TEMA 5. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS...

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Curso práctico para mejorar el uso de los antimicrobianos en los principales síndromes de las infecciones graves

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TEMA 5: INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS

TEMA 5. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS José Antonio Lepe Jiménez y María Dolores Rojo Martín PREGUNTAS SOBRE ANTIBIOGRAMAS CASO 1 Mujer joven con bacteriemia por Escherichia coli en el contexto de una infección urinaria complicada.

Antimicrobiano CMI (mg/L) Antimicrobiano CMI (mg/L) Ampicilina >128 (R) Ceftazidima 0,125 (S) Amoxicilina/clavulánico 32 (R) Cefotaxima 0,064 (S) Piperacilina/tazobactam 1 (S) Cefepima 0,064 (S) Cefazolina 4 (S) Aztreonam 0,125 (S) Cefuroxima 4 (S) Imipenem 0,125 (S) Cefoxitina 4 (S) Meropenem 0,03 (S) Ciprofloxacino >1 (R) Ertapenem 0,03 (S) Levofloxacino >2 (R) Cotrimoxazol >4 (R)

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Pregunta 1 ¿Mecanismo de resistencia a los betalactámicos implicado a la vista del antibiograma?

a) Presencia de betalactamasa AmpC. b) Presencia betalactamasa tipo OXA. c) Presencia de betalactamasa tipo IRT. d) No hay mecanismo de resistencia en este aislamiento.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) Respuesta correcta. En base al antibiograma, estaríamos ante un aislamiento de Escherichia coli resistente a amoxicilina/clavulánico, productor de IRT. En E. coli la resistencia o perdida de sensibilidad a las asociaciones de inhibidores de betalactamasas se producen por principalmente en tres contextos: (i) hiperproducción de betalactamasa cromosómica AmpC, (ii) betalactamasas tipo OXA y (iii) mutantes de betalactamasas TEM con resistencia a inhibidores de betalactamasas, conocidas por IRT (Inhibitor Resistant TEM). El primer mecanismo, puede ser descartado en base a su sensibilidad a cefoxitina y cefuroxima. El segundo mecanismo se descartaría por su sensibilidad a piperacilina, piperacilina-tazobactam y la CMI baja a cefepime (en caso de OXAs la CMI aunque en el rango de sensibilidad ronda 1 mg/L). En el caso de las IRTs, el perfil se caracteriza por una perdida se sensibilidad a la asociación de betalactámicos con inhibidores sin afectarse la sensibilidad a las cefalosporinas (incluidas las de primera generación). Aunque en este antibiograma no se incluye ampicilina/sulbactam, esta asociación suele verse más afectada que la de amoxicilina/clavulánico. En estos aislamientos, es habitual que la sensibilidad a piperacilina/tazobactam no se comprometa, debido a la actividad residual de la piperacilina, más que a un efecto del inhibidor. (Canton et al. IRT and CMT b-lactamases and inhibitor resistance. Clin Microbiol Infect. 2008 Jan;14 Suppl 1:53-62). d) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso.

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Pregunta 2 En base al antibiograma y a lo anteriormente expuesto, ¿qué tratamiento elegiría?

a) Imipenem. b) Ertapenem. c) Piperacilina/tazobactam. d) Ceftriaxona.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) Respuesta correcta. Aunque las guías IDSA aconsejan como tratamiento de primera elección las fluorquinolonas (menor recidivas), en este caso y a la vista del antibiograma, un betalactámico de acción prolongada como ceftriaxona sería la opción más adecuada en base a sus recomendaciones., aunque no aparezca en el antibiograma. Cefotaxima y ceftriaxona son antibióticos equivalentes desde el punto de vista microbiológico y la sensibilidad de cualquiera de ellos puede inferirse de la otra, ambas tienen el mismo punto de corte de sensibilidad según criterios EUCAST: 1 mg/L. Las ventajas, en general, de ceftriaxona frente a cefotaxima son posológicas pero no microbiológicas. Aunque los carbapenemas (ertapenem y meropenem) son adecuados según CMI, no son los antibióticos de elección por su mayor impacto ecológico. Aunque piperacilina/tazobactam retiene su actividad frente a E. coli IRT, no existen estudios que avalen su utilidad clínica en las infecciones producidas por estos aislados. Desde el punto de vista del tratamiento antimicrobiano, la emergencia de este tipo de aislamientos se ha relacionado con el uso previo de amoxicilina/clavulánico. Además, se ha documentado fracaso terapeútico cuando pacientes con infecciones producidas por cepas de E. coli IRT han sido tratados con asociaciones con inhibidores de betalactamasas con independencia del tipo de infección. Recientemente, se ha alertado en España del un incremento de cepas de E. coli que presentan resistencia a amoxicilina/clavulánico procedentes de episodios de bacteriemia, sobre todo en pacientes ambulatorios. (http://www.uptodate.com/contents/extended-spectrum-beta-lactamas esGuidelines for Antimicrobial Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women. CID 2011:52; e104-e120).

http://www.uptodate.com/contents/extended-spectrum-beta-lactamases�

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CASO 2 Artritis séptica por Staphylococcus aureus.

Antimicrobiano CMI (mg/L) Penicilina >16 (R) Ampicilina >16 (R) Oxacilina 0,5 (S) Cefoxitina 0,5 (S) Teicoplanina 1 (S) Vancomicina 1 (S)

Pregunta 1 ¿Mecanismo de resistencia implicado a la vista del antibiograma?

a) No existe mecanismo de resistencia, es el patrón normal de sensibilidad en S. aureus.

b) Es un aislamiento resistente a meticilina (SARM). c) Es un aislamiento productor de penicilasa. d) Es un aislamiento con sensibilidad disminuida a glucopeptidos por su CMI de 1

mg/L a vancomicina. a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) Respuesta correcta. En base al antibiograma, estaríamos ante un aislamiento productor de penicilasa. El aislamiento es sensible a oxacilina/meticilina (SASM) en base a su sensibilidad a cefoxitina y oxacilina. Las cepas que son resistentes a penicilina pero que son sensibles a oxacilina producen penicilasas, lo que implica resistencia a todas las penicilinas clásicas, pero no a las penicilinas semisintéticas, ni a las combinaciones de penicilinas con inhibidores de betalactamasas, ni a a los carbapenemas. Las penicilinas resistentes a las penicilasas (oxacilina, cloxacilina, nafcilina) poseen una estructura molecular que las protegen frente a la acción de este tipo de betalactamasas. La resistencia a penicilina en S. aureus está mediada por el gen blaZ, se han identificado 4 subtipos de betalactamasas en S. aureus designadas con las letras A, B, C y D. Las más comunes son las de tipo A y C. Las de tipo A pueden hidrolizar la cefazolina y las de tipo tipo C son las menos sensibles a la inhibición por el ácido clavulánico. (McDougal LK, Thornsberry C. The role of beta-lactamase in staphylococcal resistance to penicillinase-resistant penicillins and cephalosporins. Journal of Clinical Microbiology. 1986;23(5):832-839). d) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso.

