Tema 51 - ADAMS

TTeemmaa 5511

Valoración y cuidados de enfermeríaa personas con problemas

gastrointestinales. Abdomen agudo,úlcera gastroduodenal.

Otros problemas gastrointestinales.Procedimientos y técnicas

de enfermería.

1. Fisiología del aparato digestivo

1.1. Secreciones gastrointestinales yanejos

2. Abdomen agudo

2.1. Definición

2.2. Características

2.3. Causas

2.4. Historia

2.5 Tratamiento del abdomen agudo

3. Úlcera gastroduodenal

3.1. Definición

3.2. Factores predisponentes

3.3. Prevención

3.4. Cuidados de Enfermería

4. Otros problemas gastroduodenales

4.1. Síntomas

4.2. Hematemesis

4.3. Alteraciones del esófago

4.4. Alteraciones gastroduodenales

4.5. Alteraciones del intestino delgado eintestino grueso

4.6. Peritonitis

4.7. Hernias inguinales

4.8. Colelitiasis, coledocolitiasis

5. Procedimientos y técnicas deenfermería

5.1. Planes de cuidados de enfermería

5.2. Técnicas diagnósticas

5.3. Procedimientos de enfermería

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ATS/DUE del Servicio de Salud de la Comunidad de Madrid

Guión-resumen

1. Fisiología del aparato digestivo

El tubo digestivo tiene una longitud media de 10-12 m., se extiende desde el orificiobucal hasta el ano.

EEll aappaarraattoo ddiiggeessttiivvoo eessttáá ffoorrmmaaddoo ppoorr::

Histológicamente el tubo digestivo, está constituido a partir del esófago por tres capaso túnicas concéntricas que de dentro a fuera son:

— Túnica mucosa.

— Túnica submucosa.

— Túnica muscular.

Al atravesar el hiato diafragmático los tramos del tubo digestivo son abdominales y pre-sentan una cuarta capa de naturaleza serosa que rodea externamente a la capa muscular yestá formada por el peritoneo. Éste se dispone en el abdomen como un saco de doble pared.

A) Boca

B) Faringe

Se encuentra situado delante de la columna vertebral cervical y detrás de las fosasnasales, boca y laringe, y se extiende desde la base del cráneo hasta la sexta o séptima vér-tebra cervical, mide aproximadamente 12 cm. Es un conducto músculo-membranoso.

La faringe está dividida en tres partes:

— FFaarriinnggee nnaassaall oo rriinnooffaarriinnggee: se extiende desde la bóveda del cráneo hasta el velodel paladar. En su parte anterior se encuentran las coanas; estos orificios comu-nican la faringe con las fosas nasales. Cada pared lateral de la rinofaringe presen-ta el orificio faríngeo de la trompa de Eustaquio; este conducto comunica lafaringe con el oído medio o caja timpánica.

— FFaarriinnggee bbuuccaall uu oorraaffaarriinnggee: se extiende desde el velo del paladar porarriba, hasta el borde superior de la epiglotis por abajo. Por delantecomunica con la boca a través del istmo de las fauces.

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Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas gastrointestinales

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• Boca.

• Faringe.

• Esófago.

• Estómago.

• Intestino delgado.

• Intestino grueso.

• Ano.

• Hígado.

• Páncreas.

• Vesícula biliar.

— FFaarriinnggee llaarríínnggeeaa oo llaarriinnggooffaarriinnggee: se extiende desde la porción anterior hasta elextremo superior del esófago, órgano con el que se continúa. Por delante secomunica con la laringe.

C) Esófago

— Se inicia en la parte inferior del cuello, después desciende por el tórax, atraviesael diafragma para introducirse en el abdomen y termina desembocando en elestómago. Mide aproximadamente 25 centímetros de longitud. Es un conductomúsculo-membranoso.

— Para su valoración se suele dividir en tres tercios, los dos primeros torácicos y eltercero abdominal.

— Posee en su unión con el estómago, un esfínter, denominado cardias.

D) Estómago

— Ocupa gran parte del epigastrio y casi todo el hipocondrio izquierdo.

— El estómago está situado en la parte superior de la cavidad abdominal debajodel diafragma. Es un receptáculo muscular que presenta dos orificios: el car-dias que le comunica con el esófago y el píloro que le comunica con el intes-tino delgado.

— La forma del estómago depende de la posición del individuo, de su estado fun-cional, etc. En reposo y posición erecta es semejante a una letra “J” mayúscula. Elestómago posee dos paredes, anterior y posterior y dos curvaturas mayor y menor.

— En el estómago distinguimos tres partes: Fondo/Cuerpo/Región pilórica.

— La mucosa del estómago vacío presenta en toda su extensión unos repliegues oarrugas que se van borrando a medida que el estómago se distiende por la llegadade los alimentos.

E) Intestino delgado

— Presenta una longitud aproximada de 6-8 metros. Se extiende desde el píloro ala válvula ileocecal. Tiene una porción fija, el duodeno y una flotante, el yeyunoe íleon.

— Es un conducto músculo-membranoso.

— El duodeno está situado en el epigastrio y tiene formada de “C” en cuya conca-vidad se encuentra la cabeza del páncreas. Mide aproximadamente25 centímetros de longitud. Tiene dos eminencias, una mayor quecorresponde a la ampolla de Vater, donde desemboca el conductocolédoco, que es la última porción de las vías biliares y el conducto

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pancreático principal, una menor donde desemboca el conducto pancreáticoaccesorio.

— El yeyuno e íleon es un largo tubo que describe una serie de curvas o circunvo-luciones llamadas asas intestinales. Estas asas se disponen ocupando gran partede la cavidad abdominal, sobre todo el hipogastrio.

F) Intestino grueso

Tiene una longitud aproximada de 1,65 metros. Es el segmento terminal del tubodigestivo. Es continuación del intestino delgado, del cual lo separa la válvula ileocecal y ter-mina en el ano. El intestino grueso está dividido en tres partes: ciego, colon y recto.

El ciego es la porción inicial del intestino grueso, tiene forma de fondo de saco y seencuentra alojado en la fosa ilíaca derecha. Se comunica con el yeyuno e íleon por mediode la válvula ileocecal, ésta permite el paso de sustancias que van del intestino delgado algrueso e impiden el reflujo de las mismas, desde el intestino grueso al delgado.

El ciego presenta una prolongación cilíndrica y flexuosa que es el apéndice vermicu-lar (mide aproximadamente 8 ó 10 cm de longitud).

El colon es la porción media del intestino grueso. Está dividido en varios segmentos:

— CCoolloonn aasscceennddeennttee: éste, desde la fosa ilíaca derecha, se dirige hacia arriba por ellado derecho del abdomen, hasta alcanzar la cara inferior del hígado.

— CCoolloonn ttrraannssvveerrssoo: se extiende transversalmente desde el extremo superior delcolon ascendente hasta la parte inferior del bazo.

— CCoolloonn ddeesscceennddeennttee: éste, desde el colon transverso se dirige hacia abajo por ellado izquierdo del abdomen, hasta llegar a la pelvis.

— CCoolloonn ssiiggmmooiiddeeoo oo ppééllvviiccoo: tiene forma de “S”. Está localizado en la fosa ilíacaizquierda y se extiende desde el colon descendente hasta el recto.

G) Ano

El recto está situado a continuación del colon sigmoideo y es el último segmento delintestino grueso. Presenta una primera porción dilatada, la ampolla rectal y a continuaciónse encuentra una segunda porción estrecha, el conducto anal, que desemboca en la regiónperineal por medio de un orificio, el ano. Tiene 2 esfínteres, uno interno (fibras lisas), con-trol involuntario y otro externo (fibras estriadas), control voluntario.

H) Hígado

Es la víscera más voluminosa del organismo. Situado en la parte superiorderecha del abdomen, debajo del diafragma y encima del estómago (hipo-condrio derecho). Su peso se sitúa entre 1850-2000 gramos, de coloraciónrojo parda y consistencia dura.

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En su cara posterior, se encuentra la vesícula biliar con su conducto cístico, el cual seune al conducto hepático que sale del hígado, para formar el conducto colédoco, el cualva a desaguar en el duodeno a través del esfínter de Oddi y a nivel de la ampolla de Vater.

I) Páncreas

Es una glándula voluminosa de unos 70 gramos de peso y de un color blanco-gris. Sedistinguen, cuatro regiones diferentes: Cabeza (voluminosa y próxima al asa duodenal),Istmo, Cuerpo (en contacto con la curvatura mayor del estómago) y Cola.

Su secreción es conducida a través del conducto de Wirsung hasta el duodeno, a nivelde la ampolla de Vater.

J) Vesícula biliar

Es un receptáculo membranoso con forma de pera que mide de 8 a 10 cm. de longi-tud y de 35 a 40 mm de anchura. En ella se distinguen tres partes: fondo, cuerpo y cue-llo, ésta última porción se continúa con el conducto cístico. Sirve de almacén.

Hay que mencionar también las secreciones que favorecen el proceso digestivo:

1.1. Secreciones gastrointestinales y anejos

En el aparato gastrointestinal hay glándulas siendo su misión secretar substancias quí-micas que se mezclan con la comida y la digieren.

Las secreciones son de dos tipos: moco que protege la pared del aparato digestivo yenzimas y substancias afines que desdoblan los compuestos químicos de la comida ensubstancias sencillas.

El moco es secretado en todas las porciones del tubo digestivo. Es una mucoproteínaresistente a casi todos los jugos digestivos, permite el deslizamiento del bolo alimenticiosobre la mucosa y forma en todos los lugares una película delgada que impide que el ali-mento cause la digestión de la mucosa.

1.1.1. Secreción salival

La saliva es secretada por las glándulas parótida, submaxilar, sublingual y otras meno-res de la boca. (Saliva compuesta por moco y una enzima pitialina).

PPiittiiaalliinnaa comienza la digestión de almidones y otros carbohidratos.

El moco facilita la deglución. En su ausencia es difícil la deglución. La comida no suelepermanecer tiempo suficiente en la boca, por ello solo se asimila una cantidad muy peque-ña de estos alimentos. Sin embargo la mezcla de saliva y alimentos suele alma-cenarse en el fondo del estómago de unos 30 minutos a una hora, tiempodurante el cual la saliva puede digerir incluso 50 por 100 de los almidones.

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La secreción salival tiene tres fases: psíquica, gustativa y gastrointestinal. En la fase psí-quica se prepara a la boca para el alimento. La fase gustativa proporciona la saliva que semezcla con los alimentos al masticarlos y la fase gastrointestinal continúa la secreción desaliva incluso después que el alimento es almacenado en el fondo del estómago.

La secreción durante la fase gastrointestinal tiende a ser especialmente abundantecuando se ha tragado alimentos cáusticos. Al deglutir, la saliva ayuda a neutralizar la sus-tancia cáustica y de esta manera alivia la posible irritación del estómago.

1.1.2. Secreción esofágica

El esófago secreta únicamente moco. Los alimentos pasan de la boca por el esófago alestómago en unos siete segundos. Estos alimentos prácticamente pasan enteros por el esó-fago, de ahí la gran importancia que tiene el que el esófago está provisto de abundantesglándulas mucosas, cuya secreción impide la lesión de la propia pared esofágica.

1.1.3. Secreciones gástricas

Toda la superficie del fondo del estómago está cubierta de células mucosas muypequeñas cuya porción más externa consta casi completamente de moco, impidiendo quela secreción gástrica llegue a las capas más profundas de la pared del estómago. Ademáslas propias glándulas gástricas que segregan jugos digestivos segregan al mismo tiempo unacantidad elevada de moco.

En la región del antro, donde ocurren los movimientos intensos de mezcla y donde esparticularmente probable la lesión parietal, el moco es secretado por las células mucosasde superficie y también por glándulas mucosas voluminosas que se extienden profunda-mente en el epitelio.

El estómago segrega ácido clorhídrico y pepsinógeno. El primero activa al segundopara formar ppeeppssiinnaa, ésta es una enzima que comienza la digestión de proteínas.

El estómago secreta enzimas de importancia secundaria, la lipasa gástrica, que iniciala digestión de las grasas y la serina que participa en la digestión de la caseína, una de lasproteínas de la leche.

La secreción diaria es de 2000 ml.

La secreción gástrica es regulada en cierta medida por la hormona llamada gastrina.Cuando las carnes y otros alimentos proteínicos llegan al antro del estómago, la mucosa deeste sitio secreta la hormona gastrina. Esta hormona pasa por la sangre a las glándulas delfondo del estómago, que secretan jugo gástrico fuertemente ácido.

1.1.4. Secreciones del intestino delgado

Las glándulas del intestino delgado secretan ssaaccaarraassaa, mmaallttaassaa y llaaccttaassaa quedesdoblan los disacáridos en monosacáridos, productos finales de la digestión de

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carbohidratos. Además, secretan abundantes péptidas que efectúan los pasos finales de ladigestión proteínica y pequeñas cantidades de lipasas, que desdoblan las grasas.

Las enzimas digestivas se forman en las células epiteliales que revisten la pared delintestino y gran parte del proceso digestivo tiene lugar en el interior de estas células o muycerca de ellas.

También ocurre que algunas de las células se esfacelan y caen en el intestino, donde libe-ran pequeñas cantidades de enzimas, que actúa directamente sobre el alimento del quimo.

El intestino delgado en sus primeros centímetros en el duodeno segrega abundantemoco producido por glándulas de Brunner situadas profundamente en la mucosa. La fun-ción del moco es proteger al intestino de la acción digestiva intensa de la pepsina y el ácidoclorhídrico que contiene el quimo llegado del estómago.

Sin embargo, cuando el quimo ha sido neutralizado por el jugo pancreático, dismi-nuye la tendencia a digerir la pared intestinal, lo cual explica que las glándulas de Brunnersolo existan en la primera porción del intestino delgado.

El volumen total de secreción del intestino delgado es de unos 3 litros diarios, con-trasta con el resto de las secreciones (500 ml saliva, 2000 ml jugos gástricos, 1200 ml dejugo pancreático y 600 ml de bilis).

Casi todas estas secreciones al llegar al intestino delgado son absorbidas antes de lle-gar al intestino grueso. También se absorbe el líquido ingerido.

Se podría decir por ello que la mucosa del intestino absorbe diariamente 8 litros o másde líquidos. Otro medio litro pasa con el quimo al intestino grueso, y casi todo él se absor-be antes de expulsar las heces.

1.1.5. Secreciones en el intestino grueso

El intestino grueso no desempeña función digestiva por ello solo secreta moco. Lamembrana mucosa está revestida de células mucosas que proporcionan un lubricante parael paso de las heces de la válvula ileocecal al ano, y también protegen al intestino gruesocontra la digestión por las enzimas procedentes del intestino delgado.

Las porciones proximales del colon están mejor protegidas contra las hormonas diges-tivas que las partes distales. Por ello en las diarreas graves el flujo rápido de enzimas delintestino delgado a colon distal tiende a causar gran irritación.

