DEFINICIÓNLa diarrea aguda consiste en un aumento en el

número de deposiciones y/o una disminución en suconsistencia, de instauración rápida. Se puede acom-pañar de signos y síntomas como nauseas, vómitos,fiebre o dolor abdominal. La causa más frecuente esla infección gastrointestinal, que produce una gastro-enteritis o inflamación de la mucosa gástrica e intes-tinal. Debido a ello el término diarrea aguda es prác-ticamente sinónimo de gastroenteritis aguda de cau-sa infecciosa.

La diarrea refleja un aumento en la pérdida a tra-vés de las heces de sus principales componentes: aguay electrolitos. El término agudo viene dado de ser habi-tualmente un proceso de carácter autolimitado, conuna duración menor de 2 semanas.

Generalmente se considera la existencia de dia-rrea cuando hay más de dos deposiciones de menorconsistencia, o una deposición de menor consistenciacon presencia de sangre macroscópica, en un perio-do de 24 horas. Esta definición puede ser imprecisa,por la variabilidad en el volumen, frecuencia y con-sistencia de deposiciones en la edad infantil. Hay quetener en cuenta la edad del niño, ya que la frecuenciade las deposiciones es más alta en niños menores detres meses, y que el ritmo intestinal puede cambiarcon el tipo de alimentación. Hay escasos datos de refe-rencia del volumen fecal a las distintas edades.

EPIDEMIOLOGÍALa diarrea aguda es una de las enfermedades más

comunes en niños y la segunda causa de morbilidady mortalidad a escala mundial. La mortalidad es casitotalmente a expensas de países en desarrollo. En lospaíses industrializados, a pesar de unas mejores con-

diciones sanitarias, la gastroenteritis aguda sigue sien-do una de las primeras causas de morbilidad infantily de demanda de atención sanitaria. En Europa es lapatología más frecuente en el niño sano, estimándo-se una incidencia anual de entre 0,5 a 2 episodios enlos niños menores de 3 años.

Aunque en determinadas ocasiones hay que con-siderar otras causas (Tabla I), la principal causa dediarrea aguda son las infecciones entéricas (Tabla II).

En nuestro medio la principal etiología en la edadinfantil es la vírica, pudiendo ser los agentes bacte-rianos los predominantes en determinadas épocas delaño y en niños mayores. Los parásitos constituyen unacausa infrecuente de diarrea en niños sanos.

Desde el descubrimiento en 1972 del virus Nor-walk, primer virus identificado como agente etioló-gico de gastroenteritis en humanos, se han definidocuatro grandes categorías de estos virus: rotavirus,astrovirus, adenovirus entéricos y calicivirus huma-nos.

Los rotavirus constituyen el principal agente etio-lógico productor de diarrea en la infancia, se aso-cian a una forma de enfermedad más grave e infectanprácticamente a todos los niños en los 4 primeros añosde vida, dándose la enfermedad especialmente entrelos 6 y 24 meses de edad. Son los más frecuentemen-te detectados en los casos que precisan ingreso hos-pitalario y, en países de clima templado, tienen un pre-dominio claro en los meses fríos. Son, además, el prin-cipal agente productor de diarrea nosocomial en lasunidades de ingreso infantiles. Los adenovirus enté-ricos, calicivirus y astrovirus producen un cuadro clí-nico más leve.

Respecto a la etiología bacteriana, los agentespredominantes son Salmonella spp y Campylobacter

Diarrea aguda Enriqueta Román Riechmann1, Josefa Barrio Torres2, Mª José López Rodríguez3

1Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid. 2Hospital Universitario deFuenlabrada, Madrid. 3Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres

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spp, seguidos de Shigella spp, Aeromona spp y Yer-sinia spp. En la mayoría de estudios epidemiológicosinfantiles estos agentes son detectados más frecuen-temente en pacientes con gastroenteritis tratados deforma ambulatoria. La dificultad de estudio en hecesde las distintas variedades de E. coli hace que se dis-ponga de escasos datos sobre su incidencia en nues-tro medio.

