Tema 9Adicciones a sustancias ilegales

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Índice de contenidos

1 • Introducción

2 • Definición, clasificación y epidemiología

3 • Modelo explicativo

4 • Evaluación

5 • Revisión de los tratamientos

6 • Programa de tratamiento propuesto

7 • Perspectivas de tratamiento

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Adición a sustancias ilegales: Introducción (1/4)• Los trastornos por el uso de drogas son, actualmente, uno de los

problemas de salud pública más importantes. Atención y preocupación hacia el consumo y las consecuencias del mismo. El desarrollo de programas de prevención y tratamiento eficaces es muy importante a nivel científico y social.

• Modelo biopsicosocial, el marco conceptual más adecuado para analizar las interacciones entre el ambiente y los factores biológicos implicados en las conductas de consumo de drogas. • La probabilidad de que una persona consuma una droga o llegue a ser adicto no se

relaciona sólo con las propiedades farmacológicas de la sustancia y su efecto en el cerebro, sino también con procesos psicológicos básicos de aprendizaje y socialización, así como con el contexto social y cultural.

• El abordaje de los factores biológicos, psicológicos y sociales es imprescindible para el análisis de la génesis y manifestación del consumo y para el diagnóstico y tratamiento, en su caso.

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Adición a sustancias ilegales: Introducción (2/4)• Tratamientos psicológicos con soporte científico que avala la eficacia

de determinadas técnicas, en particular la terapia cognitivo-conductual, combinada o no con apoyo farmacológico. De los 7 criterios del DSM, sólo los 2 primeros tienen que ver con aspectos fisiológicos (tolerancia y abstinencia).

• Técnicas de Manejo de contingencias, exposición y prevención de recaídas.

• El Manejo de Contingencias se basa en la manipulación de contingencias artificiales y naturales.

• No obstante, la conducta operante es altamente sensible a la precisión de las contingencias que la controlan.

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Adición a sustancias ilegales: Introducción (3/4)• El DSM-5 incluye, al igual que su antecesor el DSM-IV-R, dos tipos de diagnósticos en el capítulo dedicado a los trastornos por uso

de sustancias:• Los relacionados con el patrón de consumo de las drogas• Los que describen síndromes conductuales ocasionados por el efecto directo de la sustancia en el Sistema Nervioso Central: Intoxicación,

Abstinencia y Trastornos mentales inducidos.

• Ambos tipos de diagnósticos se aplican a las doce sustancias que recoge:• Alcohol, cafeína, cannabis, alucinógenos (incluyendo fenciclidina -PCP-), inhalantes, opiáceos, sedantes e hipnóticos o ansiolíticos (en el DSM-

IV-R los sedantes se consideraban de forma separada), estimulantes, tabaco y otras sustancias.• El diagnóstico de trastorno por consumo de una sustancia se aplica a las diez clases incluidas en este capítulo, excepto a la cafeína.

• El diagnóstico de trastorno por uso de sustancias se alcanza mediante la aplicación de once criterios conductuales, cognitivos y fisiológicos, que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella.

• Los criterios son los mismos para todas las categorías de sustancias, pero para determinadas drogas, algunos síntomas son menos sobresalientes, y en algunos casos no se aplican todos los síntomas Ej: el criterio de abstinencia no se especifica para los trastornos por uso de fenciclidina, alucinógenos o inhalantes.

• El diagnóstico sólo debe hacerse si durante algún momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes dos o más de los once criterios. Éstos pueden dividirse en tres grupos:

• Primer grupo. Criterios 1, 2, 3 y 4: se refieren al patrón conductual compulsivo inherente a la adicción a las drogas, caracterizado por dos fenómenos:

• El craving o experiencia subjetiva de desear o necesitar consumir drogas

• La falta de control: la incapacidad para resistir el craving.

• Segundo Grupo. Criterios 5, 6, 7, 8 y 9: Se centran en el uso de drogas a pesar de los efectos adversos (la pérdida de reforzadores) provocados por el uso de éstas.

• Tercer Grupo. Criterios 10 y 11: Tienen que ver con aspectos fisiológicos (tolerancia y abstinencia).5

Adición a sustancias ilegales: Introducción (4/4)• Los criterios de la CIE-10 para la dependencia de una sustancia son muy similares a los del DSM-

5. Si bien la CIE-10 contiene básicamente los once puntos del DSM-IV, los condensa en cinco criterios.

• La intoxicación por sustancias Se refiere a la aparición de un síndrome reversible específico de cada sustancia debido a su reciente ingestión.• Los cambios psicológicos o comportamentales son debidos a los efectos fisiológicos directos de la droga sobre

el sistema nervioso central y se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después.