1.1.6. Secreciones pancreáticas

El páncreas vierte alrededor de 1200 ml de secreción diarios en la porción superior delintestino delgado, 4 cm después del píloro. Esta secreción contiene aammiillaassaapara digerir carbohidratos, ttrriippssiinnaa y qquuiimmoottrriippssiinnaa para la digestión de prote-ínas, lliippaassaa pancreática para digerir grasas y otras enzimas menos importantes.

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Además de las enzimas digestivas, la secreción pancreática contiene abundante bicar-bonato sódico que se combina con el ácido clorhídrico del estómago y forma cloruro sódi-co y ácido carbónico. El ácido carbónico es absorbido por la sangre, se convierte en aguay el anhídrido carbónico es expulsado por los pulmones.

El resultado es cloruro sódico en el intestino, esta sal neutraliza la acidez del quimoprocedente del estómago.

La secreción pancreática esta regulada por la acción de la secretina, segregadas por lamucosa intestinal.

La cantidad de secretina es mayor cuanto más ácido sea el quimo. La secretina esabsorbida por la sangre y llega a las células glandulares del páncreas, estos secretan abun-dante líquido que contiene cantidades adicionales de bicarbonato sódico. El bicarbonatoreacciona con el ácido del quimo neutralizándolo evitando así la penetración de un exce-so de ácido en la parte alta del intestino delgado.

Cuando no se produce la adecuada neutralización el quimo ácido que contiene abun-dante pepsina, tiende a corroer la pared del duodeno, y a provocar úlcera.

En la mucosa intestinal se elabora también otra hormona la ccoolleesscciissttoocciinniinnaa, queactúa sobre las grasas, las proteínas y carbohidratos.

1.1.7. Secreción hepática

El hígado secreta una solución llamada bbiilliiss, que posee abundantes sales biliares, can-tidad moderada de colesterol y una pequeña cantidad de pigmento verde “bilirrubina”.

El único componente de la bilis importante para la función digestiva son las sales bilia-res. El resto de la bilis consta en realidad de productos de desecho, que se eliminan delorganismo por esta vía.

Las sales biliares actúan como detergentes, ayudando en los movimientos mezclado-res del intestino convirtiendo los glóbulos grasos grandes de la comida en glóbulos meno-res y sobre los que pueden actuar las lipasas.

Las sales biliares ayudan también a la absorción de productos de la digestión de lasgrasas.

La secreción biliar es continua, pero el flujo de bilis hacia el aparato gastrointestinal no.

La bilis se acumula en la vesícula biliar. Cuando entra el bolo alimenticio en el intes-tino delgado ocurren dos mecanismos simultáneos que ocasionan vaciamiento del conte-nido vesicular en el duodeno.

En primer lugar, la colecistocinina extraída de la pared del duodeno porlas grasas y otros alimentos en el quimo pasa por la sangre a la vesícula y ori-

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gina contracción en su pared muscular. Esta es la misma colecistocinina que hace que elpáncreas secreta grandes cantidades de enzimas. En segundo lugar, la presencia de ali-mento en el duodeno origina peristaltismo y las ondas peristálticas mandan periódica-mente señales nerviosas al esfínter de Oddi a través del plexo mientérico, para abrirlo. Lacombinación de contracción vesicular y abertura del esfínter de Oddi permite que la bilisalmacenada se vacíe en el intestino y las sales biliares comienzan de inmediato a emulsio-nar las grasas.

2. Abdomen agudo

2.1. Definición

Toda situación clínica en la que existe dolor abdominal brusco, alteración del tránsitodigestivo y deterioro variablemente intenso del estado general.

2.2. Características

Síndrome caracterizado por dolor agudo abdominal y alteración del tránsito digestivocomo vómitos, diarrea y estreñimiento. Malestar general.

2.3. Causas

• PPeerriittoonniittiiss

— Asépticas: vertidas de bilis, sangre, jugo gástrico.

— Sépticas: apendicitis, colecistitis y diverticulitis.

• TTrraauummááttiiccaa

Heridas arma blanca y traumas cerrados (contusiones).

• OObbssttrruuccttiivvaa

Origina peristaltismo de lucha, dilatación y compromiso vascular.

• VVaassccuullaarr

Isquemias por trombos, torsiones.

2.4. Historia

A. personales, exploración, laboratorio (sangre y orina), Rx simple, contras-te, ecografía.

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2.5 Tratamiento del abdomen agudo

La emergencia abdominal requiere tratamiento inmediato, una vez establecido eldiagnóstico. No siempre se llega a un diagnóstico exacto y en ese caso debe dejarse enobservación, pero si es claro: Cirugía en mayor o menor grado de urgencia.

3. Úlcera gastroduodenal

3.1. Definición

Es una solución de continuidad en la mucosa del tracto digestivo como consecuenciade la acción corrosiva del jugo gástrico.

“No hay úlcera sin ácido”.

La causa más frecuente es el ácido clorhídrico (Hcl) pero intervienen otros muchosfactores.

Pueden aparecer en: estómago, esófago, duodeno, yeyuno.

Tanto la Úlcera gástrica (U.G.) como la duodenal (UD) pueden sufrir complicacionesa lo largo de su evolución, como son:

a) Perforación.

b) Hemorragia.

c) Estenosis: es más frecuente a nivel del duodeno (en UD) se suele producir porel edema periulceroso y por espasmos.

Es algo menos frecuente que la perforación. Clínica típica: vómitos.

Además debemos añadir, en el caso de la U.G., la posibilidad de degeneración maligna.

— La úlcera gástrica tiene peor pronóstico que la UD ya que sus complicaciones sonmás graves.

— La respuesta al tratamiento médico es generalmente buena en laúlcera duodenal, mientras que la úlcera gástrica la recurrencia ulce-rosa tras la cicatrización con el tratamiento conservador ocurre porlo menos, en un 50% de los casos.

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Cirugía

Más urgente

Menos urgente

Perforación estrangulación

Obstrucción intestino simple

Por ello la úlcera gástrica requiere tratamiento quirúrgico con mucha más frecuenciaque la úlcera duodenal.

Úlcera: solución de continuidad de la pared gastroduodenal que afecta a todo el espe-sor de la misma.

3.1.1. Tipos

— AAgguuddaa: si se abre la cavidad peritoneal: peritonitis aguda difusa (la 1ª causa deperitonitis aguda es por delante de las úlceras, la apendicitis).

— CCuubbiieerrttaa: (subaguda) existe cierre espontáneo.

— PPeenneettrraacciióónn oo ppeerrffoorraacciióónn ccrróónniiccaa ccuubbiieerrttaa: se adhiere a tejidos vecinos (al fondode la úlcera). Se pueden establecer úlceras, en estas adherencias.

3.1.2. Características de la U.G.

— Pueden ser microscópica: sangre oculta en heces.

— Macroscópica; hematenesis y/o melenas.

— Fulminante: muerte.

— Única: no mas episodios.

— Recidivante: existe un período en que cesa la hemorragia, pero vuelve.

— Persistente.

3.1.3. Pronóstico

Varía según edad, sexo, localización, tiempo de evolución, complicaciones previas.

3.2. Factores predisponentes

Tensiones emocionales, comidas irregulares y rápidas, tabaco, café y alcohol en exce-so, época del año (otoño y primavera), toma de fármacos irritantes para la mucosa gástri-ca (salicilatos, fenilbutazonas, esteroides), susceptibilidad genética.

También son factores de riesgo para la enfermedad ulcerosa péptica:

• Consumo de AINES.

• Hipercalcemia.

• Grupo sanguíneo, 0

• Helicobacter pylori.

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3.3. Prevención

— Establecer hábitos regulares de comidas.

— Evitar comidas difíciles de digerir o irritantes (comidas fritas y alimentos muycondimentados). Evitar exceso de derivados o productos cárnicos.

— Evitar tomar café y alcohol. No fumar.

— Seguir un programa de ejercicio y descanso regular.

— Evitar situaciones de tensión.

— Evitar tomar fármacos irritantes, si fuese necesario tomarlos, ingerir leche y galle-tas entre las comidas y a la hora de acostarse.

— Conocer la propensión a la úlcera péptica según antecedentes familiares.

3.4. Cuidados de Enfermería

3.4.1. Facilitar al paciente un ambiente que favorezca el descanso físico ymental

— Fomentando el reposo en cama.

— Administrando sedantes y tranquilizantes, según necesidades y prescripción, parafacilitar el relajamiento y el sueño.

— Hablando con el paciente y la familia para evitarle relaciones que puedan provo-carle alteraciones emocionales.

— Comprendiendo y ayudando emocionalmente a estos pacientes, que suelen serirritables y exigentes.

3.4.2. Aliviar el dolor y las molestias, y promover la cicatrización

— Administrando antiácidos para neutralizar la acidez gástrica y lograr alivio deldolor, 1/4 h. antes de las comidas. En algunos casos, producen diarrea o estreñi-miento, para lo cual, si hay diarrea se dan antiácidos que contengan aluminio, ysi se presenta estreñimiento dar antiácidos que contengan magnesio.

Suprimir el tratamiento 5 días antes de pruebas de tránsito intestinal.

— Administrando anticolinérgicos para disminuir la motilidad gástrica (disminuyenpor tanto el vaciado gástrico) y las secreciones del estómago.

— Proporcionando buena hidratación para disminuir los efectos de losanticolinérgicos (sequedad de boca, faringe, sed, piel seca, etc.).

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• Sucralfato: no se absorbe y forma una película en el nicho ulceroso queimpide actúen en la zona los ácidos grasos.

• Bloqueadores de los receptores H2 que inhiben la secreción gástrica.

• Omeprazol: inhibe la bomba de protones de la célula parietal.

• Si helycobacter pylori asociar 2 antibióticos con un inhibidor de protones.

— Administración de proteínas por vía I.V. Hay que tener en cuenta que deben serdosis progresivas, que el paciente debe estar en ayunas y acostado. La adminis-tración debe ser lenta, indicarle que repose después de la administración, y sidurante la administración experimenta síntomas como malestar, náuseas, mareo,debe interrumpirse y avisar al médico. Debemos tener cuidado ya que puedendesencadenar un shock.

— Administración de oxiferricarbones, por vía I.M. profunda o I.V. lentamente, nosuelen producir shock. Son antiinflamatorios.

— Fármacos contraindicados: informar al paciente de cuáles no puede tomar: antia-gregantes plaquetarios, ácidos, anticoagulantes, ácido acetil-salicílico, corticoidesy antiinflamatorios con precaución.

3.4.3. Reducir la actividad motora y secretora del estómago por medio deuna dieta terapéutica

— Administrando alimentos proteínicos blandos para neutralizar la acidez (contro-lar cantidad de proteínas).

— Dando raciones pequeñas y frecuentes para permitir el descanso del tubo diges-tivo, así como la neutralización y dilución de las secreciones gástricas.

— Suprimiendo alimentos estimulantes que irritan la mucosa gástrica.

— Incluyendo hierro y ácido ascórbico para facilitar la reparación de los tejidos.

3.4.4. Prevenir y atender las complicaciones

— Hemorragias: vigilar deposiciones, tomar pulso, T.A. dos veces al día.

— Perforación: vigilar la aparición de dolor en epigastrio, violento y brusco, estadode síncope, vómitos y dolor irradiado a hombros. Preparar al paciente para inter-vención quirúrgica, si se diera el caso.

— Obstrucción pilórica: poner SNG para aspiración y preparar alpaciente para cirugía.

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3.4.5. Ayudar al paciente a comprender, aceptar y seguir su programa terapéutico

— Demostrando interés en él y en eliminar los factores que puedan producirleansiedad.

— Enseñándole la importancia de tomar los alimentos y fármacos exactamente enel momento fijado.

— Advirtiéndole de la importancia de la realización de actividades moderadas, detener períodos diarios satisfactorios de reposo y de dormir adecuadamente.

— Animándole para que deje de fumar.

— Haciendo hincapié en la importancia de seguir todas las pautas prescritas; ade-más de convencerle para que continúe el tratamiento aún después de desapare-cer los síntomas.

En el caso de que el tratamiento médico no sea suficiente, será necesario realizar cirugía.

4. Otros problemas gastroduodenales

4.1. Síntomas

4.1.1. Dolor

Debemos averiguar la localización, irradiación y ritmo del dolor, ya que dependiendode ello podremos definir la alteración.

— DDoolloorr uullcceerroossoo, aparece de 1 a 3 horas después de la comida y se calman con elalimento.

— DDoolloorr ggáássttrriiccoo oo ggaassttrriittiiss, aparece después de comer, luego se pasa y aparece conla comida siguiente.

— DDoolloorr ccóólliiccoo, es paroxístico, la crisis dura de 10 a 15 minutos aunque puededurar más y ser periódico.

Si el dolor se relaciona con la ingestión de ciertos alimentos, fármacos, debe infor-marse al médico y mientras tanto suspender la administración; pero si el fármaco esimprescindible avisar al médico de urgencia.

Para prevenir el dolor instaurar una dieta adecuada a su tipo de dolor, administrandofármacos que calmen el dolor bajo prescripción médica.

4.1.2. Dispepsia

Conjunto de síntomas que corresponden a una patología digestiva, la aten-ción se enfoca a cada síntoma (náusea, vómito...). A veces los síntomas no corres-ponden a patologías digestivas, sino psíquica, debe distinguirse entre ambos tipos.

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4.1.3. Náuseas y vómitos/regurgitación

— NNááuusseeaa, es la sensación desagradable con rechazo acentuado hacia la ingestiónde determinados alimentos, que pueden o no acabar en vómito, aunque gene-ralmente precede al vómito.

— VVóómmiittoo, es la expulsión forzada y súbita de contenido gástrico por boca.

— RReegguurrggiittaacciióónn: expulsión por boca del contenido esofágico por encima de unobstáculo mecánico o funcional. El material alimentario se expulsa con abun-dante moco.

Se diferencia del vómito porque el alimento no esta digerido y porque no haynauseas ni utilización de contractura de musculatura abdominal.

4.2. Hematemesis

La hematemesis requiere por parte de la enfermera unos cuidados generales (pacien-te con vómito) y unos cuidados especiales.

La hematemesis es la expulsión de sangre por la boca mediante el vómito proceden-te del estómago; puede ser rojo brillante, si la hemorragia se está produciendo en esemomento; y con aspecto de posos de café, si la hemorragia se ha producido hace tiempo.

Debemos distinguir entre hematesis y hemoptisis, esta última se produce, general-mente, acompañada de un acceso de tos y aparece en patologías pulmonares.

Los cuidados al paciente con hematemesis los veremos en el epígrafe 5.1.1.

4.3. Alteraciones del esófago

El esófago es el tubo del aparato digestivo que va desde la faringe hasta el cardias.Situado en el espacio medíastinico, por detrás de la traquea.

4.3.1. Atresias

Anomalía congénita caracterizada por la alteración del proceso de tabicación normaldel esófago; se producen conexiones con la tráquea; existen diferentes tipos:

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A) Atresia simple

B) Atresia esofágica + fístula traquoesofágica distal

C) Atresia más fístula traqueoesofágica proximal

D) Fístula traqueoesofágica sin atresia

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Esófago proximal

Esófago distal

AtresiaTraquea

La más frecuente

— CCllíínniiccaa:

Distinta según la variedad. Si existe comunicación con aparato respiratorio pue-den existir problemas aspirativos.

