Dra. Adriana Pelayo Urzúa

Depto. de Microbiología

ENFERMEDADES MICROBIANAS DEL APARATO RESPIRATORIO

- ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL APARATO RESPIRATORIO- MICROFLORA NORMAL DEL APARATO RESPIRATORIO- ENFERMEDADES MICROBIANAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

ALTAS- ENFERMEDADES VIRALES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS

INTRODUCCIÓNEl aire que se respira contiene millones de partículas, incluyendo microorganismos. Casi todos son inocuos, pero en la vecindad de individuos infectados, el aire puede contener gran número de microorganismos patógenos. Por esta razón, los mecanismos de limpieza eficaces son esenciales para mantener el tracto respiratorio sano.Las infecciones del tracto respiratorio superior son las que ocasionan el mayor número de visitas al médico que cualquier otra infección. Se estima que en EU, la faringitis sola, ocasiona casi 40 millones de visitas al médico anualmente.Algunas infecciones respiratorias pueden tener consecuencias muy severas, especialmente en pacientes inmunocomprometidos.La neumonía, es la forma más severa de infección respiratoria y es la 6ta. causa de muerte en EU y la causa número 1 de muertes de enfermedades infecciosas.Los pulmones tienen la superficie epitelial más grande en continuo contacto con el medio externo.Las infecciones del oído medio y senos paranasales también se incluyen en este apartado porque son áreas contiguas al tracto respiratorio y están alineados por epitelio respiratorio.Las manifestaciones clínicas de las IVRS dependen del agente infeccioso. Los virus son patógenos importantes y causan la mayoría de las faringitis. Las bacterias son la causa más importante de otitis media, sinusitis, faringitis, epiglotitis, bronquitis y neumonía. Los hongos y los protozoarios raramente causan enfermedades serias del TRS en individuos sanos, pero son causa importante de neumonía en huéspedes inmunocomprometidos.

ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL APARATO RESPIRATORIO

El aparato respiratorio esta compuesto de dos partes: vías respiratorias altas y vías respiratorias bajas.Las vías respiratorias altas consisten en: nariz, faringe y estructuras asociadas como oído medio y trompa de Eustaquio, la cual desemboca en la porción superior de faringe.En la nasofaringe tiene importancia el sistema mucociliar y en la orofaringe la acción de lavado de la saliva.Las vías respiratorias inferiores están compuestas por laringe, tráquea, bronquios, bronquiolos y alveolos. Los pulmones contienen más de 300 millones de alveolos, con una superficie de intercambio de gas de 70 o más m 2 en la persona adulta. La membrana de doble capa que envuelve a los pulmones es la pleura o membrana pleural. También existe una membrana ciliada que recubre las vías respiratorias inferiores por debajo de los bronquiolos y ayuda para evitar que los microorganismos alcancen los pulmones.Las partículas atrapadas en la laringe, tráquea y bronquios, se movilizan hacia faringe por una acción ciliar conocida como escalador mucociliar. Si los microorganismos alcanzan los pulmones, los macrófagos alveolares los localizan, los ingieren y destruyen a la mayoría. Los anticuerpos IgA, que se encuentran en las secreciones como el moco respiratorio, la saliva y las lágrimas también ayudan a proteger las superficies de la mucosa del aparato respiratorio.Se pueden hacer dos generalizaciones útiles sobre las infecciones de los tractos respiratorios superior e inferior:

1) Muchos microorganismos están limitados al epitelio superficial, pero otros se extienden hacia otras partes del organismo antes de volver al tracto respiratorio y orofaringe.

2) Es posible distinguir dos tipos de microbios. En primer lugar los invasores “profesionales” que infectan con éxito el tracto respiratorio normalmente sano, poseen propiedades específicas que les permiten evadir las defensas locales del huésped, como los mecanismos de adherencia de los virus respiratorios. Los otros son invasores “secundarios” que solo causan enfermedad cuando las defensas del huésped están nafectadas.

MICROFLORA NORMAL DEL APARATO RESPIRATORIO(FIG. 20.1 de la Microbiología Médica de Mims)BOCA, OROFARINGE Y NASOFARINGELas VRS están colonizadas por numerosos microorganismos y existen entre 10 y 100 bacterias anaerobias por cada bacteria aerobia. Las bacterias anaerobias mas frecuentes pertenecen al género Peptostreptococcus y otros cococ anaerobios relacionados, Veillonella, Actinomyces y Fusobacterium. Las bacterias aerobias mas frecuentes son Streptococcus, Haemophilus y Neisseria.

