FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA

CATEDRA DE UROLOGÍA

PATOLOGÍA ESCROTAL

Cuenca - Ecuador

2011 / 2012

marco.riverau@ucuenca.edu.ec mriverul@hotmail.com

INTRODUCCIÓN

• El escroto agudo es un cuadro sindrómico reconocido como una urgencia urológica en la que el paciente presenta dolor intenso de aparición brusca con irradiación ascendente, en la bolsa escrotal o en su contenido, y en la mayoría de las ocasiones con aumento de su tamaño.

• En la evaluación clínica de este síndrome es fundamental alcanzar un diagnóstico correcto, ya que del mismo dependerá la viabilidad posterior del órgano, con la consiguiente repercusión para el paciente desde el punto de vista de la fertilidad así como de las posibles implicaciones médico-legales

• La patología escrotal representa un cuadro sindrómico reconocido como una urgencia urológica en la que el paciente presenta dolor intenso de aparición brusca con irradiación ascendente, en la bolsa escrotal o en su contenido, y en la mayoría de las ocasiones con aumento de su tamaño.

• En la evaluación clínica de este síndrome es fundamental alcanzar un diagnóstico correcto, ya que del mismo dependerá la viabilidad posterior del órgano, con la consiguiente repercusión para el paciente desde el punto de vista de la fertilidad así como de las posibles implicaciones médico-legales

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA ESCROTAL

▪ Piel / escroto.▪ Dartos▪ Túnica celular subcutánea ▪ Fascia espermatica

externa▪ Músculo cremaster.▪ Fascia espermática

interna.▪ Túnica vaginal

CONTENIDO ESCROTAL▪ Testículo ▪ Epidídimo ▪ Cordón espermático:

- Conducto deferente- Vasos sanguíneos .

- Músculo cremaster - Nervios - linfaticos.

Síndrome escrotal■ AGUDO

■ CRÓNICO

Escroto agudo: Urgencia urológica cuyo principal

síntoma es el dolor intenso del contenido escrotal

causas: ▪ Torsión testicular o funicular

▪ Torsión de apéndices testiculares

▪ Orquitits / epidimitis

▪ Hernia encarcelada o estrangulada

▪ Trauma testicular.

▪ Con menor frecuencia los tumores testiculares, púrpura de Henoch- Schönlein y la Linfadenitis inguinal.

Epidemiologia

⦿ La torsión testicular ocurre en 1 de cada 4.000 hombres antes de los 25 años.

⦿ Representa 25-35% de todas las causas de EA en niños.

⦿ Según una revisión de 13 estudios con un total de 1.327 pacientes, la torsión representa 27% de las causas de EA no traumático.

⦿ La incidencia de epididimitis en niños que consultan por escroto agudo es de 7- 35% y varía según el grupo de edad.

Clasificación

Escroto agudo

▪ Torsión funicular intravaginal

▪ Giro del testículo o del epidídimo de 360°

▪ Comprime estructuras vasculares

▪ Produce: Obstrucción circulatoria, Isquemia, Necrosis.

▪ Torsión funicular extravaginal

▪ Típica del período neonatal

▪ Se produce en el anillo inguinal externo

▪ Puede ser intraútero

Escroto agudo

Examen físico▪ Enrojecimiento y edema▪ Signo de Gouverneur

positivo, testículo ascendido y horinzontalizado

▪ Signo de Prehn positivo, la elevación del testículo hacia el canal inguinal aumenta el dolor.

▪ Reflejo cremastérico abolido▪ Puede palparse el epidídimo

en posición anterior e incluso las vueltas del cordón.

Escroto agudo

Clínica

▪ Masa escrotal firme y dura.

▪ Dolor agudo, intenso y súbito

▪ Eritema▪ Edema escrotal▪ Sudoración,

náusea, vomito

Escroto agudo

Escroto agudo. Dx.

Escroto agudo Tratamiento ▪ Urgente, antes de las 6 horas.▪ Destorsión manual: rotación hacia

fuera en el eje vertical.▪ Orquidopexia, fijación testículo

contralateral.▪ Las posibilidades de

supervivencia del teste son inversamente proporcionales al tiempo de evolución:

85-97% si <6 horas de evolución.70% si 6-12 horas.20% si >12 horas.10% si >24 horas.

Complicaciones▪ Necrosis testicular▪ Perdida testicular

Escroto agudo.

2ªcausa de escroto agudo en el recién nacido.

Sésil de Morgagni (90%): resto del conducto mulleriano.