Típica la existencia de Hipersalivación, crisis asfícticas.

Relación con la ingesta.

Diagnóstico: Clínico. Radiografía simple de abdomen.

4.3.2. Traumatismos esofágicos

A) Mecánicos

a) Traumatismos externos: heridas de arma blanca, proyectiles, cirugía.

b) Latrogénica: se desgarran las distintas capas esofágicas.

P.e.: exploraciones endoscópicas. Dilataciones como Tratamiento.

c) Cuerpos extraños:

Especialmente si son puntiagudas o de gran tamaño.

Más típico si se encuentran en 3 niveles (los más estrechos):

— Espacio cricofaringeo.

— Cayado aortico.

— Cardias Esfinter Esofágico Inferior (EEI).

d) Perforación espontánea (Sd. de Boerhaave). Suele aparecer después de muchosvómitos repetidos. Más típico en varones, alcohólicos, excesos gastronómicos.

LLooccaalliizzaacciióónn: Más típica 1/3 inferior.

CCllíínniiccaa: Dolor (variable segun etiología). Fiebre (>39ºC). Disfagia.

EExxpplloorraacciióónn: Enfisema a la palpación borde supraclavicular.

DDiiaaggnnóóssttiiccoo: Clínico, radiológico, toracocentesis.

TTrraattaammiieennttoo: Drenaje

— Cirugía reparadora.

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Cirugía: corrección del defecto y obliterar la fistula.TRATAMIENTO:

B) Químicos

Productos caústicos (como lejía, detergentes...): esofagitis corrosiva aguda que pro-ducen estenosis cicatriciales.

— CCllíínniiccaa: dolor, disfagia que progresivamente aumenta. Shock (insuficiencia car-diaca, TA).

4.3.3. Síndrome de Mallor y Weiss

— Secundario a lesiones en mucosas, generalmente en pacientes alcohólicos (post-hemáticas). Se producen desgarros superficiales de la mucosa en el 1/3 inferioresófago, cardias y fundus gástrico.

— Típico de alcohólicos (también en Hernia de hiato).

— Se produce hemorragia disgestiva alta.

Diagnóstico: Clínico, endoscopia.

4.3.4. Alteraciones motoras

El esófago se encarga de transportar los alimentos de la faringe al estómago median-te la contracción peristáltica propulsora coordinada con la apertura de los EES y EEI en elmomento preciso para permitir el paso a través del bolo alimenticio.

Toda esta mecánica está regulada por una serie de factores hormonales y neuronalesque actúan sobre las distintas estructuras esofágicas (musculares, esfínteres...).

Pueden ser primarias o secundarias.

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Neutralizar el caústico.

No provocar el vómito ni hacer lavados, evitar perfora-ción. Hidratar por vía intravenosa.

Dilataciones esofágicas y cirugía.

TRATAMIENTO:

Reponer volumen de sangre. SNG (sonda nasogástrica).

Hemostasia mecánica (sonda Sengstaken-Blackemore).

Si falla: cirugía.

TRATAMIENTO:

CCllaassiiffiiccaacciióónn:

a) Disfagia orofaríngea.

b) Acalasia (ausencia del peristaltismo en cuerpo esofágico, tono basal EEI y faltade relajación normal en la deglución).

c) Espasmo difuso sintomático del esófago (no existen lesiones orgánicas).

d) Otros trastornos motores.

4.3.5. Reflujo gastroesofágico

Paso del HCL (ácido clorhidrico) del estómago a esófago por disfunción del EEI queorigina inflamación del 1/3 inferior del esófago.

Puede producir Esofagitis péptica. Muchas veces se asocia a alteraciones anatómicacomo la Hernia de Hiato (paraesofágica, por deslizamiento y mixta).

CCllíínniiccaa:

• Pirosis.

• Disfagia.

• Regurgitación.

• Dolor.

• Odinofagia.

• Hemorragia.

DDiiaaggnnóóssttiiccoo:

Clínica, Radiología, Esofagoscopia, Phmetria, Manometría.

CCoommpplliiccaacciioonneess: Ulcus esofágico, estenosis, neoplasias, hemorragias.

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TRATAMIENTO: Miotomia extramucosa de esófago distal y cardias (de Heller).

4.3.6. Tumores

• Benignos

Son poco frecuentes:

— Leiomiomas: 59%

— Quistes: 22%

— Pólipos: 4,9%

— Papilomas: 2%

— Hemangiomas: 1,6%

— Adenomas: 1,2%

Pueden ser mucosos, extramucosos, intramurales según su localización.

• El tumor más frecuente esofágico es el CARCINOMA ESOFÁGICO(50-60%, 3/1 hombres/mujeres.)

— PPaattooggeenniiaa: no clara, pero se asocia a determinadas cosas: alcohol, tabaco, aditi-vos cancerígenos, calor, irradiaciones, acalasia de esófago, esofagitis por reflujo.

— LLooccaalliizzaacciióónn: en cualquier tramo, pero es más frecuente en 1/3 medio.

— CCllaassiiffiiccaacciióónn mmoorrffoollóóggiiccaa::

1. Infiltrativo.

2. Proliferativo.

3. Ulcerativo.

— DDiiffuussiióónn:

Local, regional (ganglios).

Sistémica (raro).

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TRATAMIENTO: – Médico: disminuye reflujo (antiácidos).

– Medidas higienicodietéticas.

– Cirugía: cuando falla lo anterior se hace cirugía antireflujo.

P.e.: Fundusplicatura de Nissen.

Recidivas 10%: (fundus gástrico rodea en 360º el 1/3 distal del esófago).

— CCllíínniiccaa: en primeras fases no suele existir clínica y cuando ya aparece suele ser enestados avanzados:

• Disfagia (98%).

• Pérdida de peso.

• Dolor.

• Afectaciones respiratorias (por regurgitación).

— DDiiaaggnnóóssttiiccoo: Clínica, radiología, endoscopia.

Últimamente también se asocia Quimioterapia. Puede ser curativo o paliativo. Depen-de de la localización.

Abordaje toracoabdominal, luego extirpar la pieza tumoral más limpieza ganglionar.

Posteriormente se hace anastamosis esófago-yeyuno o colon. (Otras veces se usa elestómago en sustitución del esófago extirpado).

—— CCoommpplliiccaacciioonneess ppoossttooppeerraattoorriiaass::

• Rotura de suturas.

• Estenosis anastomosis.

• Problemas respiratorios.

—— SSuuppeerrvviivveenncciiaa::

Aproximadamente: 12-14 meses.

20-24 meses en 1/3 inferior.

18-20% en 5 años.

4.3.7. Varices esofágicas

Venas dilatadas y tortuosas en la submucosa de 1/3 inferior del esófago.

Su formación tiene lugar en el curso de enfermedades crónicas del hígado, especial-mente en cirrosis hepáticas. Ésta se acompaña de importantes alteraciones enla arquitectura hepática (ffiibbrroossiiss yy nnóódduullooss ddee rreeggeenneerraacciióónn) que aumentan laresistencia y obstrucción al flujo sanguíneo de la vena porta.

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Cirugía/radioterapia: solas o combinadas.TRATAMIENTO:

4.3.8. H.T.P. (hipertensión portal)

Se define como el incremento de la presión hidrostática en el interior del sistemavenoso portal. Ello hace que el gradiente de presión entre la vena porta y la cava se elevepor encima del rango normal (2-6 mm Hg).

El aumento de la P. portal de forma sostenida ocasiona la cciirrccuullaacciióónn ccoollaatteerraall ppoorrttoo--ssiissttéémmiiccaa por la dilatación de comunicantes preexistentes pero cerradas, como las varicesesofágicas y deriva parte del flujo sanguíneo portal a la circulación sistémica sin pasar porel hígado.

Las varices esofágicas constituyen las venas colaterales más relevantes segundas en laHTP. Importante, porque pueden ocasionar HDA (hemorragia digestiva aguda) por roturade las varices, aasscciittiiss,, eenncceeffaallooppaattííaa hheeppááttiiccaa ttrraassttoorrnnooss ddeell mmeettaabboolliissmmoo ddee ffáárrmmaaccooss.

— Frecuencia: 50-70%.

— Mortalidad: 40-84%.

— Recidivas: con frecuencia +50% otro episodio.

Pronóstico: grave: hemorragias, la propia HTP.

Diagnóstico: fibrogastroscopia de urgencia.

2 balones:

• Gástrico: impacta en cardias.

• Esofágico: comprime directamente las varices.

Tiene 3 conductos u orificios:

— Aspiración gástrica.

— Inflación del balón de estómago.

— Inflación del balón de esófago.

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Es motivo de ingreso en UCI.

Tratamiento de la hemorragia aguda:

a) Fármacos vasoactivos:

– Vasopresina.

– Somatostatina.

b) Taponamiento esofágico:

Sonda de Sengstaken-Blackemore.

TRATAMIENTO:

Antes de colocar el balón y mientras dura el tratamiento, debe aspirarse al máximo elcontenido gástrico retenido en el estómago para evitar el vómito.

— La Presión del balón debe controlarse cada hora (normal: 60-70 mm Hg).

— Hacer pequeños lavados gástricos para evitar que se obture la sonda.

— Las complicaciones más importantes son las neumonías por aspiración y la rotu-ra esofágica.

4.3.9. PAE a enfermos con alteraciones esofágicas

A) Traumatismos

— Hacer valoración del estado del paciente, a fin de comenzar la atención depen-diendo de su situación.

— Mantener permeables las vías aéreas.

— Cohibir hemorragia si la hubiese.

— Prevenir o tratar el shock.

— Administrar analgésicos.

— Ayudar al médico en la extracción de cuerpos extraños si los hay.

— Preparar al paciente para intervención quirúrgica si fuera preciso.

— Atender al paciente en el postoperatorio si fuese necesaria la intervención (pos-toperatorio general).

B) Quemaduras químicas

Suelen producirse por la ingestión de ácidos o bases fuertes.

a) PP..AA..EE.. uurrggeennttee::

— Valorar el estado del paciente.

— Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias (edema de glotis).

— Realizar tratamiento del shock si hubiese.

— Neutralizar la sustancia química ingerida, administrando alcalis si la sustan-cia era ácida, o ácidos si la sustancia era alcalina.

— Coger vía venosa para administración de líquidos (evitar toxici-dad).

— Colocar sonda vesical para control de eliminación.

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— Hacer balance exacto de líquidos y electrolitos.

— Tomar signos vitales.

b) UUnnaa vveezz ppaassaaddaa llaa ssiittuuaacciióónn uurrggeennttee

— Poner S.N.G.

— Administrar líquidos por S.N.G. en pequeñas cantidades.

— Administrar corticosteroides (según prescripción), para disminuir la infla-mación.

— Administrar antibióticos (s.p.) para prevenir infección.

— Colaborar en la introducción de bujías dilatadoras de números progresiva-mente mayores, para dilatar la posible estenosis consecuente.

C) Divertículos

Son dilataciones de la pared del esófago, en forma de saco. Incluyen mucosa y sub-mucosa y sobresalen por una porción debilitada de la capa muscular. Según su localización,pueden ser: Faringoesofágicos o de la parte superior del esófago. Medioesofágicos. Y epi-frénicos o de la parte inferior del esófago.

Fases:

— Temprana (1)

— Intermedia (2)

— Tardía (3)

• P.A.E.

— No poner S.N.G. ya que puede producirse una perforación de la pared esofágicasi se introduce en el interior del divertículo. Sólo se hará si es indispensable, bajocontrol de endoscopia.

— Valorar el estado de nutrición del paciente a fin de administrarle la dieta adecua-da.

— Darle alimentos líquidos, de preferencia, complementados con vitaminas, sepuede también dar dieta blanda.

— Administrar antiácidos y anticolinérgicos.

— No dar al paciente café, ni bebidas alcohólicas. No fumar.

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— Realizar, o insistir al paciente para que lo haga, una buena higiene bucal, debido ala fetidez del aliento por los alimentos que quedan en el divertículo.

— Proporcionarle inhaladores bucales.

— Evitar el reflujo, haciendo que el paciente:

• Mantenga siempre la cabeza elevada.

• Permanezca con el cuerpo erecto durante 2 h. después de las comidas.

• Evite compresión en el abdomen a causa de ropa o postura.

• Ingiera pequeñas raciones de alimento y a menudo.

• Baje peso si fuese obeso.

Si el paciente tuviese que ser intervenido quirúrgicamente:

a) PPrreeooppeerraattoorriioo::

El general, más lo escrito anteriormente.

b) PPoossttooppeerraattoorriioo::

El general, más:

— Poner SNG para alimentación y aspiración, en el postoperatorio inmediato.

— Controlar estrictamente el líquido drenado por la S.N.G., tanto el volumencomo el aspecto.

— Observar cuidadosamente la herida operatoria en busca de signos de derra-me o desarrollo de fístulas, ya que se producen con cierta frecuencia.

• Cáncer de esófago

a) PPrreeooppeerraattoorriioo

General, más:

— Administrar al paciente dieta líquida o blanda, según tolerancia, que sea ricaen calorías y proteínas, (pte. generalmente desnutrido):

• Proporcionar calmantes si es necesario.

• Realizar una buena higiene bucal. (Regurgitación, mal olor).

• Explicar al paciente, si fuese necesario el postoperatorio, en que con-siste la gastrostomía.

b) PPoossttooppeerraattoorriioo

— Realizar cuidados de la SNG, mientras esté puesta.

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— Observar al paciente en busca de regurgitación cuando se comiencen a darlíquidos.

— Administrar dieta líquida, semiblanda, blanda... en cantidades pequeñas y amenudo.

— Hacer que el paciente permanezca con la cabeza elevada, casi de pie, duran-te dos horas después de las comidas.

— Proporcionar cuidados específicos si el paciente es tratado con quimiotera-pia o radioterapia.

— Proporcionar atención psicológica al paciente (enfermo oncológico).

4.4. Alteraciones gastroduodenales

4.4.1. Gastritis

Es la inflamación de la mucosa gástrica.Las gastritis se dividen en agudas y crónicas.

1. GGaassttrriittiiss aagguuddaass::

• No hemorrágicas, debidas a agresiones a la mucosa por exceso en la inges-ta alimenticia, por alimentos irritantes, medicamentos.

• Hemorrágicas, debidas a rotura de vasos en la mucosa superficial. Produci-das por el consumo de Acido Acetilsalicílico, alcohol, estrés (úlcera de Cus-hing).

Su clínica consiste en anorexia, nauseas, vómitos y dolor epigástrico. La mucosaaparece hiperémica y edematosa, aunque se suela recuperar a los pocos días.

Su tratamiento es a base de antiácidos cuando hay aumento de la secreciónácida, dieta absoluta si es de tipo infeccioso y lavado gástrico y evitar el vómitosi es por ingesta de corrosivos.