La mayor parte de los microorganismos comunes en las VRS son relativamente avirulentos y a no ser que se introduzcan en sitios normalmente estériles (oído medio, senos paranasales) , pocas veces se asocian a enfermedad. También pueden aparecer microorganismos potencialmente patógenos como Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. El aislamiento de estos microorganismos en muestras de VRS no definen su patogenicidad (recordar que colonización es diferente a enfermedad). La participación en procesos patológicos se debe demostrar por exclusión de otros patógenos.

OÍDOEl microorganismo que más a menudo coloniza oído externo es Staphylococcus coagulasa-negativo. También se han encontrado otros patógenos como S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y especies de la familia Enterobacteriaceae.

VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORESLa laringe, tráquea, bronquiolos y las vías respiratorias inferiores suelen ser estériles, puede haber una colonización transitoria por secreciones de las vías respiratorias superiores.Por lo general, la enfermedad aguda de las vías respiratorias inferiores, se debe a bacterias orales más virulentas como S. pneumoniae, S. aureus y algunsa especies de Klebsiella. La aspiración crónica puede ocasionar enfermedad polimicrobiana en la que predominan microorganismos anaerobios, como Peptostreptococcus, cocos anaerobios y bacilos anaerobios gran negativos.La presencia de hongos dimórficos como Histoplasma, Coccidioides y Blastomyces, tienen capacidad diagnóstica debido a que en esta localización nunca se registra una colonización.

ENFERMEDADES MICROBIANAS DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS

RESFRIADO COMÚNCONSIDERACIONES GENERALESUn resfriado es una infección vírica de las vías respiratorias superiores, de resolución espontánea, que se presenta con un síndrome de coriza. Es la causa más común de ausentismo escolar y laboral. De otoño a primavera, las tasas de infección aumentan notablemente, su nivel máximo es en invierno. En estos mese los niños padecen un promedio de 2 a 4 y los adultos de 6 a 8 resfriados por año.Los rinovirus son la causa más común, constituyen el 50% de ellos, coronavirus 15 al 20%, los virus 2-4 de la parainfluenza virus de la influenza A y B, adenoviurs, virus sincitial respiratorio y sus múltiples serotipos, el 10%; en el 40% de los

resfriados no puede identificarse ningún agente causal. Estos virus comparten la propiedad antigénica frecuente y la evasión de la mayor parte de los mecanismos de defensa humoral, lo que permite su supervivencia en la comunidad.La transmisión es por medio de aerosol, gotitas o contacto directo con saliva infectada o fómite de un individuo infectado. La tasa de infección es más alta en familias que tienen niños en edad escolar o que habitan en viviendas aglomeradas o mal ventiladas. La probabilidad de infección es más alta en fumadores de cigarrillos en comparación con las personas que no fuman.Una vez que los virus penetran en la célula, se replica y su efecto citopático varía de acuerdo a su naturaleza, leve en los rinovirus, más notable con los virus de la influenza. Se presenta reacción inflamatoria aguda, aumento de la permeabilidad vascular, edema tisular, producción de moco y trasudación de suero, dando como resultado los síntomas clásicos del resfriado: rinorrea, obstrucción nasal y tos. Después de la reacción neutrofílica inicial, comienza la producción de anticuerpos IgM, IgG, citocinas, interferón, factor de necrosis tumoral α, interleucina 8, 6 y otras. La producción de anticuerpos coincide con el cese de la replicación viral y reducción de la respuesta y síntomas inflamatorios.Una línea de experimentación tiende a mostrar que las personas afectadas por un resfriado depositan los virus en las chapas de las puertas, teléfonos y otras superficies donde permanecen viables durante horas. Por alguna razón no sobreviven tanto tiempo en tejidos o pañuelos de algodón. Las personas sanas pueden transferir estos virus a sus manos y luego a sus fosas nasales o a sus ojos, desde los cuales, se alcanzan con facilidad las fosas nasales.