Pediculada de Morgagni (7%): resto del conducto de Wolf.

El órgano de Giraldes y el conducto aberrante son restos del conducto de Wolf (raros).

Escroto AgudoTORSIÓN DE ANEXOS TESTICULARES.

▪ Clínica: dolor y tumefacción de menor intensidad

▪ Examen físico: ▪ Masa entre el testículo y la

cabeza del epidídimo, Patognomónico el signo del punto azul.

▪ Tratamiento: antiinflamatorios, cirugía

Escroto AgudoTORSIÓN DE ANEXOS

TESTICULARES.

Inspección escrotal en un caso de torsiónde apéndice testicular derecho. Signo del punto azul

Escroto AgudoTORSIÓN DE ANEXOS

TESTICULARES.

Signo delPunto azul

Exploración quirurgica

Escroto AgudoTORSIÓN DE ANEXOS TESTICULARES.

Hidrocele Líquido entre la túnica

vaginal y albugínea Tumefacción intraescrotal

indolora Aumento de tamaño

simétrico y regular de un lado del escroto

Transiluminación positiva Contraindicado la punción

drenaje

Escroto agudo

Escroto agudo

Hidrocele

HIDROCELE

Tratamiento Quirúrgico

Escroto agudo

Hidrocele

SÍNDROME ESCROTAL CRÓNICO

VARICOCELE

VARICOCELE

▪ Anormal tortuosidad y dilatación de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático.

▪ 90% de los casos: en el testículo izquierdo.

▪ Vena espermática interna izquierda: columna de presión de 8 a 10 cm mayor y sus efluentes afrontan un flujo de sangre relativamente más lento.

▪ Bilateralidad: 5-20%.

EPIDEMIOLOGÍA

▪ Incidencia en la población general:10-15%.

▪ 30-50% de los varones con infertilidad primaria tiene varicocele.

▪ Aparece en los primeros años de la pubertad.

▪ Una vez presente no se produce la resolución espontánea

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

HIPERTERMIA DESEQUILIBRIO ENDOCRINO

▪ Alteración de la temperatura escrotal y testicular.

▪ Alteración de la espermatogénesis (ocurre de forma óptima a una temperatura inferior a la corporal).

▪ Incremento anormal del flujo microvascular sobre el testículo

El varicocele puede ocasionar disminución del nivel de testosterona intratesticular en respuesta de las células de Sertoli a la FSH disminuida

FISIOPATOLOGÍA

▪ La función testicular afectada por el varicocele es la espermatogénesis.

▪ El hallazgo más común en los análisis de semen es el aumento de las formas patológicas de espermatozoides, la disminución de la motilidad (astenospermia) y la disminución en la densidad del semen.

▪ La detención en el desarrollo testicular puede ser considerada como el signo fundamental de daño en el varicocele del adolescente

▪ Resultado: diferencia en el tamaño entre ambos testículos.▪ disfunción de las células de Leydig▪ descenso del número de espermatogonias - - edematización

del epitelio germinal

FISIOPATOLOGÍA

Varicocele

Diagnóstico:

▪ Sensación de pesantez escrotal.

▪ Masa dolorosa (discutible)▪ Examen físico de pie▪ Palpación de venas dilatadas▪ Sensación de “bolsa de

gusanos”.

Varicocele

Dx. Ecodopler

Importante

▪ Evaluación precisa del volumen y la consistencia testiculares para ver si el varicocele está afectando negativamente en el crecimiento testicular.

▪ Control anual con ultrasonido (ecodopler), variaciones de más de 2 ml o del 20% del volumen es actualmente el mejor indicador de daño testicular y es indicador para la resolución quirúrgica del varicocele

TRATAMIENTO. INDICACIONES

▪ Adolescentes con detención en el crecimiento del testículo.

▪ Alteraciones en el espermatograma con varicocele de grado 3.

▪ Clínica de dolor, pesadez y edema testicular.

▪ Varicocele bilateral

- 2/3 de pacientes mejorará el espermatograma después de la resolución del varicocele y se conseguirán embarazos en un porcentaje que varía entre el 20-60%.

- Cuanto más temprana es la edad en la que se repara el varicocele, más posibilidades de recuperación de la función espermatogénica.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

▪ Ligadura u oclusión de vena espermática en la región inguinal mediante:

▪ cirugía abierta▪ laparoscópica o

percutánea.▪ Embolización▪ Esclerosis

TECNICA QUIRURGICA

Subinguinal (Mamar)Incisión debajo del anillo inguinal externoEs mejor usar esta técnica en hombres con historia de cirugía inguinal previa.