FISIOPATOLOGÍAEn términos generales la diarrea se produce cuan-

do el volumen de agua y electrolitos presentado alcolon excede su capacidad de absorción, eliminándo-se de forma aumentada por las heces. Esto puededeberse a un aumento en la secreción y/o a una dis-minución de la absorción a nivel de intestino delga-do, o, más infrecuentemente, a una alteración similara nivel de colon. Estas alteraciones son secundarias ala afectación intestinal que resulta de la interacciónentre el agente infeccioso y la mucosa intestinal.

En determinados casos se da la penetración de labarrera mucosa por antígenos extraños, tales comomicroorganismos o toxinas. Las toxinas microbianaspueden ligarse a los receptores del enterocito y esti-

mular la secreción epitelial de agua e iones. Por otraparte, los microorganismos pueden dañar el entero-cito produciendo una disminución en la absorción deelectrolitos, una pérdida de las hidrolasas del bordeen cepillo y un escape de fluido a través del epitelio.La lesión por daño directo de la célula epitelial tienelugar en las infecciones por agentes virales comoRotavirus, aunque en este caso además una proteínaviral actuaría como enterotoxina. También se produ-ce lesión vellositaria en infecciones agudas por pro-tozoos tales como Giardia lamblia, Cryptosporidiumparvum y Microsporidium. Todo ello conduce a unapérdida aumentada de agua y electrolitos en heces.

La gran pérdida de líquidos y electrólitos puedederivar en un cuadro de deshidratación. Esto es másfrecuente en el niño pequeño, por tener una mayorárea de superficie corporal en relación con el peso queel adulto y, por lo tanto, unas mayores pérdidas insen-sibles. Además existe un flujo intestinal de agua yelectrólitos más cuantioso.

En estas edades hay también un mayor riesgonutricional, por una gran respuesta catabólica frentea las infecciones y una depleción de las reservas nutri-cionales más rápida que en el adulto. Otros factoresque influyen en la afectación nutricional son la dis-minución de la ingesta calórica, por la hiporexiaconcomitante y la restricción alimentaria habitual-mente indicada, y la posible existencia de malabsor-ción de nutrientes secundaria a la lesión intestinal.

Aunque, en general, se trata de un proceso levey autolimitado y la principal complicación es la des-hidratación, ocasionalmente se puede desarrollar unadiarrea prolongada como consecuencia de: – Intolerancia a la lactosa, en relación con un défi-

cit transitorio de lactasa por daño de las enzimasdel borde en cepillo intestinal. Es relativamentefrecuente, sobre todo tras una gastroenteritis porrotavirus. En Europa este hecho parece tener esca-sa relevancia clínica, aunque en países con un ele-vado porcentaje de malnutrición sigue siendo unproblema importante,

– Sensibilización a las proteínas de la leche de vaca,al existir en la gastroenteritis un aumento en laabsorción de antígenos de la leche de vaca quepuede desencadenar una respuesta inmune, localo sistémica.

12 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

TABLA I. Causas de diarrea aguda

– Infecciones- Entéricas- Extraintestinales

– Alergia alimentaria- Proteínas de la leche de vaca- Proteínas de soja

– Transtornos absorción/digestión- Déficit de lactasa- Déficit de sacarasa-isomaltasa

– Cuadros quirúrgicos- Apendicitis aguda

- Invaginación

– Ingesta de fármacos- Laxante- Antibióticos

– Intoxicación metales pesados- Cobre, Zinc

– Sobrecrecimiento bacteriano, por la contaminaciónbacteriana de los tramos altos del intestino delga-do. Puede contribuir al mantenimiento de la dia-rrea por acción directa de las bacterias sobre la mu-cosa y/o por deconjugación de las sales biliares.

DIAGNÓSTICOLa gastroenteritis aguda es un proceso autolimita-

do en el que, en la mayoría de los casos, sólo es nece-saria una valoración del paciente mediante una ade-cuada historia clínica y una cuidadosa exploraciónfísica para establecer las indicaciones pertinentes.

La gravedad de la diarrea está en relación conel grado de deshidratación, por lo que es fundamen-tal una valoración lo más exacta posible de ésta, paraevitar tanto un retraso en el tratamiento como inter-venciones innecesarias.

Valoración del estado de hidrataciónEl dato clínico más exacto del grado de des-

hidratación es el porcentaje de pérdida ponderal, querepresenta el déficit de líquidos existente. La deshi-dratación se considera según esta pérdida como:

– Leve o ausencia de deshidratación: pérdida demenos del 3% del peso corporal.