• Abstinencia La característica esencial consiste en la presencia de un cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiológico y cognoscitivos, debido al cese o la reducción del uso prolongado de grandes cantidades de la droga.

• El síndrome específico de la sustancia Provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

• Los trastornos relacionados con el patrón de consumo de las drogas y los que describen síndromes conductuales ocasionados por el efecto directo de la sustancia en el Sistema Nervioso Central implican con frecuencia el uso simultáneo o secuencial de varias de ellas.

• Cuando se cumplen los criterios para más de un trastorno relacionado con sustancias, se recomienda que se realicen varios diagnósticos.

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Adición a sustancias ilegales: Epidemiología

• El cannabis es la droga ilegal más consumida en Estados Unidos y Europa.

• En España, la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas (EDADES), realizada en 2009/2010, indica que la droga ilegal más consumida es el cannabis en población de 15 a 64 años. La prevalencia de vida se sitúa en el 32,1%. El consumo de cocaína baja de 1995 a 2005, y el 10,2% de la población la ha consumido alguna vez; además España sigue teniendo las tasas de prevalencia más altas de Europa y del resto del mundo. Las tasas de prevalencia de la heroína se mantienen estables, así como las de otras sustancias, como el éxtasis, anfetaminas y alucinógenos.

• El consumo de todas las sustancias es más prevalente en hombres, excepto en el caso de los hipnosedantes.

• El 50% de los consumidores de sustancias consumen dos o más drogas. El alcohol está presente en el 90% de los policonsumos.

• Los trastornos por consumo de drogas tienen una estrecha relación con otros trastornos mentales, esquizofrenia, trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, trastornos de personalidad, etc.

• Es muy importante la valoración de la presencia de comorbilidad, pues pacientes con diagnóstico dual presentan una mayor dificultad en el tratamiento y un peor pronóstico. Este tipo de pacientes requiere intervenciones específicas que aumenten la posibilidad de éxito en la terapia.

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Adición a sustancias ilegales: Modelos explicativos (1/5)• Modelo biomédico tradicional Sostienen que la dependencia de una o

más drogas es una enfermedad crónica de carácter recidivante. Entiende el trastorno como una manifestación sintomática de una disfunción bioquímica subyacente, dando gran importancia a la dependencia física y a la explicación genética. El objetivo principal del tratamiento es invertir o compensar los cambios en las funciones y estructuras cerebrales que causa la adicción.

• Modelo multifactorial (biopsicosocial) Integra la dimensión biológica, social y psicológica. Es modelo de referencia inexcusable hoy en día para abordar las drogodependencias. Sugiere que la etiología y la adicción se deben a factores:• a)De naturaleza física o biológica (genéticos, neuroquímicos, fisiológicos, etc.).• b)Sociales (ambiente familiar, valores grupales,…).• c)Psicológicos (patrones de personalidad, historia de aprendizaje,…).

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Adición a sustancias ilegales: Modelos explicativos (2/5)• La traslación del modelo biopsicosocial al campo de las conductas

adictivas ha dado como resultado diversas formulaciones teóricas. En este sentido, se inscribe, por ejemplo, el modelo bioconductualdescrito por Pormeleau.• Fue inicialmente dirigido a explicar cómo se inicia y se mantiene la conducta

de fumar.• Según este modelo, las conductas de consumo se encuentran en función de

las interacciones con el contexto, la vulnerabilidad individual y las consecuencias.• Las variables incluidas bajo la denominación de contexto vendrían dadas desde los

modelos de aprendizaje clásico y operante, y se combinarían con las variables reforzadoras identificadas bajo consecuencias.

• La conducta incluiría tanto los comportamientos relacionados con el consumo de drogas, como el rechazo de las sustancias y la resistencia a consumir.

• La vulnerabilidad o susceptibilidad incluye factores genéticos, las influencias socioculturales y la historia de aprendizaje. 9

Adición a sustancias ilegales: Modelos explicativos (3/5)

• Algunas de estas interrelaciones funcionales indican asociaciones críticas que denotan relaciones muy cerradas, como las que se dan entre las conductas y las contingencias reforzadoras y los efectos de estas consecuencias sobre la conducta que la precede. Ver figura 1 en página 524, Modelo bioconductualdel consumo de drogas.

