeraputicaObjetivacin de un punto sensible

Se trata de un punto de tensin en la piel que expresadiversos tipos de tensiones: cutneas, musculares, con-juntivas o aponeurticas. El dolor en dicho punto esprovocado con una presin de una intensidad cuatroveces menor que la necesaria para causarlo en otra zonacutnea. Este concepto, que abarca ms que la estructuramuscular en s misma, corresponde a las adaptaciones delos tejidos despus de un estrs (strain) fsico. Para losanglosajones, esta idea ms global corresponde al princi-pio del sndrome. El lmite de la clasicacin en sndromees una menor especicidad, pero permite un pragmatismomuy til en la clnica y la prctica diaria.

Tratamiento de un punto sensible

El mtodo se describe comnmente en cinco etapas [4, 6]: identicar un PS signicativo; posicionar en situacin de relajacin mxima; mantener la posicin 90 segundos, con vericaciones a

los 30, 60 y 90 segundos; volver al estado anterior con lentitud y de forma pasiva; conrmar la relajacin.



A BFigura 3. Cartografa de los puntos sensibles segn (A, B) DAmbrogio y Roth [13].

Se describirn las cinco etapas para que cada unoencuentre los detalles prcticos y las modalidades de latcnica.

Identicar un punto sensible signicativoLa bsqueda del PS se emprende tras una anamnesis

que haya permitido poner de maniesto un principio dedisfuncin, rigidez o lesin, es decir, una alteracin fun-cional. La zona establecida ser motivo de una palpacinminuciosa y sistemtica en busca de reacciones de dolorante una presin dbil, segn una cartografa determi-nada por diversos autores (Fig. 3). La sensibilidad debeser claramente excesiva en relacin con una presin habi-tualmente no dolorosa o en comparacin con el ladocontrario; el paciente puede expresar su reaccin verbal-mente o por un movimiento de defensa o de retirada. Elterapeuta con experiencia puede limitarse a menudo a unapresin ms dbil para acotar las reacciones, estableciendoun diagnstico palpatorio por la presencia de una mayorconsistencia y de induraciones en el tejido conjuntivo.

Si el terapeuta encuentra varios PS en una misma zona,debe considerar dos hiptesis: tratar el punto central otratar el ms doloroso, esperando obtener una repercusinsobre los puntos vecinos.

Posicionamiento en situacin de relajacinmxima

El principio descubierto por Jones de manera emp-rica para obtener la relajacin consiste en posicionar alpaciente en una situacin parecida a la que produjo lalesin inicial, es decir, para la mayora de los puntos, enuna situacin corta entre la excursin interna y la excur-sin media. Mientras se aplica la tcnica, es fundamentalobtener una relajacin perfecta en la posicin ms indo-lora posible de la zona en cuestin, de modo que el apoyosobre el PS no despierte dolor.

Despus de encontrar esta posicin se empiezan a con-tar los 90 segundos. Durante este lapso, el paciente debepermanecer sin moverse y el terapeuta mantiene el con-tacto con el PS, pero no debe apoyar para estimular elpunto, lo que s podra ocurrir en digitopuntura o en lastcnicas de punto gatillo.

Algunos terapeutas usan la EVA para medir la mejorasegn la opinin del paciente, quien presta una ayudaal tratamiento mediante las indicaciones verbales queformula. Sin embargo, hay que desconar de algunospacientes con baja percepcin o que no aceptan queel terapeuta, en slo algunos segundos de tratamiento,pueda disminuir de manera signicativa dolores que enalgunos casos pueden tener anos de evolucin. Si no esposible obtener del paciente una respuesta verbal favo-rable, la palpacin es el nico medio para encontrar laposicin de relajacin mxima.

Punto fundamentalLas tcnicas de inhibicin muscular se hanensenado mal durante mucho tiempo o han sidoconfundidas con las de punto gatillo. En institu-tos de formacin en kinesiterapia u osteopata seha descrito a menudo un apoyo para estimularel punto en cuestin. Esta prctica es un errorde traduccin de las prcticas que realizaban lospioneros de la inhibicin muscular y una necedadsiolgica.

