TEMA 4 Cocos Gram Positivo Aerobios 2012

TEMA 4

COCOS GRAM POSITIVO AEROBIOS

Lic. Liliana Gómez Gamboa (M.Sc.)

MARACAIBO, MAYO DE 2012.

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

UNIDAD CURRICULAR: BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA

COCOS GRAM POSITIVO AEROBIOS

Describir la taxonomía, estructura antigénica,

determinantes de patogenicidad, patología,

diagnóstico y epidemiología de los

principales cocos Gram positivo aerobios de importancia clínica

OBJETIVO ESPECÍFICO

STAPHYLOCOCCUS MACROCOCCUS PLANOCOCCUS MICROCOCCUS: M. luteus, M. lylae, M. antarcticus KOCURIA: M. roseus, M. varians, M. kristinae KYTOCOCCUS: M. sedentarius NESTERENKONIA: M. halobius DERMACOCCUS: M. nishinomiyaensis ARTHROBACTER: M. agilis (miembro del grupo A. globiformis-A.citreus)

STOMATOCOCCUS: Rothia mucilaginosa ALLOIOCOCCUS: A. otitis AEROCOCCUS STREPTOCOCCUS ENTEROCOCCUS ABIOTROPHIA

CATALASA POSITIVA

Staphylococcus CATALASA NEGATIVA

Streptococcus

Enterococcus

Taxonomía

Hábitat naturales

Morfología e identificación

Estructura antigénica

Enzimas y toxinas

Hallazgos clínicos

Patogénesis Patología

Diagnóstico de

laboratorio

Tratamiento, epidemiología,

prevención y control

Jeotgalicoccus Macrococcus

Nosocomiicoccus Salinicoccus

Staphylococcus

Familia

Staphylococcaceae

DOMINIO Bacteria

DIVISIÓN O PHYLUM Firmicutes

CLASE Bacilli

ORDEN Bacillales

FAMILIA Staphylococcaceae

Especies: 45

Subespecies: 24

S. aureus S. aureus subsp. anaerobius

S. aureus subsp. aureus

S. epidermidis

S. saprophyticus S. saprophyticus subsp. bovis

S. saprophytisu subsp. saprophyticus

S. lugdunensis

S. haemolyticus

STAPHYLOCOCCUS

Ampliamente distribuidos en la naturaleza.

Hábitat principal: piel y membranas mucosas de

mamíferos y aves.

S. schleiferi, S. intermedius y S. felis carnívoros

S. lutrae nutrias

S. xylosus, S. kloosii y S. sciuri roedores

S. hyicus, S. chromogenes, S. sciuri, S. lentus y S. vitulus ungulares

Organismos típicos

Cultivo

Características de crecimiento

Variación

• Cocos Gram positivo de aprox. 0,5-1,5

µm de diámetro agrupadas en pares,

cadenas cortas, tetradas y racimos.

• No mótiles.

• No formadores de esporas.

• Usualmente catalasa positiva.

• Cápsula.

• No forman gas a partir de CHO.

• Crecen en la mayoría de los medios de cultivo bajo condiciones

aeróbicas, microaerofílicas o anaeróbicas (son anaerobios

facultativos con excepción de S. aureus subsp. anaerobius). • Crecen más rápidamente a 37°C pero su pigmentación se observa

mejor a temperatura ambiente (20-25 °C).

Las colonias en medio sólido son redondas,

suaves, convexas y brillantes, con grados

de hemólisis variable. S. aureus usualmente

forma colonias grises a amarillo dorado,

mientras que las colonias de S. epidermidis

usualmente varían de grises a blancas.

Los Staphylococcus producen catalasa y fermentan lentamente muchos carbohidratos con producción de ácido láctico pero no de gas.

La actividad proteolítica varía de una cepa a otra.

Son relativamente resistentes al calor seco (50°C por 30 min) y NaCl 9%, pero rápidamente

inhibidos por ciertos químicos como hexaclorofeno.

Presentan sensibilidad

variable a muchos agentes

antimicrobianos

Las cepas patogénicas

producen muchas sustancias

extracelulares.

Producción de ß-lactamasas mediada por plásmidos

(transducción y conjugación)

La resistencia a nafcilina (meticilina y oxacilina) es

independiente de producción de ß-lactamasa.

Resistencia a vancomicina Tolerancia

Resistencia a tetraciclina, eritromicina,

aminoglucósidos y otros antibióticos mediada por

plásmidos

Un cultivo de Staphylococcus contiene algunas

bacterias que difieren del resto de la población en

expresión de características coloniales, elaboración

enzimática, resistencia a drogas y en patogenicidad.

In vitro, la expresión de tales características es

influenciada por condiciones de crecimiento.

S. aureus resistente a nafcilina incubado a 37°C en agar sangre uno de 107

organismos expresan resistencia a nafcilina.

S. aureus resistente a nafcilina incubado a 30°C en agar 2-5% NaCl uno de 103

organismos expresan resistencia a nafcilina.

1. CÁPSULA.

2. PARED CELULAR.

3. PROTEÍNAS DE SUPERFICIE.

4. ENZIMAS Y CITOTOXINAS.

Catalasa ß-lactamasas

Coagulasa y factor de

aglutinación Exotoxinas

Hialuronidasa Leucocidina

Staphylocinasa Toxinas exfoliativas

Proteasas Toxina Síndrome de shock tóxico

Lipasas Enterotoxinas

DNasa, Hemolisinas, Nucleasas, y Colagenasa.

Serotipos capsulares de S.

aureus 11 (casi todas las

infecciones se asocian a los 5 y 7

y los 1 y 2 se asocian a cápsulas

de gran grosor y colonias de

aspecto mucoide).

Inhibe la fagocitosis.

Induce la producción de interleucina-1

(pirógeno endógeno) y anticuerpos

opsónicos por monocitos.

Puede ser un quimiorefractante para

leucocitos polimorfonucleares

Tiene actividad como endotoxina

Activa el complemento.

Componente de la pared

celular que se une a la porción

Fc de las moléculas IgG.

Se ha convertido en un

importante reactivo en

inmunología y tecnología de

diagnóstico de laboratorio

(coaglutinación).

Puede producir enfermedad a través de su habilidad para

multiplicarse y diseminarse ampliamente en los tejidos y a

través de la producción de muchas sustancias extracelulares.

Enzimas y toxinas bajo el control genético de plásmidos,

cromosómico, ambos o desconocido.

Inactiva el peróxido de

hidrógeno y los radicales

libres tóxicos dentro de las

células fagocíticas.

CATALASA

Deposita fibrina en la superficie de los

staphylococcus alterando su ingestión por

células fagocíticas o su destrucción dentro de

estas células, por lo que confiere resistencia a

la opsonización y fagocitosis.

COAGULASA = POTENCIAL PATOGÉNICO INVASIVO

COAGULASA

FACTOR DE AGLUTINACIÓN: componente de la superficie de S. aureus

responsable de la adherencia de los organismos al fibrinógeno y fibrina.

Degradan coágulos de fibrina y permiten

la diseminación de la infección a los

tejidos contiguos.

FIBRINOLISINAS

Hidroliza la matriz intercelular de

mucopolisacárido en los tejidos para

diseminarse a zonas adyacentes

FACTOR DE DISEMINACIÓN

HIALURONIDASA

Permiten al microorganismo diseminarse a

tejidos cutáneos y subcutáneos. LIPASAS

Más del 90% de los estafilococos aislados eran

sensibles a la penicilina en 1941, el año en que el

antibiótico se usó en clínica por primera vez. Los

microorganismos desarrollaron con rapidez

resistencia a la penicilina por su producción de

penicilinasa (ß-lactamasa). La amplia distribución

de esta enzima se aseguró por la presencia en

plásmidos transmisibles.

PENICILINASAS

La nucleasa termoestable es otro marcador de S.

aureus, si bien otras especies también producen

esta enzima. Se desconoce la función de esta

enzima en la patogenia de la infección.

NUCLEASAS

Toxina α Proteína heterogénea que actúa sobre un amplio

espectro de membranas celulares eucarióticas (hematíes,

leucocitos, hepatocitos y plaquetas). Es una potente hemolisina.