– Moderada: pérdida del 3-9% del peso corporal. – Grave: pérdida de más del 9% del peso corporal.

Habitualmente no se dispone de un peso previo,por lo que se realiza una estimación mediante escalasclínicas que incluyen un conjunto de signos y sínto-mas, aunque no están validadas para el manejo depacientes a nivel individual (Tabla III). En la historiaclínica el dato más relevante respecto a la ausencia dedeshidratación es una diuresis normal. Respecto a lossignos clínicos independientemente asociados a des-hidratación, los más significativos son: pérdida de tur-gencia cutánea, respiración anormal, relleno capilarlento, mucosa oral seca, ausencia de lágrimas y alte-ración neurológica. Cuando se toman en conjunto, lapresencia de 2 de los 4 últimos predice un déficit del5% con una sensibilidad y especificidad del 79% y87% respectivamente.

La existencia de alteración de electrolitos (TablaIV) se ha relacionado con la presencia de edad menorde 6 meses, mucosas secas, vómitos, relleno capilarlento, ausencia de diabetes y taquicardia.

13Diarrea aguda

TABLA II. Causas infecciosas de diarrea aguda

DIARREA VIRAL DIARREA BACTERIANA– Rotavirus Grupo A – Salmonella– Adenovirus entérico – S. typhi y paratyphi– Astrovirus – Salmonella no tifoidea– Calicivirus humanos – S. enteritidis

– Norovirus – S. typhimurium– Sapovirus – Shigella

– Shigella sonnei– Campylobacter

DIARREA PARASITARIA – Campylobacter jejuni– Giardia lamblia – Yersinia– Cryptosporidium parvum – Yersinia enterocolitica

– Escherichia coli– E. coli enteropatógeno– E. coli enterotoxigénico– E. coli entroinvasivo– E. coli enterohemorrágico– E. coli enteroadherente– E. coli enteroagregante

– Aeromonas

Parámetros bioquímicosLa mayoría de los niños con deshidratación leve

no precisa estudios de laboratorio y tanto su diagnós-tico como la monitorización de su tratamiento pue-den efectuarse con valoración exclusivamente clíni-ca. Además, dado que las soluciones de rehidrataciónoral en cantidades adecuadas son suficientes paracorregir las alteraciones electrolíticas, parece innece-sario medir electrolitos en aquellos niños que van serrehidratados con soluciones orales.

Estos estudios se realizarán en todos los casos dedeshidratación grave, en aquellos casos cuya historiaclínica o examen físico no coincide con un episodiohabitual de diarrea y en todos los casos en que se vaa administrar rehidratación intravenosa. Se recomien-da la determinación de electrolitos, glucosa y bi-carbonato, constituyendo este último el parámetro másútil respecto al estado de hidratación.

Se ha estimado una prevalencia de hipoglucemiade entre el 2 y el 9% de niños con gastroenteritis y del14% en menores de 6 meses. La ausencia de datos clí-nicos que puedan predecir esta situación y las conse-cuencias de una hipoglucemia no tratada hacen quesea importante considerar la determinación de la glu-

cemia en niños menores de 5 años con gastroenteri-tis aguda y deshidratación.

Diagnóstico etiológicoNo hay datos de la historia clínica, la exploración

física o de las exploraciones complementarias quepermitan predecir la probable etiología bacteriana ovírica. Hay algunos parámetros orientativos de dia-rrea bacteriana, como son: fiebre alta, presencia desangre en heces, dolor abdominal o afectación neuroló-gica. Otros datos, como comienzo brusco de la dia-rrea, ausencia de vómitos, presencia de leucocitos enheces, aumento de proteína C reactiva o edad mayorde 3 años, tienen un menor valor predictivo.

