TEMA 22 ENFERMERTEMA 22 ENFERMERÍÍA BASADA EN LA EVIDENCIAA BASADA EN LA EVIDENCIA

AUTORES

Profª. Raquel Luengo González

Profª. Dra. María José de Dios Duarte

Profª. Estela Muñoz González

22.1. Fundamentos de la práctica clínica basada en la evidencia

Actualmente, el concepto de Cuidados de Salud Basados en la Evidencia ha pasado a ser un medio totalmente justificado y necesario, cuyo principal objetivo es llevarnos a la excelencia de los cuidados.

En una época de abundante información, los profesionales de la salud disponen de una cantidad enorme de información e investigación sobre cualquiera de los temas.

Esta abundancia se traduce a su vez en un difícil proceso de búsqueda, evaluación y síntesis de los datos científicos disponibles para extraer información útil para tomar decisiones sobre los pacientes.

La necesidad de mantenerse informados junto a la sobrecarga de trabajo clínico les inhibe para ejercer una práctica basada en la evidencia científica.

22.1.2. Origen de la Medicina Basada en la Evidencia

El fenómeno de la PBE partió del trabajo del epidemiólogo A. L. Cochranerelacionado con la medicina basada en la evidencia. Cochrane llamó la atención sobre la falta de información de determinados efectos de la atención sanitaria y sostuvo además que en la atención sanitaria los recursos son limitados y deben utilizarse eficazmente (Cochrane, 1979).

“La medicina basada en la evidencia es la utilización meticulosa, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. Practicar la medicina basada en la evidencia significa integrar la competencia clínica personal con la mejor evidencia clínica externa existente derivada de la investigación sistemática”. (Sackett et al., 1996)

22.1.3. Enfermería Basada en la Evidencia

Medicina Basada en la Evidencia Enfermería Basada en la Evidencia

Dado que la función de la enfermería es cuidar y teniendo en cuenta una visión holística del cuidado, la definición de EBE tenía que incluir: cuidado, pacientes, valores y preferencias de los pacientes, toma de decisiones y conocimiento enfermero.

“Es la aplicación consciente, explicita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible relativa al conocimiento enfermero para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes, teniendo en cuenta sus preferencias y valores, e incorporando la pericia profesional en esta toma de decisiones”.

22.1.3. Enfermería Basada en la Evidencia

La EBE se desarrolla en cinco fases que se desarrollan en un continuo dinámico como consecuencia de la necesidad de los profesionales de tomar decisiones en la relación con los pacientes.

Alonso Coello P. et al. Enfermería Basada en la Evidencia. 2004.

22.1.4. Desarrollo del concepto de qué es evidencia y sus críticas

Primera crítica: uso de una evidencia de efectividad clínica procedente de investigación cuantitativa de ensayos clínicos (Gold Standard) y que supone una limitación en recopilar información sobre la experiencia y la condición

humana. En la actualidad, la investigación cualitativa está considerada sin lugar a dudas fuente de evidencia científica en aquellas cuestiones que tienen que ver con la significación que los pacientes-clientes.

Segunda crítica: la Enfermería y otras profesiones afines a la medicina han

investigado menos o han empezado más tarde. Por lo que la crítica de que no existe evidencia disponible es más aplicable en estas profesiones.

Tercera crítica: práctica más que conceptual en base a temas relativos a la accesibilidad de la información, y el hecho de que aunque dicha información

llega al profesional sigue existiendo variabilidad en la práctica.

22.1.5. La práctica basada en la evidencia y los usuarios

una mejora del cumplimiento de los tratamientos

menos costes

mejores resultados de salud

mayor credibilidad y confianza en los cuidados

menos pleitos asociados a la práctica asistencial

El movimiento basado en la evidencia también ha repercutido en los consumidores, que han tenido que contar con más información y participar en el desarrollo y en un uso generalizado de la información.

Cada vez es más frecuente que las actividades de comunicación sanitaria y de

toma de decisiones impliquen a los consumidores, lo cual está demostrado que es beneficioso ya que se traduce en:

22.2. Investigación secundaria

Para algunos problemas clínicos, los hallazgos de investigación no han sido sintetizados para ser utilizados en la práctica. Por ese motivo es necesario realizar una búsqueda en la bibliografía, sintetizar los hallazgos y determinar si la evidencia es adecuada para el problema que se nos plantea en la práctica asistencial.

Alonso Coello P. et al. Enfermería Basada en la Evidencia. 2004.

22.2. Investigación secundaria

La necesidad de identificar y evaluar la investigación nos lleva a la principal herramientas de la EBE: la revisión sistemática.

La revisión sistemática, de hecho, está considerada un modo de investigación, con frecuencia denominada “investigación secundaria”.