2. GGaassttrriittiiss ccrróónniiccaass:: OOccaassiioonnaaddaass ppoorr uunnaa iinnffllaammaacciióónn pprroolloonnggaaddaa ddeell eessttóómmaaggooccaauussaaddaass ppoorr úúllcceerraass eessttoommaaccaalleess oo ppoorr bbaacctteerriiaass ((hheelliiccoobbáácctteerr ppiilloorrii))..

a) Gastritis crónica de origen inmunológico:

• Tipo A. Asociada a la anemia perniciosa. Afecta a cuerpo y fundus. Haydestrucción de células mucosas y disminución del ácido clorhídrico.

• Tipo B. Afecta a antro. No suele haber aclorhídria.

b) Gastritis crónica de origen no inmunitario: Originada fundamentalmentepor la acción de fármacos antiinflamatorios.

Los síntomas de la gastritis crónica son inespecíficos. Lasmanifestaciones clínicas suelen evolucionar en forma de

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episodios reiterados tras transgresiones dietéticas. Se trata de personascon “estómagos delicados” que no tienen trastornos, salvo que ingie-ran comidas sabrosas. Las molestias pueden aparecer inmediatamen-te tras la comida, con una digestión lenta, penosa, con sensación deplenitud; o más tardíamente (2-3 horas) y se suelen calmar con alca-linos, pero no ingiriendo alimentos.

El diagnóstico es solo posible mediante la histología.

El tratamiento, si no hay molestias, no se precisa. Si hay molestias, seaconseja hacer numerosas comidas en pequeña cuantía, ingerir ali-mentos blandos. Prohibir la toma de ácido Acetilsalicílico, y fumar. Seaportará hierro y vitamina B12. Si hay dolor, se darán espasmolíticos yalcalinos

B) Tumores gástricos

• Adenocarcinoma

El más frecuente varones japoneses. Se asocia a lesiones precancerosas: Pólipos, UG,Gastritis crónica atrófica, Anastomosis.

Existe una variedad infiltrante extensa que se conoce como LINITIS PLÁSTICA 80%:localización pilórica: canal píloro, antro y curvatura menor.

EExxtteennssiióónn: intramural, linfática, contigüidad, hemática.

CCllíínniiccaa: Primer síntoma es el dolor 50%, malestar, sensación de plenitud.

En cáncer avanzado: pérdida de peso, ardores, náuseas, vómitos, disfagia, eructos,anorexia, cambios ritmo intestinal.

DDiiaaggnnóóssttiiccoo: Clínica, Rx abdomen simple + contraste (EGD) Endoscopia.

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TUMORES GÁSTRICOS

– Pólipos.

– Leiomiomas.

– Lipomas.

– Adenocarcinoma.

– Linfoma.

– Sarcoma.

BENIGNOS

MALIGNOS

• Asistencia preoperatoria

La preparación del paciente incluye, la preparación general, más:

— Lograr un nivel nutricional adecuado, proporcionar líquidos y electrolitos deforma equilibrada y corregir anemias si hubiese.

— Si el paciente tiene vómitos continuos o hematemesis, colocar SNG para aspira-ción o lavados y realizar los cuidados correspondientes.

— Realizar una buena limpieza del colon con enemas. Tener muy en cuenta si alpaciente se le han realizado Rx. del tubo digestivo con contraste (bario); exami-nar muy bien el líquido expulsado y administrar enemas hasta que esté perfec-tamente limpio.

— Vigilar estrechamente P.A., coloración y Hto. Si tienen hematemesis o melenas.

— Calmar el dolor si es necesario (paciente canceroso).

— Administrar solamente líquidos durante las 24 h. anteriores a la intervención qui-rúrgica.

— Disipar las preocupaciones y temores que tenga el paciente, que confrecuencia agravan la situación.

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Cirugía.

Gastrectomía subtotal o total + vaciamiento ganglionar.

TRATAMIENTO:

Diafragma

Reichel Polya Hoffmann

Diafragma

Páncreas

Moux

— El paciente al que sea necesario realizarle una gastrectomía total, puede conver-tirse en un inválido desde el punto de vista nutritivo. Darle la mayor cantidadposible de explicaciones.

• Atención postoperatoria

General, más:

— Colocar al paciente en posición de Semi-Fowler, para facilitar el drenaje del estó-mago, una vez recuperada la conciencia.

— Tomar con frecuencia los signos vitales.

— Administrar analgésicos para prevenir complicaciones pulmonares y facilitar larespiración y la tos.

— Realizar todos los cuidados de la SNG observando el líquido de drenaje que seráhemático durante las primeras doce horas. Avisar al médico si el volumen esimportante.

— Realizar control riguroso de pérdidas y ganancias de líquidos.

— Limpiar la boca con frecuencia y proporcionar métodos para paliar la sed.

— Cuidar la gastrostomía según técnicas (si la hubiese).

— Vigilar el tránsito abdominal, auscultación de ruidos y defecación.

— Comenzar a dar alimentación a partir de la aparición del tránsito abdominal,según tolerancia; la dieta pasará de líquida a semiblanda, a blanda y finalmentesólida, con 6 tomas al día dejando descansar por la noche.

— Evitar comidas que favorezcan el “síndrome de vaciamiento rápido”: dar canti-dades pequeñas y frecuentes; evitar comidas que tengan abundantes azúcares;reducir los líquidos en las comidas y administrarlos entre ellas; dar medicamen-tos anticolinérgicos antes de las comidas, recomendar al paciente que coma len-tamente y masticando bien; proporcionar descanso después de las comidas.

— En las gastrectomías totales, complementar la dieta con vitaminas y minerales,igualmente dar hierro y vitamina B12 si hay anemia.

— Prevenir las complicaciones, shock, hemorragia, trombosis, embolia, diarrea,evisceración, problemas cardiopulmonares.

— Enseñar al paciente todo lo que se refiere a alimentación y hábitos de vida parala salida del hospital.

4.4.2. Cirugía de estómago

El estómago constituye una porción dilatada del tubo digestivo que sesitúa entre el esófago por arriba y el duodeno por debajo, ocupando una gran

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parte de la celda subfrénica izquierda. El estómago y el duodeno guardan estrechas rela-ciones, no sólo por la anatomía, sino también por la fisiología, presentando incluso, algu-nas enfermedades semejantes como sucede con la úlcera péptica.

Aunque las enfermedades del estómago, generalmente denominadas GASTRO-PATÍAS, son extraordinariamente variadas, las úlceras gastroduodenales y los tumoresmalignos son los que aportan mayor contingente de enfermos adultos al cirujano.

A) Alimentación por gastrostomía

— Se comenzará a partir de las 24 h. de la intervención quirúrgica.

— Durante las primeras 24 horas de administración, se darán solamente líquidos(agua de preferencia). La cantidad será de 30 a 60 ml. cada vez. Este líquidopodrá ser también el resultado de mezclar secreciones gástricas previamente aspi-radas más agua, en cuyo caso, se descontará a la cantidad prevista de agua, laaspirada de jugo gástrico.

— La alimentación se fraccionará en 6 u 8 tomas al principio, para llegar a 4 ó 5tomas al día, dejando si es posible, al paciente descansar por la noche.

— A partir de las 48 horas se aumentarán progresivamente el número de calorías yla consistencia del alimento.

— La cantidad máxima que se dará será de 500 a 600 cc/toma.

• Técnica

a) Medir la cantidad de la toma.

b) Calentar al baño maría a 37 °C.

c) Colocar al paciente en posición de semisentado para evitar reflujo.

d) Conectar la jeringa o tubo del sistema a la sonda de gastrostomía de forma queno haya entrada de aire.

e) Introducir el alimento lentamente (entre 30 a 40 minutos de duración).

f) Interrumpir si se sospecha que hay obstrucción; intentar desobstruir aspirando,nunca empujando hacia dentro, con agua. Si no se desobstruye será necesariocambiar la sonda.

g) Lavar la sonda siempre al finalizar con agua templada.

h) Pinzar y cerrar inmediatamente la sonda con tapón para impedir la entrada deaire.

i) Mantener al paciente semisentado durante 30 minutos.

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j) Registrar el volumen y contenido de cada comida y las reacciones del paciente.

k) Observar la tolerancia.

B) Cuidado local

El de cualquier cura más:

— Mantener la sonda bien sujeta a la piel del abdomen colocando una tira de espa-radrapo hipoalérgico.

— Cambiar la zona de colocación del esparadrapo para evitar irritación.

— Vigilar la zona de la piel circundante a la sonda, a fin de reconocer temprana-mente signos de irritación por la salida del jugo gástrico alrededor del catéter.

— Observar si hay reflujo continuo alrededor de la sonda y avisar al médico (cam-bio por una de calibre más grande).

— Si se sale la sonda, introducir otra con rapidez para evitar el reflujo del alimento.

— Colocar pomadas protectoras (óxido de zinc o vaselina) en la zona que rodea ala sonda para proteger la piel del reflujo.

— Cambiar la sonda cada 3 ó 4 días.

— Lavar diariamente la zona con agua y jabón neutro.

— Una vez que esté todo bien cicatrizado, no es necesario seguir utilizando técnicasasépticas; todo lo que se utilice deberá estar bien limpio.

— Pasadas varias semanas (cuando la gastrostomía es permanente), la sonda sepuede retirar y colocarla sólo en el momento de la alimentación. Mientras tanto,el orificio permanecerá tapado con gasas y esparadrapo.

• Precauciones

— No dar directamente la comida del refrigerador, ni forzar la entrada de la mismapara evitar molestias abdominales.

— Si tenemos la sensación de que existe obstrucción, suspender la entrada del ali-mento e informar del problema al médico.

• Educación del paciente con gastrostomía

— Enseñar al paciente a cambiar la sonda cada 2 ó 3 días. La sonda debe estar lim-pia, aunque no necesariamente estéril.

— Enseñar al paciente a alimentarse por sí mismo y qué tipos de ali-mentos puede tomar.

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— La piel necesita un cuidado especial, para evitar la irritación por los jugos gástricosque escapen de la herida, la cura debe ser diaria para evitar la maceración de la zonay se debe aplicar pomadas, del tipo vaselina u óxido de zinc alrededor de la sonda.

— Después de varias semanas la sonda se suele retirar y se coloca solamente paralas comidas.

4.5. Alteraciones del intestino delgado e intestino grueso

4.5.1. Divertículos

A) Definición

— Pequeñas herniaciones mucosa/saculares a través de la pared muscular del colon(más típico en colon sigmoide).

— Incidencia mayor en > 50 años.

— La pared diverticular está formada por capas finas de mucosa y serosa, solamente.

— Los divertículos son, a veces, las responsables de hemorragias rectales graves. Confrecuencia se inflaman causando Diverticulitis.

— Podemos encontrar divertículos en duodeno, yeyuno e ileon. Suelen ser asinto-máticos.

B) Diverticulitis

Inflamación de los divertículos que pueden ocasionar una obstrucción o una perfora-ción y la formación de fístulas y abscesos.

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Quirúrgica (1º ensayar tratamiento conservador). Antibióticos, líquidosintravenosos y reposo oral, 2/3 evolucionan bien.

– Si no es posible: resección de la parte afectada y posterior colostomíaproximal y distral.

– Si el segmento afecto proximal muy bajo: colostomía y cerrar segmen-to rectal.

– Si contaminación peritoneal limitada, se puede hacer anastomosis pri-mera.

Lo más indicado es hacerlo en dos tiempos y 1º colostomia proximal tem-poral.

TRATAMIENTO:

C) Divertículo de Meckel

Saculación congénita que aparece tras la obliteración incompleta del conducto viteli-no u onfalomesentérico 1-2% población general.

Localización: 30-50 cm. aprox. de la válvula ileocecal.

Puede precipitar una invaginación, infección (cada vez se ven más en adultos).

4.5.2 Enfermedad de Crohn

Proceso inflamatorio crónico, inicialmente flemoso, de origen transmural, general-mente segmentario y formador de úlceras, fisuras, abscesos y fístulas que afectan a cual-quier órgano del tubo digestivo, pudiendo producir lesiones a distancia y causar alteracio-nes en otros órganos extraintestinales (ganglios linfáticos, vasos, hígado, etc.). Elengrosamiento de la pared intestinal puede propiciar una obstrucción intestinal

La enfermedad de Crohn alterna periodos de remisión con periodos de sintomatolo-gía (diarrea, dolor abdominal, malaabsorción con déficit nutricional).

Los cólicos suceden después de las comidas, por el incremento de peristaltismo conrelación a la ingesta, para evitarlos el paciente disminuye su ingesta. Además se formanúlceras en la mucosa del intestino y otros cambios inflamatorios que dan por resultado unasecreción irritante que es vaciada al colon, por el intestino distendido, ocasionando diarreacrónica. Ello ocasiona debilidad, pérdida de peso y dolor por la pérdida de líquidos y la bajaingesta. Incluso en algunas ocasiones el intestino inflamado puede perforarse y formar abs-cesos intraabdominales y anales. Puede haber melena y también síndrome de absorcióndeficiente.

El tratamiento médico de la enfermedad de Crohn se fundamenta en antiinflamato-rios y esteroides, y en algunas situaciones tto inmunosupresor junto a una dieta blanda conpoco residuo, complementada con vitaminas y hierro. La diarrea se trata de forma sinto-mática.

4.5.3. Colitis ulcerosa

Es una enfermedad ulcerosa e inflamatoria del colon y el recto.

Es continua, no se extiende más allá del colon y del recto. Se caracterizapor úlceras múltiples, inflamación difusa y descamación del epitelio del colon.Con periodos de remisión y de florecimiento. Con frecuencia comienza en elrecto y el sigmoide y se disemina ascendiendo hasta abarcar todo el colon.

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Cirugía.TRATAMIENTO:

Tiene un elevado riesgo de malignizarse pudiendo desarrollarse un carcinoma decolon.

La sintomatología típica de estos enfermos suele ser: diarrea, dolor abdominal, recto-rragias, gran exudación y secreción de moco y pus.

El tratamiento no suele ser etiológico, ya que se desconoce, sino sobre los síntomas ysignos con el propósito de controlarlo:

— Reposo y psicoterapia: fármacos sedantes y antidepresivos

— Dieta pobre en residuo (rica en proteína y con complementos hierro y vitaminas).

— Antiespasmódicos/Antidiarreicos.

— Reposición hidroelectrolítica

— Quimioterapias/Antibióticos/Corticoides

— Contraindicados los laxantes (pueden propiciar un megacolon).

Tratamiento quirúrgico se aplica en determinadas ocasiones. La operación de elecciónsuele ser la extirpación del colon con ileostomía.

4.5.4. Tumores

A) Intestino Delgado

BBeenniiggnnooss: leiomiomas, lipomas, neurofibromas, fibromas (pueden causar síntomasque requieran tratamiento quirúrgico).

MMaalliiggnnooss: adenocarcinoma, linfoma, tumor carcinoide (íleon).

El tratamiento es quirúrgico (resección) y a veces pueden ser necesarias operacionesrepetidas.

B) Colon

a) BBeenniiggnnooss: pólipos, hemorragia rectal cuyo tratamiento es electrocauterizar, hacercontroles posteriores.

b) MMaalliiggnnooss: cáncer de colon. Segunda causa de muerte 40-60 años (más 60-75años).

RReeccttoo: más frecuente en varones.