No obstante, dado que el conocimiento del agen-te causal no va a influir la mayoría de las veces enel abordaje terapéutico de la diarrea, no está indica-do el estudio microbiológico de rutina. Solamentehabría que considerarlo en los casos de:

– Inmunodeficiencias – Diarrea mucosanguinolenta – Ingreso hospitalario – Diagnóstico dudoso – Diarrea prolongada

14 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

TABLA III. Estimación del grado de deshidratación

Deshidratación Deshidratación Deshidrataciónleve moderada grave

Pérdida de peso (%) Lactante < 5% 5-10% > 10%Niño mayor < 3% 3-9% > 9% Mucosas +/- + + Disminución de la - +/- +turgencia cutánea Depresión de la - + +/++ fontanela anterior Hundimiento del globo ocular - + + Respiración Normal Profunda, Profunda

posiblemente rápida y rápida Hipotensión - + + Pulso radial Frecuencia y Rápido y débil Rápido, débil,

fuerza normal a veces impalpable Perfusión Normal Fría Acrocianosis Flujo de orina Escaso Oliguria Oliguria/anuria

– Sospecha de toxiinfección alimentaria – Viaje reciente fuera del país. El estudio microbiológico habitual incluye copro-

cultivo (Salmonella, Shigella, Campylobacter y Aero-mona) y detección de antígeno de rotavirus del gru-po A, adenovirus y astrovirus.

TRATAMIENTONo existe un tratamiento específico de la gas-

troenteritis aguda como tal. El principal objetivo enel manejo terapéutico de este proceso es la correcciónde la deshidratación y, una vez realizada ésta, la recu-peración nutricional.

RehidrataciónLa evidencia de un transporte de sodio acopla-

do al transporte activo de glucosa u otras pequeñasmoléculas orgánicas en el intestino delgado ha faci-litado el desarrollo de soluciones de rehidratación oral.La solución inicialmente utilizada, recomendada porla OMS en 1977, fue evaluada en un principio en pa-cientes con diarrea tipo colérica, con grandes pérdi-das fecales de sodio, por ello su contenido de sodioera relativamente elevado (90 mEq/litro, tabla V).El uso extendido de esta solución en niños con otrotipo de diarrea, principalmente de etiología viral y conmenores pérdidas fecales de sodio, se asoció a riesgode hipernatremia. En 1988 la Academia Americanade Pediatría recomendó la utilización de una soluciónde rehidratación oral con una concentración de sodio

de 7590 mEq/litro para la fase de rehidratación, y de4070 mEq/litro para la fase de mantenimiento. A suvez, la ESPGHAN en 1992 sentó las recomendacio-nes para una solución de rehidratación oral en niñoseuropeos con menor contenido en sodio (60 mEq/litro).

En la actualidad hay evidencia suficiente de lasventajas de la rehidratación oral frente a la intraveno-sa, principal forma de rehidratación antes de la déca-da de los setenta. Un reciente metaanálisis de los estu-dios publicados sobre la eficacia y seguridad de larehidratación oral frente a la rehidratación intraveno-sa en niños con gastroenteritis aguda demuestra unporcentaje muy bajo de fracasos (solo un 4% de loscasos precisó pasar a rehidratación intravenosa). Nose observa diferencia en la duración de la diarrea,ganancia ponderal o incidencia de hiper o hiponatre-mia, pero si una reducción significativa de la estan-cia hospitalaria con la rehidratación oral, así comouna menor incidencia de efectos adversos graves. Ade-más, su utilización de forma ambulatoria evitaría lahospitalización en gran número de casos.

La disponibilidad actual de soluciones de re-hidratación oral adecuadas hace que su administra-ción sea el método de elección en el tratamiento de ladeshidratación. Es importante hacer notar que estassoluciones tienen distintas formas de reconstitución.La presentación de la mayoría son sobres que hay quedisolver en diferentes cantidades de agua según el pre-parado, lo que puede llevar a errores. Así, el sobre deSueroral Hiposódico® se diluye en 1 litro de agua; el

15Diarrea aguda

TABLA IV. Estimación de la alteración de electrolitos

Isotónica Hipotónica HipertónicaNivel sérico de 130-150 <130 >150sodio (mEq/L)

Frecuencia 80% 5% 15%

Líquido Marcadamente Marcadamente Disminuidoextracelular disminuido disminuido

Líquido intracelular Mantenido Aumentado Disminuido

Clínica Hipovolémica: Hipovolémica Más neurológica: fiebre, ojos hundidos, pliegue, sed intensa, irritabilidad,

hipotonía, shock convulsiones, oliguria

de Citorsal® en 500 ml y el de Isotonar® en 250 ml.En este sentido son más ventajosas, por no necesitarmanipulación, las soluciones de presentación líquida,aunque su uso está limitado por un precio más eleva-do.