Se integra en regiones hidrofóbicas de la membrana de la célula

del huésped y forma poros de 1 a 2 nm. El rápido flujo de salida

de K+ y de entrada de Na+, Ca2+ y otras moléculas pequeñas

conduce a aumento de volumen por osmosis y a lisis. Es un

mediador importante del daño tisular en la enfermedad

estafilocócica.

EXOTOXINAS

Toxina ß (P) Esfingomielinasa C. Efecto letal sobre diferentes tipos de células

(hematíes, fibroblastos, leucocitos y macrófagos). Cataliza la hidrólisis de los

fosfolípidos de la membrana en las células susceptibles, y la lisis es proporcional a

la concentración de esfingomielina expuesta en la superficie celular. Se cree que es

responsable, junto con la toxina α, de la destrucción tisular y la formación de los

abscesos característicos de la enfermedad estafilocócica.

Toxina δ Es heterogénea y ocasiona lisis de diferentes membranas biológicas.

Puede tener rol en la enfermedad diarreica. Actúa como un surfactante que altera las

membranas celulares mediante una acción de tipo detergente.

Toxina λ Lisis de leucocitos. La lisis celular provocada por estas toxinas está

mediada por la formación de poros con aumento de la permeabilidad a los cationes y

la inestabilidad osmótica.

Efecto tóxico directo sobre la

membrana de PMN, provocando

degranulación del citoplasma,

edema celular y lisis.

LEUCOCIDINA

Superantígenos

A termoestable (cromosómica)

B termolábil (plasmídica)

Poseen actividad proteolítica y

disuelven la matriz mucopolisacárida

de la epidermis SINDROME DE LA

PIEL ESCALDADA

TOXINAS

EXFOLIATIVAS

TOXINAS

EXFOLIATIVAS

El síndrome de la piel escaldada o

Enfermedad de Ritter (1878) se observa

fundamentalmente en niños pequeños, y

rara vez se describe en niños mayores o

en adultos. Ello podría deberse al hecho

que ETA y ETB se unen a los glucolípidos

del tipo GM4, los cuales se encuentran en

la epidermis de los neonatos susceptibles,

pero no en la de los niños mayores o los

adultos.

Inicio brusco: eritema peribucal localizado.

Se extiende por todo el organismo a lo largo de los 2 días siguientes.

Una ligera presión desprende la piel (signo de Nikolsky positivo), y poco

después se forman grandes ampollas y vesículas cutáneas que se siguen de

descamación epitelial.

Las ampollas contienen un líquido claro, pero no microorganismos ni

leucocitos, un hallazgo compatible con la asociación de la enfermedad con

una toxina bacteriana.

El epitelio recupera su estructura en un plazo comprendido entre 7 y 10 días,

cuando aparecen los anticuerpos protectores.

No se forman cicatrices debido a que la necrosis afecta solamente a la capa

superior de la epidermis.

Tasa de mortalidad baja. Cuando se produce, la muerte suele deberse a una

infección bacteriana secundaria de las zonas de piel afectadas.

SÍNDROME DE LA PIEL ESCALDADA

ESTAFILOCÓCCICA (SPEE)

TSST-1: TOXINA 1 DEL SINDROME DEL SHOCK TÓXICO

• Induce el shock letal en hospedadores animales.

• El gen para TSST-1 se encuentra en 20% de los S.

aureus.

• Dosis letal en humanos= 1-2 µg.

• Shock hipovolémico falla multiorgánica.

• Hipotensión. Propiedades biológicas:

1. Superantigenicidad.

2. Aumento de la susceptibilidad del hospedador a la exotoxina.

3. Efecto directo sobre las células endoteliales.

• Son exotoxinas. Son moléculas termoestables y

resistentes a la acción de las enzimas intestinales.

• Aproximadamente 50% de las cepas de S. aureus

pueden producir una o más de ellas.

• Son superantígenos.

ENTEROTOXINAS (A-E, G-I, K-M)

Responsables de las manifestaciones clínicas de la INTOXICACIÓN

ALIMENTARIA. El inicio de la enfermedad es abrupto y rápido, con

un período medio de incubación de 4 horas tras la ingestión del

alimento.

•Los estafilococos ingeridos no producen moléculas adicionales de la

toxina, por lo que la evolución de la enfermedad es rápida y sus

síntomas duran generalmente menos de 24 horas.

•Se caracteriza por la aparición de vómitos importantes, diarrea, dolor

abdominal y náuseas. Se ha descrito la presencia de sudoración y

cefalea, pero no de fiebre. La diarrea es acuosa y no sanguinolenta, y

puede producirse deshidratación como consecuencia de la importante

pérdida de líquidos.

•El tratamiento se centra en el alivio de los espasmos abdominales y la

diarrea, y la reposición hídrica. El tratamiento antibiótico no está

indicado debido a que la enfermedad ha sido causada por una toxina

preformada y no por microorganismos en proceso de replicación.

•La ingestión de 25 µg de enterotoxina B resulta en vómitos y diarrea.

ENTEROTOXINAS (A-E, G-I, K-M)

FACTORES DE VIRULENCIA EFECTO BIOLÓGICO

COMPONENTES DE LA ESTRUCTURA

Cápsula Inhibe la quimiotaxis y la fagocitosis; inhibe la proliferación

de las células mononucleares; facilita la adherencia a los

cuerpos extraños

Peptidoglucano

Proporciona estabilidad osmótica; estimula la producción de

pirógenos endógenos (actividad de tipo endotoxina);

quimioatrayente leucocitario (formación de abscesos); inhibe

la fagocitosis

Ácido teicoico Regula la concentración catiónica de la membrana celular; se

une a la fibronectina

Proteína A Inhibe la eliminación mediada por anticuerpos al unirse a los

receptores Fe de lgGt, lgG2 e lgG4; quimioatrayente

leucocitario; anticomplemento

Membrana citoplasmática Barrera osmótica; regula el transporte hacia el interior y el

exterior de la célula; localizacion de enzimas biosintéticas y

respiratorias

FACTORES DE VIRULENCIA EFECTO BIOLÓGICO

TOXINAS

Citotoxinas (a, p\ 8 y

y leucocidina)

Tóxicas para muchas células, incluyendo leucocitos,

eritrocitos, macrofagos, plaquetas y fibroblastos

Toxinas exfoliativas (ETA,

ETB)

Proteasas séricas que rompen los puentes

intercelulares del estrato granuloso de la epidermis

Enterotoxinas (A-E, G-l) Superantígenos (estimulan la proliferación de los

linfocitos T y la liberación de citocinas); estimulan la

liberación de mediadores inflamatorios en los

mastocitos, aumentando el peristaltismo intestinal y

la pérdida de líquidos, así como la aparición de

náuseas y vómitos

Síndrome del shock tóxico

toxina-1

Superantígeno (estimula la proliferación de los

linfocitos T y la liberación de citocinas); produce la

extravasación o la destrucción celular de las células

endoteliales

FACTORES DE

VIRULENCIA EFECTO BIOLÓGICO

ENZIMAS

Coagulasa Convierte el fibrinógeno en fibrina.

Catalasa Cataliza la conversión del peróxido de hidrógeno

Hialuronidasa Hidroliza los ácidos hialurónicos en el tejido

conectivo, facilitando la diseminación de los

estafilococos en los tejidos

Fibrinolisina Disuelve los coágulos de fibrina

Lipasas Hidroliza los lípidos

Nucleasas Hidroliza el ADN

Penicilinasas Hidroliza las penicilinas

MIEMBROS DE LA FLORA NORMAL DE PIEL, TRACTO RESPIRATORIO Y GASTROINTESTINAL. TRANSPORTE NASAL DE S. aureus OCURRE EN 20-50% DE HUMANOS. SE ENCUENTRAN REGULARMENTE EN PRENDAS DE VESTIDOS, ROPAS DE CAMA Y OTROS FOMITES EN AMBIENTES HUMANOS.

CAPACIDAD PATOGÉNICA

Propiedades invasivas de

la cepa

Factores extracelulares

Toxinas

INTOXICACIÓN ALIMENTARIA.

BACTERIEMIA.

ABSCESOS DISEMINADOS EN TODOS LOS ÓRGANOS.