Inguinal (Ivanissevich)Incisión en el anillo inguinal externo para obtener acceso al cordón espermático por debajo del anillo inguinal interno. Las venas espermáticas internas se ligan y se seccionan.

Retroperitoneal (Palomo)

Ligadura y suspensión (Buntz)Abordaje del cordón a lo largo del conducto inguinal.Ligadura y sección de las venas dilatadas.

La incisión se realiza en la unión del tercio medio y el externo de una línea que une la espina ilíaca anterosuperior con la espina del pubis

TECNICAS QUIRURGICAS

TRATAMIENTO VARICOCELE

TECNICA DE EMBOLIZACIÓN:

▪ Puede ser clasificada:▪ Anterógrada (a través del

escroto en el plexo pampiniforme)

▪ Retrógrada (catéter colocado a través de punción en la vena femoral)

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

▪ Implica el acceso transfemoral a la vena espermática para venografía y embolización

TRATAMIENTO VARICOCELE

COMPLICACIONES VARICOCELE

BIBLIOGRAFÍA ▪ www.auanet.org/content/guidelines▪ humupd.oxfordjournals.org▪ www.urologiacolombiana.com/

Escroto Agudo Quistes

- Testículo - Epididimo Quistes =Tumefacción intraescrotal indolora Aumento de tamaño simétrico y regular de un lado del escroto Transiluminación positiva Contraindicado la punción drenaje

QUISTE DE TESTICULO. HJCA

QUISTE DE TESTICULO. HJCA

QUISTE DE TESTICULO. HJCA

QUISTE DE TESTICULO. HJCA

QUISTE DE TESTICULO. HJCA

QUISTE DE TESTICULO. HJCA

QUISTE DE TESTICULO. HJCA

QUISTES DE EPIDÍDIMO

Dx

QUISTE DE EPIDIDIMO. HJCA

QUISTE DE EPIDIDIMO. HJCA

QUISTE DE EPIDIDIMO. HJCA

QUISTE DE EPIDIDIMO. HJCA

QUISTE DE EPIDIDIMO. HJCA

QUISTE DE EPIDIDIMO. HJCA

QUISTE DE EPIDIDIMO. HJCA

PENETRANTES

• Proyectiles• Arma blanca• Astas de animales.NO PENETRANTES

O CERRADOS• Impacto de objetos• Agresión sin armas• Accidentes

laborales• Accidentes de

tránsito (motocicleta)

Traumatismos Escrotales

Traumatismos Escrotales

Clínica

▪ Dolor▪ Aumento de tamaño ▪ Enrojecomiento▪ Hematocele▪ Hematoma escrotal▪ Equímosis cutánea

Traumatismos Escrotales

Diagnóstico• Antecedente traumático• Estado de uretra• Transiluminación negativa• Palpación dolorosa• Epidídimo puedo o no estar

engrosado• Estudio de la Integridad de

testículo afectado. (ecodopler).

Traumatismos EscrotalesTratamiento

▪ Contusión con nula o mínima afección de testículo▪ Antiinflamatorios▪ Frío local▪ Suspensorio

▪ Contusión con afección testicular – hematocele▪ Cirugía

▪ Rotura testicular▪ Orquiectomía

▪ Heridas abiertas▪ Limpieza, debridamiento,

sutura, drenaje.

TRAUMA DE TESTÍCULO. HJCA

TRAUMA DE TESTÍCULO. HJCA

TRAUMA DE TESTÍCULO. HJCA

TRAUMA DE TESTÍCULO. HJCA

TRAUMA DE TESTÍCULO. HJCA

TRAUMA DE TESTÍCULO. HJCA

TRAUMA DE TESTÍCULO. HJCA

TRAUMA DE TESTÍCULO. HJCA

TRAUMA DE TESTÍCULO. HJCA

TUMORES TESTICULARES. Ca

▪ Masas duras e indoloras

▪ Evolución rápida▪ Scanner▪ Laboratorio▪ Tratamiento

quirúrgico

Cáncer de testículo

▪ Neoplasia más común 15-35 años▪ Neoplasias sólidas más curables▪ Paradigma tratamiento multimodal▪ Mortalidad

▫ 50% 1970▫ 5% 2000

▪ Tumor de células germinales extragonadal

Tumor de células germinales▪ 90-95%▪ CIS: carcinoma in situ: 0 . 8%▪ Puros: Seminoma 30 - 60%