DATOS CLÍNICOSSIGNOS Y SÍNTOMASLa iniciación de los síntomas se produce entre las 24 y 72 hrs. posteriores al contacto infeccioso y consiste en la presencia de malestar general, aparición y progresión rápida de secreción serosa, obstrucción nasal, estornudos, irritación de garganta y tos. Se puede presentar voz de entonación nasal, obstrucción de nariz o ronquera con afección laríngea, los pacientes se quejan de ardor en los ojos. Por lo general en los adultos no hay fiebre o es de bajo grado, puede ser más alta en lactantes y en los niños. Se presenta pérdida del olfato y del sentido del gusto como resultado del edema y obstrucción de la nariz. El cuadro puede durar de 1 a 2 semanas.Los hallazgos clínicos sugieren un diagnóstico vírico específico, por ejemplo, la presencia de conjuntivitis indica una infección por adenovirus, las mialgias y síntomas respiratorios inferiores, indican una infección por el virus de la influenza o el virus sincitial respiratorio. La enfermedad leve indica infección por rinovirus o coronavirus. Pueden presentarse síntomas que corresponden a complicaciones como sinusitis, otitis media, infección de vías respiratorias inferiores.

Es común que el paciente se presente con aspecto cansado, exudado nasal seroso líquido, dolor leve en senos paransales, conjuntiva húmeda, sin conjuntivitis evidente, la piel sobre las narinas están enrojecidas por sonarse repetidamente la nariz. Se puede presentar eritema faríngeo sin exudados o linfadenopatías.

DATOS DE LABORATORIOLa mayoría de los resfriados se diagnostican clínicamente, se puede encontrar leucocitosis leve o leucopenia.Los inmunoanálisis rápidos de enzimas para la detección de los antígenos de VSR o influenza tipo A y B.Los otros virus se pueden cultivar en líneas celulares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLa presencia de fiebre alta, escalofríos, congestión faríngea intensa con exudado y linfadenopatía hipersensible sugieren una faringitis por estreptococo del grupo A y una prueba rápida de detección de antígeno y cultivo bacteriano pueden confirmarla.

COMPLICACIONESSinusitis bacteriana o vírica, superinfección bacteriana de senos paranasales u oído medio, neumonitis por virus o empeoramiento de la enfermedad de vías respiratorias, principalmente en niños inmunocomprometidos.

TRATAMIENTOLa existencia de múltiples virus, sus abundantes serotipos y las rápidas mutaciones, plantean un desafío en el desarrollo de una vacuna o fármaco para prevención o tratamiento. El tratamiento sintomático es el único tratamiento disponible. Este se dirige a la rinorrea, obstrucción nasal, faringitis y tos.Los estornudos, rinorrea y bloqueo nasal mejoran con descongestionantes tópicos o sistémicos que reducen el edema por vasoconstricción: fenilefrina o efedrina en aerosol o gotas nasales, antitusígenos como codeína, dextrometorfán, suprimen el reflejo tusígeno en el centro bulbar de la tos, analgésicos para las mialgias, cefalea y dolor de garganta, medidas inespecíficas como gargarismos con solución salina tibia. No se requieren antibióticos, a menos que existan datos de sobreinfección bacteriana.UN RESFRIADO NO TRATADO SEGUIRÁ SU EVOLUCIÓN NORMAL HASTA SU RECUPERACIÓN EN UNA SEMANA, MIENTRAS QUE CON TRATAMIENTO, LA RECUPERACIÓN TOMARÁ 7 DÍAS.

FARINGITIS

CONSIDERACIONES GENERALESEs una infección aguda de la mucosa faríngea causada por diversos microorganismos patógenos, que en su mayoría son virus. Una minoría es bacteriana, y de ellas, los estreptococos del grupo A son la causa más común. La faringitis vírica es causada por virus respiratorios como rinovirus, coronavirus, adenovirus, virus de la influenza y VEB. Entre las bacterias se incluyen los estreptococos del grupo A y los que no son del grupo A, Corynebacterium diphtheriae, pseudodipihtheriae, Neisseria gonorrhoeae, Yersinia enterocolitica, Arcanobacterium hemolyticum y especies anaerobias. Los pacientes con VIH presentan faringitis exudativa por este virus durante el síndrome retroviral agudo o con faringitis por candida. Estudios recientes sugieren que La etiología de la faringitis sigue siendo oscura en el 40% de los casos.La mayoría se produce por transmisión respiratoria o contacto. Los brotes epidémicos son comunes durante el invierno o en familias que viven aglomeradas o que tienen niños que actúan como reservorios al adquirir las infecciones en centros de cuidados diurnos o en la escuela.DATOS CLÍNICOS