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a) Teicoplanina. b) Cefazolina. c) Cloxacilina. d) Vancomicina.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) Respuesta correcta. Cloxacilina administrada por vía iv es el tratamiento de elección de la infección por SASM de cualquier localización y gravedad. Parece razonable, si es posible, no emplear cefazolina en fases iniciales del tratamiento de infecciones por SASM con alto inóculo/profundas, fundamentalmente neumonía, artritis séptica, endocarditis, osteomielitis. Las guías clínicas de endocarditis de la AHA/IDSA apoyan estas reservas. En fases no iniciales del tratamiento, el impacto de este fenómeno si es relevante clínicamente, seguramente será menor, por lo que cuando el inóculo ha disminuido significativamente y si del cambio se deriva algún beneficio para el paciente (manejo ambulatorio, por ejemplo) la utilización de cefazolina es planteable. La guía europea EUCAST no proporciona punto de corte para cefazolina e indica que su sensibilidad se infiere a partir de la sensibilidad a cefoxitina (que se emplea como marcador de sensibilidad/resistencia a meticilina): 1/A. Susceptibility of staphylococci to cephalosporins is inferred from the cefoxitin susceptibility except for cefixime, ceftazidime, ceftibuten and ceftolozane-tazobactam, which do not have breakpoints and should not be used for staphylococcal infections. Los glucopeptidos tienen peor actividad bactericida que los betaláctámicos y no son tratamiento de elección. (Mensa et al. Guía de tratamiento antimicrobiano de la infección por Staphylococcus aureus. Rev Esp Quimioter 2013; 26 (Suppl. 1):1-84). d) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso.

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CASO 3 Cistitis por E. coli en mujer sin factores de riesgo.

Antimicrobiano CMI (mg/L) Antimicrobiano CMI (mg/L) Ampicilina >128 (R) Cefepima 8 (R) Amoxicilina/clavulánico 2 (S) Ciprofloxacino >32 (R) Cefazolina >128 (R) Ertapenem 0,125 (S) Cefuroxima >128 (R) Fosfomicina 16 (S) Cefoxitina <=1 (S) Nitrofurantoina 32 (S) Cefotaxima 32 (R) Cotrimoxazol >32 (R) Ceftazidima 4 (R)

Pregunta 1 ¿Mecanismo de resistencia implicado a la vista del antibiograma?

a) Presencia de betalactamasa AmpC. b) Presencia betalactamasa tipo OXA. c) Presencia de betalactamasa tipo IRT. d) Presencia de betalactamasa tipo BLEE.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) Respuesta correcta. A la vista de este antibiograma estamos ante un posible mecanismo BLEE. El aislamiento presenta resistencia a ampicilina y cefalosporinas de primera, segunda, tercera y cuarta generación, siendo sensible a cefamicinas (cefoxitina) y asociaciones con inhibidores de betalactamasas. La cepa presenta un fenotipo compatible con una BLEE de tipo CTX-M ya que los valores de CMI de cefotaxima y cefepime están más afectados que los de ceftazidima. El fenotipo OXA podría ser descartado en base a la sensibilidad a amoxicilina-clavulanico, la resistencia a cefalosporinas de tercera generación y la CMI relativamente elevada a cefepime. La sensibilidad a amoxicilina-clavulánico del aislamiento descartaría la presencia de un mecanismo IRT. (Navarro et al. Detection of resistance phenotypes in gram-negative bacteria. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011 Aug-Sep;29(7):524-34).

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Pregunta 2. En base al antibiograma y a lo anteriormente expuesto, ¿qué tratamiento elegiría?

a) Nitrofurantoina b) Amoxicilina/clavulánico. c) Fosfomicina. d) Todas son correctas.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) Respuesta correcta. Fosfomicina sería el antibiótico de elección. La gran dispersión de los aislamientos productores de BLEE representa un claro problema clínico, particularmente en el medio extrahospitalario, ya que no sólo son resistentes a cefalosporinas, sino que suelen ser resistentes a quinolonas y cotrimoxazol. En muchos casos (como el presentado), los genes de resistencia asociados suelen estar presentes en los mismos plásmidos o estructuras genéticas en las que también se encuentran los genes blaBLEE por lo que se transfieren simultáneamente. En España el tratamiento de elección de la ITU por BLEE en la comunidad son fosfomicina-trometamol o nitrofurantoína. Los aislamientos de E. coli multirresistentes mantienen unos porcentajes de resistencia (alrededor del 1%) a fosfomicina. Esto es debido a que no presentan resistencias cruzadas con otras familias de antibióticos ya que sus determinantes de resistencia no están vehiculizados por plásmidos. La explicación de la baja resistencia a fosfomicina en aislamientos clínicos, incluso en países como España donde su uso es habitual, es debido al coste biológico que supone para la bacteria este tipo de resistencia que afectaría a su velocidad de multiplicación en la vejiga y a la formación de pili lo que disminuiría su capacidad de adhesión a las células epiteliales. Nitrofurantoina tiene el inconveniente de su posología, la cual dificulta el cumplimiento terapeútico, aunque estudios recientes demuestran la eficacia una pauta de nitrofurantoina de 100 mg/12 h durante 5 días, lo que podría convertirla en una alternativa a las fluorquinolonas. En el caso de amoxicilina/clavulanico, puede presentar efecto inóculo (elevación del valor de CMI en infecciones de alta densidad bacteriana), aspecto que no debe ocurrir en la infección urinaria no complicada. Además la baja CMI del aislamiento (2 mg/L, punto de corte de sensibilidad EUCAST: 8 mg/L) es suficiente para garantizar una buena actividad desde el punto de vista microbiológico y podría considerarse una alternativa al tratamiento, aunque su posología y efectos secundarios no son los más adecuados. (Rodríguez-Baño et al. Community infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli. Arch Intern Med. 2008;168(17):1897-902. Palou et al. Etiología y sensibilidad de los uropatógenos identificados en infecciones urinarias bajas no complicadas de la mujer (Estudio ARESC): implicaciones en la terapia empírica. Med Clin (Barc). 2011;136(1):1–7. 2). d) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso.

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CASO 4 Descompensación respiratoria por P. aeruginosa en paciente EPOC. Antimicrobiano CMI (mg/L) Antimicrobiano CMI (mg/L) Piperacilina 4 (S) Imipenem 16 (R) Ceftazidima 4 (S) Meropenem 2 (S) Cefepima 4 (S) Aztreonam 4 (I) Ciprofloxacino 0,25 (S) Tobramicina 2 (S) Levofloxacino 0,5 (S) Colistina 2 (S) Pregunta 1 ¿Mecanismo de resistencia implicado a la vista del antibiograma?