Procedimiento que aplica estrategias científicas para limitar los sesgos en el proceso de recopilación, valoración crítica y síntesis de los estudios relevantes sobre un tema (Goodman C, 1996)

Revisión sistemática Revisión narrativa Revisión sistemática Revisión narrativa

Diferencia de conceptos:

Revisión sistemática cuantitativa es aquella que se realiza con estudios de naturaleza cuantitativa o estudios epidemiológicos (Ej.: ensayos clínicos). Primera parte� revisión cualitativa (describiendo cada uno de los estudios incluidos) �si lo permiten los datos se realiza un análisis estadístico tipo: metaanálisis

Revisiones sistemáticas de la investigación

cualitativa es aquella que se realiza con estudios de naturaleza cualitativa (Ej.: estudios fenomenológicos). Primera parte �se realiza un análisis tipo: metasíntesis

22.2. Investigación secundaria

Si bien no toda revisión incluye un metaanálisis, ya que dependerá de la homogeneidad de los estudios incluidos, sí que todo metaanálisis va a ir precedido de una revisión sistemática.

La fase inicial de una revisión sistemática es fundamental para el buen desarrollo de la misma. Primero se debe comprobar que no existe una revisión previa de buena calidad en el campo de interés y que no hay ninguna en curso, ya que duplicaríamos esfuerzos.

Una vez descartada la publicación de una revisión previa o una en curso se desarrolla un protocolo de revisión. El protocolo de revisión proporciona un plan predeterminado para garantizar el rigor científico y minimizar los riesgos potenciales de errores sistemáticos (sesgos) y aleatorios

22.2. Investigación secundaria

Las revisiones sistemáticas ofrecen una mejor precisión del tamaño de un efecto y más probabilidades de generalización de los hallazgos que los estudios individuales, por tanto son de gran utilidad en el contexto de la práctica.

22.2. Investigación secundaria

22.2. Investigación secundaria

Formato estándar de un protocolo de revisión sistemática:

Antecedentes

Objetivos

Pregunta de Revisión

Criterios para considerar estudios para esta revisión– Tipos de participantes

– Tipos de intervenciones

– Tipos de resultados medibles

– Tipos de estudios

Estrategia de Búsqueda

Métodos de la Revisión

Evaluación de la Calidad Metodológica

Extracción de Datos

Síntesis de Datos

22.2. Investigación secundaria

Cuanti o Cuali

22.3. La documentación dentro de la evidencia científica

Las revisiones sistemáticas por tanto son particularmente susceptibles de convertirse en “publicaciones vivas”, que se actualizan en la medida en que va generándose nuevo conocimiento.

Clásicamente las fuentes de información se clasificaban en primarias (revistas), secundarias (bases de datos) y terciarias (libros).

La variedad de formatos de información es tan amplia que se hace difícil acotar las fuentes a consultar:•una revista o libro•un grupo de revistas de enfermería o de medicina•una base de datos•un meta buscador •una página web de alguna especialidad•Google, Medline, Cochrane•la biblioteca digital de mi comunidad

La variedad de formatos de información es tan amplia que se hace difícil acotar las fuentes a consultar:•una revista o libro•un grupo de revistas de enfermería o de medicina•una base de datos•un meta buscador •una página web de alguna especialidad•Google, Medline, Cochrane•la biblioteca digital de mi comunidad

22.3. La documentación dentro de la evidencia científica

22.4. Bases de datos bibliográficas, fuentes documentales de

evidencia y revisión bibliográfica

La estrategia de búsqueda se realiza a partir de las preguntas clínicas estructuradas

Se realiza en varias de las bases de datos más importantes

La primera búsqueda, como hemos comentado, comienza por el pico de la pirámide de Haydes hacia abajo

Seleccionar la base de datos

Cuantas más referencias contenga una base de datos, mayor exigencia de habilidades y dominio de las técnicas de búsquedas

22.4.1. Bases de datos secundarias

La Cochrane Library Plus

Metabuscadores de evidencia clínica: Trip Database y Excelencia Clínica

Revistas de evidencia

Bases de datos generales

Guías de Práctica Clínica Basada en la Evidencia (GPC)

22.4.2. Bases de datos de fuentes de información primaria

Medline: contiene más de 21 millones de referencias bibliográficas de artículos de revistas desde el año 1960.

Cinahl: La base de datos de enfermería más conocida a nivel internacional. Contiene información de enfermería y de otras disciplinas relacionadas con las ciencias de la salud desde el año 1982 hasta el presente. Incluye 1.712 revistas, de las cuales 517 son principalmente de enfermería.

Cuiden: La base de datos CUIDEN ha sido elaborada por la Fundación Index. Incluye la producción científica de la enfermería española e iberoamericana en todas sus especialidades y con diferentes enfoques metodológicos, sociales y culturales.