En general, el posicionamiento se busca en dos eta-pas. Se coloca al paciente en la posicin de relajacin,tambin llamada posicin de bienestar o de confort. Acontinuacin, hay que ajustar cada uno de los parme-tros minuciosamente para obtener el resultado ptimo(tune the point). Para los que conocieron el ajuste de lossintonizadores con aguja, el mismo procedimiento se usapara encontrar la posicin ideal. Dado que las posicionesson tridimensionales, lo ms simple es poner a pruebacada plano de manera sucesiva, ms o menos en e-xin, luego ms o menos en abduccin o aduccin y, porltimo, ms o menos en rotacin. A veces, es necesarioun ltimo ajuste en el primer plano probado para encon-trar la posicin ptima, denominada punto mvil (mobilepoint) (Fig. 4).



Dolor mximo, tensin, sensibilidad

Movimiento amplio,poco cambio

Movimientoreducido,mucho cambio

Retorno lento Puntomvil1 2

3

Amplitud articular

Esca

la d

e do

lor o

sen

sibilid

ad

Figura 4. Concepto de punto mvil [4]. La lnea media repre-senta la posicin neutra del sistema articular, es decir, la posicin1. En general, el paciente llega con una gran tensin, es decir,en la posicin 3. Usando los tres planos del espacio (exin oextensin, inclinacin lateral, rotacin), se lo conduce de formalenta y pasiva hacia la posicin de bienestar ptima. De maneraprogresiva, pasar de la posicin 3 a la posicin 2, posicin debienestar ptimo en la cual la tensin es mnima.

Punto fundamentalLa curva (Fig. 4) muestra que el umbral dolorosoapenas vara en toda la excursin externa e internamxima. En cambio, hay una excursin muy cortadurante la cual el dolor disminuye por completo.La expresin punto mvil quiz debera traducirsecomo posicin mvil, para evitar confundir el tr-mino punto entre punto mvil y punto sensible.Este ltimo es una zona de tensin representadapor un punto doloroso, mientras que el puntomvil es una posicin que alivia por completo eldolor en ese punto, que corresponde a una intensadisminucin de las tensiones locales.

Mantenimiento de la posicin de relajacinLos 90 segundos se empiezan a contar en cuanto se

encuentra el punto mvil. Este tiempo es el establecidopor Jones y se trata del tiempo mnimo a partir del cualhan cedido todos los PS. Es un tiempo emprico conalgunas justicaciones en los modelos siopatolgicosdescritos, pero sin ninguna certeza cientca.

Durante el desarrollo de la tcnica hay que mantenerel contacto con el punto, pero sin apoyo ni estimulacin,por tres razones: tener la seguridad de evaluar el mismo punto a lo largo

de la tcnica y no correr el riesgo de perturbar las sen-saciones debido a un cambio de emplazamiento;

mantener un control sensorial y palpatorio de la zonapara evaluar los cambios de textura o de consistenciadel tejido conjuntivo que pudieran producirse duranteel desarrollo de la tcnica;

poner a prueba el punto de forma intermedia a los 30 y60 segundos y luego vericar que la relajacin se man-tiene tras el retorno a la posicin neutra.

Al cabo de 30 segundos, el terapeuta verica, medianteuna presin sobre el PS, que el posicionamiento todavaproduce la relajacin mxima sin dolor. Si no es as, debebuscarse una posicin ms favorable. La misma operacinse efecta despus de 60 segundos.

A veces, el punto cede antes o despus de los90 segundos. Silvestre puso de maniesto otro fenmenopalpatorio: el pulso teraputico [4]. Parece ser una vaso-dilatacin tisular de origen simptico generada por eltratamiento. Permitira marcar el nal del tratamientocuando disminuye y, por ejemplo, se hace sincrnico conel pulso radial. En algunos casos, slo sera perceptible des-pus de los 90 segundos de mantenimiento de la posicin.

Retorno lento y pasivoEl retorno a la situacin neutra es muy importante, de

modo que no respetar esta etapa podra anular todos losbenecios obtenidos durante los 90 segundos. Por tanto,es esencial respetarla para evitar el riesgo de tener quevolver a empezar.

Hay que prevenir al paciente acerca de que el retornodebe ser pasivo y lento y que su ayuda sera perjudi-cial. Esta regla cobra ms peso en los primeros grados delmovimiento. Si, a pesar de las indicaciones, la contrac-cin reaparece durante el retorno a la posicin neutra,hay que interrumpir el retorno, pedirle al paciente que serelaje nuevamente, anular por completo la contraccin yvolver a empezar.

Vericar la relajacinDespus de volver a la posicin neutra, es necesario

estudiar la sensibilidad del punto. Se considera que la tc-nica ha sido exitosa si el dolor remanente es inferior a untercio del dolor inicial. Si no es as, se ha cometido un erroren la eleccin de los PS o en la aplicacin de la tcnica.

