Tema IV Presentación 1

Autor: Dr. Mario Estévez Báez Diseño: Lic. José Mario Estévez Carrera.

Cuando vamos a evaluar al estado funcional de la regulación autonómica cardio-vascular debemos tener en cuenta tres elementos básicos: el primero es el estado fun-cional basal del individuo que se somete a prueba. Relacionado con esto, recomendamos al alumno revisar el material sobre estados funcionales que se recomendó en la biblio-grafía básica del Tema I. El otro elemento a tener en cuenta es la estimulación utilizada para obtener una respuesta funcional del SNA sobre el Sistema Cardiovascular y el ter-cer elemento, está relacionado con los parámetros o indicadores que pretendemos em-plear para medir las respuestas del SCv. A lo largo de esta presentación iremos haciendo un análisis por separado de estos elementos, pero recomendamos no perder de vista los tres elementos antes señalados.

En esta lámina comenzamos a presentar los diferentes estímulos que se han em-pleado para testar el funcionamiento de la regulación autonómica CVs. En la parte supe-rior se destaca el estado de reposo basal en la posición sentada o de decúbito. Sin género de dudas, resulta el más importante elemento a tener en cuenta y aunque propiamente hablando no se trata supuestamente de una estimulación, en realidad la debemos consi-derar como tal. No perder de vista que las respuestas las vamos a contrastar con esta situación, que por ello se acostumbra denominar como de “control”. Los cambios pos-turales constituyen los estímulos más empleados en estos estudios y en la lámina se re-cogen los más utilizados.

El movimiento corporal es otro importante estímulo que desencadena respuestas adaptativas cardiovasculares mediadas por el SNA. El ejercicio dinámico es más utili-zado para pruebas de esfuerzo, pero debe tenerse en cuenta como una modalidad de estimulación que es posible utilizar. El ejercicio estático, ha sido preconizado mucho desde que Ewing lo popularizó para evaluar la RACv de los pacientes diabéticos. En la práctica resulta compleja, pues los dinamómetros de mano requeridos, son costosos ya que no se prestan para este fin los que son usados por los Laboratorios de Esfuerzo en Fisiología del Deporte. Aquí, se requiere un dinamómetro con una fácil empuñadura y acolchamiento de sus partes que haga posible que no se provoque dolor al paciente, su-mado al esfuerzo por mantener una intensidad dada de tensión. Por ello, nosotros no lo utilizamos. La falta de ejercicio, o sea, la hipodinamia, constituye una importante prue-ba, pero que se utiliza fundamentalmente para evaluar a los cosmonautas y pilotos de combate. No es por ello de uso generalmente en la clínica médica.

Los estímulos respiratorios son otro tipo de estímulo muy usados en estas prue-bas de evaluación de la RACv. Algunos autores consideran que basta con una sola prueba de este tipo, para efectuar un “screening” previo en una población de individuos que puedan estar afectados por un trastorno de la inervación autonómica cardiovascular, ya sea funcional o estructural. Puede observarse que resultan variadísimas las maniobras empleadas. Nosotros deberemos prestarle particular atención a la maniobra de respira-ciones lentas rítmicas y profundas, que será la que emplearemos como regla en nuestros pacientes.

Los estímulos térmicos y los cambios de presión atmosférica también son prue-bas empleadas con cierta frecuencia para la evaluación de la RACv.

El estrés psíquico constituye una modalidad de estimulación sumamente intere-sante, pero compleja de utilizar ya que requiere de dispositivos o condiciones muy bien estandarizadas y de las que se posean normas según edades, nivel de escolaridad, etc. En nuestra práctica médica nos enfrentamos mucho con este tipo de estímulos y real-mente resultan sumamente útiles en el caso sobre todo de población sana y con profe-siones especiales. No las recomendaremos en nuestro curso, pero podemos poner a dis-posición de los alumnos información complementaria por solicitud concreta, acerca del uso de las mismas y la mayor o menor experiencia que poseamos sobre estas cuestiones.