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Adición a sustancias ilegales: Modelos explicativos (4/5)

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Adición a sustancias ilegales: Modelos explicativos (5/5)• El papel del reforzamiento

• a) Las contingencias asociadas a las conductas de uso o abstinencia a las drogas juegan un papel determinante en la explicación de las mismas.

• b) La dependencia física puede ser importante para explicar el consumo de drogas, pero no es un factor necesario para las conductas de auto-administración y tampoco es suficiente para explicar el uso y abuso de drogas.

• c) Se puede asumir que las drogas son reforzadores positivos, independientemente del síndrome de abstinencia y de la dependencia física.

• Implicaciones para el tratamiento • a) El concepto de adicción no implica necesariamente que la persona adicta nunca sea capaz de abandonar la

conducta, incluso sin tratamiento.• b) La prevención de las drogodependencias tiene una perspectiva casi totalmente psico-social, con

importantes repercusiones en los ámbitos comunitario, educativo y legal.• c) Los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar a muchas áreas de funcionamiento del individuo,

por lo que pueden requerir un abordaje multimodal, que incluya aspectos biológicos, conductuales y sociales.• d) Los objetivos del tratamiento incluyen la reducción del uso y los efectos de las sustancias, la reducción de la

frecuencia y la intensidad de las recaídas y la mejora del funcionamiento psicológico y social, que es causa y consecuencia del consumo de drogas.

• e) Las investigaciones muestran cómo los principios del reforzamiento pueden incrementar significativamente la tasa de abstinencia a las drogas.

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Adición a sustancias ilegales: Evaluación (1/3)• Diferentes tipos:

• Screening Facilitar la detección de casos con diverso riesgo de generar el trastorno. AUDIT, MAST.

• Diagnóstico Definir la naturaleza del problema adictivo según criterios nosológicos.

• Formulación del caso y tratamiento Conocer severidad del problema, condiciones internas y relacionales, evaluación de expectativas.

• Evolución y resultado del tratamiento. Conocer variables críticas objeto de intervención (reducción, supresión de consumo, mejora del entorno laboral, familiar, social, y consecuencias físicas del consumo.

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Adición a sustancias ilegales: Evaluación (2/3)• LA EVALUACIÓN EN EL PROGRAMA PROPUESTO

• Los procedimientos de evaluación que se utilizan buscan caracterizar al paciente y valorar la conducta de consumo, las conductas que son relevantes para el mantenimiento del hábito de uso de la sustancia y los posibles trastornos médicos, neuropsicológicos y psicopatológicos que pueda padecer. Dependiendo de la edad del paciente puede haber variaciones en el tipo de pruebas que se utilizan.

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Adición a sustancias ilegales: Evaluación (3/3)• Los procedimientos básicos son

• Elaboración de una historia clínica básica en la que figuren los siguientes apartados:• a)Hoja de primer contacto: datos socio-demográficos y de contacto• b)Gravedad de la adicción (ASI)• c)Problemas de abuso o dependencia del alcohol• d)Disposición para el cambio y el tratamiento• e)Trastornos psicopatológicos• f)Afectación neuropsicológica

• Análisis funcional de las conductas de consumo de sustancias• Análisis funcional de las conductas prosociales• Análisis funcional de las conductas problemáticas asociadas al consumo:

• a)Situaciones de recaída• b)Problemas de comunicación y relacionales con las personas significativas

• Análisis bioquímicos del uso de sustancias• Proceso terapéutico:

• a)Registro de analíticas e incentivos• b)La escala de satisfacción 15

Adición a sustancias ilegales: Revisión de los tratamientos (1/3)• En la actualidad, contamos con un amplio soporte científico que avala la eficacia

de los tratamientos psicológicos para el tratamiento de la adicción a sustancias ilegales.• Las guías de actuación de referencia en este campo, publicadas en los últimos años destacan

las intervenciones psicológicas como componentes críticos en el tratamiento de las drogodependencias. Estas intervenciones están dirigidas a promover la abstinencia a través de diferentes técnicas, como:• El entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante situaciones precipitantes del

consumo• El uso de incentivos contingentes a la abstinencia• La reducción de la reactividad que causan algunos estímulos estrechamente

relacionados con el consumo• El incremento de la motivación para dejar de consumir una determinada sustancia.