S. aureus invasivo patogénico

S. epidermidis S. saprophyticus

Coagulasa (+) Pigmento amarillo

Hemolítico

Coagulasa (-) No hemolítico

No pigmentado Novobiocina (R)

No hemolíico

PROTOTIPO DE LESIÓN STAPHYLOCOCCICA

FURÚNCULO O ABSCESOS LOCALIZADOS

1

• Grupos de S. aureus establecidos en el folículo piloso inician la necrosis tisular (factor dermonecrótico).

2

• Se produce la coagulasa y los coágulos de fibrina alrededor de la lesión y dentro de los linfáticos, formando una pared que limita el proceso y es reforzada por la acumulación de células inflamatorias y después, tejido fibroso.

3

• Ocurre licuefacción del tejido necrótico en el centro de la lesión y el “punto” del absceso en la dirección de menor resistencia. El drenaje del tejido necrótico licuado es seguido por el lento llenado de la cavidad con tejido de granulación y cicatrización eventual.

SUPURACIÓN FOCAL DE LOS ABSCESOS…

1

• Desde cualquier foco, los organismos pueden diseminarse vía linfática y sanguínea a otras partes del cuerpo.

2 • Circulación dentro de las venas asociado con trombosis.

3

• Osteomielitis foco primario de crecimiento de S. aureus es en un vaso sanguíneo terminal de la metáfisis de un hueso largo, iniciando necrosis del hueso y supuración crónica.

SUPURACIÓN FOCAL DE LOS ABSCESOS…

1

• S. aureus puede causar neumonía, meningitis, empiema (acumulación de pus en el espacio pleural), endocarditis o sepsis con supuración en cualquier órgano.

2

• S. aureus de baja invasividad están involucrados en muchas infecciones de piel (acne, pioderma o impétigo).

3

• También causa enfermedad a través de la elaboración de toxinas, sin infección invasiva aparente.

Síndrome de la piel escaldada

estaphilocóccica (SPEE)

Intoxicación alimentaria

estaphilocóccica

Síndrome del shock tóxico (STT)

Infecciones cutáneas

Bacteriemia y endocarditis

Neumonía y empiema

Osteomielitis y artritis séptica

Endocarditis

Infecciones de catéteres y anastomosis

Infecciones del aparato genito-urinario

Infecciones de prótesis articulares

Microorganismo Enfermedad

S. aureus Cutáneas (carbuncos, foliculitls, forúnculos, impétigo

infección de heridas); mediadas por toxinas (intoxicación

alimentaria, síndrome de la piel escaldada, síndrome del

shock tóxico); otras (artritis séptica, bacteriemia,

empiema, endocarditis, osteomielitis, neumonía)

S. epidermidis Bacteriemia; endocarditis; heridas quirúrgicas; infecciones del tracto urinario; infecciones oportunistas de los catéteres, anastomosis, prótesis y dispositivos de diálisis peritoneal

S. saprophyticus Infecciones del tracto urinario; infecciones oportunistas

S. lugdunensis Artritis, bacteriemia, endocarditis, infecciones del aparato genitourinario e infecciones oportunistas

S. haemolyticus Bacteriemia, endocarditis, infección de heridas, Infecciones óseas y articulares, Infecciones oportunistas e infecciones del tracto urinario

MUESTRAS CULTIVO

ENSAYOS SEROLÓGICOS

Y DE TIPIFICACIÓN

CULTIVO

SIEMBRA DE MUESTRAS CLÍNICAS

EN MEDIOS DE CULTIVO ENRIQUECIDOS

INCUBACIÓN EN AEROBIOSIS A 35-37°C durante 24-48horas

IDENTIFICACIÓN:

Morfología colonial

Morfología celular

Pruebas bioquímicas.

Susceptibilidad a los antimicrobianos

CULTIVO



INCUBACIÓN EN AEROBIOSIS A 35-37°C durante 24-48horas

PRUEBAS BIOQUÍMICAS DE RUTINA:

Coagulasa

Fermentación de la Glucosa

Fermentación de Manitol

Nucleasa termoestable, DNasa

Staphyloslide Latex (BBL)

Aproximadamente el 97% de las

cepas de S. aureus poseen

coagulasa y factor de

aglutinación y cerca del 95%

poseen en su pared celular

Proteína A que tiene la habilidad

de unirse a la IgG.

Staphyloslide Latex (BBL)

Pruebas S. aureus S. epidermidis S. haemolyticus S. hyicus S. intermedius S. lugdunensis S. schleiferi S.saprophyticus

Pigmento colonial + - d - - d - d

Coagulasa + - - d + - - -

Factor de aglutinación + - - - d (+) + -

Nucleasa Termoestable + - - + + - + -

Fosfatasa alcalina + + - + + - + -

Ornitina descarboxilasa - (d) - - - + - -

Ureasa d + - d + d - +

Resistencia a Novobiocina - - - - - - - +

Resistencia a Polimixina B + + - + - d - -

+, 90% o más especies o cepas positivas; -, 90% o más especies o cepas negativas; d, 11 a 89% de cepas o especies positivas; ( ) reacción tardía.

Pruebas S. aureus S. epidermidis S. haemolyticus S. hyicus S. intermedius S. lugdunensis S. schleiferi S. saprophyticus

D-Trehalosa + - + + + + d +

D-Manitol + - d - d - - d

D-Manosa + + - + + + + -

D-Turanosa + d d - d d - +

D-Xylosa - - - - - - - -

D-Celobiosa - - - - - - - -

Arabinosa - - - - - - - -

Maltosa + + + - ± + - +

Lactosa + d d + d + - d

Sacarosa + + + + + + - +

N-acetilglucosamida

+ - + + + + + d

Rafinosa - - - - - - - -

94-96% de las cepas son resistentes a

Penicilina.

28-30% de las cepas son meticilino

resistentes.

SAMR hospitalario: 11,3%-39,5%.

SAMR ha salido del área hospitalaria hacia

la comunidad con incidencias entre 35% y

70%.

SAMR en UCI de 30% (1989) a 60% (2003).

S. aureus. Resistencia a los antimicrobianos. Pediatría. SAHUM. 2007.

Antimicrobiano UCIP Hospitalizados Comunidad Totales Totales

ADULTOS

Penicilina 95,65 97,78 100 98,87 95,52

Meticilina 43,48 48,89 47,30 47,51 47,48

Gentamicina 21,74 17,98 15,23 16,73 39,58

Amikacina 21,74 17,24 15,17 16,47 37,29

Cloranfenicol 0 1,14 2,04 1,55 1,21

Tetraciclinas 40,91 13,33 16,11 17,24 8,10

Tigeciclina 4,55 0 0 0 0

SXT 13,04 4,60 1,99 3,08 2,07

Clindamicina 45,45 16,67 12,08 13,74 39,00

Eritromicina 0 28,89 36,62 34,65 46,08

Rifampicina 0 2,30 2,68 2,32 2,78

Vancomicina 0 0 0 0 0

Teicoplanina 0 0 0 0 0

Linezolid 0 0 0 0 0

Ciprofloxacina 22,73 14,12 12,33 13,83 37,21

Levofloxacina 13,04 13,25 10,88 11,86 32,50

El énfasis principal de los laboratorios

contemporáneos es el aislamiento e

identificación de SAMR.

SAMR Nosocomial SAMR Comunitario

(SAMR-com)

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES

SAMR-com SAMR

Adquisición comunitaria

Población sana

Predominio en niños y jóvenes

Infecciones en piel y tejidos

blandos a neumonía necrotizante

Sensible a otros

antimicrobianos

Replicación más rápida

Adquisición nosocomial

Enfermedad de base

Edad avanzada

Bacteremia, infecciones

quirúrgicas

Cepas multiresistentes

Menor velocidad de replicación

• Staphylococcus son parásitos humanos ubicuos.

• FUENTES DE INFECCIÓN: lesiones humanas, fomites contaminados con secreciones humanas.

• Diseminación por contacto con portadores en nariz y piel, intra y extra hospitalario.

• CONTROL DE LA DISEMINACIÓN DE PORTADORES: limpieza e higiene y otros métodos (aerosoles glycol y uv poco efecto)

• Aplicación de antisépticos tópicos en sitios de transporte nasal o perineal de S. aureus puede disminuir la excreción de estos microorganismos.

• Políticas de control de infecciones.