SIGNOS Y SÍNTOMASLa intensidad de la faringitis puede variar, desde un grado leve hasta uno que pone en peligro la vida de acuerdo al agente causal.Los signos de la faringitis leve son irritación o ardor de la garganta, que se incrementa al hablar o deglutir, linfadenopatía cervical, con o sin fiebre.En el examen físico se observa una faringe eritematosa, con o sin exudado o linfadenopatía cervical. Es importante diferenciar entre faringitis vírica y bacteriana, pués tiene un efecto importante sobre la toma de decisiones terapéuticas.Los síntomas faríngeos leves con rinorrea sugieren una etiología vírica, los exudados son indicativos de faringitis estreptocóccica o infección por VIH o VEB. En la infección por herpes virus o coxsackie virus se presentan vesículas y úlceras. La faringitis adenovírica se relaciona con congestión conjuntival. La presencia de faringitis, aumento de transaminasas, esplenomegalia y linfocitosis atípica, es la manifestación clásica de la mononucleosis infecciosa inducida por el VEB. La faringitis diftérica se relaciona con membranas grisáceas.La faringitis por Streptococcus pyogenes se presenta con fiebre mayor de 38.3°C, escalofríos, ardor de garganta de inicio súbito, deglución dolorosa y difícil e hipersensibilidad de los ganglios linfáticos cervicales, exudado con intenso eritema de la faringe y pilares amigdalinos.

DATOS DE LABORATORIO

Los datos de laboratorio no son de mucha ayuda. Se pueden establecer pruebas rápidas de detección de antígenos que tiene gran sensibilidad y especificidad.Se tienen que pedir cultivos especiales para N. gonorrhoeae o C. diphtheriae. Las pruebas serológicas para establecer el diagnóstico de infecciones por M. pneumoniae, VEB, VIH, CMV, influenza y C. pneumoniae.

COMPLICACIONESLas complicaciones locales incluyen los abscesos periamigdalinos o retrofaríngeos. En EU las complicaciones se han reducido con el empleo de los antibióticos en forma oportuna, principalmente las no supurativas como la cardiopatía reumática o la glomérulonefritis.La faringitis por virus es sensible de complicarse por infección bacteriana secundaria de los senos paranasales o de vías respiratorias inferiores.

TRATAMIENTOLos pacientes con cuadro clínico compatible con faringitis por EGA, es preciso iniciar tratamiento empírico para prevenir complicaciones supurativas y no supurativas, para reducir la infectividad y la transmisibilidad y para inducir a la mejoría clínica de los síntomas.La selección del antibiótico se basa en su eficacia, facilidad de administración, cumplimiento de las dosis y espectro de actividad. El tratamiento de elección es la penicilina V o amoxiciulina por 10 días para erradicar el estado de portador. En los pacientes alérgicos, eritromicina o algunos macrólidos (claritromicina, aziromicina) y cefalosporinas orales son la elección.Las faringitis causadas por bacterias anaerobias pueden reaccionar favorablemente a la penicilina, amoxicilina con sulbactam o clindamicina.La faringitis gonorreica es sensible a las cefalosporinas de 3ra. generación. La faringitis por micoplasma es sensible a la doxiclina o macrólidos.Las medidas generales para el alivio sintomático incluyen la administración de líquidos, gargarismos con solución salina tibia y fármacos antiinflamatorios no esteroides.

LARINGITIS AGUDACONSIDERACIONES GENERALESEs la infección de la laringe, se produce una reacción inflamatoria con sus consecuentes signos y síntomas. Los virus del resfriado común pueden causar laringitis aguda. Suele presentarse en los meses de invierno. La laringitis bacteriana es menos común y es causada por S. pyogenes o Moraxella catarrhalis y menos frecuentemente a partir de sífilis, o algunos hongos como Candida, Histoplasma o Blastomyces.