CCoolloonn ssiiggmmooiiddee: más frecuente en mujeres.

— Diseminación: directa, hemática (crecimiento lento), linfática.

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— Clínica: depende de la localización:

• Colon ascendente: anemia, fatiga.

• Colon descendente: alteración ritmo intestino / hemorragia.

• Recto: sangre en heces.

DDiiaaggnnóóssttiiccooss: clínico, endoscopia, enema opaco, CEA (Ag. carcinoembrionario).

4.5.5. Hemorroides

50% en > 50 años.

Se las ha conceptuado clásicamente como varices a los plexos hemorroidales debidosa la especial disposición anatómica de éstos vasos.

• Clasificación

Según localización:

a) EExxtteerrnnaass: se localizan por debajo de la línea dentada y están revestidas por epite-lio escamoso.

b) IInntteerrnnaass: encima de la línea dentada.

Según protusión:

a) Grado I: no protuyen.

b) Grado II: protuyen en defecación.

c) Grado III: permanentemente fuera.

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CCiirruuggííaa.. Extirpación quirúrgica amplia más drenaje linfático. Depende dela distancia del Ca. recto al ano. La resección abdominoperineal del rectorequiere una colostomia sigmoide de permanente.

La resección anterior baja con anastomosis de colon sigmoide a recto, esla intervención curativa de elección unicamente si se puede resecar unmargen de 5 cm. de intestino normal por debajo de la lesión y si es técni-camente posible.

Supervivencia: 5 años, 90% (sólo afecta mucosa).

20% (sólo afectación también de muscular).

Se puede asociar Quimioterapia.

TRATAMIENTO:

CCllíínniiccaa: hemorragia, protusión (“bultos”) en margen anal. Dolor.

La hemorragia suele ser secundaria a defecación y se evidencia en el papel higiénico.Rara vez produce anemia.

Sólo duelen si se trombosan o se ulceran.

DDiiaaggnnóóssttiiccoo: inspección del recto.

4.5.6. Fisura anal

— Desgarro longitudinal agudo o úlcera ovoide crónica en el epitelio escamosoestratificado del canal anal.

• Se asocia a estreñimiento y hemorroides.

• Mujeres = hombres (igual incidencia en mujeres que en hombres)

— CCllíínniiccaa: dolor más hemorragia en la defecación.

— TTrraattaammiieennttoo: Conservador (laxantes).

Baños de asiento.

Cirugía (si en 8-10 días no desaparecen los síntomas): Esfinterotomia lateralabierta.

4.5.7. Abscesos anorrectales

— Los procesos infecciosos que asientan en las inmediaciones del anoson relativamente frecuentes, originando colecciones purulentas quese disponen entre las diferentes estructuras musculares y cuando cro-nifican forman fístulas anorrectales.

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Tratamiento:

Médico: corrección del estreñimiento.

Escleroterapia.

Si son grandes y no responden al tratamiento médico: hemorroidectomia(previamente se usan bandas de forma que intenta necrosar el hemorroi-de).

I: médico

I y II: escleroterapia.

II. ligadura (bandas de goma).

III. ligadura y Cirugía.

TRATAMIENTO:

— GGéérrmmeenneess: E. coli, próteus, estafilococos.

— AAbbsscceessooss: los más frecuentes son los superficiales.

a) Dolor.

b) Rubor.

c) Tumefacción.

4.5.8. Tumores de ano y recto

a) Carcinoma epidermoide.

b) Leiomiomas.

c) Lipomas.

Peor pronóstico cuando más alto se localiza.

4.6. Peritonitis

Inflamación aguda o crónica del peritoneo en que por la naturaleza de éste y su pecu-liar relación ante una agresión se van a producir una serie de hechos morfológicos, fisioló-gicos y clínicos comunes, más marcados que la diversidad etiopatogénica del proceso.

4.6.1. Clasificación

Pueden ser según aparición:

a) Agudas.

b) Crónicas (poco imptes).

c) Difusas.

d) Localizadas.

La inflamación de la serosa peritoneal puede curar con una “restitució ad integrum”de la misma o en ocasiones, con motivo de una larga duración del proceso que deja unasecuela: ADHERENCIA FIBROSA: Síndrome Adherencial “Bridas” quepuede originar cuadros de oclusión intestinal o molestias crónicas difíciles deprecisar.

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Incisión y drenaje adecuado (los antibióticos no resuelven todo el problema).TRATAMIENTO:

4.6.2. Clasificación según origen

a) Postraumáticas.

b) Por perforación de órgano no infectado.

c) Por perforación de órgano infectado.

d) Postoperatorio (desunión de una anastomosis).

4.6.3. Clínica

Dolor, vómitos, alteración del tránsito intestinal (no paso de heces ni gases) malestargeneral.

4.6.4. Examen clínico

(La exploración del abdomen es muy importante).

— Abdomen agudo.

— Vientre en tabla.

— Blumberg +/–

4.6.5. Cuidados de enfermería

— Sonda vesical (medir diuresis) (mayor de 30 cc/h.).

— Oxígeno si gasometría alterada.

— Posición de Fowler (semisentada).

— Sonda nasogástrica (SNG).

— Nutrición parenteral.

— Antibióticos.

— Drenajes peritoneales.

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Médico, Quirúrgico asociados.

Catéter en vena (aportar líquidos).

TRATAMIENTO:

4.7. Hernias inguinales

4.7.1. Definición

Formación de una evaginación del peritoneo parietal a través de un orificio de pared,constituyendo un saco que contiene una o varias vísceras abdominales (asas intestinales...)de forma permanente o transitoria.

Suelen ser secundarias a hiperpresión intraabdominal sedentarismo (especialmenteasociado a obesidad), defectos de pared.

4.7.2. Clasificación

— Indirectas: 60% se suele asociar al cordón espermático.

— Directas: 20% independiente cordón espermático.

— Mixtas.

4.7.3. Clínica

Lo primero que se notan es un “bulto” en región inguino-crural que aumenta con toso maniobra de Valsalva.

Puede existir dolor ocasional.

Si se estrangula produce Sd. Obstructivo.

— Herniotomia: disección y aislar el saco herniario.

— Herniorrafia: sutura de bordes.

— Hernioplastia: si existe necesidad de reparar alteración en la pared.

4.8. Colelitiasis, coledocolitiasis

Litiasis biliar: presencia de cálculos en el interior del tracto biliar:

— Colédoco: Coledocolitiasis

— Vesícula: Colelitiasis

PPaattrróónn: mujer obesa de unos 40-50 años. Multípara.

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Cirugía, antes se usaban, al principio, los bragueros pero el tratamientodefinitivo es el quirúrgico.

TRATAMIENTO:

4.8.1. Clínica

Dispepsia, sensación de pesadez postprandial (más si es rica en grasas).

Dolor intenso en hipocondrio derecho (cólico biliar) puede existir ictericia.

4.8.2. Diagnóstico

Clínica, ecografía, colecistografía, CPRE (colangiopancreatografía retrograda endoscó-pica).

TTaacc: (tomografía axial computarizada).

Si el cálculo pasa al colédoco puede originar cuadros de:

a) Ictencia obstructiva.

b) Cólico biliar.

c) Colangitis aguda.

Una complicación importante de la coledocolitiasis: pancreatisis aguda.

Algunas veces para llegar al diagnóstico de la patología hepática o biliar es necesariohacer laparoscopia o Biopsia hepática: obtener fragmento de hígado para examen median-te punción transcutánea.

IInnddiiccaacciioonneess: hepatoesplenomegalia de causa desconocida, alteraciones hepáticas noexplicadas, hepatopatías alcohólicas (para estadiaje), hepatopatías crónicas, DiagnósticoDiferencial colestasis, Neoplasias, Fiebre de origen desconocido (F.O.D.)

CCoonnttrraaiinnddiiccaaddaa: si existen alteraciones hemorrágicas.

4.8.3. Cuidados

1. Hacer tratamiento, Hb, pruebas cruzadas, coagulación pruebas hepáticas.

2. Ayunar desde el día anterior.

3. Anestesia local (lidocaína 1%), hasta cápsula hepática.

4. Aguja de klatskin o menghim (nº 16) conectada a jeringa 10 ml. con solución decloruro sódico al 0,9%.

5. Apnea respiratoria. Se hace presión negativa en la jeringa, se introduce la agujaunos 2-3 cm. hacia delante y se retira con rapidez.

PPoosstteerriioorrmmeennttee: enfermo tumbado, en cama sobre el lado derechodurante 2 horas mínimo.

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CCoonnttrrooll: 24 horas, hacer tratamiento posterior.

Complicación más frecuente: hemorragias intra-abdominales. Peritonitis.

4.8.4. Técnicas

– Para extraer cálculos de colédoco se usa un catéter del Fogarty que se lleva desdela ampolla de Vater (ver si pasa a duodeno), como los conductos hepáticos.

– Hacer lavados de vesícula biliar (sonda de forma de Nelaton, p.e.).

– Una vez extraídos los cálculos y ver que no existe papilitis estenosante se colocaun drenaje en forma de T de kehr en el colédoro (relleno previamente de suerosalino isotónico).

– Se hace un control postoperatorio (colanfiográfico por el Kehr, previa al cierre delcolédoco.

– Se sutura y se deja un drenaje subhepático.

– El tubo en forma de T de Kehr se pinza a los pocos días y se hace una nuevacolangiografía de control (a los 10-12 días) postoperatorio. Si el control es nor-mal, despinzar hasta el día siguiente para ver que no existen complicaciones y seretira. A las 24 horas: alta. Si es anormal: nuevo control 3-4 días.

Complicaciones de Kehr: arrancamiento, fístulas biliares, dificultad extracción/sutura,estenosis reactivas (mucho tiempo).

5. Procedimientos y técnicas de enfermería

5.1. Planes de cuidados de enfermería

5.1.1. PAE al paciente con hematemesis

— Debe avisarse al médico, es una situación de emergencia.

— Acostar al paciente, con la cabeza baja para que expulse la sangre más fácilmen-te, así como vigilar que no se produzca aspiración.

— Durante y después del vómito vigilar signos vitales. Anotarlos. (T.A.,pulso, frec. cardíaca, color de piel y mucosas, temperatura, sudor,estado de conciencia).

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– Colecistectomia + Coledocolitotomia

– Prevención de coledocolitiasis residual.

Se hace una Coledoco duodenostomia laterolateral

TRATAMIENTO:

— Administración de oxígeno si es posible, dependiendo del estado del paciente (4a 6 litros).

— Coger una vía y administrar sueros. Sacar sangre y pedir hematocrito, recuento,fórmula, grupo, Rh., iones y tiempo de protrombina.

— Poner sonda nasogástrica si el paciente no la tiene, para hacer lavado con suerofisiológico, se introduce líquido en poca cantidad con una jeringa por la sonda,luego se aspira.

— El médico mandará o no la aspiración gástrica.

— Sondaje vesical para llevar balance de líquidos.

— Transfusión sanguínea si es necesaria.

— Administración del tratamiento prescrito.

— Tomar signos vitales cada 1/2 h. durante las primeras horas.

— Anotar el tratamiento, hora y dosis administrada, cantidad y calidad de sangreexpulsada, así como todos los incidentes.

— Tranquilizar al paciente durante todo el tiempo.

— Una vez pasada la urgencia, debemos procurar un ambiente tranquilo y relajadoal paciente; al tiempo que observaremos las deposiciones, valorando la elimina-ción de los restos de sangre digeridos (melenas), así como la aparición de nue-vas pérdidas.

5.1.2. PAE en pacientes con estreñimiento y diarrea

A) Diarrea

Hay 4 objetivos a realizar:

a) RReessttaabblleecceerr llaa ffuunncciióónn nnoorrmmaall ddee iinntteessttiinnoo: las diarreas suelen ser secundarias ainfecciones, intoxicación, etc.; requieren tratamiento médico, debemos averiguarla causa y aplicar dicho tratamiento.

b) MMeeddiiddaass qquuee aalliivviieenn llooss ssíínnttoommaass: estos síntomas suelen ser distensión abdomi-nal, flato por excesiva deglución de aire, dolor tipo cólico, cefaleas, anorexia,tenesmo rectal. Vigilar y administrar los alimentos emulsivos después de cadadeposición para evitar retortijones e irritación mucosa.

c) MMaanntteenneerr llííqquuiiddooss yy eelleeccttrroolliittooss: Conservar un buen estado de nutrición, darlíquidos abundantes para reponer las pérdidas, vigilar y controlar lacifra de Na y K, dar dieta rica en Na y K, administrar tratamientomédico, vigilar la ingestión de alimentos, comidas frecuentes enpoca cantidad, evitar alimentos irritantes.

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d) MMeeddiiddaass ppaarraa mmaanntteenneerr llaa hhiiggiieennee yy llaa ccoommooddiiddaadd: retirar las heces una vez queha terminado, porque se produce repugnancia al olor y vista, al tiempo quepuede ser fuente de contaminación. Aconsejar y permitirle al paciente que se lavelas manos después de la deposición. Retirar la ropa sucia, limpieza exhaustiva dela zona rectal y dejar al paciente que lo haga por sí solo si puede. Aplicar cremasen caso de irritación. Si se usa cuña, ésta debe estar a mano pero no a la vista yvaciarla, limpiarla y desinfectarla después de cada deposición. Ventilar bien lahabitación, si el olor es muy desagradable utilizar ambientador.

B) Estreñimiento

Hay 4 objetivos a realizar:

a) RReessttaabblleecceerr llaa ffuunncciióónn nnoorrmmaall ddeell iinntteessttiinnoo: los estreñimientos se deben a cam-bios de hábitos, horario, etc. No es necesario recurrir a un tratamiento médico,aparte de que puede ser patológico, debemos procurar una regularidad en lashoras de la defecación, pronta atención a la necesidad del paciente, dieta rica enresiduos, suficiente ingestión de líquidos y ejercicio.

b) MMeeddiiddaass qquuee aalliivviieenn llooss ssíínnttoommaass: suelen ser los mismos que en las diarreas.Debemos administrar laxantes, el horario depende del tipo de laxante, para lacomodidad del paciente, supositorios rectales, enemas, extracción manual delfecaloma (ponerse guantes lubricados, se introducen 2 dedos se extraen en tro-zos, se debe por lo tanto romper). Aplicación de sonda rectal para eliminar gases.

c) MMaanntteenneerr uunn bbuueenn eessttaaddoo ddee nnuuttrriicciióónn yy bbuueenn eeqquuiilliibbrriioo hhiiddrrooeelleeccttrroollííttiiccoo: apor-tando gran cantidad de líquidos porque ayudan al peristaltismo y para ablandarlas heces, vigilar la ingestión de alimentos, estimular el apetito para combatir laanorexia, alimentos ricos en residuos (espinacas) y con efectos laxantes (ciruelas).

d) MMeeddiiddaass ppaarraa mmaanntteenneerr llaa hhiiggiieennee yy ccoommooddiiddaadd del paciente, similares a las des-critas en la diarrea.

5.1.3. Atención de enfermería al enfermo ostomizado

A) Definición

La ostomía es la intervención quirúrgica que permite crear una comunicación entre unórgano interno y el exterior con el fin de eliminar los productos de desecho del organismo.

