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Cirugía 13/03/19 Prof. Rosado Grupo 23

TEMA 6. PATOLOGÍA INFECCIOSA PULMONAR

Las imágenes de esta comisión están sacadas de la comisión del año pasado ya que no se nos

proporcione el ppt.

1. BRONQUIECTASIA

● Definición: Dilatación anormal de un segmento del árbol bronquial. Pueden ser

cilíndricas, saculares y varicosas. A su vez pueden ser localizadas o difusas (ej

fibrosis quística)

● Proceso fisiopatológico: Siempre existe un factor agresor, que suele ser una

infección, que causa liberación de factores inflamatorios y destrucción del

pulmón que se sustituye por una cicatriz (tejido fibroso no funcional que existe

como almacén de aire pero no tiene función). Por otro lado, también hay un

fallo en el sistema de mucosidad. Es decir, existe dilatación, inflamación y moco

que no desaparecen y degeneran los bronquios. Varios factores que intervienen

y se potencian entre sí causan un círculo vicioso que provoca la destrucción del

pulmón.

La dilatación bronquial está asociada a cambios inflamatorios y destrucción de las paredes de los bronquios de mediano tamaño(segmentarios y subsegmentarios). Contienen material purulento, mientras que las vías aéreas periféricas están obstruidas por tapones mucosos ó tejido cicatricial. Sea cual sea el factor agresor (infección, inflamación, composición anormal del moco) existe un fallo del sistema mucociliar que genera mas infección e inflamación con destrucción de las paredes bronquiales y acumulación de material purulento y así sucesivamente… la pared destruida es sustituida por tejido fibroso.

Las bronquiectasias son muy difíciles de erradicar y aparecen en diversas

patologías tanto congénitas como adquiridas Por lo general se clasifican de la

siguiente maner

o Causa infecciosa: Genera liberación de agentes proinflamatorios.

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Inflamación neutrofílica

o Causa no infecciosa: En el bronquio se traduce como una ulceración bronquial

con cambios de metaplasia escamosa e hiperplasia de las glándulas y en el

parénquima se refleja como un área de atelectasia, enfisema y neumonitis.

● El contexto de la infección puede darse en:

o Obstrucción bronquial: Que puede ser por una neoplasia de pulmón

o Inmunodeficiencias

o Trastornos de la motilidad ciliar: Como en FQ (Fibrosis quística)

o Neumonitis: Por inhalación, aspiración o incluso reflujo

o Enfermedades sistémicas que pueden acompañarse de bronquiectasia:

artritis reumatoide, Lupus, aspergilosis…

Es importante saber cuál es la causa para poder tratarla lo antes posible.

Teniendo un pulmón dañado las bronquiectasias suelen producirse a nivel de bronquios

segmentarios y subsegmentarios. La sustitución de la pared por tejido fibroso tiene como

consecuencia la acumulación de moco, que favorece la aparición de infecciones respiratorias

de repetición. Son pacientes que incluso pueden estar colonizados por un agente infecciosos

específico durante toda su vida.

Etiología

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● Clínica:

o Tos y hemoptisis

o Broncorrea muy característica

o Infecciones respiratorias de repetición (ya que la etiología principal

de las bronquiectasias es infecciosa) con o sin ingreso

o Esputos purulentos: Ya que existen “sacos llenos de moco”.

● Diagnóstico. Es fundamentalmente clínico,

sobre todo por la broncorrea. Hoy día se

emplea además, el escáner de alta resolución.

En aquellos pacientes que ya han sido

diagnosticados de bronquiectasia es

conveniente buscar el agente etiológico

específico para instaurar el tratamiento. La

broncoscopia sirve para realizar un lavado y

tomar una muestra para cultivo que nos

permita encontrar el agente etiológico.

Hoy en días el TAC de alta resolución ha sustituido a la broncografía

Diagnóstico

Búsqueda sistemática de la causa etiológica

para dar tratamiento específico

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● Tratamiento:

Será mayormente conservador (tto médico).

o Tratamiento Médico consiste en largas tandas de antibiótico ya sea

vía i.v o inhalatoria y se acompaña de antiinflamatorios corticoides,

broncodilatadores, rehabilitación respiratoria y soporte

nutricional (esta última es especialmente importante en pacientes

con FQ). En casos de hemoptisis, embolización de las arterias.

o Tratamiento quirúrgico está reservado para aquellos pacientes en los

que falla el tratamiento médico, en los que hay una hemoptisis que

no se puede controlar con embolizaciones, o en casos de

bronquiectasias diseminadas a varios lóbulos o incluso a ambos

pulmones. El tratamiento consiste en resecciones pulmonares

desde lobectomía hasta neumonectomías (todo el pulmón). En

enfermedad difusa se llega a hacer trasplante de pulmón, en los

casos que requieren trasplante, suele ser bipulmonar.