Obviamente, las pruebas farmacológicas constituyen un potente estímulo que puede ser dosificado en muchos sentidos, pero este tipo de estudios no los recomenda-mos para condiciones de asistencia primaria, que es hacia donde va dirigido el curso, pues las mismas requieren de entrenamiento y de condiciones especiales de seguridad para el paciente, si aparecen complicaciones severas.

Los indicadores que vamos a utilizar para evaluar cuantitativamente las pruebas, son derivados del ECG y en particular de las variaciones que se producen en la duración consecutiva de los cardiointervalos R-R del ECG y los de la tensión arterial. Desde el punto de vista cualitativo, la observación del sujeto evaluado y la atención a las posibles molestias que pueda manifestar, son de un valor muy grande, como ocurre siempre con la Clínica Médica. Más adelante, iremos precisando en cada caso lo que debemos medir y a lo que debemos prestar atención.

De manera resumida mostramos en esta lámina aquellos elementos hacia los cuales debemos mover nuestra atención para lograr que las pruebas que se realicen sean confiables. En estas cuestiones no caben subterfugios. O se cumplen las condiciones, o renúnciese a realizar las pruebas ya que no tendrán ninguna validez si las condiciones no son rigurosamente cumplimentadas. Esto lo decimos por las condiciones de los loca-les, como por las demás cuestiones que a continuación mostraremos. El aspecto relativo a la seguridad médica es el que nos permita en un momento dado atender al paciente si sufre un desvanecimiento, presenta vértigos o cualquier síntoma de descompensación cardiovascular. No olvidar que lo que estamos haciendo es creando una condición estre-sante fisiológica para el sistema cardiovascular y debemos estar prevenidos de lo que pueda ocurrir. Naturalmente que el riesgo debe evaluarse por el especialista que dirige las pruebas individualmente y antes de realizarlas En la práctica el nivel de riesgo es sumamente bajo para las pruebas que conforman la batería que recomendaremos utilizar en el Curso, pero siempre nuestra divisa debe ser “primum non nocere”.

Los requisitos que debe cumplir el paciente en términos generales son enuncia-dos en la lámina. Como en Medicina, cada caso es algo particular, se deben instrumen-tar medidas específicas de acuerdo con cada paciente. No todas la cuestiones pueden haber quedado expuestas en estas pocas líneas. Una de las cuestiones de más interés es el periodo de tiempo que debe transcurrir para considerar que un determinado medica-mento ha dejado de actuar sobre el organismo. Ello depende de la vida media de cada producto o medicamento, y se requiere consultar los textos de farmacología o los datos suministrados por los productores de los mismos, donde la información es de obligatoria declaración. Hay casos, como en los pacientes post-infartados en que se permite realizar las pruebas aunque estos casos tengan indicados beta-bloqueadores. Recordar, por su-puesto, que solo el médico de cabecera del paciente es quien está autorizado para cual-quier reducción o suspensión de un tratamiento, por lo cual deben existir las coordina-ciones pertinentes.

Mostramos en esta lámina algunas de las principales indicaciones para la reali-zación de estas pruebas, de acuerdo con criterios actuales. En la revisión que se mostró en el Tema III, recordemos la multitud de situaciones en que se estudian a los pacientes con estas técnicas. Por ello decimos, que estas indicaciones son las más frecuentes y precisas, aunque se emplean en innumerables situaciones y con objetivos diversos.

Es esta lámina, definimos las pruebas que serán objeto de especial atención en nuestro curso y mediante las cuales se llegan a concluir diagnósticos precisos en más del 90% de las situaciones para las cuales la evaluación de la RACv resulta de valor. Son de las menos riesgosas y a la vez de mayor especificidad y han sido muchas veces referidas como pruebas para efectuar en la cama del paciente (“bedsite tests”), es decir, que no requieren gran complejidad.