La nueva abertura que se crea al exterior en la ostomía recibe el nombre de "estoma",que significa boca. Comúnmente se la conoce por el nombre de "ano contra natura".

B) Tipos de ostomías

Las ostomías que afectan al aparato digestivo se llaman ostomías digesti-vas, y el contenido o producto eliminado al exterior son las heces. Las osto-

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mías urinarias son aquellas que afectan al aparato urinario, y el contenido eliminado alexterior es la orina.

a) CCoolloossttoommííaa

La colostomía es un tipo de ostomía intestinal que comunica el colon con elexterior. Las colostomías pueden ser permanentes o temporales.

La colostomía permanente o definitiva es para toda la vida y afecta a la parte finaldel colon. La más frecuente es la colostomía descendente que se localiza en lazona superior izquierda del abdomen.

La colostomía temporal es aquella en la que se puede, posteriormente, restable-cer el tránsito intestinal con su consiguiente desaparición. Las más frecuentes sonlas colostomías ascendentes y las transversas. Este tipo de colostomía se localizaen la zona superior derecha del abdomen.

b) llIIeeoossttoommííaa

La ileostomía es un tipo de ostomía intestinal que comunica el íleon, que es laparte final y más larga del intestino delgado, con el exterior. Las ileostomías tam-bién pueden ser permanentes o temporales, respondiendo al mismo criterio quelas colostomías. Las ileostomías siempre se localizan en el lado inferior derechodel abdomen.

c) UUrroossttoommííaa

Se denomina urostomía o derivación urinaria, a la intervención quirúrgica queconsiste en desviar el curso normal de la orina. Al igual que las ostomías intesti-nales, puede ser también definitiva o temporal.

El método más utilizado y con mejores resultados en la práctica de una urosto-mía es el Conducto ileal o Conducto de Bricker. Consiste en un simple métodode transporte de orina desde los uréteres hasta la superficie de la piel, siguiendouna técnica en la que se implantan los uréteres en un segmento del íleon, el cualcanaliza la orina hacia el exterior.

Otras desviaciones urinarias, menos utilizadas pero frecuentes, son: la ureteros-tomía cutánea, que consiste en comunicar la parte final de uno o de los dos uré-teres con el exterior; la derivación urinaria continente; la vesicostomía (a nivel devejiga urinaria) y la nefrostomía (a nivel renal).

C) Objetivos de Enfermería

Enseñar al paciente y/o familia tras el alta hospitalaria, a manejar el dispositivo (bolsa),ayudándose al principio mediante demostraciones prácticas y posteriormente supervisán-doles y resolviendo sus posibles dificultades y/o dudas.

Ayudar al paciente y a su familia a adaptarse a la nueva situación, apo-yándoles psicológicamente.

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Informar y asesorar al paciente y su familia sobre las distintas necesidades y situacio-nes de la vida diaria (alimentación, sexualidad, trabajo, vacaciones, etc), de manera que enel menor tiempo posible el paciente pueda llevar una vida normal.

D) Plan de cuidados

a) CCuuiiddaaddoo ddeell eessttoommaa

Nos referimos a los estomas digestivos que son los más frecuentes.

El manejo del orificio (estoma) debe ser siempre cuidadoso para evitar lesionesen la piel.

No es posible fijar reglas rígidas en cuanto a la frecuencia del cambio de la bolsa;si no hay problemas, lo razonable es hacerlo cuando esté llena la bolsa a 2/3 opierda adherencia.

Si ocurre cualquier derrame, debe cambiarse el dispositivo inmediatamente.

Debe evitarse siempre el despegar los dispositivos adhesivos de forma innecesa-ria sobre la piel sin protección, a fin de evitar lesionarla.

b) MMaatteerriiaall

— Disco de colostomía y bolsa colectora.

— Guantes, apósitos de gasa, soluciones hipoalérgica para lavados, disolventepara el disco.

— Pomada de triamcinolona y nistanina.

— Bolsas para deshechos.

c) PPrroocceeddiimmiieennttoo ddee eennffeerrmmeerrííaa

— El paciente debe estar en posición cómoda y relajado.

— Explicar al paciente los detalles de la técnica.

— Descubrir la zona.

— Lavado de manos.

— Aplicar el disolvente alrededor de los bordes del disco y despegar el discogradualmente.

— Lavar la piel con agua tibia y jabón neutro utilizando una toalla suave parasecar bien.

— Aplique la pomada sobre la piel seca.

— Humedecer el disco de goma hasta que esté pegajoso y colo-carlo alrededor del estoma.

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— Revise el fondo de la bolsa colectora para que esté bien cerrado y controlarlas fugas.

— Eliminar los materiales de desecho.

— Actualmente las bolsas de colostomía son desechables, por lo que no esnecesario limpiarla, facilitándose el trabajo y evitando malos olores.

d) IInnffoorrmmaacciióónn yy aasseessoorraammiieennttoo aall ppaacciieennttee yy ffaammiilliiaa

— El aspecto normal del estoma es rojo rosado comparable al de la mucosa delinterior de la boca.

— No tiene sensibilidad y es insensible al dolor, por lo que deben evitarse laslesiones accidentales. Si le duele, póngalo en conocimiento de su médico oenfermera.

— Existen muchos tipos diferentes de dispositivos. Se aconsejará al paciente elmás adecuado para sus necesidades personales. Actualmente son dispositi-vos modernos que han sido cuidadosamente diseñados para ser planos,libres de olores, libres de crujidos y son totalmente invisibles debajo de laropa normal.

— En algunas circunstancias conviene que las bolsas sean drenables para quepuedan vaciarse cuando sea necesario, pueden quedarse puestas durantevarios días según las circunstancias y preferencias personales.

El constante e innecesario cambió de bolsas adhesivas causará dolor y dañosen la piel entorno al estoma y debería obviarse.

Debe cambiarse la bolsa completamente cuando hay alguna fuga del con-tenido sobre la piel, ya que los enfinas contenidos en los desperdicios daña-rán la piel y causan un gran malestar si no se cuida debidamente.

— Algunas personas se sienten más seguras llevando una faja con su bolsa,sobre todo en vista de un trabajo esforzado.

Sin embargo, otras se sienten suficientemente seguras para no llevarlas yconfían en el poder adhesivo de su bolsa.

Algunas mujeres llevan una faja-pantalón o corsé adaptado para mayorseguridad.

— En términos generales puede decidirse que no hay ningún motivo para nopoder reanudar su anterior trabajo cuando se sienta suficientemente fuertey su médico le de su visto bueno. Aunque puede ser inconveniente realizarun trabajo manual esforzado como levantar objetos pesados.

— Tampoco hay nada que impida reanudar su vida social y sus acti-vidades recreativas favoritas en cuanto sienta ganas de hacerlo.

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Cuando se sienta recuperado, el hecho de tener un estoma no tiene queimpedir practicar deportes y pasatiempos que anteriormente le gustaban.

— Existen unas bolsas más pequeñas para bañarse o nadar.

— No tendrá el mismo control voluntario de su estoma como lo tenía de suano y no podrá abrirlo y cerrarlo cuando quiera. Sin embargo, podrá adap-tarse y manejarlo con la ayuda de su propia determinación y de la colabo-ración de las muchas fuentes de ayuda disponibles, como por ejemplo laasociación de ayuda al paciente ostomizado (AEDO).

— No debe de seguir un régimen especial, pero puede aconsejarle tener ciertocuidado en las primeras seis semanas posteriores a su operación. Si algúnalimento en particular le causa molestias, déjelo un tiempo y vuelva a pro-barlo más tarde. Los primeros días debe tener cuidado con determinadosalimentos con un alto contenido de fibra, tales como cebollas, frutas secas,guisantes, frutos secos, apio, palomitas, coco y las verduras utilizadas en lascomidas chinas.

— Intentar no saltarse ninguna comida ni abusar de platos copiosos o grasientos.

— Una vez preparado y capaz de cuidar personalmente de su estoma, deberecordar varios puntos:

1. PPiieell ddoolloorroossaa eennttoorrnnoo aall eessttoommaa..

Las causas más frecuentes son:

a) Cambio constante de bolsas adhesivas.

b) Alergia a alguna sustancia específica.

c) Fuga de desperdicios de la ileostomía sobre la piel. Puede serdebido al tamaño inadecuado del dispositivo que deja una zonademasiado grande de piel desprotegida.

d) Inflamación de los folículos capilares entorno al estoma.

e) El uso de jabones o desinfectantes ásperos para limpiar el estomay la piel.

Utilice únicamente agua caliente limpia y un suave jabón no per-fumado.

2. SSaannggrraaddoo lliiggeerraammeennttee eenn llaa ssuuppeerrffiicciiee ddeell eessttoommaa..

A veces ocurre después de un lavado demasiado entusiasta del estomay no es motivo para alarmarse.

Una bolsa o redondel que se ajuste demasiado fuerte alre-dedor de la base del estoma puede rozar y causar una lige-ra sangría.

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3. SSaannggrraannddoo ddeessddee eell iinntteerriioorr ddeell eessttoommaa..

Cualquier incidencia tal como el sangrado, el cambio de color deforma, de tamaño o de condición de su estoma, o su evacuación debeser notificado a su médico.

4. DDiiaarrrreeaa..

Una evacuación excesivamente acuosa puede ser causada por deter-minados alimentos.

El abuso de alcohol, en particular la cerveza puede tener un efectoadverso. Cualquier trastorno emocional o el ajetreo de viajar puededesembocar en episodios de evacuaciones más líquidas.

A veces, determinados medicamentos que hayan sido prescritos, porejemplo, antibióticos orales, pueden causar variaciones en la evacua-ción de la ileostomía.

5. OOlloorr..

Existirá olor fecal normal cuando el dispositivo se quite para el cuida-do rutinario del estoma en la intimidad de su cuarto de baño.

No habrá más olor que el que se nota durante la evacuación de hecesde la forma más habitual a través del ano.

Si cuida sus costumbres alimenticias, su higiene personal y lleva undispositivo moderno a prueba de olores que se ajuste perfectamente,el olor no le representará ningún problema en la vida diaria.

5.1.4. PAE a pacientes con ictericia, hepatitis y cirrosis descompensada

A) Ictericia

• Objetivos

a) CCoonnttrroollaarr eell pprruurriittoo yy mmaanntteenneerr aall ppaacciieennttee mmááss ccóómmooddoo

— Bañar en almidón o bicarbonato de sosa.

— Lociones calmantes.

— Antihistamínicos (vigilancia y precaución).

— Tranquilizantes y sedantes (vigilancia y precaución).

— Ayudar al paciente a dominar la tendencia a rascarse: con acti-vidades que distraigan su atención, cortar la uñas y limpiarlas,evitar ropa excesiva en la cama, poner guantes limpios paradormir.

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b) AAppooyyoo ppssiiccoollóóggiiccoo

— Atención encaminada a evitar la turbación del paciente debido a su aspec-to poco normal, evitando gestos y comentarios de los familiares y del restodel personal sanitario.

— Evitar los espejos.

B) Hepatitis

• Objetivos

a) EEvviittaarr ccoonnttaaggiiooss

— Aislar al paciente. Reposo en cama.

— Proporcionar toallas de papel y bolsas para secreciones de nariz y gargantay luego quemarlas.

— Utensilios de uso personal, tanto para la limpieza especial de la cuña, comopara todo (desinfectar la cuña antes de volverla a usar).

— Evitar la ingesta de restos de comida o bebida para otras personas.

— Respetar las reglas de aislamiento, uso de batas y lavado de manos.

— Usar agujas y jeringas desechables.

— Recomendar al paciente que no done sangre en el futuro.

b) MMaanntteenneerr bbuueennaa nnuuttrriicciióónn

— Proporcionar dieta nutritiva, rica en proteínas y vitaminas y pobre en grasas.

— Comidas frecuentes y en poca cantidad.

— Aprovechar la hora del desayuno para una comida más abundante, ya quea lo largo del día aumenta la anorexia.

— Suprimir el uso del alcohol.

— No comer mariscos crudos o poco cocidos.

c) VViiggiillaarr llaa eevvoolluucciióónn

— Control de bilirrubina y transaminasas 2 veces/semana.

— Llevar gráfica de control (pulso, T.A. Tª, diuresis).

— Vigilar el color de la orina y heces.

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— Administrar el tratamiento médico de forma rigurosa.

— Vigilar la aparición de signos clínicos que anuncien las posibles complica-ciones: Persistencia de ictericia, pequeñas hemorragias, (epístaxis, gingivo-rragia, hematomas), trastornos de la conciencia, (agitación, desorientación,postración), trastornos nerviosos.

d) AAtteenncciióónn ppssiiccoollóóggiiccaa

— Proporcionar distracciones.

— Hacer comprender la importancia de su colaboración para evitar contagios.

C) Cirrosis descompensada

• Objetivos

a) CCoonnsseegguuiirr qquuee eell hhííggaaddoo rreeccuuppeerree ssuu ffuunncciióónn

— Vigilar la abstención absoluta de alcohol.

— Reposo en cama (el hígado tiene menos necesidades metabólicas).

— Administrar el tratamiento respetando el horario indicado, vigilando que lotome y tomando signos vitales cada 12 h.

— Balance de líquidos, pesar diariamente.

— Medir perímetro abdominal.

— Si se hace paracentesis aplicar cuidados.

b) MMaanntteenneerr bbuueenn eessttaaddoo ddee nnuuttrriicciióónn

— Animar al paciente a comer y para ello: buena presentación, tener en cuen-ta sus gustos, higiene bucal y entorno agradable (evitar malos olores y visióndesagradable).

— Comidas frecuentes y poca cantidad.

— Dieta sin sal, rica en glúcidos, normal en proteínas y pobre en grasas.

— Comer despacio y masticar bien.

— Si es necesario dar alimentos por sonda.

c) PPrreevveenncciióónn ddee ccoommpplliiccaacciioonneess ppoorr eell rreeppoossoo pprroolloonnggaaddoo

•• RReessppiirraattoorriiaass::

— Posición semisentado en lo posible.

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— Hacer toser y expectorar.

— Ejercicios respiratorios.

•• IInnffeecccciioonneess iinntteerrccuurrrreenntteess::

— Buena higiene corporal.

— Punciones con asepsia máxima.

— Aislar pacientes infectados.

•• ÚÚllcceerraass ppoorr ddeeccúúbbiittoo::

— Cambios posturales.

— Masaje en punto de apoyo.

— Higiene corporal y de la cama.

— Colchón antiescaras.

d) VViiggiillaanncciiaa ddee ssíínnttoommaass qquuee iinnddiiccaann ccoommpplliiccaacciioonneess

— Varices esofágicas.

— Hematemesis.

— Melenas.

5.1.5. P.A.E. a enfermos con pancreatitis

• Objetivos

a) MMeejjoorraarr llaass mmoolleessttiiaass yy eell ddoolloorr

— Administrar analgesia indicada.

— Proporcionar posiciones de comodidad.