• No hay vacuna disponible.

• Todavía no ha sido publicada la eficacia de una

vacuna pasiva (inmunoglobulina antiestafilococcica

hiperinmune) para la prevención de esta enfermedad

en grupos de alto riesgo.

• Las medidas de control de infección hospitalaria son

centrales para la prevención de infección nosocomial.

• Está disponible la “Guía para la prevención de

transmisión nosocomial de SAMR”.

• Dentro de las recomendaciones están:

1) Incluir el uso de precauciones de contacto de pacientes

colonizados o infectados con MRSA.

2) Higiene de las manos, guantes, vestidos, uso de mascarillas,

control de antibióticos, desinfección de ambientes y equipos.

3) Implementación en los hospitales de un programa activo de

supervisión para identificar a través de cultivos, posibles

reservorios en pacientes con alto riesgo de ser portadores de

MRSA al momento de su ingreso en el hospital.

4) Decolonización o supresión de pacientes colonizados.

• El transporte nasal de S. aureus ha sido sugerido como un

factor de riesgo para el desarrollo de infección.

• Lactococcus

• Lactovun

• Streptococcus

Familia Streptococcaceae

• 96 especies

• 17 subespecies

Género Streptococcus • S. pyogenes

• S. agalactiae

• S. Grupo Viridans

• S. pneumoniae

Especies de mayor importancia clínica

HEMÓLISIS

SUSTANCIA ESPECÍFICA DE

GRUPO (CLASIFICACIÓN DE

LANCEFIELD)

POLISACÁRIDOS CAPSULARES

REACCIONES BIOQUÍMICAS

Basada en la

naturaleza antigénica

de los CHO de su

pared celular

S. pyogenes

S. agalactiae

S. dysgalactiae

S. equi

S. canis

Streptococcus Beta

hemolíticos/Piogénicos

Streptococcus

Beta hemolíticos

/Piogénicos

Grupo S. mitis

Grupo S. anginosus

Grupo S. mutans

Grupo S. salivarius

Grupo S. bovis

Streptococcus

No Piogénicos

GRUPO S. mitis:

S. mitis, S. sanguinis, S. parasanguinis,

S. gordonii, S. cristatus, S. oralis,

S. infantis, S. peroris y S. pneumoniae.

Catalasa negativa.

Cocos Gram positivo < 2µm en cadenas.

Contenido G+C de 34% a 46%.

Anaerobios facultativo.

Algunas especies requieren 5% de CO2 para el

crecimiento adecuado o incremento del crecimiento en

presencia de 5% de CO2.

Temperatura óptima de crecimiento: 37°C

Fermentan los carbohidratos.

Producen Leucine aminopeptidasa (LAP).

• Las cepas de S. pyogenes son cocos esféricos entre 1 y 2 µm de diámetro,

que forman cadenas cortas en las muestras clínicas y cadenas de mayor

longitud cuando crecen en medios de cultivo.

• Su crecimiento es óptimo en el medio de agar sangre enriquecido, pero se

inhibe cuando contiene una concentración elevada de glucosa.

• Después de 24 horas de incubación se observan colonias blancas de 1 a 2

mm con grandes zonas de ß-hemólisis.

• Variantes de la misma cepa streptocóccica pueden mostrar diferente

morfología colonial, observándose colonias mate o brillantes. Los

microorganismos que producen mucha proteína M y generalmente son

virulentos forman colonias mate, mientras que aquellos que producen poca

proteína M y no son frecuentemente virulentos forman colonias brillantes.

PROTEÍNA M SUSTANCIA T NUCLEOPROTEÍNA

Se compone de dos

cadenas polipeptídicas que

forman una hélice alfa. La

proteína se ancla a la

membrana citoplásmica, se

extiende a través de la

pared celular y sobresale

por encima de la superficie

celular.

La inmunidad a la infección con S. pyogenes está relacionada

con la presencia de anticuerpos específicos frente a la proteína

M. Debido a que existen muchos tipos de proteína M (≈ 150),

una persona puede tener infecciones repetidas con S.

pyogenes de ≠ tipos de proteína M. Esta proteína ha sido

también encontrada en Streptococcus Grupo G.

PROTEÍNA T (RESISTENTE A TRIPSINA)

• Esta proteína secundaria específica de tipo constituye un marcador epidemiológico útil en las cepas bacterianas que no expresan la proteína M.

• Se ignora cuál es la función estructural de esta proteína.

NUCLEOPROTEÍNAS (SUSTANCIA P)

• Son denominadas Sustancias P.

• Constituyen la mayor parte del cuerpo celular streptocóccico.

Streptocinasa (Fibrinolisina)

Streptodornasa (Desoxiribonucleasa)

C5a peptidasa Hialuronidasa

Exotoxinas pirogénicas

Difosfopiridina Nucleotidasa

(destruye leucocitos)

Hemolisinas

Streptocinasa (Fibrinolisina, Exotoxina

estreptococcica o proteinasa

estreptococcica) (A y B). Estas enzimas participan en la

degradación del plasminógeno y liberan una

proteasa denominada plasmina capaz de

degradar moléculas de fibrina y fibrinógeno y,

por tanto, lisar los coágulos y los depósitos de

fibrina, facilitando la rápida diseminación de S.

pyogenes en los tejidos infectados. Los

anticuerpos frente a estas enzimas (anticuerpos

anti-estreptocinasa) representan también un

marcador útil de infección.

Streptodornasa Se han identificado cuatro desoxirribonucleasas distintas

(ADNasas A a D). Estas enzimas no son citolíticas, pero

pueden despolimerizar el ácido desoxirribonucleico (ADN)

libre presente en el pus. Este proceso reduce la

viscosidad del absceso y facilita la diseminación de los

microorganismos. Los anticuerpos que se desarrollan

frente a la ADNasa B son un marcador importante de las

infecciones por S. pyogenes, en especial en los sujetos

aquejados de infecciones cutáneas, ya que son incapaces

de generar anticuerpos frente a estreptolisina O.

El componente C5a del complemento es un

mediador en la inflamación, ya que recluta y

activa a las células fagocíticas. La C5a

peptidasa interrumpe este proceso a través

de la degradación de este componente.

C5a peptidasa

Hidroliza la matriz intercelular de

mucopolisacárido en los tejidos para

diseminarse a zonas adyacentes

(DISEMINACIÓN)

Hialuronidasa

Son fabricadas por las cepas lisogénicas de los

streptococos y son semejantes a la toxina

producida por C. diphtheriae. Se han descrito

cuatro toxinas termolábiles (A, B, C y F). Actúan

como superantígenos (median varios efectos

importantes como shock e insuficiencia

multiorgánica del síndrome del shock tóxico

estreptocócico). Las toxinas son responsables

también del exantema que se observa en los

sujetos con escarlatina.

Exotoxinas pirogénicas

Hemolisinas

La estreptolisina S es una hemolisina estable en presencia de

oxígeno, no inmunogénica y ligada a la célula que puede lisar

hematíes, leucocitos y plaquetas. La estreptolisina S se produce

en presencia de suero (la S indica dependencia de suero) y es la

responsable de la ß-hemólisis característica que se observa en el

medio de agar sangre.

La estreptolisina O es una hemolisina lábil al oxígeno, capaz de

lisar hematíes, leucocitos, plaquetas y células cultivadas. Se

forman con facilidad anticuerpos frente a la estreptolisina O

(anticuerpos anti-estreptolisina O [ASO]), una característica que

la distingue de la estreptolisina S, y son útiles para demostrar

una infección reciente por estreptococos del grupo A (prueba

anti-ASO). Sin embargo, los pacientes con infecciones cutáneas

por S. pyogenes no desarrollan anticuerpos anti-ASO debido a la

inhibición irreversible de la estreptolisina O por el colesterol de

los lípidos cutáneos.

ADHERENCIA Y COLONIZACIÓN

INVASIÓN INTRACELULAR

RESPUESTA DEL HOSPEDADOR A LA INFECCIÓN

MOLÉCULAS DE LA SUPERFICIE

EXTRACELULAR Y FACTORES DE VIRULENCIA

La virulencia de los estreptococos del grupo A

está determinada por la capacidad de las

bacterias de adherirse a la superficie de las

células del organismo anfitrión, invadir las

células epiteliales, evitar la opsonización y la

fagocitosis y producir una variedad de toxinas y

de enzimas.