2. TUBERCULOSIS

Se trata de una de las enfermedades infecciosas más prevalentes en el mundo. Existen

registros que datan del 600aC. Desde finales de 1800 hasta mediados de 1900 se ven los

eventos más destacados. El tratamiento inicial era quirúrgico. Desde 1882 Lanini creaba

neumotórax artificiales para tratar las cavernas de la tuberculosis. Funcionaba

especialmente bien en pacientes con cavernas de pequeño tamaño en los lóbulos

superiores. Más adelante se descubrió el bacilo y se desarrollaron técnicas quirúrgicas como

la toracoplastia y la reconstrucción pulmonar. A mediados de 1900 aparecen los agentes

específicos como la estreptomicina. En Bizkaia hay 170 nuevos casos/año.

Es una enfermedad imitadora producida por mycobacterium tuberculosis que puede afectar

a todo el organismo y que es transmitida por los enfermos bacilíferos, es decir, que tienen

un cultivo de esputo positivo.

● Clínica: Suele ser inespecífica

o Tos

o Fiebre

o Dolor pleurítico

TRATAMIENTO: En la actualidad se basa en:

o El tratamiento es siempre medico mediante antibióticos Antituberculosos

Tratamiento quirúrgico queda reservado para algunos pacientes con

complicaciones:

Pacientes con un pulmón destruido como secuela

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Pacientes en los que hay multirresistencia

Hemoptisis que no responde a la embolización

Empiema tuberculoso (pus en el espacio pleural)

Estenosis bronquiales residuales

Absceso de pared/osteomielitis (más habitual): Ya que el bacilo se acantona en las

articulaciones, lo que provoca una artrosis osteomielítica.

Paquipleuritis* residual que produce atrapamiento pulmonar con cavidades pleurales residuales

*Paquipleuritis. f. Fibrosis pleural, engrosamiento de la pleura debido a la reorganización

fibrinosa y cicatricial de un derrame. Generalmente es adhesiva y cursa con depósito de cal y

osificación. Información sacada de internet: https://www.cun.es/diccionario-

medico/terminos/paquipleuritis

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Una vez seleccionado el paciente que se va a operar es importante que ese paciente

haga el tratamiento antibiótico antes de la cirugía por un periodo de tiempo de 3 meses

como mínimo. Posteriormente a la cirugía se continúa el tratamiento antibiótico durante

1 año.

Operar a estos pacientes no es fácil. Se trata de un tórax destruido con una anatomía

difícil, muchas adherencias y contaminación pleural o paquipleuritis. Hace falta planear

bien la cirugía. Dentro de la planificación quirúrgica hay que incluir la intubación con un

tubo de doble luz para evitar que el pus vaya de un pulmón a otro. Son tubos con una

luz traqueal y una extensión que se introduce directamente en el bronquio, lo tapona e

impide el paso de pus.

● Complicaciones de la cirugía. Son las propias de la cirugía toracica correspondiente , pero especial interés en:

o Fístula bronquiopleural: Más frecuente en las neumonectomías

(resección pulmonar total) (30%) que en las lobectomías (5%).

o Edema pulmonar

o Atelectasia y neumonías

o Infección de herida

3. ABSCESO DE PULMÓN

Se define como una cavidad localizada en el parénquima pulmonar con material purulento

en su interior. Pueden ser simples o múltiples / agudos o crónicos.

Es bastante frecuente en inmunodeprimidos.

● Clínica

o Afectación del estado general

o Fiebre muy alta

o Esputo fétido característico

● Etiología

o Neumonía por aspiración

o Boca séptica

o Neumonías necrotizantes

o Neoplasia pulmonar abscesificada. En este caso es motivo para

adelantar el tratamiento quirúrgico de la neoplasia

o Infarto pulmonar

o Enfisema bulloso. Una bulla puede infectarse y dar lugar a un absceso

o Fístulas troncotraqueoesofágicas

o Cuerpo extraño

Los microorganismos más frecuentes que causan los abscesos suelen ser los

Anaerobios, seguido de stafilococos

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● Diagnóstico

o Por la clínica: inmunodeficiencias, boca sépticas…

o TAC

o Radiografía de tórax

o Broncoscopia. Sirve para tomar muestras para el cultivo, explorar el

árbol traqueobronquial, buscar cuerpos extraños, e incluso drenar los

abscesos.

o Cultivo

● Complicaciones

o Empiema. En caso de que el absceso se abra a la pleura

o Sepsis. Por diseminación del absceso a otros órganos

o Fístula broncopleural

o Hemoptisis

o Vómica: drenaje masivo de pus del absceso a vía aérea bronquial

● Tratamiento

La mayoría de los pacientes responden al tratamiento médico con antibiótico de entre

2 y 4 meses de duración (80-95%). Siempre el tratamiento se pone en base al

antibiograma del cultivo.

Si no funciona el tratamiento conservador hay que realizar cirugía.

o Indicaciones de cirugía:

▪ No respuesta al tratamiento convencional.