Es necesario que la solución de rehidratación quese indique cumpla las recomendaciones citadas pre-viamente, no debiendo ser sustituida por algunas bebi-das de uso común con un mejor sabor pero que no reú-nen en su composición las condiciones adecuadas. Delas más utilizadas son las llamadas bebidas isotóni-cas, diseñadas para reponer las pérdidas de agua ysales durante el ejercicio y que contienen solo entre10 y 20 mEq/litro de sodio y 15 mEq/litro de potasio;las bebidas gaseosas, que contienen menos de 4mEq/litro de sodio, mínimas cantidades de potasio yosmolaridades por encima de 450 mOsm/litro por unalto contenido en carbohidratos; y los jugos de frutas

que, aunque tienen una mayor concentración de pota-sio (>20 mEq/litro), aportan mínimas cantidades desodio y osmolaridades entre 600 y 700 mOsm/litro.

Son contadas las situaciones que contraindicanla rehidratación oral:

– Deshidratación grave – Shock hipovolémico – Alteración en el nivel de conciencia – Ileo paralítico – Pérdidas fecales intensas mantenidas (> 10

ml/kg/h) – Cuadro clínico potencialmente quirúrgicoEl ritmo de administración oral de la solución

de rehidratación sería:– Si no hay signos de deshidratación: 10 ml/kg por

deposición líquida y 2 ml/kg por vómito parareponer las pérdidas mantenidas, añadido a la die-ta habitual del paciente.

16 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

Na K Cl Base Glucosa Osmolaridad(mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mmol/l) (mOsm/l)

OMS* (1975) 90 20 80 30 110 310OMS* (2002) 75 20 65 10a 75 245ESPGHAN# 60 20 60 10a 74-111 200-250

Sueroral® 90 20 80 30 110 310Sueroral Hiposódico® 50 20 40 30 111b 251Isotonar® 60 25 50 28a 80c 250Miltina Electrolit®f 60 20 50 10a 90d 230OralSuero®f 60 20 38 14a 80 212Citorsal® 50 20 30 35a 278h 420h

Cito-oral® 60 20 50 10a 90 230Bioralsuero®f,g 60 20 38 14a 80 212Bioralsuero Baby®g 60 20 38 14a 80 212Cito-oral junior Zn®f,i 60 22 50 33a 90d 261Recuperation Suero Oral®f,j 60 20 38 14a 80 212

*OMS: Organización Mundial de la Salud. #ESPGHAN: Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatologíay Nutrición Pediátrica.aBase = citrato. bLleva también 55-57 mmol/l de sacarosa. cMaltodextrina y polímeros de arroz y zanahoria.dGlucosa y dextrinomaltosa. e9 mEq/l de bicarbonato + 9 mEq/l de citrato. fPreparado comercial ya en formalíquida. gLleva añadido de 100 millones de u.f.c. de Lactobacillus reuteri. hValor estimado según datos de fichatécnica. iLleva añadido sulfato de zinc (Zn 10 mg/L). jLleva añadido polisacáridos (B-d-glucanos).

TABLA V. Recomendaciones de composición de soluciones de rehidratación oral y soluciones derehidratación disponibles

– Si la deshidratación es leve: 30-50 ml/kg (défi-cit) durante 4 horas + pérdidas mantenidas (10ml/kg por deposición líquida).

– Si la deshidratación es moderada: 75-100 ml/kgdurante 4 h + pérdidas (reposición déficit + pér-didas mantenidas) La rehidratación se realiza durante 4 horas y en

algunos casos es preciso una revaloración clínica trans-currido ese tiempo. Respecto a la técnica, se acon-seja la administración del líquido de forma fracciona-da en pequeñas cantidades cada 2-3 minutos, para unamejor tolerancia. Se contempla también la rehidra-tación enteral por sonda nasogástrica, tan efectivacomo la oral.

Todavía hay un cierto porcentaje de fracasos dela rehidratación oral atribuible, entre otras causas, ala necesidad de tiempo y personal que supone su uti-lización y, principalmente, a la falta de efecto en lossíntomas. La persistencia de los vómitos y la diarrea,a pesar de conseguirse la rehidratación, conduce a lospadres y cuidadores a la idea de un fallo del tratamien-to y es este aspecto el que debe ser reforzado en lainformación aportada por el personal sanitario.