a) Es el patrón de sensibilidad natural de P. aeruginosa. b) Es un aislamiento productor de carbapenemasas. c) El aislamiento presenta un mecanismo de pérdida de porinas. d) El aislamiento presenta un mecanismo de expulsión activa de antibióticos.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) Respuesta correcta. A la vista de este antibiograma estamos ante un posible mecanismo de pérdida de porinas, el aislamiento presenta un mecanismo que le confiere resistencia a imipenem y sensibilidad disminuida a meropenem (punto de corte de sensibilidad EUCAST 2 mg/L). La resistencia a carbapenemas en P. aeruginosa puede ser debida principalmente a: (i) pérdida de la expresión de la porina OprD, (ii) presencia de bombas de expulsión activa (principlamente MexAB-OprM) y (iii) carbapenemasas, principalmente metalobetalactamasas (VIM e IMP). En lineas generales, podríamos descartar la presencia de bombas de expulsión en base a la no afectación de la sensibilidad de meropenem y quinolonas, la presencia de metalobetalactamasas se descartaría en base a la sensibilidad a ceftazidima. Por todo lo anterior, lo más probable es que estuviéramos ante un mecanismo de pérdida de la expresión de la porina OprD, que por otro lado es el mecanismo más frecuente de no sensibilidad a imipenem en P. aeruginosa. El antibiograma no informa de la sensibilidad a piperacilina/tazobactam, ya que el tazobactam generalmente no aumenta la actividad de piperacilina frente a P. aeruginosa. Es decir la sensibilidad a piperacilina y piperacilina/tazobactam son equivalentes. (KUCERS’ The use of Antibiotic. 6th Edition 2012). (Navarro et al. Detection of resistance phenotypes in gram-negative bacteria. Enferm Infecc

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Microbiol Clin. 2011 Aug-Sep;29(7):524-34). d) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. Pregunta 2 En base al antibiograma y a lo anteriormente expuesto, ¿qué tratamiento elegiría?

a) Ciprofloxacino. b) Ceftazidima. c) Cefepime. d) Todas son correctas.

a) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. b) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. c) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. d) Respuesta correcta. Todas son correctas, en base a las guías de tratamiento, en un paciente ambulatorio, ciprofloxacino po, sería el tratamiento más adecuado. Si el paciente requiere ingreso, ciprofloxacino, ceftazidima o cefepime iv serían alternativas adecuadas. (http://www.uptodate.com/contents/management-of-exacerbations-of-chronic-obstructive-pulmonary-disease).

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CASO 5 Bacteriemia por Streptococcus pneumoniae. En el contexto de una neumonía de la comunidad. Antimicrobiano CMI (mg/L) Antimicrobiano CMI (mg/L) Penicilina 0,016 (S) Norfloxacino (disco) 10 mm (R) Imipenem 0,032 (S) Levofloxacino 1,5 (S) Eritromicina 0,125 (S) Vancomicina 0,38 (S) Cefotaxima 0,032 (S) Pregunta 1 ¿Mecanismo de resistencia implicado a la vista del antibiograma?

a) El aislamiento no presenta mecanismos de resistencias. b) El aislamiento presenta bajo nivel de resistencia a quinolonas. c) El aislamiento presenta una mutación en la ADN polimerasa IV. d) b y c son correctas.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. c) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. d) b y c son correctas. Estaríamos ante un aislamiento con bajo nivel de resistencia a quinolonas, ya que aunque es sensible a levofloxacino y moxifloxacino, es resistente a norfloxacino. El principal mecanismo de resistencia a quinolonas en S. pneumoniae son las mutaciones en las regiones determinantes de resistencia a quinolonas (QRDRs) y ocurre en dos pasos: primero muta la ADN polimerasa IV (ParC y ParE) produciendo un bajo nivel de resistencia y posteriormente puede mutar la ADN girasa (GyrA y GyrB) produciendo un alto nivel de resistencia. Es interesante remarcar que la secuencia de mutación es distinta a la encontrada en bacilos Gram negativos (por ej. Salmonella spp) donde la primera mutación ocurre en la región GyrA y la segunda en ParC. Las mutaciones en ParC, como la de nuestro caso, producen poca afectación en la categorización de la sensibilidad a las nuevas fluorquinolonas. En general, levofloxacino (cuya diana de actuación es la ParC) presentan CMIs cercanas al punto de corte de sensibilidad (2 mg/L según criterios EUCAST) pero caen en la categoría de sensible, en el caso de moxifloxacino (cuya diana es GyrA) no hay afectación aparente de sus valores de CMI. Sin embargo, en el curso de un tratamiento si las concentraciones de la quinolona caen por debajo de concentración preventiva de mutantes (CPM) pueden favorecer una segunda mutación (en

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GyrA) y evolucionar a un alto nivel de resistencia a quinolonas con el consiguiente fracaso terapeútico. Para detectar estas cepas con alta probabilidad de mutación durante el tratamiento, los laboratorios de microbiología incluyen en el antibiograma un antibiótico no adecuado para el tratamiento: norfloxacino, cuya diana es ParC pero cuya sensibilidad se afecta mucho más ante la presencia de la mutación, de forma que los aislamientos normalmente son resistentes ante su presencia, es decir es un método de cribado de mutaciones de primer paso. (Morosini et al. Phenotypic detection of resistance mechanisms in gram-positive bacteria. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Jun;30(6):325-32. Pregunta 2 En base al antibiograma y a lo anteriormente expuesto, ¿qué tratamiento elegiría?

a) Ceftriaxona. b) Levofloxacino. c) Penicilina. d) a y c son correctas.

a) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. d) a y c son correctas. En un paciente de estas características, lo lógico sería evitar el tratamiento con quinolonas. Además, el alto nivel de sensibilidad a los betalactámicos (CMI de penicilina de 0,016 mg/L) hace que los betalactámicos sean tratamientos de elección. Penicilina o ceftriaxona serían tratamientos correctos desde el punto de vista microbiológico. Cefotaxima y ceftriaxona son equivalentes y la sensibilidad de cualquiera puede inferirse a la otra, ambas tienen el mismo punto de corte de sensibilidad según criterios EUCAST: 0,5 mg/L. Las ventajas, en general, de ceftriaxona frente a cefotaxima son posológicas pero no microbiológicas. (http://www.uptodate.com/contents/pneumococcal-pneumonia-in-adults).

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CASO 6 Shock séptico por Klebsiella pneumoniae en paciente de UCI Antimicrobiano CMI (mg/L) Antimicrobiano CMI (mg/L) Ampicilina >128 (R) Imipenem 4 (I) Amoxicilina/clavulánico >64 (R) Meropenem 4 (I) Piperacilina/tazobactam >64 (R) Ertapenem 8 (R) Cefuroxima >64 (R) Colistina 0,25 (S) Ceftazidima >32 (R) Tigeciclina <=1 (S) Cefotaxima >32 (R) Ciprofloxacino >32 (R) Cefepima >32 (R) Levofloxacino >32 (R) Aztreonam >32 (R) Amikacina 16 (I) Cotrimoxazol >4/76 (R) Tobramicina >16 (R) Gentamicina <=2 (S) Pregunta 1 ¿Mecanismo de resistencia implicado a la vista del antibiograma?

a) Es un aislamiento productor de betalactamasas tipos BLEE y AmpC. b) Es un aislamiento productor de carbapenemasa y posible productor de betalactamasa

tipo BLEE. c) Es un aislamiento productor de betalactamasa tipo AmpC. d) Esta resistencia se asocia a mecanismos de impermeabilidad.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) Respuesta correcta. A la vista del antibiograma estaríamos ante un aislamiento resistente a carbapenemas y en la mayoría de los casos este fenotipo de resistencia se asocia a la producción de carbapenemasas. Como el aislamiento presenta resistencia a múltiples antibióticos, es mejor analizarlo por partes: Con respecto a los betalactámicos: observamos resistencia a cefalosporinas de tercera/cuarta generación, esta resistencia en Klebsiella spp puede ser debida a mecanismos BLEE. Sin embargo la resistencia a piperacilina-tazobactam y amoxicilina clavulánico nos hace sospechar la existencia de mecanismos adicionales. La resistencia a ertapenem y el bajo nivel a resistencia a imipenem y meropenem (CMIs 4 mg/L) nos hace sospechar en esta especie la presencia de un mecanismo adicional de resistencia mediado por carbapenemasas. En general, ante una posible K. pneumoniae BLEE que presenta resistencia a piperacilina/tazobactam y a ertapenem, siempre hay que pensar como primera posibilidad la

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presencia de una carbapenemasa OXA-48 (aunque otros mecanismos no pueden ser descartados). La cepa fue caracterizada molecularmente como: K. pneumoniae BLEE (CTX-M) productora de carbapenemasa OXA-48. (EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance. http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Consultation/EUCAST_guidelines_detection_of_resistance_mechanisms_121222.pdf). c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. Pregunta 2 En base al antibiograma y a lo anteriormente expuesto, ¿qué tratamiento elegiría?

a) Colistina más gentamicina. b) Tigeciclina más gentamicina. c) Meropenem en perfusión extendida más gentamicina. d) Todas son correctas.

a) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. b) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. c) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. d) Respuesta correcta. Todas son correctas. El tratamiento de las infecciones producidas por Enterobacterias productoras de carbapenemasas no está bien definido. En general, y en infecciones invasivas, como este caso, se debe recurrir al tratamiento con al menos dos antibióticos. Dado que la CMI a meropenem es relativamente baja, meropenem en perfusión extendida (que podría ser eficaz hasta CMIs de 16 mg/L) preferiblemente asociado a gentamicina podría estar asociado con mejor respuesta que las pautas sin meropenem (Tumbarello CID 2012). A la vista del antibiograma, otras opciones como la combinación de colistina y/o tigeciclina con gentamicina también podrían ser adecuadas. (Rodriguez-Baño et. Diagnosis and antimicrobial treatment of invasive infections due to multidrug-resistant Enterobacteriaceae. Guidelines of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical MicrobiologyEnferm Infecc Microbiol Clin. 2015; 33(5):337.e1–337.e21 Morrill et al. Treatment Options for Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Infections. Open Forum Infectious Diseases. 2015;2(2):ofv050).

http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Consultation/EUCAST_guidelines_detection_of_resistance_mechanisms_121222.pdf�

http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Consultation/EUCAST_guidelines_detection_of_resistance_mechanisms_121222.pdf�

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CASO 7 Bacteriemia relacionada con catéter por Enterobacter cloacae.

Antimicrobiano CMI (mg/L) Antimicrobiano CMI (mg/L)

Ampicilina >128 (R) Imipenem <=1 (S) Amoxicilina/clavulánico >64 (R) Meropenem <=1 (S) Piperacilina/tazobactam 0,5 (S) Ertapenem 8 (R) Cefuroxima 8 (S) Ciprofloxacino <=0,5 (S) Ceftazidima <=1 (S) Levofloxacino <=1 (S) Cefotaxima <=1 (S) Cotrimoxazol <=2 (S) Cefepime <=1 (S) Gentamicina <=2 (S) Cefepima <=1 (S) Amikacina <=8 (S) Tobramicina <=2 (S) Pregunta 1 ¿Mecanismo de resistencia implicado a la vista del antibiograma?

a) Es el patrón de sensibilidad natural de E. cloacae. b) El aislamiento presenta patrón compatible con una betalactamasa de clase C. c) El aislamiento presenta patrón compatible con una betalactamasa tipo BLEE. d) a y b son correctas.

a) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. b) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) a y b son correctas. Este antibiograma refleja el fenotipo de resistencia natural en Enterobacter spp. Enterobacter spp presentan una betalactamasa de clase C cromosómica que les confiere resistencia a ampicilina, cefalosporinas de primera generación, amoxicilina/clavulánico y cefoxitina y presentando sensibilidad disminuida a cefuroxima (la CMI de nuestro aislamiento es de 8 mg/L que es el punto de corte de sensibilidad EUCAST). Esta betalactamasa es inducible, el tratamiento con cefalosporinas de tercera generación puede seleccionar mutantes desrreprimidos resistentes a todos los betalactámicos. (Navarro et al. Detection of resistance phenotypes in gram-negative bacteria. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011 Aug-Sep;29(7):524-34).

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a) Ciprofloxacino. b) Carbapenemas. c) Cotrimoxazol. d) Todas son correctas.

a) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. b) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. c) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. d) Respuesta correcta. Desde el punto de vista microbiológico, todas son correctas. El tratamiento de primera elección sería ciprofloxacino, como alternativa se podría utilizar cotrimoxazol, carbapenemas, piperacilina-tazobactam o cefepime. Nunca usar cefalosporinas de tercera generación por su capacidad de inducir mutantes desrreprimidos. (Enterobacter Infections Treatment & Management. http://emedicine.medscape.com/article/216845-treatment).

http://emedicine.medscape.com/article/216845-treatment)�

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CASO 8 Neumonía asociada a ventilación mecánica por Staphylococcus aureus.

Antimicrobiano CMI (mg/L) Penicilina >16 (R) Ampicilina >16 (R) Oxacilina 4 (R) Cefoxitina 8 (R) Teicoplanina 1 (S) Vancomicina 1 (S) Linezolid 1 (S) Daptomicina 0,5 (S)

Pregunta 1 ¿Cuál es el mecanismo de resistencia implicado a la vista del antibiograma?

a) Es un aislamiento con resistencia a meticilina (SARM) mediada por el gen mecA. b) Es un aislamiento productor de penicilasa como único mecanismo de resistencia. c) Es un aislamiento resistente a meticilina (SARM) mediada por el gen mecC. d) Es un aislamiento con sensibilidad disminuida a glucopeptidos por su CMI de 1 mg/L a

vancomicina. a) Respuesta correcta. El aislamiento es resistente a oxacilina/meticilina (SARM) en base a su resistencia a cefoxitina y oxacilina. Esta resistencia se produce por la adquisición del gen mecA que codifica la proteína fijadora de penicilina (PBP) PBP2a, que posee baja afinidad por los beta-lactámicos. Estas cepas deben considerarse resistentes a las penicilinas, cefalosporinas (con la excepcion de las dos nuevas cefalosporinas, ceftobiprole y ceftarolina), carbapenemas y asociaciones de beta-lactámico con inhibidor de beta-lactamasa. La producción de penicilasas como único mecanismo de resistencia implicaría solo resistencia a las penicilinas clásicas (penicilina, ampicilina), pero no a las penicilinas semisintéticas (oxacilina/meticilina). Por otra parte, las cepas SARM-mecC cuando se utiliza un sistema automatizado de antibiograma suelen presentar el perfil de sensibilidad a oxacilina y resistencia a cefoxitina, Se ha sugerido que la PBP2a codificada por mecC tiene una mayor afinidad relativa para oxacilina que para cefoxitina comparada con su homóloga en mecA, por lo que da lugar a niveles más altos de resistencia a cefoxitina que a oxacilina. (Cartwright EJ, Paterson GK, Raven KE, Harrison EM, Gouliouris T, Kearns A, et al. Use of Vitek 2 antimicrobial susceptibility profile to identify mecC in methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol. 2013;51:2732. Petersen A, Stegger M, Heltberg O, et al. Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the novel mecC gene in Denmark corroborates a zoonotic reservoir with

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transmission to humans. Clin Microbiol Infect. 2013; 19: e16-22. Torres C, Cercenado E. Lectura interpretada del antibiograma de cocos gram positivos. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(8):541–553). b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. Pregunta 2 En base al antibiograma y a lo anteriormente expuesto ¿qué tratamiento elegiría de entre los siguientes antibióticos?

a) Linezolid b) Daptomicina c) Cloxacilina d) Ceftriaxona

a) Respuesta correcta. Linezolid es un antibiótico recomendado, tanto por las guías americanas (IDSA) como por las guías españolas (SEQ) para el tratamiento de la neumonía por SARM. Cloxacilina y ceftriaxona no serían útiles en el caso presentado, ya que el perfil de resistencia de una cepa SARM incluye todos los beta-lactámicos. Por último, daptomicina, aunque tiene un buen perfil de sensibilidad, no se recomienda para el tratamiento de neumonía por SARM, ya que su actividad es inhibida por el surfactante pulmonar. (IDSA Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52: 1-38. Mensa et al. Guía de tratamiento antimicrobiano de la infección por Staphylococcus aureus. Rev Esp Quimioter 2013; 26 (Suppl. 1):1-84). b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso.

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CASO 9 Bacteriemia asociada a catéter por Staphylococcus aureus resistente a linezolid en paciente inmunodeprimido con sepsis grave.

Antimicrobiano CMI (mg/L) Penicilina >16 (R) Ampicilina >16 (R) Oxacilina 4 (R) Teicoplanina 1 (S) Vancomicina 1 (S) Linezolid >256 (R) Daptomicina 0,5 (S) Eritromicina 0,5 (S) Clindamicina 4 (R)

Pregunta 1 ¿Cuál podría ser el mecanismo de resistencia más probable al linezolid a la vista del antibiograma?

a) Mutación nucleotídica G2576T en el dominio V de la subunidad 23S del ARNr. b) Mutaciones en los genes rplC, rplD y rplV que codifican las proteínas ribosomales L3, L4 y

L22 de la subunidad 50S. c) Todas son correctas. d) Adquisición del gen cfr.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) Respuesta correcta. Aunque la frecuencia de resistencias a las oxazolidinonas es relativamente baja (en un estudio multicéntrico realizado en 2006 en España la resistencia al linezolid fue del 0,2%), cada vez son más frecuentes las cepas de Estafilococos, sobre todo coagulasa negativos resistentes a linezolid. El mecanismo de resistencia más frecuente es por mutación nucleotídica G2576T en el dominio V de la subunidad 23S del ARNr. Otro mecanismo son las mutaciones en los genes rplC, rplD y rplV que codifican las proteínas ribosomales L3, L4 y L22 de la subunidad 50S y que llevan asociada resistencia a macrólidos. Más recientemente se ha descrito la adquisición del gen cfr (codificado por un plásmido que puede ser transferido

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horizontalmente) que codifica la producción de una metiltransferasa ribosómica y que confiere resistencia a la clindamicina, al cloranfenicol, a las oxazolidinonas (linezolid), a pleuromutilinas y a estreptograminas A. Este último corresponde al fenotipo presentado en el caso. (Ardanuy et al. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en grampositivos. Procedimientos en Microbiología Clínica Nº39. 2011 Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Disponible en: https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia39.pdf Sánchez-García M et al. Resistencia al linezolid: ¿una curiosidad de laboratorio o un problema clínico relevante? Enferm Infecc Microbiol Clin 2013; 31: 127-9). Pregunta 2 En base al antibiograma y a lo anteriormente expuesto ¿qué tratamiento elegiría de entre los siguientes?

a) Daptomicina b) Vancomicina o daptomicina y retirada del catéter c) Vancomicina d) Ninguna es correcta

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) Respuesta correcta. Siempre que se sospeche una bacteriemia relacionada con catéter y exista posibilidad de canalizar una nueva vía, debe retirarse el CVC/CVP cuando se aísla en el hemocultivo S. aureus y en caso de sepsis grave o shock séptico. En el caso que nos ocupa estaría indicada la retirada del catéter y el tratamiento antimicrobiano con vancomicina (la cepa tiene una CMI=1) o daptomicina, ya que estamos ante una cepa de SARM resistente a linezolid. En pacientes estables y con dificultades graves de acceso vascular, podría mantenerse el catéter vascular, realizando antibioterapia local (sellado del catéter con antimicrobiano) y sistémica. (Ferrer C, Almirante B. Infecciones relacionadas con el uso de los catéteres vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(2):115–124. Mermel LA et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45). c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso.

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PREGUNTAS SOBRE INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS Paciente diabética de 82 años con sonda vesical permanente, asintomática. Se realiza cultivo de orina de rutina y se aisla K. pneumoniae productor de BLEE. Pregunta 1 ¿Cuál es la decisión correcta?

a) Indicar tratamiento con fosfomicina trometamol. b) Indicar tratamiento con ertapenem. c) Indicar tratamiento con amoxicilina/clavulánico. d) No está indicado tratamiento, el urocultivo no está indicado.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) Respuesta correcta. No está indicado tratamiento, el urocultivo no está indicado en pacientes sin síntomas. (http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-infection-in-the-older-adult). Pregunta 2 Aislamiento de E. coli en un cultivo superficial de úlcera por presión en un paciente ambulatorio sin signos claros de celulitis ¿Cual es la decisión correcta?

a) Indicaría tratamiento con ceftriaxona. b) Indicaría tratamiento oral con amoxicilina/clavulanico. c) Indicaría tratamiento oral con ciprofloxacino. d) No indicaría tratamiento antibiótico.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso.

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d) Respuesta correcta. No indicaría tratamiento, no se deben realizar cultivos superficiales de úlceras de presión. Es un reto distinguir entre la invasión bacteriana y la colonización a partir de cultivos superficiales. Por otro lado, no existe correlación entre los microrganismos aislados en cultivos superficiales y los de cultivos más profundos obtenidos por biopsia. Además, en muestras de aspirados de úlceras clínicamente no infectadas también se han demostrado el crecimiento de bacterias en más de un 30% de los casos (Thomas et al. Infected Pressure Ulcers in Elderly Individuals. Clin Infect Dis. 2002; 35:1390-1396). Pregunta 3 Fiebre en paciente portador de vía central. Se realiza hemocultivo diferencial entre extracción realizada por punción percutánea y extracción realizada a través del catéter. Ambos hemocultivos son positivos con aislamiento de Staphylococcus epidermidis. El tiempo de positividad de la punción percutánea es de 10 horas, 25 minutos y el de la extracción a través del catéter 5 horas 12 minutos, ¿cuál es la decisión correcta?

a) Estamos ante un hemocultivo contaminado, no le daría valor. b) Estaríamos ante una bacteriemia relacionada con el catéter. c) Hay muy poca diferencia entre ambas extracciones para asignar la infección al

catéter. d) No se deben extraen hemocultivos a través de catéter, la técnica es incorrecta.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) Respuesta correcta. Existen más de dos horas de diferencias entre la extracción a través del catéter y la extracción periférica en las primeras 24 horas. (Raadet al. Differential time to positivity: a useful method for diagnosing catheter-related bloodstream infections. Ann Intern Med. 2004;140:18-25). c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. Pregunta 4 Hemocultivo extraído en urgencias de un paciente con sospecha de neumonía. Se aísla Staphylococcus hominis en uno de los dos viales extraídos, ¿cuál es la decisión correcta?

a) No valoraría el aislamiento en un paciente con neumonía. b) No valoraría el microrganismo. Un aislamiento en un vial de dos refleja una técnica

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incorrecta serían necesarias al menos dos extracciones de dos viales cada una. c) Repetiría los hemocultivos e instauraría tratamiento antibiótico específico hasta ver si

se confirma el aislamiento. d) a y b son correctas.

a) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. b) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) Respuesta correcta. No valoría el aislamiento, estaríamos ante una contaminación del hemocultivo. Paradójicamente, los mismos SCN que con frecuencia producen las bacteriemias primarias o asociadas a catéteres son los responsables de la mayoría de los hemocultivos falsos positivos por contaminación, generalmente durante la extracción de la sangre y su inoculación en viales. Pensaremos en los SCN como primera posibilidad etiológica cuando la bacteriemia sea de adquisición nosocomial, especialmente si el paciente ha estado ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos, tiene canalizada una vía central o presenta neutropenia febril. (Rodríguez-Vidigal et al. Manejo clínico-microbiológico de los hemocultivos positivos por Staphylococcus coagulasa negativos. Rev Clin Esp. 2011May;211(5):247-50). Pregunta 5 Paciente con sospecha de prostatitis. En cultivo de semen se aísla E. coli ¿Cual es la decisión correcta?

a) Indicaría tratamiento, E. coli es una causa infecciosa muy común en estas infecciones. b) No valoraría el aislamiento, el semen no es una muestra adecuada para el diagnóstico de

la prostatitis. c) Si la clínica persiste realizaría un cultivo cuantitativo de orina pre y postmasaje

prostático. d) b y c son correctas.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. c) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. d) Respuesta correcta. El valor de esta muestra de semen es escaso para el diagnóstico de prostatitis. Para el diagnóstico general de las prostatitis se recomienda realizar la técnica Meares y Stamey que incluye muestras de orina inicial, del chorro medio, secreción prostática y

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orina postmasaje y más fácilmente la técnica de Nickel-Curtis que sólo incluye orina pre y postmasaje en la que el recuento bacteriano es mayor en la orina postmasaje en caso de prostatitis. (https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia24.pdf). Pregunta 6 Paciente con neutropenia febril post-quimioterapia sin respuesta a cinco días de tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam. No tiene otros síntomas que la fiebre, y en la exploración física solo muestra dolor a la palpación en el túnel de catéter de Hickman. En las pruebas complementarias realizadas el día +5 tiene: hemocultivos positivos para Staphylococcus aureus resistente a meticilina, con recuento diferencial a favor del catéter central; presenta dos test de galactomanano consecutivos positivos (0.7 y 0.8), radiografía de tórax normal ¿Cual es la interpretación más probable de los galactomananos positivos?

a) Son un falso positivo probablemente por el tratamiento con piperacilina/tazobactam. b) Son diagnósticos de aspergillosis invasiva, pues se trata de un paciente de alto riesgo, y

son dos consecutivos, está indicado iniciar tratamiento antifúngico. c) Su valor no está claro ni como falso positivo ni como diagnóstico de AI por lo que está

indicado realizar una TACAR urgente y mientras tanto iniciar tratamiento antifúngico. d) Todas las anteriores son correctas.

a) Respuesta correcta. El paciente tiene un diagnóstico de infección seguro que justifica la fiebre: bacteriemia relacionada con catéter venoso central por SAMR. Se ha descrito reactividad cruzada para la prueba con otros hongos (Penicillium spp., Alternaria spp., Paecilomyces spp. y Cryptococcus spp.) y así como con fármacos derivados total o parcialmente de éstos (piperacilina/tazobactam o amoxicilina/clavulánico). Los mayores casos de falsos positivos para la prueba de GM han sido en pacientes que han recibido piperacilina/tazobactam. (Alhambra et al. Resultados falsos positivos de galactomanano en pacientes hematológicos adultos tratados con piperacilina-tazobactam. Rev Iberoam Micol. 2007 Jun;24(2):106-12). b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso.

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Pregunta 7 Mujer de 45 años que acude a urgencias por hinchazón facial progresiva y dolor durante la última semana. Tiene una historia de 10 años de un mal control de una diabetes mellitus tipo 1. El examen físico muestra equimosis en regiones orbital y periorbital izquierda con proptosis. Hay una lesión necrótica en fosa nasal izquierda. Los hallazgos del examen microscópico de dicho material, muestra abundantes hifas no septadas con ramificaciones en ángulo recto. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la lesión nasal?

a) Rhizopus oryzae b) Sporothrix schenckii c) Candida glabrata d) Trichophyton rubrum

a) Respuesta correcta. Estaríamos ante una mucormicosis. El sello de la mucormicosis es la invasión vascular por hifas que conduce a trombosis arterial, infarto secundario, trombosis venosa y hemorragia consecuente. Las razones de la afinidad del hongo por el tejido vascular son desconocidas. En la mucormicosis los agentes más frecuentemente aislados son miembros de la familia Mucoraceae, específicamente Rhizopus, Rhizomucor y Absidia y dentro del género Rhizopus, R. oryzae. Entre los factores que actúan como favorecedores de la infección están: la acidosis metabólica, la cetoacidosis diabética y el uso de desferoxamina; condiciones todas en las que se produce un incremento del ión Fe+++ libre en el plasma que actúa como factor estimulante del crecimiento y multiplicación de los hongos de esta familia. En la acidosis metabólica y diabetes descompensada, la disminución del pH permite la liberación del Fe+++ acoplado a la transferrina plasmática. (http://www.uptodate.com/contents/mucormycosis-zygomycosis#H25). b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. Pregunta 8 Paciente sometida a tumorectomía de mama con enrojecimiento y exudado en la herida quirúrgica, y aislamiento en el mismo de Staphylococcus lugdunensis. ¿Qué afirmación sería correcta?

a) Al aislarse un estafilococo coagulasa negativa, se debe valorar como una contaminación de la herida.

b) Se trata de una infección de la herida, S. lugdunensis puede tener una virulencia similar a S. aureus.

http://www.uptodate.com/contents/mucormycosis-zygomycosis#H25)�

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c) Estaría indicado tratamiento con cloxacilina, d) b y c son correctas.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. c) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. d) Respuesta correcta. S. lugdunensis es un Estafilococo coagulasa negativa virulento que puede producir infecciones infección de piel y de tejidos blandos (celulitis, abscesos subcutáneos y mastitis), bacteriemia, osteomielitis, endocarditis, infección de prótesis articular, entre otras. Su virulencia, que puede equipararse a la de S. aureus, se debe a la producción de proteínas de superficie adherentes que le permiten fijarse a los tejidos y proteínas del huésped, así como a las superficies de cuerpos extraños, producción de hemolisina δ-like estable al calor, presencia en el genoma de secuencias relacionadas con el gen regulador accesorio (agr) (el gen más importante determinante de la virulencia en S. aureus). Su capacidad para producir endocarditis muy destructivas se ha relacionado con la unión al fibrinogeno, a la fibronectina y al factor de von Willebrand. También puede producir biofilm, con la consiguiente dificultad para erradicar la infección. S. lugdunensis suele ser sensible a la mayor parte de antimicrobianos. La mayoría de las cepas no producen beta-lactamasa, En España el porcentaje de cepas productoras de beta-lactamasa oscila entre el 12-14%. La resistencia a oxacilina es todavía más infrecuente (por debajo del 5%). (Cercenado E. Staphylococcus lugdunensis: un estafilococo coagulasa negativo diferente de los demás. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009; 27: 139-42). Pregunta 9 Mujer de 72 años con diabetes mellitus y sometida a artroplastia de rodilla hace 3 semanas que comienza con dolor, tumefacción y limitación funcional en la articulación, presenta además malestar general y temperatura de 37,5-38º C junto con supuración en la herida quirúrgica. En la analítica general destaca una leucocitosis con desviación a la izquierda (18.000 leucocitos/mm3, 82% neutrófilos), elevación de VSG (120 mm 1ª hora) y una PCR de 75 mg/l. Se toma muestra del exudado de la herida quirúrgica, aislándose Staphylococcus epidermidis y Proteus mirabilis. ¿Qué afirmación sería correcta?

a) Debe iniciarse tratamiento combinado con vancomicina y un beta-lactámico para cubrir los dos gérmenes.

b) El exudado de herida quirúrgica es útil para diagnosticar infección de prótesis articular (IPA).

c) Para realizar el diagnóstico microbiológico de IPA es necesario tomar muestras de líquido articular o de biopsias quirúrgicas periimplante.

d) Solo habría que tratar S. epidermidis, ya que las Enterobacterias no suelen aislarse

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en IPA. a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) Respuesta correcta. El estudio del exudado de herida quirúrgica o fístulas para el diagnóstico de IPA no es muy recomendable, ya que los microorganismos que se aíslen pueden corresponder a una infección superficial o a una contaminación y no haber correlación con los microorganismos que causan la infección profunda; en este caso, en principio y a falta de otros estudios no habría que valorar los microorganismos aislados, S. epidermidis y P. mirabilis. Las muestras adecuadas para diagnóstico de IPA son líquido articular (tomado por artrocentesis, artroscopia o artrotomía), las biopsias quirúrgicas periimplante tomadas por artroscopia, artrotomía o durante el acto quirúrgico, siendo recomendable tomar entre 4-6 muestras intraoperatorias (más de 2 cultivos positivos con el mismo microorganismo se considera diagnóstico de IPA); por último, también se recomienda el estudio de las prótesis una vez retiradas y tras sonicación, que libera los microorganismos del biofilm y aumenta el rendimiento del cultivo. Aunque la etiología más frecuente de las IPA son los cocos gran positivos, sobretodo Estafilococos, también se pueden aislar Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. (Ariza et al. Infecciones relacionadas con las prótesis articulares. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26:380-90. Osmon et al. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. CID 2013:56: 1-25). d) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. Pregunta 10 Paciente de 43 años y previamente sano, intervenido de apendicitis perforada con peritonitis, al que se toma muestra de líquido de la cavidad peritoneal, donde se aisla Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis y Bacteroides fragilis. ¿Qué tratamiento antibiótico estaría indicado?

a) Debe iniciarse tratamiento combinado con dos antibióticos en función del antibiograma de los gérmenes aislados.

b) Debe iniciarse terapia antibiótica empírica con cobertura frente a gérmenes aerobios y anaerobios de la microbiota intestinal.

c) El cultivo del líquido peritoneal no está indicado en este tipo de pacientes. d) Son correctas b y c.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso.

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b) Respuesta correcta. Las peritonitis de origen comunitario, en pacientes que no han recibido previamente antimicrobianos, están causadas por anaerobios fundamentalmente B. fragilis, bacilos entéricos como E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp y Streptococcus spp. Existe controversia sobre el papel que desempeña enterococo en las peritonitis comunitarias; en general su presencia no tiene impacto sobre la evolución del paciente y no se recomienda incluir cobertura antimicrobiana frente a él excepto en pacientes inmunocomprometidos, graves, con bacteriemia asociada, valvulopatías o implantes protésicos cardiovasculares. En todos los pacientes con peritonitis es conveniente realizar el cultivo del líquido peritoneal debido al incremento de resistencias o detectado tanto en cepas nosocomiales como comunitarias productoras de infección intraabdominal. Las muestras para el diagnóstico microbiológico de las infecciones intraabdominales que tienen su origen a nivel colorectal (peritonitis secundarias, apendicitis, diverticulitis, abscesos intraperitoneales) son polimicrobianas y es posible aislar en ellas hasta 5-10 bacterias aerobias, facultativas y anaerobias. Salvo que exista un interés clínico o de investigación microbiológica que requiera la identificación de todos los microorganismos es suficiente, en la mayoría de los casos informar como ”microbiota mixta aerobia y anaerobia”. Si el cultivo contiene más de dos anaerobios distintos (o más de tres microorganismos en total) sin un predominio claro y sin ser especialmente virulento, puede ser suficiente la descripción de los morfotipos presentes en la muestra, y si es posible el género al que pertenecen. Recientemente las guías IDSA han publicado unas recomendaciones sobre el diagnóstico microbiológico de las intraabdominales complicadas. En un paciente sin riesgo de infección por microorganismos con factores de resistencia se debe iniciar terapia con beta-lactámico con cobertura frente a anaerobios (amoxicilian/clavulánico, piperacilina/tazobactam) o la asociación de un beta-lactámico (ceftriaxona) con un anaerobicida (metronidazol). (García et al. Diagnóstico microbiológico de las infecciones intraabdominales. http://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia41.pdf. Solomkin et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010; 50:133–64). c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso.

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Pregunta 11 Paciente con sospecha de neumonía al que se le toma de muestra de esputo, observándose en la tinción de Gram abundantes células de epitelio escamoso, muy escasos leucocitos, con abundante flora con predominio de cocos Gram positivos en cadena. ¿Qué tratamiento antibiótico estaría indicado?

a) Debe iniciarse tratamiento dirigido hacia neumococo, que es un coco gran positivo en cadena.

b) La muestra es de mala calidad y no es útil para el diagnóstico de la infección. c) Solo deben valorarse los esputos con más de 25 leucocitos por campo (10X) y

menos de 10 células epiteliales. d) Son correctas b y c.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. c) Aunque correcta, tu respuesta es incompleta, debes revisar el caso. d) Respuesta correcta. El esputo obtenido por expectoración espontanea debe ser el resultado de un golpe de tos profunda y contener secreciones purulentas representativas del tracto respiratorio inferior. Deben desecharse los esputos compuestos por saliva o secreciones postnasales; el cultivo de muestras respiratorias de mala calidad constituye un gasto de los recursos del laboratorio y puede conducir a informes y tratamientos antibióticos erróneos. La tinción de Gram del esputo permite determinar el grado de contaminación y la calidad de la muestra antes de la realización del cultivo, de manera que se consideran aceptables los esputos y secreciones traqueales con numerosas células inflamatorias y con ausencia o escasez de células epiteliales, que se consideran indicadoras de contaminación orofaríngea. En general, los criterios de Murray y Washington (1975) establecen como esputo de calidad aceptable para el cultivo la muestra que contiene: > 25 leucocitos/campo de 10X y < 10 células epiteliales escamosas/campo de 10X En el caso de la presencia concomitante de numerosos leucocitos y células epiteliales escamosas, se utiliza como criterio de aceptación el índice de > 10 leucocitos/1 célula epitelial. (Mandell et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27-72. Meseguer et al. Diagnóstico microbiológico de las infecciones bacterianas del tracto respiratorio inferior. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26:430-6. Murray PR, Washington JA. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc 1975; 50: 339-344).

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PREGUNTAS SOBRE INTERPRETACIÓN DE IMÁGENES Pregunta 1 Paciente con trasplante de pulmón, 50 años. Acude a urgencias con fiebre, escalofríos y tos. La radiografía de tórax muestra múltiples abscesos dentro de un infiltrado del lóbulo medio derecho. El paciente recibe tratamiento con prednisona y azatioprina. La tinción de Gram de un lavado broncoalveolar del lóbulo medio derecho muestra bacilos Gram positivos, ¿cuál es el microrganismo más probable?

a) Mycobacterium tuberculosis b) Actinomyces spp c) Fusobacterium nucleatum d) Nocardia spp.

a) La respuesta no es correcta, debes revisar la imagen. b) La respuesta no es correcta, debes revisar la imagen. c) La respuesta no es correcta, debes revisar la imagen. d) Respuesta correcta. Las nocardias, en muestras clínicas, se caracterizan por ser bacilos ramificados de 0,5 a 1 μm de diámetro, con subramificaciones en ángulo recto. Son irregularmente Gram positivas y parcialmente ácido-alcohol resistentes. La nocardiosis pulmonar es la forma de presentación más frecuente de la infección por Nocardia spp. en humanos. Su factor de riesgo principal es la inmunosupresión celular, que afecta fundamentalmente a pacientes con enfermedades hematológicas, con trasplante de órgano sólido, infectados por virus de la inmunodeficiencia humana y pacientes que reciben tratamientos prolongados con corticoesteroides, fármacos citotóxicos y/o terapias biológicas con anti-TNF1–5. (Nocardiosis. http://emedicine.medscape.com/article/224123-overview).

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Pregunta 2 Varón VIH+ con clínica de confusión y desorientación. Presenta fiebre de 38,5°C y fotofobia. Su recuento de CD4 fue de 80/mL. Se realiza punción lumbar que muestra un recuento de 32 leucocitos/mL con 89% de linfocitos, glucosa de 22 mg/dL y proteínas de 89 mg/dl. El exámen en fresco con tinta china mostró la siguiente imagen ¿cuál es el microrganismo más probable?

a) Cryptococcus neoformans b) Haemophilus infulenzae c) West Nile virus d) Streptococcus pneumoniae

a) Respuesta correcta. En la preparación se observan levaduras encapsuladas compatibles con Cryptococcus neoformans. Se puede observar por examen en fresco con tinta china una tinción negativa que tiñe toda la preparación excepto la cápsula. La criptococosis es una micosis sistémica aguda, subaguda o crónica, inicialmente pulmonar causada principalmente por Cryptococcus neoformans (vars. neoformans y grubii). La forma pulmonar es generalmente transitoria, leve y no reconocida. Las lesiones cutáneas, óseas o viscerales pueden presentarse durante la diseminación de la enfermedad, pero la inclusión del sistema nervioso central con meningitis subaguda o crónica es la forma más común de la micosis. Aunque el hongo tiene una amplia distribución mundial y se encuentra de manera abundante en la naturaleza, solamente causa enfermedad grave en personas inmunodeprimidas. (Cryptococcosis. http://emedicine.medscape.com/article/215354-overview). b) La respuesta no es correcta, debes revisar la imagen. c) La respuesta no es correcta, debes revisar la imagen. d) La respuesta no es correcta, debes revisar la imagen.

http://emedicine.medscape.com/article/215354-overview�

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Pregunta 3 Hombre de 54 años que viaja a Sri Lanka por negocios y durante su estancia sufre un accidente de tráfico que requiere ingreso hospitalario con intervención quirúrgica en dicho país, cuando las condiciones del paciente lo permiten es trasladado a un hospital en España. Al ingreso el paciente está febril y se realizan hemocultivos seriados. A las 24-48 horas de incubación se aisla Escherichia coli resistente a cefalosporinas de tercera y cuarta generación, carbapanemas, amoxicilina y piperacilina/tazobactam. Ante la sospecha de la presencia de una carbapenemasa, se realiza una prueba de confirmación fenotípica con discos. A la vista de la imagen ¿Qué tipo de carbapenemasa podría estar implicado?

a) Carbapenemasa KPC b) Carbapenemasa OXA c) Betalactamasa clase A d) Metalobetalactamasa

MRP10: meropenem; MRPDP meropenem: meropenem-acido dipicolinico; MRPB: meropenem-acido boronico; MRPCX: meropenem-cloxacilina; TEMOC: temocilina a) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. b) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. c) La respuesta no es correcta, debes revisar el caso. d) Respuesta correcta. No existe sinergia de meropenem con ácido borónico ni con cloxacilina (no parece halo de inhibición), lo que descarta una carbapenemasa clase A (tipo KPC). Sin embargo existe sinergia entre acido dipicolinico y meropenem (existe halo de inhibición), esto nos hace pensar en la existencia de una metalobetalactamasa (betalactamasa clase B). Este

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grupo incluye las carbapenemasas clásicas IMP y VIM y otras más actuales como las NDM. (EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance 2013). Pregunta 4 Exudado de herida quirúrgica. Aislamiento de Enterobacter cloacae resistente a cefalosporinas de tercera y cuarta generación. En el antibiograma, se observa la siguiente imagen ¿cómo la interpretaría?

a) El aislamiento es productor de betalactamasa de espectro extendido (BLEE). b) El aislamiento es productor de betalactamasa IRT. c) El aislamiento es productor de betalactamasa OXA d) La placa no está bien inoculada y no es posible interpretar la sensibilidad a cefepime.

FEP: cefepime; AMC: amoxicilina-clavulanico. a) Respuesta correcta. Se observa sinergia entre amoxiclina-clavulánico y cefepime, esto implica la presencia de un mecanismo BLEE. Las enterobacterias productoras de AmpC cromosómica inducible, a veces incluso desreprimida, como Enterobacter, Serratia, Providencia, Morganella morganii y C. freundii de tipo AmpC, pueden interferir en el diagnóstico correcto de las BLEE, enmascarando su detección, al no existir sinergia entre las cefalosporinas de tercera generación y el ácido clavulánico. En estos casos se incluye una prueba de sinergia con cefepime (cefalosporina de cuarta generación menos afectada por las resistencias de tipo AmpC) y ácido clavulánico. Muchas veces, sobre todo cuando la resistencia a cefepime es de alto nivel, la sinergia se pone de manifiesto por la aparición de una zona fantasma de no crecimiento entre ambos discos. (SEIMC 2011. Procedimientos en Microbiología Clínica. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en Gramnegativos). b) La respuesta no es correcta, debes revisar la imagen. c) La respuesta no es correcta, debes revisar la imagen.

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CASOS


d) La respuesta no es correcta, debes revisar la imagen.

TEMA 5. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS...

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