DATOS CLÍNICOSSIGNOS Y SÍNTOMASLa laringitis aguda puede acompañarse de ronquera, afonía y síntomas de infección de las vías respiratorias como rinitis o faringitis. Se puede producir obstrucción respiratoria en niños. Al examen directo se observa la laringe hiperémica y edematosa con o sin ulceraciones. En difteria, laringitis estreptocóccica o por VEB, se puede observar un exudado o membrana.

IMÁGENESLa radiografía lateral de cuello puede ser útil para descartar una epiglotitis aguda o traqueítis bacteriana. Cuando la ronquera persiste por más de dos semanas, es necesario realizar una laringoscopía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLa causa no infecciosa más frecuente de laringitis es el abuso de la voz. El diagnóstico diferencial incluye tumores, parálisis de cuerdas vocales, irritantes químicos o reflujo gastroesofágico. También hay que diferenciar los que padecen epiglotitis aguda o traqueítis bacteriana.

COMPLICACIONESLa obstrucción respiratoria es la complicación más grave en los niños.

TRATAMIENTOLa mayoría de las laringitis son de etiología viral, el tratamiento es principalmente con reposo de la voz, gargarismos son sol. salina tibia y aumento de la humedad del aire inspirado. Si se establece un diagnóstico microbiológico con cultivos positivos, el tratamiento se dirige al microorganismo aislado.

PRONÓSTICOA largo plazo es excelente, sin síntomas residuales.

PREVENCIÓNSemejantes a las del resfriado común y faringitis.

LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA (CRUP)

CONSIDERACIONES GENERALESEs la inflamación y edema subglóticos causados por una infección viral o bacteriana de laringe, tráquea y bronquios. Es la causaq más común de obstrucción de vías respiratorias superiores en niños entre 6 meses y 6 añols de

edad, con incidencia máxima a los 2 años. En la mayoría de los casos de origen viral, principalmente los de parainfluenza I y II, también influenza A y B, VSR o adenovirus.

DATOS CLÍNICOSSIGNOS Y SÍNTOMASLa mayoría de los niños presentan ronquera y tos metálica con estridor inspiratorio y aún espiratorio. Este cuadro va precedido por fiebre, faringitis y tos. La intensidad de los síntomas puede variar y cuando son leves, tienen una duración aproximada de 3 o 4 días. Los pacientes se encuentran aprehensivos y tienden a estar inclinados hacia adelante. El niño puede presentar taquipnea, usando músculos respiratorios accesorios. El estridor inspiratorio y espiratorio son prominentes. El examen pulmonar revela estertores roncos, crepitaciones o sibilancias. Cuando la obstrucción es intensa, los ruidos respiratorios están disminuidos y el ingreso del aire está notablemente reducido.

DATOS DE LABORATORIOLa cuenta de leucocitos puede ser normal o ligeramente aumentada. La evaluación de gases arteriales muestra hipoxemia o hipercapnia o ambas.

IMÁGENESLa radiografía lateral de cuello muestra hipofaringe hiperextendida, estrechamiento subglótico, más amplio en la espiración que en la inspiración, engrosamiento de cuerdas vocales y una epiglotis normal. Estrechamiento difuso de tráquea y bronquios.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLa epiglotitis aguda es el principal diagnóstico diferencial. También la aspiración de un cuerpo extraño y traqueítis bacteriana.

COMPLICACIONESEn caso de crup grave, como el producido por influenza tipo A, por lo que es necesario traqueotomía o intubación y tiene una mortalidad del 0 al 2.7%.

TRATAMIENTONo se recomiendan antibióticos como uso regular, a menos que tenga síntomas o cultivos que sugieran una etiología bacteriana. Son esenciales la humectación con aire fresco y los cuidados de apoyo. La frecuencia respiratoria es el mejor factor de predicción de la hipoxemia. Las pruebas de gases arteriales deben ser de ayuda para evaluar el estado del paciente y su respuesta al tratamiento.

Se utiliza la adrenalina nebulizada debido a que los agonistas α y β disminuyen el, edema y alivian la obstrucción por medio de vasoconstricción.En algunos niños se requerirá la intubación, de preferencia por vía nasotraqueal. La extubación se intenta a los 5 a 7 días.

PRONÓSTICOEl crup es una enfermedad de curación espontánea con resolución completa, no complicada. Algunos pueden presentar estenosis subglótica por una enfermedad grave o intubación prolongada.