• Se analizan:• Entrevista motivacional• Entrenamiento en habilidades/ prevención de recaídas• Manejo de contingencias (MC)• Exposición a estímulos 16

Adición a sustancias ilegales: Revisión de los tratamientos (2/3)• Entrevista motivacional (EM)

• Preguntas abiertas.• Escucha activa.• Resumen parcial.• Asentimiento sincero.• Reforzar verbalizaciones.

• Promover empatía, desarrollar discrepancias entre la conducta actual y las expectativas.

• No asumir papel autoritario, estrategias persuasivas.• No emplear etiquetas diagnósticas, enfatizar responsabilidad personal.• Apoyar la autoeficacia, evitar discusiones.• Utilizada con éxito para pacientes dependientes del cannabis.

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Adición a sustancias ilegales: Revisión de los tratamientos (3/3)• Entrenamiento en habilidades y en prevención de recaídas

• Que el paciente identifique precipitantes para dejar de consumir y evite recaídas en la abstinencia:• Análisis funcional (autoanálisis de su consumo bajo un modelo funcional)• Entrenamiento en habilidades (comunicación, afrontamiento, rechazo, solución de

problemas, y habilidades sociales). Mayor eficacia para los cocainómanos. Y como ingrediente activo en post-tratamiento para los consumidores de cannabis.

• Manejo de contingencias (MC) • Administración de reforzadores contingentes a la abstinencia haciendo

incompatible el consumo de sustancias y la obtención de recompensas por parte de los pacientes que reciben estas intervenciones. Componente activo fundamental para los consumidores de cannabis en tratamiento incrementando abstinencia y retención.

• Exposición a estímulos • Exposición a claves para reducir la reactividad ante las claves mediante

procedimiento de exposición y extinción (puede producir deseo de consumo y precipitar el mismo).

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Adición a sustancias ilegales: Programa de tratamiento propuesto (1/3)• PROGRAMA DE REFORZAMIENTO COMUNITARIO MÁS TERAPIA DE

INCENTIVO (BUDNEY Y HIGGINS, 1998)• El programa CRA más Terapia de Incentivo está desarrollado originalmente

para la adicción a la cocaína por lo que algunos parámetros y componentes del programa pueden requerir alguna modificación para el abordaje de otras adicciones.

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Adición a sustancias ilegales: Programa de tratamiento propuesto (2/3)

• Aproximación clínica y sesiones iniciales • a) Parámetros del tratamiento• b) Estilo terapéutico• c) Técnicas• d) Estructura de las sesiones• e) Sesiones iniciales: sesión/es de admisión• f) Primeras sesiones

• Terapia de incentivo • a) Protocolo• b) Evaluación objetiva

• Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas • a) Análisis funcional• b) Ejemplo de entrenamiento en AF: Precipitantes, Conducta, Consecuencias + y Consecuencias -• c) Plan de automanejo• d) Habilidades de afrontamiento

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Adición a sustancias ilegales: Programa de tratamiento propuesto (3/3)• Cambios en el estilo de vida

• a) Manejo del tiempo• b) Consejo en actividades sociales y de ocio• c) Habilidades de solución de problemas• d) Asesoramiento vocacional• e) Entrenamiento en HHSS• f) Entrenamiento en asertividad• g) Definición de estilos• h) Prevención y educación de VIH

• Asesoramiento en las relaciones de pareja. 8 sesiones.

• Consumo de otras drogas a) Alcohol

• Otros trastornos • a) Sintomatología depresiva: evaluación del riesgo de suicidio, monitorización de la sintomatología, intervención• b) Ansiedad• c) Insomnio

• Supervisión

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Adición a sustancias ilegales: Perspectivas de tratamiento (1/2)• Comorbilidad.

• Efecto diferencial de las técnicas.

• Describir y delimitar la estructura y los parámetros del tratamiento de algunos programas.

• Necesidad de comprobar empíricamente la validez de determinadas terapias en el tratamiento de la adicción a algunas drogas.

• Estudios que deben completarse con otros.

• Identificar combinaciones entre características de los pacientes y los factores del tratamiento que garanticen la eficacia de los programas.

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Adición a sustancias ilegales: Perspectivas de tratamiento (2/2)• Evaluación neuropsicológica.

• Tratamiento con intervenciones psicológicas del abuso y dependencia del cannabis. Tasas de recaída.

• Investigación sobre consumo de drogas en adolescentes.

• Relativo alto coste de alguna intervenciones psicológicas y su dificultad de aplicarlas en contextos comunitarios. Los pocos trabajos realizados avalan las técnicas psicológicas y en particular el MC (basados en el uso de incentivos).

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Gracias por vuestra atención

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