En los últimos años se han investigado nuevassoluciones de rehidratación oral que incidan en lossíntomas de la gastroenteritis. Los aspectos que se hanconsiderando son: – Disminución de la osmolaridad de la solución,

que se asocia a una menor necesidad de rehidra-tación intravenosa y a una disminución en el volu-men de heces y el número de vómitos, sin riesgoadicional de hiponatremia. Esto ha llevado a quedesde el año 2002 la OMS, buscando una mayoreficacia clínica, recomiende una única soluciónde rehidratación con 75 mmol/l de Na y unaosmolaridad de 245 mosmol/l para la diarrea decualquier etiología y en todas las edades (TablaV). Aunque inicialmente se puntualizaba la faltade información sobre su uso en niños con cóle-ra y la posible incidencia de hiponatremia asin-tomática, los estudios más recientes confirman laseguridad de su empleo también en diarrea tipocolérica.

– Sustitución de la glucosa por hidratos de carbo-no complejos, procedentes sobre todo del arroz,que aportan mayor número de moléculas de glu-

cosa para el cotransporte de sodio sin sobrecar-ga osmótica. Se discute, además, el posible efec-to antisecretor del arroz, asociado a una molécu-la que actuaría como bloqueante del canal del clo-ro. Se ha demostrado una disminución del volu-men de las heces en los casos de cólera, pero noen niños con diarrea no colérica.

– Sustitución de la glucosa por otros sustratos, comoaminoácidos (glicina, alanina o glutamina), perono se han evidenciado ventajas terapéuticas.

– Adición de probióticos a la solución, pero no seha observado un mejor efecto que cuando la admi-nistración de probióticos es posterior a la rehi-dratación.

– Adición de hidratos de carbono complejos nodigeribles, que son fermentados en el colon y pro-ducen ácidos grasos de cadena corta que estimu-lan la absorción colónica de sodio y agua. Losestudios realizados han aportado una granvariabilidad en los resultados, por lo que tampo-co hay evidencia para recomendarlos.

– Adición de zinc, no hay suficiente evidencia parasu recomendación universal, a pesar de los bue-nos resultados en los niños malnutridos.

– Adición de proteínas de la leche humana: lacto-ferrina y lisozima humanas recombinantes, porsu papel protector en la leche materna, aunquetodavía hay escasa información disponible sobresu efecto beneficioso.

AlimentaciónLas dos cuestiones fundamentales son: ¿cuándo

iniciar la alimentación? y ¿con qué tipo de alimentosha de reiniciarse?

Realimentación precozSe ha observado que la instauración de la alimen-

tación completa habitual del niño tras 4 horas de rehi-dratación oral conduce a una mayor ganancia de pesoy no conduce a una mayor duración de la diarrea omás incidencia de intolerancia a la lactosa. Ademásaumenta el bienestar del niño al poder comer libre-mente, sin ser sometido a dietas restrictivas, hipoca-lóricas y poco apetecibles para el paciente.

Tipo de alimentación. Los alimentos candida-tos deben ser nutritivos, de fácil digestión y absor-

17Diarrea aguda

ción, económicos, de sabor agradable y, sobre todo,carentes de efectos nocivos sobre el curso de laenfermedad.

Lactancia materna. La evidencia científica dis-ponible establece la necesidad de mantenerla, sin nin-guna restricción, en los niños con gastroenteritis. Labuena tolerancia es debida a varias razones, entre ellasuna menor osmolaridad y un mayor contenido en enzi-mas que la leche de vaca y el aportar factores hormo-nales y antimicrobianos.

Fórmula/leche para lactantes. Una prácticahabitual ha sido la de reiniciar la alimentación conleches diluidas y, por lo tanto, hipocalóricas. Se hademostrado que la mayoría de los niños con diarreaaguda pueden ser realimentados con una fórmula oleche sin diluir, sobre todo cuando a esto se añade eluso de una solución de rehidratación oral y el reini-cio precoz de la alimentación.