EPIGLOTITIS AGUDA

CONSIDERACIONES GENERALESEs una verdadera urgencia médica. Causa inflamación y edema agudo de la epiglotis y puede causar obstrucción respiratoria. Puede presentarse a cualquier edad, más frecuente entre 2 y 6 años de edad, más habitual en invierno y primavera. Es una infección bacteriana causada por S..aureus o especies de estreptococos.

DATOS CLÍNICOSSIGNOS Y SÍNTOMASEl paciente pediátrico se presenta con una enfermedad febril corta, (6 a 12 hrs.), rápidamente progresiva, faringitis, dolor al deglutir, y falta de aire. No hay antecedente de infección por virus. En adultos la presentación clínica es similar, pero la faringitis es el síntoma predominante.El paciente esa ansioso, con aspecto tóxico y adopta una posisicón caracterizada por inclinación hacia adelante y el cuello en extensión. El babeo de secreciones bucales y la voz apagada son característicos. El niño presenta taquipnea y estridor inspiratorio.

DATOS DE LABORATORIOLeucocitosis con una reacción polimorfonuclear. Cultivoas de sangre y epiglotis positivos para H. influenzae tipo b, se produce bacteremia. La prueba de aglutinación en látex es positiva para este microorganismo.

IMÁGENESTener la precaución de no enviar a estos pacientes para realizar pruebas o estudios radiológicos sin supervisión adecuada y evitar demoras en la intubación. Las radiografías de cuello revelan una epiglotis edematosa y tamaño aumentado con espacio supraglótico normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALAngioedema, aspiración de cuerpo extraño y los abscesos retrofaríngeos o periamigdalinos.

COMPLICACIONESLa mortalidad relacionada con epiglotitis obstructiva aguda no tratada es de alrededor del 80%. La complicación más común es la insuficiencia respiratoria causada por la obstrucción de las vías respiratorias superiores.

TRATAMIENTOEl niño se debe mantener en posición recta, acompañarse por personal en trenado en apoyo avanzado cardiovascular para la vida.Intubar a los pacientes pediátricos, de preferencia por vía nasotraqueal. Obtener cultivos de sangre. Iniciar tratamiento con antibióticos activos contra H. influenzae tipo b, S. aureus y estreptococos. Iniciar con cefalosporinas de tercera generación, combinada con ampicilina con sulbactam. Los pacientes mejoran en un periodo de 12 a 48 hrs. y el tratamiento se debe continuar por vía oral o parenteral por 7 a 10 días. El periodo promedio de intubación es de casi 2 días.

PRONÓSTICOEl pronto diagnóstico, el tratamiento inmediato de la obstrucción de las vías respiratorias y la administración de antibióticos, disminuyen la mortalidad y morbilidad.

PREVENCIÓN Y CONTROLLa vacunación contra H. influenza tipo b, reduce la incidencia de epiglotitis. Debe darse profilaxis a los contactos del hogar con rifampicina con el propósito de prevenir el estado de portador.

OTITIS MEDIA

CONSIDERACIONES GENERALESEs la inflamación del oído medio que produce una acumulación de líquido en su interior y se relaciona con los signos y síntomas locales.Es la causa más común de visitas al consultorio en niños menores de 15 años de edad. Los niños menores de 3 años de edad y los que ingresan a la edad escolar son los más vulnerables porque la trompa de Eustaquio que conecta el oído medio con la faringe es más pequeña y horizontal, por lo que se obstruye con más facilidad a causa de la infección. Entre los factores predisponentes y de recurrencia de la OMA se incluye la asistencia a guarderías, un hermano con este cuadro, tabaquismo de los padres y beber de una botella mientras se esté

recostado sobre la espalda. En un pequeño porcentaje de niños existe un factor de riesgo como deformidades bucofaciales congénitas e inmunodeficiencia congénita o adquirida. Un alto porcentaje de las OMA es de origen vírico, lo que explicaría las recurrencias.El microorganismo bacteriano más común es S. pneumoniae en un 35% de los casos, H. influenzae no capsulado en 20% a 30%, S. aureus en 1 a 2%, S. pyogenes en 8 a 10%, Moraxella catarrhalis en 10 a 15%. En el 3 al 5% de los casos no puede detectarse ninguna bacteria.