Secuencia de tratamientoLa secuencia de tratamiento consta de varias etapas:

se comienza siempre por los puntos del tronco; los puntos cercanos al eje se tratan en el plano sagital; los puntos prximos a la lateralidad se tratan en incli-

nacin o en rotacin; los puntos de la raz de los miembros se tratan antes

que los perifricos; en presencia de puntos sensibles mltiples, es preferible

tratar primero los de mayor intensidad; si los puntos estn alineados, el tratamiento

comienza por los situados a mitad de la cadena; la progresin es proximal-distal (del eje hacia las extre-

midades). Por ejemplo, la presencia de sntomas en elcodo necesita, antes del tratamiento de esta zona, el delos puntos sensibles de la regin cervical y del hombro.Este proceder a distancia se realiza de forma corrienteen terapia manual y en osteopata.

Enfoque regionalColumna vertebralRegin cervicalPlano anterior

Los puntos anteriores del cuello, situados a la alturadel vrtice de las apsis transversas, se tratan medianteexin, inclinacin y rotacin contralateral al punto.

El punto sensible situado en la parte superior delextremo medial de la cara posterior de la clavcula se tratacon la excursin interna del msculo ECM segn Jones [3]

o como los puntos precedentes segn Debroux [15].



Plano posteriorLos puntos sensibles situados sobre las apsis espi-

nosas y ligeramente hacia los lados de stas se tratancolocando el cuello en extensin.

Los puntos situados a lo largo de los procesos articula-res posteriores se tratan mediante extensin, inclinacinhomolateral y rotacin contralateral.

Los puntos sensibles en los msculos trapecio y ele-vador de la escpula se tratan mediante inclinacin yrotacin homolaterales de la cabeza, asociadas a elevacindel munn del hombro (puede ser necesario aumentarla elevacin de la escpula mediante su traccin por elelevador).

Dos casos especiales: un punto situado por debajo delinion se trata bsicamente en exin cervical alta (doblementn) y los puntos situados en sentido lateral sobre lalnea curva occipital se tratan mediante anteposicin dela cabeza (extensin cervical alta).

Regin torcicaPlano anterior

El paciente est sentado o en decbito dorsal.Los puntos esternales, esternocostales y abdominales

de la lnea media se tratan mediante exin de la regincervicotorcica o del complejo lumbopelvifemoral. Si sonlaterales, es posible anadir inclinacin homolateral y rota-cin contralateral.

Plano posteriorEl paciente se coloca en decbito prono.Los puntos situados sobre las apsis espinosas se tratan

mediante extensin pura, mientras que para los situa-dos sobre las transversas es necesario asociar una rotacinhomolateral de la cintura escapular (regin superior ymedia) o de la cintura plvica (regin media e inferior)y una inclinacin contralateral.

CostillasEl paciente se coloca en posicin sentada.Los puntos anteriores sobre la lnea media axilar se

tratan mediante un movimiento de cierre hacia ellos:exin, inclinacin y rotacin homolaterales.

Los puntos posteriores, situados a lo largo de los ngulosposteriores de las costillas, se tratan mediante la asocia-cin de extensin, rotacin e inclinacin contralaterales.

Para el tratamiento del punto sensible de la primeracostilla, situado justo por delante del trapecio superior,se asocia hiperextensin, inclinacin contralateral y rota-cin homolateral moderadas.

Regin lumbarPlano anterior

El plano anterior se alcanza ms fcilmente con elpaciente en decbito supino.

Los puntos situados por dentro de la espina ilacaanterosuperior y a ambos lados de la espina ilaca ante-roinferior se tratan, respectivamente, mediante exin einclinacin homolateral o contralateral y rotacin homo-lateral o contralateral de la cintura plvica.

El punto situado a pocos centmetros (lateralmente)sobre la snsis pbica se trata mediante la combinacinde exin marcada, inclinacin y rotacin moderadas,segn los autores.

Plano posteriorEl paciente se coloca en decbito prono.Los puntos (infrecuentes) situados sobre las apsis

espinosas se tratan mediante extensin pura, mientrasque para los situados sobre las transversas es necesario aso-ciar una rotacin de la cintura plvica y una inclinacincontralateral.