Lactosa y leches especiales. En la actualidaden nuestro medio en la mayoría de los niños con dia-rrea no está indicado una fórmula sin lactosa, hipo-alergénica o hidrolizada. Habría que observar la apa-rición de signos o síntomas de malabsorción paradetectar los contados casos en los que pudiera apa-recer. Estaría indicada una leche sin lactosa en loscasos de diarrea prolongada o recidivante en los queen el análisis de heces se detecta un pH menor de 5,5y/o la presencia de más de un 0,5% de sustanciasreductoras.

Dietas mixtas. En niños con una alimentaciónvariada hay que mantener dicha dieta, pues existe unaadecuada absorción de macronutrientes. Se deben evi-tar alimentos con alto contenido en azúcares elemen-tales, que pueden empeorar la diarrea por su efectoosmótico. Habrá que estimular de alguna forma laingesta ofreciendo alimentos de sabor agradable, habi-tuales en la alimentación del niño y, probablemente,de consistencia más líquida. Son mejor tolerados cier-tos alimentos como hidratos de carbono complejos(trigo, arroz, patatas, pan y cereales), carnes magras,yogur, frutas y vegetales.

Micronutrientes. El zinc ha sido el principalmicronutriente implicado en los procesos de diarrea.Se ha demostrado que la suplementación con zincreduce significativamente la gravedad de la diarreaen niños en países en vías de desarrollo y disminu-

ye los episodios posteriores de diarrea. No está cla-ro su mecanismo de acción, aunque parece que esfavoreciendo el efecto inmunológico y la recupe-ración epitelial. La evidencia disponible ha llevadoa la OMS y UNICEF a recomendar en países en desa-rrollo el tratamiento con zinc de todos los niños condiarrea.

Probióticos. En los últimos años los probióticos,suplementos alimentarios microbianos con efectospositivos en la prevención o tratamiento de una pato-logía específica, han surgido como un nuevo elemen-to en la prevención y tratamiento de la diarrea infeccio-sa. La base racional para su uso es su papel modifi-cando la composición de la flora colónica y actuandocontra los agentes enteropatógenos.

La revisión de los estudios realizados en los últi-mos años para establecer el efecto de los probióti-cos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosamuestra un beneficio clínico moderado de algunosprobióticos en el tratamiento de la diarrea aguda acuo-sa, principalmente por rotavirus y en lactantes y niñospequeños. Este efecto depende de la cepa, siendo losmás efectivos Lactobacillus GG y Saccharomycesboulardii, de la dosis (mayor para dosis > 1010 UFCs)y no es útil en la diarrea invasiva bacteriana. Es másefectivo administrado de forma precoz y en niñosde países desarrollados.

Tratamiento farmacológicoLos fármacos habitualmente utilizados en estos

procesos son inhibidores de la motilidad intestinal(loperamida y otros opiáceos y anticolinérgicos), modi-ficadores de la secreción intestinal (sales de bismuto)y sustancias adsorbentes (colesteramina, sales dealuminio).En general su uso no está indicado en lapoblación infantil, por no haberse demostrado su efi-cacia y/o por la existencia de importantes efectossecundarios.

En la actualidad puede considerarse para el mane-jo de la gastroenteritis el racecadotrilo (Tiorfan®), inhi-bidor específico de la encefalinasa que impide ladegradación de los opioides endógenos (encefalinas).Dichos opioides estimulan el receptor delta antisecre-tor y reducen así la hipersecreción de agua y elec-trolitos en la luz intestinal. Este efecto antihipersecre-tor no se acompaña de un aumento en el tiempo de

18 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

tránsito intestinal. Los estudios disponibles conclu-yen que, añadido a la rehidratación oral, es eficaz enel tratamiento sintomático de la diarrea, disminuyen-do su intensidad y duración, con escasos efectos adver-sos. Se aconseja realizar estudios prospectivos biendiseñados de la seguridad y eficacia en niños no ingre-sados.

Habitualmente los fármacos antieméticos soninnecesarios en el tratamiento de la diarrea aguda. Elondansetron, antagonista de la serotonina, puede serefectivo en ocasiones disminuyendo los vómitos ylimitando la necesidad de ingreso hospitalario. Res-pecto a ello la ESPGHAN en sus recientes recomen-daciones considera que no hay evidencia suficientepara recomendar su uso, pudiendo darse como efec-to secundario un aumento en el número de deposicio-nes, aunque podría valorarse su empleo en casos selec-cionados.