▫ Carcinoma embrionario 3 - 4%▫ Tumor del saco vitelino 0 –1%▫ Teratoma 5 - 10%▫ Coriocarcinoma 0 - 1%

▪ Combinados 60%

No

seminomas

▪ Congénitas▫ Criptorquidea

▪ Adquiridas▫ Trauma▫ Hormonal: dietilestilbestrol▫ Atrofia: Virus parotiditis

Cáncer de testículo causas:

Causas:

▪ 7-10%: antecedentes de criptorquidea▪ Patogenia:

◾ Morfología celular anormal◾ Temperatura elevada◾ Bajo aporte sanguíneo◾ Disfunción endocrina◾ Disgenesia gonadal

▪ Riesgo relativo: 3-14 veces más

TUMORES TESTICULARES. HJCA

Manifestaciones Clínicas

▪ Sobrevida: estadiage▪ Necesidad de programas de auto-examen▪ Signos y síntomas:

▫ Masa▫ Inflamación indolora de una gónada▫ 30-40% dolor ciego, pesantez en hemiabdomen inferior,

escroto o pelvis▫ 10% dolor agudo▫ Testículo atrofiado: agrandamiento▫ Infertilidad▫ 10% sintomatología metástasis▫ Ginecomastia: HCG

TUMORES TESTICULARES. HJCA

Diagnostico

▪ Historia clínica▪ Examen Físico▪ Laboratorio▪ Ultrasonido▪ TAC▪ Diagnostico diferencial: Torsión testicular, Epididimitis, Orqui-

epididimitis, Hidrocele, Hernia, Hematoma, Espermatocele, Goma sifilítico

Dx. Marcadores tumorales

▪ α feto proteina▫ Carcinoma embrionario, teratocarcinoma, tumor

de saco vitelino, combinado.▫ No: coriocarcinoma, seminoma▫ 5-7 dias

▪ Gonadotrofina corionica humana fraccion β▫ LH, FSH, TSH▫ 24-36 horas▫ Coriocarcinoma, 40-60% carcinoma embrionario,

5-10% seminoma puro

Dx. Ultrasonido

Dx. Ultrasonido

Diagnóstico.TAC

Diagnóstico. TAC

Principios de tratamiento

▪ Orquiectomia radical▪ 50%: metástasis: terapia multimodal▪ 65-85% seminomas : testículo▪ 60-70% no seminomas: metástasis▪ Seminomas

▫ Estadio I: Orquiectomia + radioterapia▫ Estadio II-III: Quimioterapia

Tumores Testiculares

BIBLIOGRAFIA

▪ Causa más frecuente de escroto agudo a partir de los 18 años

▪ Inflamación/infección ascendente del teste o epidídimo, de causa generalmente no establecida

▪ En < 40 años: Enterobacterias, Staph. aureus y ETS (Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoae).

▪ Niños: Enterobacterias (E. coli, Proteus, Klebsiella…) y virus (parotiditis, coxsackie B, gripe, varicela…).

Orquitis / Epididimitis

Signos cutáneos típicos de epididimitis aguda. La elevación del escroto disminuye el dolor (signo de Prehn positivo).

Orquiepididimitis

Clínica: Dolor intenso, irradiado hacia cordón espermático e ingle, tumefacción, induración de la piel, hemospermia, fiebre,

Examen físico: Hemiescroto edematoso, tenso, eritematoso, el cordón se palpa engrosado y doloroso.

EPIDIDIMITIS

Orquitis / Orquiepididimitis

▪ Es la inflamación de uno o ambos testículos.

▪ La causa, infección por bacterias y virus.

▪ El virus más común que causa orquitis es el de las paperasEl virus más común que causa orquitis es el de las paperas. Con mayor frecuencia ocurre en niños después de la pubertad y es raro antes de la edad de 10 años.

▪ Se desarrolla de 4 a 6 días después de las paperas.

▪

Orquiepididimitis. Dx

▪ Biometría▪ Ecografia escrotal▪ Exámenes para

detectar clamidia y gonorrea (frotis uretral)

Orquiepididimitis.F de Riesgo

.Comportamientos sexuales de alto riesgo .Antecedentes personales de ETS. (gonorrea, clamidia).Cateterismos.Prostatitis.No estar vacunado contra las paperas .Cirugía genitourinaria)

•Analgésicos •Antiinflamatorios •Antibióticos•Reposo •Elevación del escroto •Suspensorio•Hielo local

Orquiepididimitis.tratamiento

Orquiepidimitis. Complicaciones

▪Atrofia testicular▪Infertilidad▪Epididimitis crónica ▪Fistulas▪Absceso escrotal ▪Infarto testicular ▪Dolor.