— Cambios posturales.

b) RReedduucciirr llooss eessttíímmuullooss ppaannccrreeááttiiccooss ppaarraa ddiissmmiinnuuiirr llaass sseeccrreecciioonneess

— No administrar nada por boca (para eliminar los estímulos principales de lasecreción enzimática).

— Aspiración nasogástrica (para extraer el ácido clorhídrico del estómago impi-diendo la liberación de secretina).

— Administrar tratamiento y alimentación parenteral según pres-cripción médica.

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cc)) EEnn llaa ffaassee ddee rreeccuuppeerraacciióónn

— Comenzar con pequeñas cantidades de líquidos.

— Progresivamente dieta normal.

— Evitar alcohol, café, comidas abundantes o muy condimentada y alteracio-nes emocionales.

— Llevar una vida lo más relajada posible.

— Insistir al paciente y familiares para que lleven a cabo el tratamiento y lasrevisiones indicadas.

5.2. Técnicas diagnósticas

5.2.1. Técnicas exploratorias del esófago

A) Radiología

En una Rx simple no se visualiza el esófago, debe especificarse en sustancia de con-traste.

Preparación del paciente:

— Papilla que tiene que tomar.

— Explicarle en qué consiste la prueba.

— Ayunas 12 horas antes.

— Asegurarse que desde 3 días antes no debe tomar fármacos que contengan bis-muto.

— Advertirle que no fume.

• Técnica

Paciente de pie, torso desnudo, debe deglutir la papilla y mientras ésta desciende sevisualiza en la pantalla, que puede fijarse si interesa; luego se toma los 200 cc. de papilla ya continuación se realiza la Rx (bario).

La cinerradiología es un tipo de Rx con pantalla de Rx fluorescentes, donde se ve lafunción del esófago, se puede pasar por un monitor si hay alteraciones. La técnica es lamisma y la preparación igual. Se ve el esófago en su totalidad, se aprecia el cali-bre y se estudia el peristaltismo. Es menos manejable que la Rx.

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B) Endoscopia

a) EEssooffaaggoossccooppiiaa

Se utiliza para extraer cuerpos extraños bajo anestesia general; el paciente endecúbito dorsal, cabeza en hiperextensión y se introduce un esofagoscopio rígi-do. Apenas se utiliza actualmente.

b) EEssooffaaggooffiibbrroossccooppiiaa

Se utiliza para hacer biopsias. No hace falta una anestesia general.

El paciente requiere una preparación: debe estar en ayunas, explicarle en quéconsiste la prueba, colocarle en decúbito lateral izquierdo, y previa anestesia localcon spray para evitar el reflejo del vómito, se introduce el fibroscopio. No tieneriesgos, pero hemos de tranquilizar al paciente para obtener su colaboración, vigi-lar si aparece hemorragia cuando hemos extraído una toma para biopsia.

Si se aplica anestesia local en faringe, no dar líquidos después de la prueba hastaque el paciente recupere el reflejo de deglución.

C) Toma de presión esofágica

Debe hacerse en servicios especializados. La técnica es la introducción de una sondaunida a un manómetro que, dependiendo de la zona, toma distintas presiones. Se realizaen enfermos con cardiospasmos, los cuales no van a presentar diferencias de presión en lazona del espasmo.

5.2.2. Técnicas exploratorias gastroduodenales

A) Radiología

Siempre con contraste, es el denominado tránsito gastroduodenal baritado.

Preparación del paciente:

— Papilla que tiene que tomar.

— Explicarle en qué consiste la prueba.

— Ayunas 12 horas antes.

— Asegurarse que 3 días antes no toman fármacos que contengan bismuto.

— Advertirle que no fume.

La técnica y la preparación es similar a la esofágica.

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B) Endoscopia

a) FFiibbrrooggaassttrroossccooppiiaa

Se insufla una cantidad de aire para que todos los pliegues se puedan visualizar.

b) EEnnddoossccooppiiaa tteerraappééuuttiiccaa

Se visualizan las zonas que necesitan intervención quirúrgica menor: pólipos,coagulación de lesiones sangrantes mediante clips hemostáticos o electrocoagu-lación, extracción de cuerpos extraños mediante pinzas especiales, dilatación deestenosis esofágica mediante dilatadores adaptados al fibroscopio.

Está contraindicado cuando el paciente no colabora, en el infarto agudo, enaneurismas de aorta descendente y en tumores.

Las complicaciones más corrientes son: las reacciones alérgicas (depresión car-diorespiratoria), dolor y molestias para expulsar el aire insuflado, neumonías poraspiración, hemorragia digestiva, perforación esofágica por mala técnica a nivelde la faringe.

C) Estudio de la secreción gástrica

Es un examen complementario que recoge secreción gástrica, primero sin estímulo yluego con estímulo; pudiéndose estudiar el volumen-acidez, cantidad de ClH y secreciónalcalina primaria.

— PPrreeppaarraacciióónn: El paciente debe estar en ayunas 24 horas antes.

— TTééccnniiccaa: Sonda nasogástrica que se introduce por la nariz, el enfermo debe estaren decúbito lateral izquierdo, aspirándose jugo gástrico con una jeringa o aspira-dor, depositándose en un recipiente cada 15 minutos durante una hora, debenser 5 extracciones, es la secreción basal.

Luego se inyecta al paciente un estimulador de la secreción gástrica, como la his-tamina, por vía subcutánea y se siguen extrayendo muestras cada 15 minutos,durante 1 ó 2 h. dependiendo de la prueba y ésta será la secreción global.

— CCoonnttrraaiinnddiiccaaddoo en pacientes con hemorragia digestiva de menos de 3 semanas.

— CCoommpplliiccaacciioonneess como la reacción alérgica a la histamina (dolor de cabeza ymalestar general).

5.2.3. Técnicas exploratorias del intestino

A) Exámenes biológicos

Se determina por medio del análisis de la sangre. Se estudian por unabatería en extracciones de sangre: azúcares, lípidos, prótidos, vit. B, A, D yhierro.

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B) Radiología

Tránsito intestinal: consiste en hacer ingerir al paciente una papilla de bario, se siguesu progresión en una pantalla de Rx, tomándose placas en intervalos de 1/2 hora.

Otra forma es colocando al enfermo una sonda hasta el intestino y por ella se intro-duce la papilla (plomo en la punta de la sonda), esta forma es más rápida.

Preparación del paciente: explicarle la técnica, debe estar en ayunas, asegurarse de que6 h. antes de la prueba no tomó ningún fármaco radiopaco. Contraindicada cuando se sos-pecha que el paciente puede padecer una oclusión intestinal.

C) Biopsias

De la pared interior del intestino delgado, se utiliza una sonda que tiene en la puntauna especie de guillotina.

Con la laparoscopia obtenemos un trocito de pared para biopsia.

PPrreeppaarraacciióónn: explicarle la técnica. Debe estar en ayunas.

PPrruueebbaa: se introduce la sonda por la boca, se espera de 2 a 3 h., que es lo que tardaen pasar por el píloro, se controla con Rx., para saber que está en el lugar exacto de extrac-ción para biopsia.

IInncciiddeenntteess: hemorragias y perforación intestinal.

VViiggiillaanncciiaa ddeessppuuééss ddee llaa pprruueebbaa: si aparecen dolores abdominales, náuseas, vómitos,tomar T.A. y pulso periódicamente cada 1/2 ó 1 h. Vigilar heces para ver si aparece sangredurante los dos o tres días después.

D) Estudio químico de las heces

FFeeccaallooggrraammaa: consiste en dosificar los diferentes elementos de las heces en 24 h. Esun análisis cualitativo.

CCoopprrooccuullttiivvoo: se hace sobre todo en las diarreas, para determinar si existen estafilo-cocos, salmonellas, etc., que provocan sintomatología intestinal.

5.2.4. Técnicas exploratorias de colon y recto

A) Radiología

Introducción de una cánula rectal que tiene un globito hinchable para queno se salga por el ano después de introducido. Se pone al paciente en una mesatumbado; la sustancia de contraste (Bario), se introduce mediante un sistemade suero conectado a la sonda rectal. El radiólogo lo va viendo por una pantalla

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de Rx y cuando lo crea conveniente realizará la Rx. Después hacer defecar al paciente yluego se realiza otra Rx para apreciar mejor los pliegues de la mucosa. Otro tipo se realizacon el enema de bario doble contrastado: se hace opacificando el colon mediante unapequeña cantidad de bario mezclado con un producto fijador de la mucosa y después airepara distender el colon.

• Preparación del paciente

Explicarle la técnica, tres días antes dar dieta sin residuos, en casos de urgencia puedehacerse sin dieta. Se suprimen frutas y verduras cocidas o crudas, pan, pastas, arroz y pata-tas. Durante 3 días tomará carne asada, pescados, huevos, azúcar, queso, zumos y mante-quilla de 30 a 35 gr. día. La víspera del examen se dará un laxante por vía oral y se pondráenema de limpieza consistente en 2 l. agua tibia y unas gotas de aceite. Dos horas antesdel examen poner otro enema (si la prueba se efectúa por la tarde deberá tomar ese díasólo café o té azucarado).

B) Endoscopia

• Rectoscopia

Son 4 exploraciones que se realizan a la vez: Inspección anal, tacto rectal, anoscopia yrectosigmoideoscopia.

a) PPrreeppaarraacciióónn ddeell ppaacciieennttee: explicarle la prueba y la técnica, sobre todo por la posi-ción en la que le van a colocar. El día antes poner enema limpieza y el día de laprueba enema acuoso (Cassen), si no ha defecado.

b) MMaatteerriiaall nneecceessaarriioo: dedil o guantes estériles. Glicerina u otro lubricante, anosco-pio, rectoscopio, torundas para limpiar u obtener muestras, pinzas de biopsia,tubos estériles para depositar la toma y enviarlo al laboratorio.

c) TTééccnniiccaa: ayudarle a colocarse para la exploración en posición genupectoral ytener delicadeza. Estar pendiente del paciente y vigilar sus reacciones. Si no pue-den adoptar la posición, colocarlos en decúbito lateral y con las rodillas contra elpecho flexionadas al borde mesa.

d) IInnssppeecccciióónn: para ver si hay fisuras anales, fístulas, hemorroides externas y afec-ciones dermatológicas.

e) TTaaccttoo rreeccttaall: se introduce el dedo con guante o dedil lubricado, detectamos latonicidad del esfínter anal, este estudio se acompaña del examen de ampolla rec-tal en la parte baja para detectar pólipos, tumoraciones y úlceras; además de exa-minar también el estado de la próstata en los hombres y examen ginecológico enmujeres.

f) AAnnoossccooppiiaa: se introduce el anoscopio y se visualiza el canal anal;sirve para detectar hemorroides internas, tumores, ulceraciones,pólipos, etc.

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g) RReeccttoossiiggmmooiiddeeoossccooppiiaa: se introduce el rectoscopio entre 20 ó 25 cm, se visuali-za el sigma y el recto, así como la parte baja de la ampolla rectal.

h) CCoommpplliiccaacciioonneess: que el paciente no colabore y produzcamos erosión en la muco-sa, o bien lipotimias por intolerancia a la posición.

• Colonoscopia

Examen endoscópico semejante a la fibrogastroscopia, pero en vía rectal. Visualizamosel sigma, colon izquierdo e incluso la totalidad del colon (1,20 a 1,80 m.) si se introducetodo el fibroscopio.

Se puede poner una premedicación para tranquilizarlo. Se ven con este método, lesio-nes tumorales, colitis ulcerosas y se pueden hacer biopsias a cualquier nivel con pantallade Rx. También podemos extraer pólipos.

5.2.5. Técnicas exploratorias de hígado y vías biliares

A) Rx simple de abdomen

No necesita preparación ni vigilancia.

B) Colecistografía

Rx. de vías biliares, previa opacificación de las mismas, por un producto iodado inge-rido por el paciente.

• PPrreeppaarraacciióónn

— 12 h. antes tomar tabletas de producto iodado, (que se absorben por elintestino y se almacenan en la vesícula, eliminándose por el hígado).

— No tomar nada después.

— La cena del día anterior, debe ser ligera y sin grasas.

— No administrar laxantes entre esas 12 h.

— Debe estar en ayunas y no beber agua.

• IInncciiddeenntteess

Intolerancia digestiva durante las 12 h., vómitos, diarreas, reacciones cutáneaspor intoxicación con el Iodo, prúrito, (dar cremas); estos síntomas desaparecenal eliminarse el iodo.

• TTééccnniiccaa

Se realizan de pie, con y sin compresión. Para eliminar el productode la vesícula y vaciarla totalmente se da la comida de Boyden, quees yema de huevo, azúcar, crema y ron.

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C) Colangiografía

Opacificar las vías biliares, mediante un producto iodado a través de vía I.V. Es másrápido que el anterior, pero presenta más alergias y puede producir un shock endotóxico.

D) Arteriografía de tronco celíaco y mesentérica superior

Contraste en el tronco celíaco a través de la arteria femoral.


Informar de la técnica. Rasurar y desinfectar la zona donde se hace la punción.Comprobar la coagulación del paciente a través de un estudio de protrombina.Debe estar en ayunas.

• DDeessppuuééss ddee llaa pprruueebbaa

Vigilar lugar de punción. Tomar signos vitales cada 1/2 h. en las 3 h. primeras,luego se espacia. Reposo durante 12 h. Tomar temperatura y pulsos periféricos(pedios) calor y color del miembro.

E) Esplenoportografía

Opacificación de la vena aorta a través de punción en bazo, comporta ciertos riesgos.


Explicar la prueba. Poner premedicación si está prescrita. Revisar analítica y rea-lizar estudios de coagulación previos. Desinfectar la zona, (subcostal izquierda),rasurar.

• IInncciiddeenntteess

Hemorragia intrabdominal, ruptura del Bazo.

• VViiggiillaanncciiaa ppoosstteerriioorr

Tomar signos vitales, vigilar posible shock hemorrágico (hipotensión con pinza-miento, taquicardia). Vasoconstricción, sudoración, oliguria, obnubilación.Reposo 24 h. después de la prueba.

5.2.6. Biopsia hepática, laparoscopia y paracentesis

A) Biopsia hepática

• Objetivo

Extracción de un fragmento de hígado, para examen, mediante puncióntranscutánea.

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• Material necesario

Bata y guantes estériles para el médico. Paños estériles. Desinfectante local. Paquete decuras. Anestésico local. Jeringa y agujas. Aguja de biopsia. Tubo de ensayo con líquido fija-dor o suero fisiológico para depositar el fragmento. Material de sutura: agrafes o aguja e hilo.


— Explicar la prueba, tranquilizar y animar al paciente a que colabore.

— Paciente en ayunas como mínimo 6 h. antes.

— Administrar premedicación si está prescrito.

— Revisar historia; deberá tener pruebas hepáticas, estudios de coagulación, gruposanguíneo y Rh.

• Ejecución de la prueba

— Acostar al paciente con el brazo debajo de la cabeza, el tronco y la cara en ligerarotación hacia el lado izquierdo.

— Desinfectar la zona: 8º ó 9º espacio intercostal derecho, sobre la línea axilarmedia.

— Preparar el anestésico local y facilitárselo al médico.

— Indicar al paciente que respire profundamente 3 ó 4 veces, espire y permanezcaen apnea.