22.4.3. Estrategia de búsqueda

La mayoría de las bases utiliza la lengua inglesa independientemente del idioma original de los artículos originales. Por ejemplo en PubMed.

Lo primero por tanto es formular la pregunta de forma estructurada para determinar los términos más adecuados de la búsqueda.

Si por ejemplo “quiero información sobre el efecto de la educación sanitaria para dejar de fumar sobre los pacientes con esquizofrenia”.

Esquizofrenia: Schizophrenia, Schizophrenia patients

Dejar de fumar: smoking cessation, smoking reduction, tobacco dependence treatment, smoking abstinence,

Educación sanitaria: health education, patient education, cognitive-behavioral therapy

Lenguaje libre

Lenguaje controlado: Tesaurus - Términos MeSH (medical science health)

Operadores booleanos Truncamiento

Limitadores

con el símbolo * o $, por ejemplo cuid* rescataría todo lo que empiece por “cuid-“

por periodo de publicación, tipo de estudio, lugar de publicación, nombre de la revista, idioma, etc.

22.4.3. Estrategia de búsqueda

Búsqueda de estudios cualitativos

Dado que este tipo de estudios es menos abundante en las bases de datos de ciencias de la salud, es útil añadir un cajón más a los términos de la estrategia que

tiene que ver con la metodología cualitativa, como: qualitative research, qualitative

studies, deep interviews, focus group, group interviews, phenomenological

research, ethnography, observational methos, grounded theory, etc.

Así como buscar en otras bases de datos más humanísticas como PsycINFO (base de datos de artículos y revistas de la psicología) o SOCIOFILE (base de datos de artículos y revistas de las ciencias sociales y del comportamiento).

22.4.3. Estrategia de búsqueda

22.5. Instrumentos de la evidencia científica

Herramientas para la lectura crítica de los estudios

CASP-Critical Appraisal Skills Programme. Surgió en el Reino Unido en 1993, en el Institute of Health Sciences de Oxford (Universidad de Oxford y NHS R&D). Es un programa para ayudar a adquirir habilidades en la lectura crítica de la literatura científica en salud. El CASP tiene ámbito internacional y en España está representado por el Programa de Habilidades para la Lectura Crítica en español (CASPe)

Otras parrillas similares y de libre acceso en español desarrolladas por el Joanna

Briggs Institute, son las que están incluidas dentro del programa RAPid y que ofrece además un curso de iniciación a la lectura crítica

Otra herramienta informática muy útil para los que comienzan a realizar lectura crítica son las desarrolladas por el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

del País Vasco – OSTEBA

Herramienta para la realización de revisiones sistemáticas:

Review Manager – RevMan, de la Colaboración Cochrane.

SUMARI, del Instituto Joanna Briggs. La formación la ofertan e imparten a través del Centro Colaborador Español del JBI.

22.5. Instrumentos de la evidencia científica

22.6. Formulación de preguntas y búsqueda de respuestas sobre la

práctica clínica

El primer paso es definir con claridad y precisión dicha pregunta

El tipo de pregunta viene condicionada por el paradigma desde el que se formula y, por lo tanto, condiciona el tipo de investigación que le da respuesta.

Si lo que se pregunta es una búsqueda de efectividad clínica formato PICO

Si lo que buscamos es evidencia que tiene que ver con:

Vivencias, significados y experiencias, los estudios más apropiados están dentro del paradigma cualitativo la fenomenología, la etnografía y la teoría fundamentada con la significación. Ejemplo: La experiencia de las mujeres embarazadas que

intentan dejar de fumar.

Tratamiento, gestión o coste los ensayos clínicos aleatorizados.

Prevención los casos y controles.

Diagnóstico y pronóstico cohortes.

22.6. Formulación de preguntas y búsqueda de respuestas sobre la

práctica clínica

22.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica

Evaluación

Este proceso puede verse facilitado si nos guiamos por alguna de las listas de preguntas o parrillas de comprobación que ofrecen los recursos de lectura crítica antes citados: CASPe, Rapid.

Todos evalúan la validez interna y externa de los mismos.

La validez interna evalúa la rigurosidad con que se ha realizado el estudio independientemente del diseño.

La validez externa hace referencia al grado en que los resultados de un estudio pueden ser generalizados a otras poblaciones distintas a las estudiadas, es decir, la utilidad de esos resultados y su aplicabilidad en nuestros pacientes.

Evaluación

En un ensayo clínico resulta imprescindible valorar la aleatorización, el enmascaramiento, el control y el seguimiento de los grupos de pacientes, así como la magnitud de los resultados.

Mientras que un estudio cualitativo se pretende valorar la congruencia entre la pregunta, los objetivos, la metodología elegida y las técnicas utilizadas por el/los investigadores para asegurar que los hallazgos se derivan de los datos, tales como la reflexibilidad o la triangulación.