DATOS CLÍNICOSSIGNOS Y SÍNTOMASLos lactantes menores y los niños pueden presentar llanto, irritabilidad, anorexia, letargia o antecedentes de tirar de la oreja repetidamente. Los niños mayores o adultos, el síntoma más frecuente es el dolor de oído, con o sin formación de exudado, fiebre y en ocasiones vértigo, acúfenos o disminución de la audición.En el examen otoscópico se observa una membrana timpánica eritematosa, saliente, retraída o perforada, con salida ocasional de exudado purulento. La presencia de líquido en el oído medio se demuestra por niveles de aire-líquido, abultamiento y menor movilidad de la membrana del tímpano.La timpenometría y la reflectometría acústica, pueden ayudar a evaluar la cantidad de líquido en el oído medio.

DATOS DE LABORATOROLos valores de laboratorio no son de utilidad. Puede haber una leucocitosis polimorfonuclear. No se recomienda realizar cultivos del oído medio por medio de timpanocentesis, a menos que el paciente se encuentre tóxico, tenga infecciones recurrentes o no esté respondiendo al tratamiento empírico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALUn cuerpo extraño en el conducto auditivo externo que causa dolor de oído y eritema mínimo de la membrana del tímpano.

COMPLICACIONESPuede producirse otitis crónica, derrame, mastoiditis o extensión intracraneal como resultado de la otitis media persistente o derrame del oído medio.La propagación contigua a la fosa craneal, hueso temporal, etc. La pérdida de la audición puede perturbar el desarrollo del habla y el funcionamiento académico del niño.

TRATAMIENTO

Un número grande de OMA son de naturaleza vírica, con o sin sobreinfección bacteriana y cerca del 30% son bacterianas. Puede haber resolución espontánea en 16% de las infecciones por S. penumoniae, 50% de infecciones por H. influenzae y aproximadamente 80% de las infecciones por M. catarrhalis.La antibioticoterapia se ha convertido en la norma, debido a las posibles complicaciones supurativas, esto disminuye la fiebre, la otalgia, reducen las complicaiones supurativas y favorecxe la reparación de la membrana timpánica.Amoxicilina con sulbactam, cefalosporinas, macrólidos, TMP/SMX. Se empieza a mostrar mejoría a las 48 a 72 hrs.Tratamiento sintomático como analgésicos para el dolor y antiinflamatorios no esteroideos. En ocasiones será necesario una miringotomía para aliviar la presión del oído medio.

PRONÓSTICOLa OMA puede perturbar la audición, el desarrollo del habla y la capacidad de aprendizaje. El pronóstico empeora en los individuos con extensión craneal de la infección.

PREVENCIÓN Y CONTROLLa vacuna del polisacárido neumocócico, se puede usar en niños mayores de edad.

SINUSITIS AGUDA Y CRÓNICA

CONSIDERACIONES GENERALESEn situación normal, los senos paranasales son estériles, se pueden infectar y producir inflamación y edema del epitelio seudoestratificado, lo que produce un aumento de las secreciones persistentes y los síntomas de las sinusitis agudas. El seno maxilar se afecta con mayor frecuencia, ya que su orificio esta situado en la parte más alta de su pared, produce un drenaje inadecuado y la acumulación de secreciones excesivas, aumento de su persistencia y un decremento del oxígeno que crea un ambiente más favorable para la proliferación bacteriana.La sinusitis infecciosa puede ser bacteriana, micótica o vírica. Los episodios de sinusitis que se producen durante todo el año, pueden estar relacionados con alergias, pólipos o natación.La microbiología de las sinusitis bacteriana aguda es similar a la de la otitis media. S. pneumoniae y H. influenzae son causantes de más de 50% de los casos de sinusitis y entre otras bacterias M. catarrhalis, estafilococos hemolíticos α y β, S. aureus, C. pneumoniae, bacterias anaerobias y bacterias gran negativas como Enterobacteriaceae o P. aeruginosa, H. influenzae y M. catarrhalis, algunas