▪ Persistencia de la clínica o el absceso después de 6 semanas de

tratamiento

▪ Etiología neoplásica subyacente

▪ Complicaciones agudas

● Fístula

● Empiema

● Hemoptisis que no responde a embolización

o Técnicas quirúrgicas

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▪ Drenaje de los abscesos (mediante punción guiada por TAC o

ecografía,videotoracoscopia; o drenaje pleural en caso de

empiema, porque se abre a la pleura)

▪ Resecciones pulmonares: En este caso hay que usar siempre

una intubación selectiva de doble luz para evitar la

contaminación del pulmón sano.

▪ Arteriografía para realizar embolizaciones de las arterias

bronquiales en caso de hemoptisis

4. HIDATIDOSIS PULMONAR

Se trata de una zoonosis causada por la larva de la tenia Echinococcus de la que hay 2 varias

especies siendo la más importante en las zoonosis humanas el E.granulosus. En su ciclo vital

el huésped definitivo es el perro (o el zorro), concretamente el duodeno, donde se encuentra

el parásito adulto. El ser humano es un huésped accidental que se infecta cuando consume

alimentos contaminados con heces de perro. La transmisión del parásito es fecal-oral.

● Vía de infección

En el ciclo vital, como ya se ha dicho, el huésped definitivo es el perro. En las heces del perro

Hidatidosis pulmonar

• Zoonosis

Equinococus Granulosus

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se encuentran los huevos del equinococo que pueden ser ingeridas de forma incidental por

el humano a través de alimentos contaminados, o por un huésped intermedio normalmente

herbívoro como, por ejemplo, una oveja. A su vez el perro se reinfecta al consumir carne

cruda de un huésped intermedio infectado.

Cuando el ser humano consume los huevos, éstos atraviesan el intestino y se alojan sobre

todo en el hígado. Si la respuesta inmunológica no es suficiente para destruir tales agentes,

entonces viajan vía sinusoides hepáticos, venas suprahepáticas, cava inferior, aurícula

derecha, ventrículo derecho y vía hematógena llegan al pulmón. Una vez en el pulmón

pueden dar la hidatidosis pulmonar tras haberse transformado el quiste.

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● Estructura del quiste hidatídico

Se divide en periquiste y endoquiste

o Periquiste o adventicia: Se trata de una respuesta inflamatoria para aislar

el quiste en la que hay fibroblastos y células gigantes

o Endoquiste. Se compone de:

▪ Ectoquiste: Una capa externa laminada

▪ Capa germinal: Donde, en el perro, tiene lugar el proceso de

reproducción asexual y el desarrollo hacia la forma adulta del

parásito.

Diapositiva sacada de internet a modo de ayuda

● Clínica

A menudo el quiste es un hallazgo casual, puesto que el quiste puede estar presente y no

dar clínica durante muchos años. La clínica dependerá del lugar donde asiente el quiste. Por

ejemplo, en el cerebro, donde no hay espacio para que el quiste crezca, dará síntomas más

rápido. En el pulmón podemos ver:

o Generalmente asintomático

o Tos crónica

o Ascitis

o Vómica

o Hemoptisis

o Cuadro anafiláctico grave: Shock, vasodilatación, aumento de la

permeabilidad capilar, contracción del músculo liso… Puede causar la

muerte.

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Como se ve es un cuadro muy variable, pero lo más frecuente hoy día es el hallazgo casual

en una prueba de imagen.

● Diagnóstico

o Prueba de imagen: Es el medio principal de diagnóstico

o Pruebas de laboratorio: Son sensibles pero poco específicas. La negatividad de estas pruebas no descarta la presencia de un quiste hidatídico!!!!

▪ Serología:

• Enzyme-Linked Inmuno Assay (ELISA): Sensible, poco específica (positiva en otras parasitosis, cirrosis hepática, tumores etc)

• Hemaglutinación (Haemagglutination Inhibition HAI)

• Western blot

o Sospecha clínica

● Tratamiento

o Antiparasitarios (Benzimdazoles): albendazol, mebendazol. El tratamiento con albendazol se realiza con una dosis de 10mg/kg de peso/día, en 2 tomas diarias, por 3 ciclos de 30 días cada uno sin interrupciones. La dosis máxima diaria de albendazol en los niños (de hasta 40kg) es de 400mg y en los adultos es de hasta 800mg. No debe usarse el albendazol en caso de embarazo o lactancia, epilepsia, hepatopatía crónica, hipersensibilidad a alguno de sus componentes y en niños menores de 2 años por su toxicidad.

o Cirugía: Es un tratamiento curativo.

▪ Punción con la que se vacía el quiste y se instala el tratamiento

antiparasitario específico directamente dentro del quiste. Se

emplea en pacientes en los que no se puede realizar una cirugía

reglada (PAIR). Se puede usar suero salino hipertónico

▪ Quistectomía. (De elección) Puede tener como complicación la

ruptura del quiste causando un shock anafiláctico. Y la siembra de

vesículas hijas en el espacio pleural

▪ Resección pulmonar

o Lo más importante es el control y la educación sanitaria para evitar la

diseminación de la infección:

▪ Lavado de manos

▪ Tratar a los perros infectados con antiparasitarios

▪ Cocinar bien los alimentos