EVASIÓN DE OPSONIZACIÓN Y

FAGOCITOSIS

Proteína M

PATOLOGÍA enzimas y toxinas

INVASIÓN

Proteína M

Proteína F

ADHERENCIA

10 Ag ≠ (ácido teicoico,

proteína M y proteína F)

ADHERENCIA Y COLONIZACIÓN

ADHESINAS DE STREPTOCOCCUS GRUPO A

LTA

PROTEÍNA M

PROTEÍNA F

PROTEÍNA DE UNIÓN A FIBRONECTINA (FBP54)

FACTOR DE OPACIDAD DE SUERO

CÁPSULA DE ÁCIDO HIALURÓNICO

GLICERALDEHIDO-3-FOSFATO DESHIDROGENASA

PROTEÍNA DE UNIÓN A FIBRONECTINA (29kDa)

PROTEÍNA DE UNIÓN A VITRONECTINA

PROTEÍNA DE UNIÓN A GALACTOSA (70kDa)

PROTEÍNA DE UNIÓN A COLÁGENO

INVASIÓN INTRACELULAR

La invasión requiere la expresión

de invasinas como Proteína M y/o

Proteínas de unión a Fibronectina

(SfbI).

RESPUESTA DEL HOSPEDADOR A LA INFECCIÓN

PROTEÍNA M + CÁPSULA DE ÁCIDO HIALURÓNICO

Un mecanismo es la unión del Factor H, el cual inhibe la activación

de la vía del complemento. Otro es la unión del fibrinógeno a la

superficie de la proteína M, bloqueando la activación de la vía

alterna del complemento y reduciendo en gran medida la cantidad

de C3b unido al estreptococo.

MOLÉCULAS DE LA SUPERFICIE

EXTRACELULAR Y FACTORES DE VIRULENCIA

Enfermedades atribuidas a invasión por

S. pyogenes

Enfermedades atribuidas a

infección local con S. pyogenes y sus productos

Infecciones invasivas

Enfermedad post-estreptocóccica

Erisipela

Celulitis

Fascitis necrotizante (Gangrena

estreptococcica)

Bacteremia/Sepsis

Fiebre puerperal

Enfermedades atribuidas a invasión por S. pyogenes

Erisipela ERISIPELA

ERISIPELA

La erisipela (eritros, «rojo»; pella, «piel») es

una infección aguda de la piel. Los pacientes

presentan dolor local, eritema, calor,

linfadenomegalia y signos sistémicos

(escalofríos, fiebre, leucocitosis). La erisipela

se da con una frecuencia mayor en niños

pequeños y ancianos, tradicionalmente

afectaba la cara pero en la actualidad es más

frecuente en piernas, y por lo general se ve

precedida de una infección respiratoria o

cutánea por S. pyogenes.

Celulitis

A diferencia de lo descrito

en el caso de la erisipela, la

celulitis afecta de forma

característica la piel y los

tejidos subcutáneas más

profundos.

Fascitis necrotizante (Gangrena

estreptococcica)

La fascitis necrosante (también conocida

como gangrena estreptocócica) es una

infección que se desarrolla en la zona

profunda del tejido subcutáneo, se

extiende a través de los planos de las

fascias y se caracteriza por una extensa

destrucción de los músculos y el tejido

adiposo.



PIODERMA O

IMPÉTIGO

FARINGITIS

La faringitis se desarrolla generalmente

entre 2 a 4 días después de la exposición al

patógeno, con el inicio brusco de dolor de

garganta, fiebre, malestar general y cefalea.

La faringe posterior puede tener un aspecto

eritematoso con presencia de exudado, y

puede existir una acusada linfadenopatía

cervical.



PIODERMA O

IMPÉTIGO

FARINGITIS

El pioderma (impétigo) es una infección

localizada y purulenta («pío») de la piel

(«derma») que afecta fundamentalmente las

zonas expuestas (p. ej., cara, brazos,

piernas). Transmisión: contacto directo con

una persona o fómites infectados. El

microorganismo se introduce en los tejidos

subcutáneos a través de alguna

interrupción de la barrera que supone la piel

(p. ej., arañazo, picadura de insecto). Se

forman vesículas que más tarde se

transforman en pústulas (vesículas llenas

de pus) para después romperse y producir

costras.

Infecciones invasivas Shock,

bacteriemia, falla respiratoria y falla multiorgánica

SÍNDROME SHOCK TÓXICO Complicación

de la faringitis.

Tiene lugar cuando la cepa infecciosa es lisogenizada por un bacteriófago que estimula la producción de una exotoxina pirógena.

FIEBRE ESCARLATINA

Aparece un exantema eritematoso difuso, inicialmente en

la parte superior del tórax para luego extenderse a las

extremidades en un plazo de 1 o 2 días desde el inicio de

los síntomas clínicos de faringitis.

Generalmente respeta la zona peribucal (palidez

peribucal), así como las palmas y las plantas. La lengua

está cubierta en un primer momento de un exudado blanco

amarillento, posteriormente se descama y revela una

superficie roja y denudada («lengua aframbuesada»).

Enfermedad post-estreptocóccica

GLOMERULO-NEFRITIS AGUDA

FIEBRE REUMÁTICA

El exantema, el cual palidece con la presión, se observa

mejor en el abdomen y los pliegues cutáneos de axila e

ingle (líneas de Pastia). El exantema desaparece a lo

largo de los 5 a 7 días siguientes y es sustituido por una

descamación. Desde la introducción del tratamiento

antimicrobiano son infrecuentes las complicaciones

supurativas de la faringitis estreptocócica (como los

abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos).

FIEBRE REUMÁTICA es una complicación no supurativa de la

enfermedad asociada a S. pyogenes. Se caracteriza por la aparición de

alteraciones inflamatorias que afectan el corazón, las articulaciones,

los vasos sanguíneos y los tejidos subcutáneos. La afectación

cardíaca se manifiesta con pancardia (endocarditis, pericarditis,

miocarditis) y se asocia a menudo a la presencia de nódulos subcutáneos.

Puede producir una lesión crónica y progresiva de las válvulas cardíacas.

Las manifestaciones articulares pueden abarcar desde artralgias hasta

una artritis manifiesta con afectación de numerosas articulaciones con un

patrón migratorio (es decir, la afectación pasa de una articulación a otra).

GLOMERULONEFRITIS AGUDA se caracteriza por una inflamación aguda de

los glomérulos renales con edema, hipertensión, hematuria y proteinuria.

Algunas cepas nefrotóxicas determinadas de los estreptococos del grupo A se

asocian a esta enfermedad. Las cepas faríngeas y las cepas piodérmicas son

diferentes. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y el hallazgo de

una infección reciente por S. pyogenes.

MUESTRAS CULTIVO ENSAYOS DE

DETECCIÓN DE ANTÍGENOS


EXUDADO FARÍNGEO, PUS, SANGRE, SUERO.

CULTIVO



INCUBACIÓN EN MICROAEROFILIAA 35-37°C durante 24 horas

IDENTIFICACIÓN:


Morfología celular



Tratamiento de elección para las infecciones por

Streptococcus beta hemolíticos…?

Droga de elección en caso de pacientes alérgicos…?. En

Estados Unidos se han observado resistencias que van desde

12% en 1990 hasta 20% en el 2000.

Las drogas de elección para el tratamiento de infecciones por estreptococcus ß-

hemolíticos son Penicilina y Ampicilina. No es necesario desarrollar de rutina

ensayos de susceptibilidad frente a penicilinas y otros ß-lactámicos, debido a que

los aislamientos resistentes son muy raros.

ENSAYOS DE DETECCIÓN DE

ANTÍGENOS

Detección rápida de antígenos de S. pyogenes

de hisopados faríngeos: extracción enzimática

o química de los Ag de la muestra ELISA o

AGLUTINACIÓN. Sensibilidad: 60-90%

Especificidad: 98-99%.