CRIPTORQUIDIA

•Testículo no Descendido•El testículo esta situado en el trayecto normal de descenso pero no llega a la posición normal en el escroto.•Puede desviarse de la ruta de descenso resultando un Testículo Ectópico.

EMBRIOLOGIADescenso testicular. 8 semanas

Descenso testicular. 11 semanas

Descenso testicular. 4 meses

Descenso testicular. 8 meses

Incidencia

•Es más común la Criptorquidia unilateral que la bilateral. el teste afectado frecuentemente es el derecho (70%), ya que es el último en descender. •La incidencia es del 3.4% en recién nacidos a término, durante el primer año el 70% - 75% desciende espontáneamente.•En prematuros la incidencia es del 30%. •En adultos la incidencia es de 0.7 – 0.8%

Causas

• Anatómicas• Hormonal• Otros:Causas fetales: Bajo peso al nacer Retardo de crecimiento

intrauteroMalformaciones congénitas Causas maternas:PreeclamsiaTrabajo de parto complicadoAntecedentes familiares

Localizaciones testiculares

•Intraabdominal•Intrainguinal•Ectópico

MECANISMO NORMAL DE DESCENSO TESTICULAR

Multifactorial:

• Tracción de Gubernáculum• Crecimiento diferencial del embrión• Ascenso de la presión intrabdominal• Desarrollo y maduración del epidídimo• Factores Endocrinos: mediado por andrógenos

y regulado por las gonadotropinas que eleva la Dihidrotestosterona.

PATOGÉNESIS

▪ El escroto mantiene al testículo a 2 - 3ºC debajo de la temperatura corporal.

▪ A partir del primer año de vida se produce cambios histológicos en el testículo criptorquídico y se acentúan a partir del 6º año: Menor calibre de túbulos seminíferos, menos espermatogonias y mayor cantidad de tejido peritubular.

▪ Después de la pubertad puede tener un tamaño casi normal pero con un déficit de componentes espermatogénicos.

▪ Las células de Leyding y Sertoli no se afectan por la temperatura corporal, por tanto están en cantidades normales y no existe alteración hormonal.

▪ Se observa además anomalías en epidídimo como: agenesia, atresia y epididídimos alargados.

Diagnóstico

•Ausencia de uno o ambos testículos en el escroto.•Dolor secundario a trauma testicular.•Esterilidad.•Escroto atrófico en el lado afectado.•Testículo no palpable en escroto.•Puede palparse en el canal inguinal o externo a este (Ectópico). •Hernia inguinal en el lado afectado .

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

•17 cetoesteroides, gonadotropinas urinarias y testosterona sérica. •Si no se identifica los 2 testículos: Herniografía, venografía y arteriografía.•Prueba de GChTC: Mayor utilidad en pospúberesRM: Alto éxito pero con limitación por altos costos y en niños.Laparoscopía: Identifica testículos no palpables.DX. DIFERENCIAL: Testículo Retráctil por aumento de la fuerza del cremaster.

COMPLICACIONES

▪ Infertilidad, especialmente en pacientes con Criptorquidia bilateral (50%)

▪ Cáncer Testicular: Es 40 veces más común y aumenta cuando el testículo es intrabdominal. Y el testículo contralateral tiene un riesgo del 20%.La neoplasia más frecuente es el Seminoma.

▪ Hernia Inguinal por un proceso vaginal permeable.▪ Torsión Testicular ▪ Atrofia.▪ Existe mayor predisposición a traumatismos.

TRATAMIENTO

HORMONAL QUIRURGICO

▪ Gonadotrofina coriónica.

▪ Responde mejor en la criptorquidia bilateral que en la unilateral.

▪ Evita la cirugía

▪ Identificación testicular anatómica

▪ Cirugía antes del año de edad.

▪ Fijación del testículo en bolsa escrotal

BIBLIOGRAFÍA

1. Campbell; Urología, tomo 3, Editorial Panamericana, Octava Edición, 2005, Argentina.

2. Smith; Urología General, Manual Moderno, 2001, México Df.

3. Martin I. Resnick, Andrew C. Novick; Secretos de la Urología, McGraw.Hill Interamericana, Segunda edición, 2000, México

4. http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/PatologiaGenitalesExternos.html.