Un punto sensible situado a la altura del cuadrado lum-bar (sobre todo frente a L3) se trata en posicin de rana

unilateral: en decbito prono, con inclinacin homolate-ral toracolumbar y exin-abduccin-rotacin lateral dela cadera sobre la supercie de la mesa.

Miembro inferiorRegin de la pelvis y de la caderaPlano anterior

El paciente est en decbito supino.El punto situado sobre la parte superior del pubis, por

fuera de la snsis, se trata en exin pura de al menos120, mientras que los situados sobre la rama isquiopbicapueden tratarse mediante la posicin del loto (exin,abduccin y rotacin lateral de la cadera), como el deliliopsoas (palpacin abdominal profunda equidistante delombligo y de la espina ilaca anterosuperior) y de la regintrocantrea anterior.

Plano posteriorEl paciente se coloca en decbito prono.Por fuera de la espina ilaca posterosuperior se localiza

un punto que debe tratarse mediante extensin y abduc-cin coxofemoral, lo que tambin permite alcanzar lospuntos trocantreos inferior y posterior.

Un punto sensible a nivel del msculo piriforme (equi-distante del sacro y de la parte posterolateral del trocntermayor) puede tratarse, con el paciente en decbito pronoo supino, mediante exin, abduccin y rotacin lateralde la cadera.

RodillaEl paciente se coloca en decbito supino.Los puntos sobre el contorno de la rtula (en especial

sobre los retinculos), se pueden tratar mediante un movi-miento de traslacin hacia ellos.

Si se localizan sobre el tendn rotuliano, es necesarioasociar recurvatum y una rotacin moderada.

El punto situado en la fosa popltea se trata medianteun deslizamiento anterior de la tibia, con la rodilla enexin moderada (correspondencia con el ligamento cru-zado posterointerno, segn Jones); los puntos palpablesen los extremos de esta fosa (a la altura de la insercin delos gastrocnemios) se tratan mediante un deslizamientoposterior.

Tobillo y pieLos puntos situados sobre los contornos de los malo-

los se tratan en posicin de cierre del pie sobre el puntoidenticado: el plano medial con una supinacin delretropi, sobre todo, y el plano lateral con una pronacin.

Para tratar el tendn de Aquiles hay que combinar la e-xin plantar de la astragalocrural y la traccin posteriordel calcneo, lo que permite tratar al mismo tiempo posi-bles puntos situados en el cuerpo de los gastrocnemios.

Regin dorsalPara Jones, el tratamiento de un punto situado sobre

el cuboides necesita una potente dorsiexin de la partelateral del pie, mientras que Debroux indica la inversindel antepi y la aplicacin de una fuerza contra el cuboidesdesde la cara plantar.

La abertura del arco medial sirve para tratar el puntodel escafoides del tarso (parte superior).

La tarsometatarsiana se trata en posicin de cierre dela paleta metatarsiana hacia los puntos sensibles.

El tratamiento de los puntos situados en las articulacio-nes metatarsofalngicas se efecta tambin en posicin decierre de la falange correspondiente (extensin, inclina-cin y rotacin).

Regin plantarLa zona del cuboides se trata mediante una potente

eversin de la mitad lateral del pie, mientras que la delescafoides exige su inversin.



La extensin de la aponeurosis plantar (sobre todo anivel de la tuberosidad medial) puede tratarse medianteuna potente exin plantar del pie, con la rodilla exio-nada.

Miembro superiorHombro

Los puntos anteriores y posteriores de la regin esca-pular suelen ser tendinosos. Se tratan mediante unaexcursin medial suciente del msculo.

La zona de la bolsa serosa subacromial (palpable en laparte posteroinferior del acromion) puede tratarse, segnlos autores, con una exin del brazo a 90 asociada a unarotacin medial o mediante elevacin y rotacin lateral.

Los puntos situados en la parte anterior y posterior dela acromioclavicular se tratan mediante la combinacinde aduccin y traccin del miembro y, respectivamente,exin o extensin.

CodoEl punto situado en la parte anterolateral de la cabeza

radial se trata mediante la extensin completa del codo,asociada a supinacin y valgo.

La zona de los epicndilos mediales se trata medianteextensin, pronacin y varo. Segn Debroux y Jones, laparte alta del pronador redondo se trata con exin a 90

y pronacin completa.La zona del olcranon se trata mediante un recurvatum

en supinacin, junto a un movimiento frontal hacia elpunto sensible.