Respecto a la indicación de antibióticos, al serla diarrea aguda en el niño un proceso infeccioso auto-limitado en la mayoría de los casos, sólo estarían jus-tificados en: – Pacientes inmunodeprimidos con enfermedad gra-

ve de base. – Todos los casos de diarrea aguda por Shigella y

la mayoría de los producidos por E. coli enteroin-vasiva y enteropatógena, Clostridium difficile, E.histolytica, Giardia lamblia o Vibrio cholerae.

– Algunos casos de infección por Campylobac-ter, sobre todo si el tratamiento es precoz, porYersinia, en casos de enfermedad grave y por Sal-monella en lactantes con bacteriemia y en todopaciente menor de 3 meses.

PREVENCIÓNDado que la vía de contagio principal es la fecal-

oral es primordial reforzar la higiene ambiental enel medio familiar, con una limpieza adecuada de lasmanos y los objetos empleados en la manipulación deniños con diarrea.

En los últimos años se han desarrollando vacunasfrente a algunos de los agentes productores de gastro-enteritis, sobre todo frente a rotavirus, principal cau-sa de diarrea grave infantil. En la actualidad están dis-ponibles dos vacunas seguras y eficaces frente a laenfermedad grave por rotavirus producida por los tipos

más prevalentes en patología humana. Ambas son deadministración oral en dos (monovalente humana,Rotarix®) o tres dosis (pentavalente bovina-humanaRotateq®), pudiéndose administrar con las vacunashabituales. En Europa la ESPGHAN y la SociedadEuropea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas(ESPID) en sus recientes recomendaciones conside-ran la incorporación de la vacuna antirotavirus entodos los calendarios europeos.

RECOMENDACIONES ACTUALES YCONCLUSIONES

La ESPGHAN estableció para el manejo de losniños europeos con gastroenteritis aguda las guíaspara la composición óptima de las soluciones de rehi-dratación oral y posteriormente las recomendacionespara la alimentación en la gastroenteritis aguda infan-til. Estas recomendaciones fueron sintetizadas en el2001 como seis pilares base del tratamiento correctode la gastroenteritis aguda. En el año 2008 se han dadoa conocer unas nuevas guías para el manejo de la gas-troenteritis aguda, basadas en la evidencia y elabora-das de forma conjunta con la ESPID. Estas guías re-frendan las anteriores recomendaciones sobre la rehi-dratación como base del tratamiento e incorporan larecomendación de vacunación antirotavirus para todoslos niños europeos.

La Academia Americana de Pediatría adoptó lasguías nacionales de manejo de la diarrea infantil esta-blecidas por un panel de especialistas de los CDC(Centers for Diseases Control), actualizadas en el 2003.

En el año 2004 la OMS y el Fondo de las Nacio-nes Unidas para la Infancia (UNICEF) realizaron unadeclaración conjunta sobre el tratamiento clínico dela diarrea aguda, recomendando la utilización de salesde rehidratación oral con baja osmolaridad y la admi-nistración sistemática de suplementos de zinc a losniños con diarrea aguda en países en desarrollo.

Resumiendo lo expuesto previamente y según laevidencia científica existente, las recomendacionesde actuación en nuestro medio frente a niños meno-res de 5 años con un cuadro de diarrea aguda, sinenfermedades de base, serían: – Rehidratación oral durante 3-4 horas en niños con

deshidratación leve-moderada, seguida de unareintroducción rápida de la alimentación habitual

19Diarrea aguda

junto con suplementos de solución rehidratantepara compensar las pérdidas mantenidas.

– En los niños con diarrea sin deshidratación man-tenimiento de la alimentación habitual, aseguran-do suplementos de solución rehidratante paracompensar pérdidas mantenidas.

– Mantenimiento de la lactancia materna en todoslos casos.

– No utilización, en la mayoría de los niños, de unaleche sin lactosa o de un hidrolizado de proteínasde leche de vaca.

– En general, no es necesario el uso de agentesfarmacológicos para el tratamiento de la diarreaaguda: - Se considera la eficacia del racecadotrilo en el

tratamiento sintomático de la diarrea, siempreasociado a la rehidratación oral, así como endeterminados casos del ondansetron.

- Antibioterapia en casos muy concretos.

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20 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP