EVALUACIN PSICOLGICA CLNICA

TEMA 4 - EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

La personalidad se conceptualiza genricamente como una manera de ser, es decir, como aquello que explica la conducta, el pensamiento y las emociones de cada sujeto

Los trastornos de personalidad son esencialmente una desadaptacin psicosocial

1. INTRODUCCIN

Hay diferentes posiciones tericas desde las que abordar la evaluacin de la personalidad; desde el Rorschach o la Sheet Page, los Tres Grandes (PEN: Psicoticismo, Extraversin y Neuroticismo) o los Cinco Grandes (Big Five: Extraversin, Neuroticismo, Conciencia, Agradabilidad y Apertura).

Los factores de la personalidad pueden aprovecharse como base de evaluacin de la personalidad patolgica, sin embargo no hay acuerdo cientfico en la manera de llevarlo a cabo.

En el Eje I del DSM permanecen los trastornos clnicos de siempre y en el Eje II se ubican los de Personalidad y los de Desarrollo. Esta divisin tena un propsito pragmtico: incluir entre los TP aquellas alteraciones que tenan una alta comorbilidad y una estabilidad, no slo en el tiempo, sino tambin una intensidad constante.

La definicin de los TP no es sencilla; sus lmites son imprecisos y existe una cierta confusin, ya que los TP son un cajn de sastre donde van a parar pacientes con alta comorbilidad, sintomatologa difusa con duracin persistente y una intensidad constante.

El DSM-V define estos trastornos como una alteracin de la identidad, el sentido de s mismo y de la capacidad para mantener relaciones efectivas en presencia de rasgos patolgicos de personalidad.

El DSM clasifica estos trastornos en tres grupos a los que aade el grupo de Otros desrdenes.

Grupo A: Paranoide, Esquizoide y Esquizotpico. Afectan al sujeto y falla el funcionamiento personal.

Grupo B: Antisocial, Limtrofe, Histrinico y Narcisista. Afectan al sistema de rasgos; son exteriorizados; el entorno sufre las consecuencias.

Grupo C: Evitativo, Dependiente y Obsesivo-compulsivo. Son interiorizados, e implican una alteracin de las funciones interactivas del sujeto con su entorno.

1.1. Epidemiologa

El narcisista, el paranoide, antisocial y esquizoide son ms frecuentes en hombres.

Los depresivos, dependientes, limtrofes y evitativos son ms frecuentes en mujeres.

El TP aparece en la adolescencia tarda o en la juventud temprana; acompaa al individuo a lo largo de su vida, y el sujeto no suele ser consciente de su problema.

1.2. Factores etiolgicos

No hay una etiologa clara en los TP. Ciertas estructuras de temperamento y personalidad parecen facilitar las respuestas desajustadas ante situaciones de estrs ambiental. Podra decirse que se trata de un rasgo predisponente que se dispara con mayor probabilidad en situaciones estresantes.

1.3. Comorbilidad

Todos estos TP tienen su trastorno clnico correspondiente en el Eje I, y adems hay entre ellos una alta comorbilidad. Cuando se incluyen en el eje II, es por una falta de intensidad de los sntomas o de la perturbacin de la vida cotidiana, que no permite incluirlos en el Eje I. (Podramos hacer un smil entre depresin mayor y trastorno distmico).

Se contemplan dos factores de riesgo:

Sociales: experiencias estresantes (prdidas, enfermedades, desastres...)

Biolgicos: aspectos temperamentales y genticos que condicionan la reaccin emocional.

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2. EVALUACIN PARA LA CONTRASTACIN DE HIPTESIS DIAGNSTICAS Y LA DELIMITACIN DEL PROBLEMA.

El proceso de evaluacin de los TP debe ser dilatado; necesita un anlisis de la conducta a lo largo del tiempo.

Antes de hacer un diagnstico de TP hay que evitar dos errores:

Confundir el TP con un problema de ajuste de corta duracin ante un acontecimiento estresante.

Confundir el TP con un problema fsico (tumores, drogas...) que produzcan una sintomatologa similar.

A partir de la entrevista de recepcin se generan hiptesis diagnsticas a partir de las que se empieza a trabajar. Se puede seguir la va categorial o la va dimensional.

2.1. Evaluacin categorial

2.1.1. Criterios diagnsticos

Los criterios son de dos tipos: genricos (aplicables a todos los TP) y especficos (que nos permiten diferenciar los distintos TP) y permiten la ubicacin del trastorno en las diferentes categoras que proporciona el Eje II.

Criterios Genricos:

a) Aparecen en estos cuatro campos:

Cognicin: percepcin de s mismos, de los otros y del entorno.

Afectividad: tipo, intensidad, labilidad y adecuacin de respuesta emocional.

Funcionamiento de las relaciones interpersonales.

Control de impulsos.

b) Un patrn consistente, inflexible y extenso en todos los campos personales y sociales.

c) Este patrn conduce a un significativo malestar o incapacitacin social, laboral u otras reas.

d) Este patrn es estable y tiene su comienzo en la adolescencia tarda o en la juventud temprana.

e) Este patrn no se explica mejor como manifestacin de otro desorden.

f) Este patrn no se debe a ingestin de sustancias u otra condicin mdica.

Criterios Especficos:

Tabla 4.2. Criterios Especficos del Grupo A (Raros, Excntricos)

B. No debe darse el diagnstico si hay esquizofrenia o trastorno afectivo o algn tipo de desorden psictico.

Tabla 4.3. Criterios Especficos del Grupo B (Exteriorizados)

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Paranoide

Suspicaz, desconfiado

Sospecha de los dems sin fundamento

Preocupacin injustificada sobre la realidad

Renuente a confiar en los otros

Encuentra significaciones ocultas

Es rencoroso

Contraataca airadamente

Sospecha, sin causa, de la fidelidad

Esquizoide

Reclusin social

Ni desea ni disfruta de relac. ntimas

Escoge actividades solitarias

No le interesa el sexo

No disfruta de las cosas

Ausencia de amigos

Indiferente al elogio o crtica

Fro, falto de afecto

Esquizotpico

Trastornos perceptivos y dficits sociales

Ideas de referencia

Creencias raras

Percepciones extraas

Pensamiento y lenguaje raros

Ideas paranoides

Conducta excntrica

Afectos inapropiados

Tabla 4.4. Criterios Especficos del Grupo C (Interiorizados)

Otros trastornos de personalidad.

Hay otros TP que no encajan ni en los criterios genricos ni especficos:

Personalidad Pasiva-Agresiva: Resistentes a la autoridad y a las rdenes, pero no desarrollan conductas de oposicin. No dan paso a la agresin; da lugar al resentimiento.

Personalidad Depresiva: Visin de la vida desesperanzada, miserable y triste. Baja autoestima. Suelen desarrollar depresin clnica.

2.1.2. Tcnicas diagnsticas de evaluacin categorial

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Antisocial

Desprecio y violacin de los derechos de los otros. Aparece desde los 15 aos

Quebrantamiento de normas

Deshonestidad en propio beneficio

Impulsividad

Irritabilidad, agresividad

Irresponsabilidad

Conducta arriesgada

Falta de remordimiento

D. Esta conducta no se da exclusivamente en un episodio de esquizofrenia o mana

Borderline/Lmite

Inestabilidad e impulsividad marcada y se extiende a una variedad de contextos

Temor a ser abandonado

Relaciones interpersonales inestables

Impulsividad: sexo, drogas

Suicidio

Inestabilidad emocional

Incontrol de emociones

Historia de autoagresiones

Ideacin paranoide transitoria

Histrinico

Emocionalidad excesiva, de bsqueda de atencin; comienza en la juventud y se extiende a una variedad de contextos.

Necesita ser el centro de atencin

Conducta provocativa

Usa el atractivo fsico como anzuelo

Autodramatismo

Emociones cambiantes

Sugestionable

Considera sus relaciones ms ntimas de lo que son.

Narcisista

Necesidad de admiracin y ausencia de empata; comienza en la juventud y se extiende a una variedad de contextos

Grandiosidad

Fantasas de xito y de poder

Pretencioso; espera un trato favorable y acatamiento automtico de sus expectativas

Requiere excesiva admiracin

Manipulacin del otro

Envidioso, celoso; Arrogante

Frente a otros TA similares, no incluye impulsividad ni agresin

Evitativo

Inhibicin social, sentimientos de inadecuacin e hipersensibilidad a la evaluacin negativa. Variedad de contextos

Evitacin de relaciones con otros

Incapaz de implicarse a menos de estar seguro de su aceptacin

Reacio a intimar por miedo a ser ridiculizado

Preocupacin por ser criticado o rechazado

Se considera inferior a los otros

Reacio a correr riesgos

Dependiente

Sumisin, dependencia y miedo a la separacin; en variedad de contextos.

Dificultad para tomar decisiones

Deseo de que otros asuman sus responsabilidades

Falta de iniciativa

Excesivos esfuerzos para obtener apoyo de otros

Sentimientos de incomodidad y desesperanza

Preocupacin por ser abandonado

Dificultades para expresar desacuerdo

Cuando acaba una relacin busca otra con urgencia

Obsesivo-Compulsivo

Preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal; a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza en la juventud y se da en diversos contextos

Preocupacin por detalles, rdenes, listas, reglas

El perfeccionismo interfiere en la consecucin de la tarea

Hipercumplidor, escrupuloso

Rgido, terco

No delega tareas

Guarda objetos inservibles

Tacao, miserable

Tenemos dos formas de evaluacin:

Observar al sujeto y comprobar la presencia o ausencia de criterios, sin otra gua que los criterios mismos.

Entrevistas clnicas estructuradas o semiestructuradas.

Tabla 4.5. Principales entrevistas diagnsticas para la evaluacin de los TP

Entrevista Diagnstica de Trastornos de Personalidad, DIPD.

Entrevista Clnica Estructurada de Desrdenes de Personalidad, SCID-II.

Trastornos de Personalidad Borderline, DIB-R.

2.2. Evaluacin dimensional

Se asienta la tendencia a considerar que los TP deberan evaluarse dimensionalmente, porque es necesario cuantificar su gravedad, y no slo su presencia.

2.2.1. Evaluacin dimensional genrica

Se recomienda comenzar por un instrumento genrico, como el MCMI y el MMPI, que tienen subescalas de TP y pueden ser usadas para la confirmacin del diagnstico de los mismos.

Tambin una prueba de personalidad como el NEO-R, ha resultado til y buena predictora de los TP.

Tabla 4.9. Instrumentos de amplio espectro para la evaluacin de los TP

Inventario Clnico de la Personalidad de Millon, MCMI-III: Escalas del Eje II DSM-IV-TR.

Inventario Multifsico de Personalidad, MMPI-2-RF.

Inventario de Personalidad, NEO-PI-R. (Costa y McCrae, 2010): Cinco Grandes.

2.2.2. Cuestionarios de evaluacin especfica

ndice de Millon de Estilos de Personalidad, MIPS.

Cuestionario de Evaluacin de la Personalidad, CEPER.

Inventario Psicopatolgico Revisado, PCL-R.

Entrevista para la Evaluacin de la Personalidad, PAI.

Cuestionario de Diagnstico de la Personalidad, PDQ-4.

Inventario de Adjetivos para la Evaluacin de los Trastornos de la Personalidad, IA-TP.

Cuestionario del Factor General de Personalidad, GFPQ.

Cuestionario de Personalidad Esquizotpica, SPQ.

ndice de Severidad de Problemas de Personalidad, SIPP-118.

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3. EVALUACIN PARA LA CONCEPTUALIZACIN DE UN CASO Y PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO (ADVERTENCIAS PARA LA GENERACIN DE UN DIAGNSTICO)

Se debe comenzar con un instrumento genrico. El que ofrece una informacin ms precisa de los tres presentados es el Inventario Clnico de la Personalidad de Millon, MCMI-III.

El segundo paso, si se confirma la hiptesis de partida, es aplicar un cuestionario especfico, por ejemplo el CEPER. A partir de aqu se comienza el anlisis de la informacin obtenida.

Hay que hacer hincapi en el carcter duradero del trastorno; si la sintomatologa dura ms de un ao se puede hacer un diagnstico de TP.

Hay que descartar problemas de adaptacin a acontecimientos extraordinarios, o problemas derivados de diferencias culturales del sujeto.

La comorbilidad es frecuente, por lo tanto en un mismo sujeto se pueden dar dos o ms tipos de estos trastornos. Se debe dar el diagnstico en el orden de importancia que se haya encontrado, a partir de la sintomatologa evaluada.

En tercer lugar, es necesario tener presente que se puede confundir un TP con su homlogo de trastorno clnico del Eje I. La edad de aparicin, la intensidad y su duracin son los elementos que ms fcil permiten la discriminacin. Podramos sostener que frente a los trastornos del Eje I, los TP son ms estables, ms globales y ms tolerables para el sujeto que los padece.

Como ejemplo, en el TP Esquizotpico, un criterio discriminativo con la esquizofrenia seran los delirios y alucinaciones que acompaan a esta segunda, pero no al primero.

Tabla 4.11. Diagnstico diferencial entre trastornos del Eje I y el Eje II.

Otros datos de inters:

El T. Narcisista no incluye impulsividad, ni agresin.

En el T. Antisocial la edad de comienzo es 18 aos; en T. de Conducta comienza a los 15 aos.

En todos los TP hay que constatar que la conducta no se da exclusivamente durante un episodio de esquizofrenia o mana.

Los ltimos estudios recomiendan hacer tres niveles de evaluacin:

I. Una primera estimacin de la severidad.

II. Una determinacin de estilos de personalidad.

III. Una evaluacin de los rasgos de personalidad.

A pesar de la fama como trastornos permanentes, se ha apreciado una mejora del 50% en pacientes sometidos a psicoterapia; es decir, son trastornos sensibles a la intervencin.

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T. Paranoide vs Paranoia

T. Esquizoide vs Esquizofrenia

T. Esquizotpico

T. Antisocial vs T. Disocial

T. Limtrofe vs T. Afectivos

T. Evitativo vs Fobia social

T. Dependiente

T. Obsesivo-Compulsivo

Trastornos Clnicos Eje I

Con delirios y alucinaciones

Con delirios y alucinaciones

Con delirios y alucinaciones

Comienzo precoz

Comorbilidad con ansiedad

Nivel de ansiedad ms alto

Comienzo precoz

Con compulsiones

Trastornos Personalidad Eje II

Sin ellas

Sin ellas

Sin ellas

Comienzo tardo, uso sustancias

Comorbilidad T. de alimentacin

Edad de aparicin

Comienzo tardo

Sin compulsiones

3.1. Fiabilidad

En general, en el uso de entrevistas, la correlacin entre instrumentos es baja, entre 0,27 y 0,40. No son cifras tranquilizadoras.

La evaluacin del TP Borderline / Limtrofe tiene especiales dificultades.

Los autoinformes presentan ventajas respecto al tiempo de aplicacin y su fiabilidad es convergente.

Con los instrumentos especficos obtenemos mejores cifras de fiabilidad (CEPER, alfa de Cronbach: 0,97, y correlacin entre dos mitades: 0,91)

3.2. Validez

La validez concurrente en TP es difcil de conseguir. La concordancia entre distintas fuentes no es alta (correlacin entre el paciente y la esposa: 0,33).

La concordancia diagnstica interjueces es buena: 81% para T. Dependiente, 79% para T. Obsesivo; pero 44% para TP Negativista.

Con los instrumentos cuantitativos es ms fcil obtener resultados ms constantes.

4. PROPUESTA DE UN PROTOCOLO PARA LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Se debe comenzar por analizar cuidadosamente la primera entrevista para tomar la decisin de formular la hiptesis de trabajo.

Secuencia diagnstica en los casos de TP:

Es conveniente la confirmacin con las personas de referencia, y con el sujeto, la existencia de los sntomas detectados y la duracin de los mismos. Se debe elaborar un plan de intervencin acorde con las expectativas del cliente y el consejo tcnico del experto.

Con todo ello se elabora un informe con los puntos fuertes y dbiles que puedan orientar la intervencin.

Leer resumen de la pgina 128.

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Entrevistas de primer contacto

Hiptesis de TP por desadaptacin crnica sin localizacin posible en el Eje I

Instrumento General

Aplicacin del Millos Clinical Personality Inventory-III -MCMI-III-. Confirmacin de la hiptsis y

localizacin de posible sintomatologa

Instrumento Especfico

Administracin de CEPER y confirmacin de TP.