Anticuerpos ligados a

estafilococos Microorganismo con

antígenos

correspondientes

Coaglutinación

Phadebact ®

Streptococcus Tests

(A, B, C, G), (A-D, F, G) y

(A-D, G)

Phadebact® Strep

Respiratory Test (A, C, G)

Phadebact® Strep A Test

Phadebact® Strep B Test

Phadebact® Strep D Tests

Phadebact® Strep F Test

Reacción positiva Ausencia de reacción


Anticuerpos frente a Proteína M: desempeñan una destacada función para

mantener la inmunidad pero aparecen tardíamente en la evolución clínica

de la enfermedad y son específicos de tipo.

Anticuerpos frente a la estreptolisina O (prueba de ASLO) es útil para

confirmar el diagnóstico de fiebre reumática o glomerulonefritis aguda

derivadas de una infección estreptocócica faríngea reciente. Estos

anticuerpos aparecen entre 3 y 4 semanas tras la exposición inicial al

microorganismo y luego persisten. Los sujetos con pioderma

estreptocócico no presentan un título elevado de ASLO.

Anti ADNasa B: En pacientes con pioderma estreptocócico y con

faringitis. Se debe realizar en caso de sospecha de glomerulonefriüs

estreptocócica.

Aunque los humanos pueden ser portadores nasofaríngeos o

perineales de S. pyogenes, este debe ser considerado anormal si es

detectado por cultivo u otros métodos.

Existe evidencia sustancial que los factores genéticos del

hospedador son importantes en determinar la susceptibilidad a

infecciones por S. pyogenes.

La resistencia a S. pyogenes en un huésped genéticamente

susceptible puede ser alcanzada mediante la vacunación, por lo que

la implementación de una vacuna estreptococcical funcional puede

contribuir significativamente en la reducción o eliminación de casos

severos de enfermedad invasiva estreptococcical.

Detección y terapia antimicrobiana temprana de infecciones respiratorias y de piel con S. pyogenes.

Quimioprofilaxis antiestreptocóccica en personas que han sufrido fiebre reumática.

Erradicación de S. pyogenes de portadores.

PROCEDIMIENTOS DE CONTROL FUENTE HUMANA

Streptococcus agalactiae

• Las cepas de S. agalactiae son cocos Gram positivo (0,6-1,2 µm de

diámetro), que forman cadenas cortas en las muestras clínicas y cadenas más

largas en cultivo, características que los hacen indistinguibles de S.pyogenes.

• Crecen bien en medios de cultivo enriquecidos y sus colonias tienen un

aspecto mantecoso y una estrecha zona de ß-hemólisis. Entre el 1-2% de las

cepas no son hemolíticas.

Subdivisión de las cepas de S. agalactiae

1. Ag B o antígeno polisacárido de la pared

celular específico de grupo (ramnosa, N-

acetilglucosamina y galactosa).

2. Polisacárido de la cápsula específicos de tipo

(I-IX). Ia, Ib, II, III y V

3. Proteína de superficie (Proteína C).

En ausencia de Ac maternos protectores (frente a los Ag capsulares específicos de tipo), el neonato tiene riesgo de contraer la infección.

Mayor riesgo en niños prematuros.

Por qué presentan los recién nacidos mayor

riesgo? Los polisacáridos capsulares específicos de tipo (1a, Ib y II) poseen un residuo terminal de ácido siálico interfiriendo así en la fagocitosis de estas cepas.

Por qué se asocian algunos

serotipos con una mayor

frecuencia a la enfermedad?

ADNasas

Hialuronidasa

Neuraminidasa

Proteasas

Hipurasa

Hemolisinas

ÚTILES EN LA IDENTIFICACIÓN DEL MICROORGANISMO PERO SE

DESCONOCE SU FUNCIÓN EN LA PATOGENIA DE LA INFECCIÓN.

Bacteriemia

Neumonía

Infecciones óseas y articulares

Infecciones cutáneas y partes

blandas

INFECCIONES EN HOMBRES Y EN

MUJERES NO EMBARAZADAS

INFECCIONES EN MUJERES

EMBARAZADAS

ENFERMEDAD NEONATAL DE

COMIENZO PRECOZ Y

TARDÍO

Los estreptococos del grupo B

colonizan el aparato digestivo

inferior y el aparato genitourinario.

Entre un 10% y un 30% de las

embarazadas presenta un estado

transitorio de portadora vaginal,

aunque la incidencia depende del

momento de la gestación en el que

se toma la muestra y las técnicas de

cultivo utilizadas. En las mujeres no

gestantes se ha observado una

incidencia similar.

Bacteriemia

Neumonía

Meningitis

Infección urinaria

MUESTRAS CULTIVO

DETECCIÓN ANTIGÉNICA

(Coaglutinación, aglutinación y ELISA)

Sensibilidad ↓

ENSAYOS DE ÁCIDOS NUCLEICOS

(PCR)

CULTIVO



INCUBACIÓN EN MICROAEROFILIA A 35-37°C durante 24 horas

IDENTIFICACIÓN:


Morfología celular



DETECCIÓN ANTIGÉNICA



antígenos

correspondientes

Coaglutinación

Phadebact ®

Streptococcus Tests

(A, B, C, G), (A-D, F, G) y

(A-D, G)

Phadebact® Strep

Respiratory Test (A, C, G)

Phadebact® Strep A Test

Phadebact® Strep B Test

Phadebact® Strep D Tests

Phadebact® Strep F Test


La CIM necesaria para inhibir al microorganismo es

aproximadamente 10 veces superior a la que se necesita para

inhibir a S. pyogenes. También se ha descrito TOLERANCIA A LA

PENICILINA… PENICILINA + AMINOGLUCÓSIDO

Las drogas de elección para el tratamiento de infecciones por estreptococcus ß-

hemolíticos son Penicilina y Ampicilina. No es necesario desarrollar de rutina

ensayos de susceptibilidad frente a penicilinas y otros ß-lactámicos, debido a que

son muy raros aislados resistentes.

QUIMIOPROFILAXIS EN TODAS LAS

MUJERES COLONIZADAS O DE ALTO

RIESGO.

Las proteínas de superficie de S. agalactiae son candidatos

prometedores como vacunas y juegan roles clave durante

varios estadíos de infección. Por otra parte, el hallazgo que

proteínas relacionadas se encuentran en otros patógenos

importantes sugiere que mecanismos patogénicos

utilizados por S. agalactiae pueden ser compartidos por

varias especies bacterianas. Una mayor caracterización de

éstas proteínas por lo tanto promete generar información

que es de interés general para el entendimiento de la

patogénesis bacteriana y desarrollo de una vacuna.

Streptococcus Grupo Viridans

Grupo S. mitis

Grupo S. anginosus

Grupo S. mutans

Grupo S. salivarius

Grupo S. bovis

Streptococcus

No Piogénicos

GRUPO S. mitis:

S. mitis, S. sanguinis, S. parasanguinis,

S. gordonii, S. cristatus, S. oralis,

S. infantis, S. peroris y S. pneumoniae.

S. anginosus S. constellatus S. intermedius

GRUPO

S. anginosus

S. mutans S. sobrinus

S. criceti S. ratti

GRUPO

S. mutans

S. salivarius S. vestibularis

S. thermophilus

GRUPO

S. salivarius

S. equinus S. gallolyticus S. infantarius

S. alactolyticus

GRUPO

S. bovis

Los estreptococos viridans colonizan la orofaringe, el aparato

gastrointestinal y el aparato genitourinario. Rara vez se encuentran

en la superficie cutánea, puesto que los ácidos grasos presentes en

la misma son tóxicos para ellos. Aunque pueden producir diversas

infecciones, se asocian con una mayor frecuencia a las caries

dentales, la endocarditis aguda y subaguda, y las infecciones

supurativas intraabdominales.

S. dysgalactiae subs. equisimilis

Streptococcus Grupo anginosus

• Infecciones del tracto respiratorio, piel,

tejidos blandos, invasivas (fascitis

necrotizante, STSS, bacteremia y

endocarditis) y complicaciones no

supurativas.

• Flora normal de orofaringe, tracto

urogenital y gastrointestinal.

• Abscesos cerebrales, orofaringe y

cavidad peritoneal.

• Faringitis.

Streptococcus Grupo mitis Streptococcus Grupo

mutans

• Flora normal de cavidad oral, tracto gastrointestinal , genital femenino y piel. • Endocarditis, sepsis y neumonía en pacientes inmunosuprimidos.

• Caries dental. • Bacteremia.

Streptococcus Grupo bovis

• Bacteremia, sepsis, endocarditis.

MUESTRAS CULTIVO

CULTIVO



INCUBACIÓN EN MICROAEROFILIA A 35-37°C durante 24 horas

IDENTIFICACIÓN:


Morfología celular



Streptococcus pneumoniae

• Cocos Gram positivo encapsulados, de diámetro entre 0,5 y 1,2 µm, con forma

ovalada o lanceolada, en parejas o en cadenas cortas. Anaerobios facultativos.

• Morfología colonial colonias α-hemolíticas, medianas a grandes, entre 1 a 3

mm de diámetro, redondas, planas a mucoides. Todas las colonias experimentan

un proceso de autolisis con el paso del tiempo, el cual consiste en la disolución

de la porción central de la colonia que origina un aspecto de hoyuelo.

El microorganismo es

nutricionalmente exigente

(medios enriquecidos,

atmósfera microaerofílica).

Las cepas virulentas de S. pneumoniae se

encuentran recubiertas de una compleja

cápsula de polisacáridos. Los polisacáridos

capsulares se han utilizado para la clasificación

serológica de las cepas y en la actualidad se han

identificado más de 90 serotipos diferentes y

aprox. 45 serogrupos. Los polisacáridos

capsulares purificados de los serotipos que se

aíslan con una mayor frecuencia se incluyen en

la vacuna polivalente.

El fosfato de colina es exclusivo del ácido

teicoico de la pared celular de S.

pneumoniae, y desempeña una importante

función en la regulación de la hidrólisis de la

pared celular. La colina debe estar presente

para que se active la autolisina neumocócica,

la amidasa, durante el proceso de división

celular. La actividad de la amidasa en

presencia de colina permite la división celular

de S. pneumoniae.

Adherencia

Cápsula polisacárida

Pneumolisina

Neuraminidasa Proteínas de

superficie pspA psaA

Autolisina

Proteasa IgA

Las manifestaciones de la enfermedad se deben

fundamentalmente a la respuesta del organismo anfitrión

frente a la infección en mayor medida que a la producción

de factores tóxicos específicos del microorganismo.

COLONIZACIÓN Y MIGRACIÓN

DESTRUCCIÓN TISULAR

SUPERVIVENCIA FAGOCÍTICA

S. pneumoniae es un patógeno humano que coloniza la

orofaringe, y en situaciones específicas es capaz de

diseminarse a los pulmones, los senos paranasales y el oído

medio.

También puede ser transportado a través de la sangre a

regiones tan distales como el cerebro.

La colonización inicial de la orofaringe está mediada por la

unión de las bacterias a las células epiteliales por medio de

adhesinas de superficie.

La migración posterior del microorganismo a las vías

respiratorias inferiores se puede impedir cuando las

bacterias están rodeadas de mucosidad y son eliminadas del

aparato respiratorio mediante la acción de las células del

epitelio ciliado.


Las bacterias neutralizan este envoltorio a través de la

producción de una proteasa de IgA secretora (IgAs) y

una neumolisina. La IgA secretora atrapa a las

bacterias en la mucina al unirse a ellas en el sitio de

unión de antígenos y a la mucina en la región Fe. La

proteasa bacteriana evita esta interacción. La

neumolisina, una citotoxina semejante a la

estreptolisina O de S. pyogenes, se une al colesterol de

las membranas celulares del organismo anfitrión y crea

poros. Esta actividad puede destruir tanto a las células

del epitelio ciliado como a las células fagocíticas.



Una característica de las infecciones neumocócicas es la

movilización de las células inflamatorias hacia el foco de la

infección.

El proceso está mediado por el ácido teicoico neumocócico,

fragmentos de peptidoglucano y neumolisina.

Ácido teicoico y fragmentos de peptidoglucano activan la ruta

alternativa del complemento, produciendo C5a, el cual interviene

en el proceso inflamatorio.

Neumolisina favorece la liberación de los componentes de la

pared celular. Activa la ruta clásica del complemento (C3a y C5a),

los leucocitos activados fabrican citocinas (IL-1 o TNF-α), lo que

provoca la migración de las células inflamatorias a las zonas de

infección, fiebre, daño tisular, etc. S. pneumoniae producción

de peróxido de hidrógeno daño tisular.


Por último, la fosforilcolina de la pared de la célula

bacteriana se une a receptores del factor activador de

plaquetas que se expresan en la superficie de las

células endoteliales, los leucocitos, las plaquetas y

algunas células de tejidos como los pulmones y las

meninges. Mediante esta unión, las bacterias logran

entrar en las células, protegiéndose de la opsonización

y la fagocitosis, y diseminándose a sangre y SNC

DISEMINACIÓN DE LA ENFERMEDAD.

SUPERVIVENCIA FAGOCÍTICA

CÁPSULA

NEUMOLISINA (inhibición de la actividad oxidativa

fagocítica)

S. pneumoniae habita con frecuencia en la

faringe y la nasofaringe de personas sanas.

Se ha descrito una incidencia de portadores

comprendida entre el 5% y el 75%,

La colonización es más frecuente en niños

que en adultos, y es habitual en adultos que

conviven con niños.

Las cepas neumocócicas capaces de producir

enfermedad son las mismas que se asocian al estado de

portador. Cuando tiene lugar, la infección se debe a la

adquisición de un nuevo serotipo, y no a uno asociado con

un prolongado estado de portador por parte del paciente.

La enfermedad neumocócica aparece cuando los

microorganismos que colonizan la nasofarínge y la orofaringe

se diseminan hasta localizaciones alejadas, como los

pulmones (neumonía), los senos paranasales (sinusitis), los

oídos (otitis media) y las meninges (meningitis). La

bacteriemia, con ulterior diseminación de la enfermedad a

otras partes del organismo, puede asociarse a cualquiera de

estos procesos infecciosos.

Neumonía Bacteriemia

Sinusitis y otitis media Meningitis


(Polisacárido C en orina S=70% E=↓)

MUESTRAS CULTIVO

CULTIVO



INCUBACIÓN EN MICROAEROFÍLIA

A 35-37°C durante 24 -48 h



antígenos

correspondientes

Coaglutinación


Phadebact®

S. pnemoniae Test

Anticuerpos específicos antineumocócicos desarrollados

en conejo y acoplados a la proteína A de estafilococos no

viables reaccionan con los antígenos específicos de la

superficie celular del neumococo en la muestra

recolectada con torunda en medio de transporte,

formando una red de coaglutinación, visible a simple

vista.


CULTIVO



INCUBACIÓN EN MICROAEROFÍLIA

A 35-37°C durante 24 -48 h

IDENTIFICACIÓN:


Morfología celular



ENSAYOS FISIOLÓGICOS:

Prueba de Optoquina

Solubilidad en Bilis

VACUNAS ANTICAPSULARES

EFICACES

PRUEBAS DE

SUSCEPTI-BILIDAD

TRATAMIENTO

Streptococcus puede ocasionar infecciones en humanos y en

diferentes especies de animales (mamíferos y peces).

S. pneumoniae 40.000 infecciones invasivas en EEUU (2003)

5500 muertes.

Tasa de portador asintomático de S. pneumoniae Niños (30-

70%), Adultos (< 5%).

S. pyogenes 11300 casos de enfermedad invasiva y 1800

muertes. Colonización asintomática nasofaringea en adultos: < 5%.

Faringitis aguda en niños: 15-30%, adultos: 5-10%.

S. agalactiae 20400 infecciones invasivas y 2200 muertes.

Colonización urogenital y gastrointestinal: 10-30%.

STAPHYLOCOCCUS MACROCOCCUS PLANOCOCCUS MICROCOCCUS: M. luteus, M. lylae, M. antarcticus KOCURIA: M. roseus, M. varians, M. kristinae KYTOCOCCUS: M. sedentarius NESTERENKONIA: M. halobius DERMACOCCUS: M. nishinomiyaensis ARTHROBACTER: M. agilis (miembro del grupo A. globiformis-A.citreus)

STOMATOCOCCUS: Rothia mucilaginosa ALLOIOCOCCUS: A. otitis AEROCOCCUS STREPTOCOCCUS ENTEROCOCCUS ABIOTROPHIA

Bavariicoccus Catellicoccus Enterococcus Melissococcus Pilibacter Tetragenococcus Vagococcus

Familia

Enterococcaceae

• 40 especies

Género Enterococcus • E. faecalis

• E. faecium

• E. gallinarum

• E. casseliflavus

Especies de importancia clínica

Cocos Gram positivo catalasa negativa, aislados, en pares o

cadenas cortas.

Las células son algunas veces cocobacilares cuando el frotis

coloreado con Gram se prepara a partir de crecimiento en medios

sólidos pero tienden a ser ovoides y en cadenas cuando el

crecimiento proviene de caldo tioglicolato.

Son exigentes desde el punto de vista nutricional, ya que

requieren vitaminas B, bases de ácidos nucleícos y una fuente de

carbono como la glucosa.

El agar enriquecido con sangre de carnero

es adecuado para el desarrollo de estas

bacterias, y se pueden observar colonias

blanquecinas de gran tamaño (entre 1 y 2

mm de diámetro) tras un período de

incubación de 24 horas.

Las mayoría de las colonias pueden ser

no hemolíticas o α-hemolíticas, rara vez ß-

hemolíticas en agar sangre de carnero.

Debido a su habilidad de fermentar carbohidratos a ácido

láctico, los enterococos son referidos como típicas bacterias

ácido lácticas.

No producen gas.

Son usualmente capaces de crecer en temperaturas entre

10°C y 45°C, crecimiento óptimo a 35°C.

La mayoría de las especies crecen en caldo con 6,5% de

NaCl e hidrolizan la esculina en presencia de sales biliares

(ensayo Bilis esculina).

Pocas especies son mótiles (E. casseliflavus y E. gallinarum).

Algunas especies son pigmentadas.

No está disponible un criterio fenotípico que permita

inequivoca y claramente distinguir el género Enterococcus de

otros géneros, ya que no existen características particulares

comunes para todos los enterococos.

Identificación presuntiva cocos Gram positivo catalasa

negativa, BE, PYR y LAP positivos y crecimiento en presencia

de 6,5% de NaCl y a 45°C (Lactococcus, Leuconostoc,

Pediococcus y Vagococcus).

Puede ser útil en la identificación la detección del antígeno

del Grupo D mediante reacción serológica, aunque este es

detectado solo en el 80% de las especies de Enterococcus.

Los enterococos son microorganismos comensales que no fabrican ninguna

toxina potente ni otro factor de virulencia definido. En consecuencia, por lo

general se considera que estas bacterias poseen una limitada capacidad

patógena, aunque las enfermedades potencialmente mortales, en especial en

sujetos hospitalizados, se han convertido en un grave problema.

Presentan adhesinas de

superficie que facilitan su

unión a las células intestinales

y vaginales.

Secretan enzimas

extracelulares con actividad

hemolítica (citolisinas) y

proteolítica (gelatinasa, serina

proteasa)

Normalmente no son capaces

de evitar la fagocitosis y

destrucción por parte de las

células fagocíticas.

Pueden producir

bactericionas.

Resistencia a muchos antibióticos. Los enterococos que forman

parte de la flora normal de sujetos tratados con antibióticos de

amplio espectro son capaces de proliferar y originar enf.

FACTORES DE


Adhesinas de superficie

Sustancia de agregación

Proteína de aspecto velloso de la membrana

citoplásmica que facilita el intercambio de

plásmidos y la unión a las células epiteliales

Proteína enterocócica de

superficie

Adhesina de unión a colágeno presente en

E.faecalis.

Adhesinas hidrocarbonadas

Presentes en bacterias individuales con muchos

tipos de estas adhesinas; median en la unión con

las células del huésped

FACTORES DE


Factores secretados

Citolisina

Bacteriocina proteica que inhibe el crecimiento de

las bacterias grampositivas (favorece la

colonización); produce daño tisular local.

Feromona Quimioatrayente para los neutrófilos que puede

regular la reacción inflamatoria

Gelatinasa Hidroliza gelatina, colágeno, hemoglobina y otros

péptidos pequeños

Resistencia a los antibióticos

Numerosos plásmidos y

genes cromosómicos

Resistente a aminoglucósidos, ß-lactámicos y

vancomicina.

Ampliamente distribuidos en la naturaleza y pueden ser

encontrados en suelo, plantas, agua, alimentos y en animales

(mamíferos, aves, insectos y reptiles).

En humanos y otros animales son predominantemente habitantes

de tracto gastrointestinal (107 microorganismos/g de heces). Menos

comúnmente encontrados en otros sitios como tracto genitourinario

y cavidad oral.

La prevalencia parece variar de acuerdo al hospedador. Está

influenciado por la edad, dieta y otros factores relacionados con

cambios de las condiciones fisiológicas (enfermedad y terapia

antimicrobiana anterior).

Los enterococos son considerados los cocos Gram positivo más

abundantes colonizando el intestino, siendo E. faecalis una de las

más frecuentemente aisladas de este sitio.

Tracto gastrointestinal humano reservorio importante

asociado con enfermedad.

La presencia de un alto número de enterococos en heces, así

como su habilidad de resistir diferentes condiciones físicas y

químicas y a sobrevivir en el ambiente implica que los enterococos

pueden ser utilizados como indicadores de contaminación fecal y de

calidad higiénica de alimentos, leche y agua de consumo.

Microorganismos comensales que actúan como agentes

oportunistas de infecciones, particularmente en personas de

edad con enfermedad de base y pacientes inmunosuprimidos con

antecedente de hospitalización por períodos largos y/o han

recibido terapia antimicrobiana de amplio espectro.

El microorganismo evade la respuesta inmunitaria y produce

cambios patológicos en el hospedador (directo o indirecto).

Se han identificado varios factores de virulencia potenciales,

pero ninguno ha sido establecido como contribuidor principal a

la virulencia en humanos.

Constituyen entre la segunda o tercera causa de infecciones

nosocomiales del tracto urinario (ITU), infecciones de heridas y

bacteremia en EEUU.

Los enterococos han sido implicados en el 10% de todas las ITU y

aproximadamente en el 16% de las ITU nosocomiales.

La bacteriuria enterococcica ocurre usualmente en pacientes con

anormalidades estructurales de base.

Otras infecciones comunes son las intraabdominales y pélvicas, sin

embargo el rol en estos sitios permanece controversial.

Son una importante causa de endocarditis y bacteremia.

También han sido asociados menos frecuentemente con infecciones del

tracto respiratorio o SNC, otitis, sinusitis, artritis séptica, endoftalmitis e

infecciones dentales.

E. faecalis es la especie aislada de muestras clínicas humanas más

frecuentemente, representando el 80-90% de los aislamientos, seguido por

E. faecium (5-10%).

ENFERMEDADES ENTEROCÓCICAS

INFECCIÓN DEL APARATO URINARIO: la disuria y la piuria son más

frecuentes en pacientes hospitalizados con una sonda urinaria

permanente y sometidos a tratamiento antibiótico con cefalosporinas de

amplio espectro.

PERITONITIS: inflamación y dolor con la palpación del intestino tras un

traumatismo o intervención quirúrgica abdominal; los pacientes debutan

de forma aguda, en estado febril y con hemocultivos positivos.

ENDOCARDITIS: infección del endotelio o las válvulas cardíacas;

asociada a bacteriemia persistente; puede manifestarse de forma aguda

o crónica.

MUESTRAS CULTIVO ENSAYOS

GENOTÍPICOS

CULTIVO



INCUBACIÓN EN AEROBIOSIS A 35-37°C durante 24 horas

IDENTIFICACIÓN:


Morfología celular



Resistencia a los antimicrobianos:

• INTRÍNSECA (cromosoma)

• EXTRÍNSECA O ADQUIRIDA

(mutaciones o elementos genéticos

móviles)

Enterococcus

Los enterococos son resistentes a una

gran variedad de antibióticos

La aparición de resistencia a vancomicina en

Enterococcus como un problema terapéutico fue

documentado por primera vez en Europa y EEUU. A

partir de allí, el aislamiento de Enterococcus

vancomicina resistente ha sido continuamente

reportado en diversas localizaciones geográficas,

incluyendo Venezuela.

TEMA 4 Cocos Gram Positivo Aerobios 2012

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