Muneca y manoLos puntos situados sobre la articulacin radiocarpiana

responden a una posicin de cierre de la mano haciaellos. Para tratar los puntos situados en las caras palmary dorsal, en general basta con una rotacin suciente delresto de los dedos hacia el punto sensible.

Las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngi-cas se tratan movilizando la falange correspondiente haciael punto sensible.

Casos clnicosCaso de un paciente lumblgico

El tratamiento de un paciente lumblgico puede efec-tuarse en dos etapas, siempre en relacin con los sntomas.

Los puntos anteriores deben tratarse en primer lugar:iliopsoas, puntos abdominales y plvicos.

Despus se trata la zona posterior (cuadrado lumbar,masa espinal, piriforme, puntos plvicos posteriores).

El terapeuta puede ampliar la accin a los puntos dela regin torcica anterior que contribuye a la posiblejacin de la cifosis torcica, responsable de una hiper-movilidad lumbar dolorosa.

Caso de un paciente con escapulalgiaEl hombro doloroso se asocia a menudo a la presencia

de estructuras anteriores sensibles y acortadas, coexis-tentes con una sagitalizacin y una basculacin anteriorde las escpulas. Las tcnicas de inhibicin se dirigen,pues, hacia los msculos subescapular, pectorales mayory menor y serrato anterior.

El terapeuta debe explorar los puntos costales superiores(primeras cuatro costillas), que pueden ser la causa de unajacin escapular que obstaculiza la elevacin del brazoy, en consecuencia, favorece el conicto subacromial. Laasociacin de una hipercifosis necesita en ocasiones eltratamiento de los puntos torcicos anteriores.

ConclusinA la luz de lo explicado, se revela una tcnica cuyas

bases siolgicas y siopatolgicas se han modicado conel paso de los anos. Los estudios cientcos van en la direc-cin de una modicacin de las bases reconocidas en ladcada de 1980. Sin embargo, la tcnica sigue siendo ecazen trminos de estudio y de enfoque clnico.

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G. Barette, Masseur-kinsithrapeute, moniteur-cadre en massokinsithrapie, ostopathe DO, enseignant en Institut de formation enmassokinsithrapie [IFMK] et lInstitut de thrapie manuelle de Paris [ITMP] ([email protected]).X. Dufour, Masseur-kinsithrapeute, ostopathe DO, enseignant en IFMK et lITMP.A. Cerioli, Masseur-kinsithrapeute, cadre pdagogique lIFMK CEERRF [93], thrapeute manuel certi, enseignant en institut deformation en massokinsithrapie et lITMP.99, rue Gabriel-Pri, 93370 Montfermeil, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Barette G, Dufour X, Cerioli A. Aplicacin prctica de las tcnicasde tensin-contratensin en kinesiterapia. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2013;34(1):1-14 [Artculo E 26-065-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico


Aplicacin prctica de las tcnicas de tensin-contratensin en kinesiterapiaIntroduccinResea histrica de la tcnicaElaboracin y desarrollo de una tcnica de pleno derechoOtros autoresEnfoque teraputico de las tcnicas de tensin-contratensinTcnica o mtodoBases fisiolgicas de la tensin-contratensinTcnica actualFisiopatologaCmo la tensin-contratensin permite resolver este problemaEstudiosTratamientos. IntervencionesIntervencin de tensin-contratensinIntervencin de tensin-contratensin simulada

Intervencin de controlResultadosEfectos inmediatosPresiones que desencadenan los doloresVariaciones elctricas de los umbrales de deteccin y umbrales de dolor

Efectos a corto plazoConclusin

IndicacionesContraindicacionesContraindicaciones absolutasContraindicaciones relativas

TeraputicaObjetivacin de un punto sensibleTratamiento de un punto sensibleIdentificar un punto sensible significativoPosicionamiento en situacin de relajacin mximaMantenimiento de la posicin de relajacinRetorno lento y pasivoVerificar la relajacin

Secuencia de tratamiento

Enfoque regionalColumna vertebralRegin cervicalPlano anteriorPlano posterior

Regin torcicaPlano anteriorPlano posteriorCostillas

Regin lumbarPlano anteriorPlano posterior

Miembro inferiorRegin de la pelvis y de la caderaPlano anteriorPlano posterior

RodillaTobillo y pieRegin dorsalRegin plantar

Miembro superiorHombroCodoMueca y mano

Casos clnicosCaso de un paciente lumblgicoCaso de un paciente con escapulalgia

Conclusin

Tension Contra Tension y Tender Point

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