bacterias anaerobias como Peptostreptococcus, Fusobacterium y especies de Prevotella, implicadas en cerca del 8 al 10% de los casos de sinusitis.Los pacientes con fractura craneofacial tienen una incidencia más alta de sinusitis.P. aeruginosa es causa frecuente de sinusitis en pacientes con VIH y fibrosis quística. S. aureus es poco más común en la sinusitis frontal o esfenoidal. Se pueden encontrar hongos como zigomicetos es más frecuente en pacientes con diabetes. Los virus del tipo de rinovirus, virus de la influenza, adenovirus, coronavirus, causan sinusitis que se presentan como rinitis primaria o síndrome de infección de vías respiratorias superiores.Las sinusitis recurrentes se pueden presentar a causa de alergias, crecimiento de adenoides, obstrucción anatómica como desviación del tabique, pólipos, tumores o anormalidades craneofaciales.Puede ocurrir sinusitis crónica por tres meses de duración, la microbiología es difícil de interpretar porque generalmente hubo antibióticos previos, aunque la mayoría de las veces es polimicrobiana. Hay una mayor incidencia de Peptostreptococcus, Fusobacterium y especies de Prevotella (25 a 80%), bacilos gran negativos como P. aeruginosa y hongos.

DATOS CLÍNICOSSIGNOS Y SÍNTOMASLos síntomas pueden variar con la intensidad, causa de la infección y presencia de complicaciones.La sinusitis aguda bacteriana no complicada, se presenta con fiebre alta, dolor facial, cefalea y exudado nasal el cual puede ser purulento o tener un olor fétido y puede haber tos. Una presentación común de sinusitis relaciondada con infección vírica de vías respiratorias superiores presenta síntomas similares al resfriado común, como mialgias, rinorrea y dolor de garganta. Las cefaleas son comunes y pueden ser frontales, temporales, del vértice o retroculares. En la sinusitis esfenoidal, la cefalea es en el vértice. Los síntomas de la sinusitis crónica son cefaleas ocasionales, fatiga, irrtibalidad, fiebre de bajo grado, presión facial y exudado purulento nasal.En la sinusitis bacteriana aguda no complicada, se presenta hipersensibilidad dolorosa sobre los senos afectados, hinchazón, dolor, eritema e induración del área subyacente. Se observa drenaje purulento, de color amarillo o verde. La transiluminación de los senos maxilares, puede revelar la presencia de líquido en el interior.

DATOS DE LABORATORIOLeucocitosis mayor de 10 000 células/mm3 y la velocidad de sedimentación globular puede estar aumentada. Una proliferación bacteriana mayor de 105 UFC

sugiere que las bacterias específicas aisladas desempeñan un papel etiológico, mientras que una proliferación menor, puede corresponder a una contaminación.

IMÁGENESLa radiografía estándar es útil para examinar la sinusitis frontal y maxilar. Los senos etmoidales no se observan bien. La presencia de niveles aire-líquido, la opacificación y el engrosamiento de la mucosa son indicativos de enfermedad aguda.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLos sujetos que padecen sinusitis no infecciosa, tumores o rinitis alérgica, pueden presentarse con signos y síntomas similares a los de la sinusitis infecciosa.

COMPLICACIONESLa proximidad de las órbitas a los senos paranasales explica las compicaciones orbitarias, incluyen edema periocular, celulitis orbitaria, abscesos y extensión ulterior al seno cavernoso con trombosis. Se puede producir infección del hueso por propagación directa de una tromboflebitis séptica. La extensión intracraneal causa meningitis o absceso epidural, subdural o encefálico.

TRATAMIENTOLa terapéutica de la sinusitis infecciosa bacteriana aguda incluye cuidados sintomáticos junto con un régimen antibiótico apropiado. El tratamiento se debe guiar por la aspiración diagnóstica del líquido sinusal. El régimen antibiótico empírico, debe incluir vancomicina y cefalosporinas de tercera generación, ésta debe continuar hasta tener los resultados del cultivo.En la sinusitis aguda bacteriana no complicada incluye amoxicilina con clavulanato o cefalosporinas orales. Antibióticos alternativos pueden ser macrólidos como claritromicina o azitromicina.Se requieren medidas de apoyo para alivio sintomático. Los descongestionantes proporcionan mejoría sintomática, por medio de la reducción del edema y la obstrucción nasal. La mayor parte de los síntomas remiten en 7 a 10 días.

BIBLIOGRAFÍA

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