— El médico introduce la aguja de biopsia en el hígado por vía intercostal, aspiratejido y la retira, en este momento decir al paciente que respire normalmente.

— Depositar el fragmento en el tubo de ensayo, anotar el nombre del paciente yenviar al laboratorio.

— Cubrir la zona de punción con un apósito estéril.

• Vigilancia posterior

— Se hace al menos durante 48 horas, para detectar posibles complicaciones dehemorragias torácicas, neumotórax o derrame pleural.

— Tomar signos vitales, F.C. y T.A. cada hora durante las seis primeras horas, luegocada 3 horas.

— Acostar al paciente del lado derecho con el brazo haciendo presiónsobre la pared torácica durante 1/4 h.

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— Reposo en cama 24 h.

— Vigilar apósito (aparición hemorragia).

— Vigilar la aparición de dolor torácico o abdominal.

B) Laparoscopia

Endoscopia de la cavidad peritoneal.

• Objetivos

Visualizar los órganos contenidos en la cavidad peritoneal, asas intestinales, estóma-go, hígado, bazo y vesícula.

• Preparación del material

Batas y guantes estériles para el médico. Paños estériles para el campo. Antisépticopara desinfectar la zona. Paquete de curas. Material para neumoperitoneo. Aparato deKüss, Trocar para insuflación. Anestésico local. Jeringa y agujas.

Para la laparoscopia: Bisturí. Trocar para la punción. Laparoscopio. Pinzas de biopsia.Pinzas porta agrafes o cualquier material de sutura.


— Psicológica, explicar en qué consiste la prueba, que no es un examen doloroso yque no se trata de una intervención quirúrgica.

— Rasurado y desinfección de la zona, de todo el abdomen y sobre todo de la zonadel ombligo.

— Pacientes en ayunas.

— Administración de la premedicación prescrita.

— Verificar la historia, debe tener hecho un estudio de coagulación, grupo sanguí-neo y Rx de abdomen.

• Técnica

— Crear un neumoperitoneo introduciendo aire con aparato de Küss, mediante untrocar en el centro de una línea que se extiende desde la espina ilíaca anterosu-perior y el ombligo.

— Hacer una incisión con el bisturí en la línea media del abdomen,introduciendo el trocar. Retirar el mandril e introducir el laparoscopiopara visualizar.

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— Si es necesario se obtienen biopsias.

— Se retira el laparoscopio, se evacua el aire al máximo, se retira el trocar y se sutu-ra la piel.

— Cubrir la zona con un apósito estéril.

• Vigilancia después de la prueba

— Reposo durante 24 h.

— Vigilar la zona de punción por posible hemorragia.

— Tomar regularmente signos vitales.

• Complicaciones

Son excepcionales, pueden aparecer: hemorragia por herida vascular, herida visceral,embolia gaseosa por paso de aire a algún vaso, infección peritoneal por técnica no aséptica.

C) Paracéntesis

• Objetivo

Extracción de líquido acumulado en la cavidad peritoneal.

• Fines

— Diagnóstico: tomar muestras y analizar.

— Terapéutico: extracción de líquido para reducir la presión ejercida sobre abdomeny diafragma.


— Información y preparación psicológica.

— Hacer que orine, la vejiga debe estar vacía por el peligro de perforación.

— Colocar al paciente en posición de Fowler para que el líquido se acumule en laszonas bajas.

— Debe estar aislado el líquido en lo posible.

• Ejecución de la prueba

— Desinfectar la zona de punción.

— Preparar anestésico que se va a usar.

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— El médico introduce un trocar, retira el mandril e introduce el tubo de plásticopor donde sale el líquido hacia el recipiente preparado para ello.

— Vigilar durante la punción el pulso, palidez, respiración y mareos.

— Una vez finalizada, retirar el trocar y poner un apósito en el lugar de la punción.

— Anotar cantidad y características del líquido extraído.

• Material necesario

Anestésico local, aguja, y jeringa (a veces no se usa). Trocar, cánula, tubo de ensayode plástico. Recipiente para recoger el líquido. Tubo para recoger muestras. Equipo dedesinfección y cura.

5.3. Procedimientos de enfermería

5.3.1. Sondaje gástrico

El sondaje gástrico es la introducción de una sonda desde el exterior hasta el estóma-go, las vías de introducción son por la nariz o por la boca.

A) Fines

— Para realizar aspiración de contenido gástrico.

— Para realizar lavados gástricos.

— Para administrar alimentación o medicación.

B) Material

Sonda gástrica del tamaño adecuado, lubricante, pinzas de Kocher, esparadrapo,batea, jeringa de 50 cc. con el cono que se adapte a la entrada de la sonda, guantes dese-chables, toalla, vaso con agua (si el enfermo está consciente), fonendoscopio, suero fisio-lógico (si se le va a hacer un lavado), aspirador (si se va a realizar aspiración) o bolsa colec-tora, dieta o alimento cuando el sondaje es para alimentación.

a) TTiippooss ddee ssoonnddaass::

— La sonda más corriente es la de LEVIN (una sola luz).

— La sonda de SALEN (dos luces).

— La sonda de Foucher (intoxicaciones vía digestiva).

— La sonda de Entron (alimentación).

— La sonda de PLUMMER, se utiliza poniendo bujías para dilata-ciones.

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— La sonda de MULLER-ABBOT, tiene dos entradas, se utiliza para que llegueal intestino delgado.

— La sonda de CANTOR, tiene un balón de caucho en la punta que se llenade mercurio (5 cc), también llega al intestino delgado.

— La sonda de SENGSTAKEN-BLAQUEMORE, tiene tres vías y dos balones:dos vías para inflar los balones y otra que va al estómago, se utiliza parahemorragias en esófago (varices esofágicas). Hay otra variedad que es lasonda de LINTON, que sólo tiene un balón para el estómago.

b) TTééccnniiccaa ddee ccoollooccaacciióónn ddee llaa ssoonnddaa::

— Explicarle al paciente la técnica y lograr su colaboración.

— Preparar el material.

— Colocar al enfermo en posición de semisentado, cómodamente.

— Si el paciente tiene prótesis dentales, quitarlas.

— Colocar en el pecho del paciente una toalla.

— Colocar la riñonera cerca del enfermo por si se producen vómitos.

— Colocarse los guantes (no es necesario que sean estériles).

— Si la sonda es muy blanda se introduce un momento en agua fría, si es rígi-da se introduce en agua caliente.

— Si la sonda no tiene marcas medir la longitud que tenemos que introducir:desde el lóbulo de la oreja hasta el puente de la nariz más la distancia desdeel puente de la nariz al apéndice xifoides. Se señala con un esparadrapo y seintroduce.

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Fig. 1

Marcador de tela adhesiva

Si tiene señales, la 1ª nos indica el cardias, la segunda el estómago, la tercerael píloro y la cuarta el duodeno, debe introducirse hasta cerca de la 3ª señal.

— Se lubrica la punta de la sonda y comenzamos a introducirla suavementehasta la faringe, comprobando que no se ha desviado hacia la cavidad bucal,seguimos introduciendo la sonda con rapidez pero sin brusquedad, antes deque aparezca el reflejo del vómito.

— En el caso de que durante la introducción de la sonda exista mucha resis-tencia o le provoque mucho dolor, hay que dejar descansar al paciente yvolverlo a intentar.

— Una vez introducida la sonda se debe comprobar que está en estómago:aspirando para ver si sale contenido gástrico, introduciendo aire a través dela sonda y colocando un fonendo en epigastrio para escuchar la entrada deaire en el estómago (15 ó 20 cc.), o introduciendo el extremo de la sondaen un vaso con agua y comprobar que no hay burbujeo.

— Una vez comprobado que la sonda está en estómago, se pinza y se fija concuidado ya que pueden producirse úlceras por presión. Además de fijarse ala nariz debe fijarse a la mejilla y a la cama o ropa del enfermo.

— Conectar la sonda, bien a una bolsa colectora, aspirador o se tapa con untapón, según el objetivo de la colocación de la sonda.

c) CCuuiiddaaddooss ggeenneerraalleess::

— Mantener la sonda siempre permeable, realizando irrigaciones frecuentescon 20 ó 30 cc. de suero.

— Realizar una higiene estricta de boca y nariz.

— Procurar que el enfermo se enjuague varias veces la boca para que no se lereseque y lubricar los labios.

— Movilizar cada día la posición de la sonda para evitar que se formen úlceraspor presión, en la mucosa gástrica, bien sacándola un poco y volviendo aintroducirla o bien inyectando un poco de aire.

d) EExxttrraacccciióónn ddee llaa ssoonnddaa::

— Colocar al paciente ligeramente incorporado, explicándole lo que se le va ahacer, y pidiéndole que respire profundamente en el momento de laextracción.

— Mantener la sonda cerrada con pinza o tapón, a fin de evitar la salida decontenido gástrico durante la extracción y su penetración en vías respira-torias.

— Retirar la sonda con suavidad y cierta rapidez, de forma continua(sin pararse).

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— Colocar la sonda una vez extraída en un recipiente.

— Limpiar las fosas nasales (por dentro y por fuera), y las señales de espara-drapo.

— Realizar una buena higiene bucal.

5.3.2. Aspiración gástrica

Se utiliza para tomar muestras para análisis, para descompresión del estómago, encasos de obstrucción intestinal o vómitos repetitivos, y en el postoperatorio de algunasintervenciones quirúrgicas.

El vaciado se suele hacer de dos formas:

— Por gravedad, colocando una bolsa colectora.

— Por vacío, puede ser aspiración continua o intermitente.

CCuuiiddaaddooss:

— No poner una presión negativa demasiado fuerte, porque la sonda se pega a lamucosa gástrica y se producen lesiones.

— Asegurarse de que la sonda está funcionando perfectamente y que no hay aco-daduras.

— Vigilar el volumen, color y consistencia del líquido que sale por la sonda y ano-tarlo siempre.

— Vaciar el recipiente en el que se está depositando el contenido gástrico una vez cada8 horas, porque es conveniente saber lo que drena el enfermo según la hora del día.

5.3.3. Lavado gástrico

Se utiliza para extraer sustancias tóxicas, limpiar el estómago de contenido o restoshemáticos y facilitar hemostasia.

A) En caso de intoxicación

Es necesario preparar además del material general, el antídoto de la sustancia ingerida.

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— Asegurarse de que la sonda está en estómago.

— Introducir suero fisiológico o agua (entre 300-500cc).

— Inmediatamente bajar el extremo exterior de la sonda y dejar quesalga por gravedad.

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— Repetir la maniobra todas las veces que sea necesario, hasta que el líquido quese extraiga sea totalmente claro (suele hacerse de 7 a 10 veces, pero pueden sernecesarias hasta 20 ó más).

— Guardar el líquido del primer lavado para demostración de existencia del tóxicosi fuese preciso.

B) En caso de Hemorragia

— Introducir la solución prescrita a velocidad regular (no excesivamente rápido).

— Mantener el líquido durante el tiempo prescrito y vaciar (por gravedad o aspira-ción) una vez pasado un tiempo.

— Anotar siempre el líquido que se introduce y el líquido que se extrae, a fin de pre-venir errores en el balance.

— Anotar las características del líquido que se extrae.

5.3.4. Alimentación gástrica

Se utiliza cuando el paciente no puede tomar alimentos por boca.

• Técnica y cuidados

— Asegurarse de que la sonda está en el estómago y es permeable.

— Calentar el alimento de forma que no esté excesivamente caliente ni excesiva-mente frío, para evitar regurgitaciones o aumento del peristaltismo.

— Colocar al paciente en posición de semisentado para prevenir regurgitaciones yaspiración bronquial del contenido gástrico.

— Introducir el alimento con jeringa o conectando el sistema de goteo a la sonda ydejarlo entrar por gravedad (nunca forzar), regulando la velocidad de entradasubiendo o bajando la altura del recipiente o abriendo o cerrando la llave del sis-tema de goteo.

— Administrar el alimento a velocidad moderada, ya que la excesiva rapidez puedeprovocar vómitos o diarreas.

— Evitar siempre la entrada de aire, manteniendo la jeringa o el sistema de goteounidos a la sonda, y pinzando ésta una vez que se termine el alimento.

— Una vez que se ha terminado, inyectar agua para lavar la sonda y pinzar (unos 20cc).

— Colocar el tapón y despinzar.

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— Hacer que el paciente permanezca ligeramente incorporado, si no hay contrain-dicación, durante 2 horas después, a fin de evitar aspiración bronquial.

5.3.5. Recogida de heces para análisis

A) Condiciones generales de recogida y transporte de heces

— Recoger directamente la totalidad de una deposición en un recipiente provisto deun cierre hermético.

— El recipiente debe estar adecuadamente seco y estéril hasta que se practiquen loscoprocultivos.

— Las heces no deben estar mezcladas con agua u orina.

— Sea cual sea la naturaleza del examen, las heces deben ir lo más rápido posible allaboratorio.

— La recogida para un examen parasitológico debe ser espontánea. El enfermo debeabstenerse 48 h antes del examen de cualquier medicamento que disminuya oacelere el tránsito intestinal.

— Eliminar también algunos productos que son causa de dificultades técnicas,como los polvos insolubles (sulfato de bario, gel de aluminio, bismuto) y el acei-te de parafina, así como los supositorios.

B) Condiciones particulares de recogida de heces en función del examen solicitado

• Estudio funcional de la digestión

Llamado “Técnica de Coiffon”. Someter al paciente, 48 h antes del examen, a un régi-men alimentario polivalente. En una de las dos comidas del día ponerle:

— Carne de buey poco hecha.

— Puré de patatas y zanahoria.

— Mantequilla.

• La búsqueda de sangre en las heces

— Suprimir de la alimentación, los tres días precedentes al examen: la carne, losembutidos, el pescado, las espinacas y las lentejas.

— Durante ese período no cepillarse los dientes.

— Asegurarse, antes de enviar las heces al laboratorio, de que el pacien-te no ha presentado ninguna hemorragia nasal o anorrectal.

— Es preferible recoger las heces durante tres días seguidos.

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• El coprocultivo

— Es indispensable la condición de esterilidad, la recogida de las heces debe hacer-se directamente en recipientes estériles.

— La recogida debe realizarse previamente a toda antibioticoterapia.

• Examen parasitológico de las heces

— El examen de las heces debe hacerse enseguida de la deposición, por lo que eltransporte se hará rápidamente; lo ideal sería que la defecación tuviera lugar enel laboratorio, sobre todo para la búsqueda de amebas.

— Todos los restos visibles a simple vista en las heces deben ser conservados y envia-dos al laboratorio en un recipiente que contenga suero fisiológico.

— Previo aviso del médico, el examen parasitológico puede ser completado por el“scotch test”: por la tarde poner en el ano un trozo de scotch, que está destina-do a recoger los huevos de los parásitos durante la noche. Enviarlo al laboratorioal día siguiente por la mañana.

— Si la clínica lo permite, hacer precisar en la petición de laboratorio la clase deparásito que se busca; ya que los métodos de examen difieren según los pará-sitos.

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Tema 51 - ADAMS

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