22.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica

Síntesis

Tablas de Evidencia. Además de resumir las principales características y resultados de cada estudio, permite compararlos entre sí.

Los programas informáticos permiten extraer y ordenar la información que se suele incluir en las tablas de evidencia. La tabla de evidencia debería incluir:

– Breve descripción del estudio: datos bibliográficos del estudio, tipo de estudio y número de pacientes.

– Características de los pacientes/población y contexto de realización.

– Intervenciones y comparadores.

– Medidas de resultados utilizadas.

– Resumen de los resultados principales.

– Comentario sobre los problemas específicos del estudio.

– Valoración general del estudio en cuanto a la calidad metodológica.

22.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica

Síntesis

El último paso de una revisión sistemática suele ser la combinación estadística de los distintos estudios, si es posible.

Solamente tiene sentido combinar estadísticamente los resultados si los estudios son lo suficientemente homogéneos.

Si se decide realizar un metaanálisis y combinar los resultados hay que determinarse tipo de medida se utilizará para obtener una estimación global del efecto y qué procedimiento estadístico se aplicará para calcular su magnitud y su intervalo de confianza.

Habitualmente, el resultado de cada uno de los estudios individuales se muestra como una línea horizontal que representa el intervalo de confianza (IC) del 95% de la estimación de la medida del efecto, con una señal que indica la estimación puntual observada en dicho estudio. A mayor amplitud del IC, menor precisión tienen los resultados y viceversa.

22.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica

Síntesis

La línea vertical representa la ausencia de efecto (valor 1 cuando se utilizan medidas relativas como la odds ratio o el riesgo relativo, valor 0 cuando se utilizan medidas absolutas como la diferencia de incidencias).

22.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica

Sesgos de una revisión sistemática

En una revisión sistemática pueden aparecer sesgos en diferentes fases, sobre todo en las de localización y selección de los estudios:

sesgo de publicación, no todos los estudios tienen la misma probabilidad de ser publicados

sesgo del idioma inglés, ya que muchas revisiones incluyen sólo estudios en inglés

sesgo de las bases de datos, ya que las bases de datos no tienen la misma cobertura

sesgo de citación, los estudios con resultados positivos se citan

sesgo de publicación múltiple, los estudios con resultados significativos tienen a publicarse con más frecuencia y si no se identifican como publicación múltiple podemos incluir los datos duplicados y sobreestimar el efecto

22.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica

Síntesis de estudios cualitativos

Una revisión sistemática de estudios cualitativos debe ser sensible a la naturaleza de los mismos.

Los métodos para realizar la síntesis final de los estudios cualitativos dependerán de la naturaleza de los mismos y de la pericia de los investigadores para compilar éstos datos.

Las propuestas que pueden llevarse a cabo se basan en:

– métodos de agregación: descripción de la suma de las diferentes partes

– métodos de integración: re-interpretación de los diferentes resultados de los estudios individuales

22.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica

22.8. Elaboración de informes sobre la información relevante

encontrada

Niveles de evidencia y grados de recomendación

Los documentos son de muchos tipos como hemos visto: guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, resúmenes de evidencia, etc.

Muchos de estos documentos gradúan la evidencia en función de los estudios de origen en que están basados (tipo de diseño y calidad del mismo).

Otros documentos como las guías de práctica clínica además traducen el nivel de evidencia en recomendaciones graduadas directas para la práctica. Los grados de recomendación se derivan de los niveles de evidencia, de forma que un grado alto de recomendación viene derivado de un nivel alto de evidencia científica, o lo que es lo mismo, dicha recomendación se sustenta en estudios relevantes, de calidad y con diseños que los posicionan en niveles elevados de evidencia.

22.8. Elaboración de informes sobre la información relevante

encontrada

Niveles de evidencia y grados de recomendación

Del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

22.8. Elaboración de informes sobre la información relevante

encontrada

Niveles de evidencia y grados de recomendación

El problema surge a la hora de graduar dicha evidencia de los estudios cualitativos en función de la calidad de los mismos. Algunas aproximaciones:

En algunos casos se optó por incluir sólo aquellos relevantes y de calidad e indicar con una “Q” aquellas recomendaciones procedentes de evidencia esos estudioscualitativos incluidos.

Otras aproximaciones han sugerido graduar dichos estudios según su calidad metodológica etiquetando con “Q-“ aquellos estudios con muy baja calidad y por tanto muy bajo nivel de evidencia, “Q+” aquellos con baja calidad y baja evidencia y “Q++” a los de alta calidad y nivel de evidencia.

Otras aproximaciones han graduado el nivel de evidencia de los estudios cualitativos en tres niveles, según la relevancia y la calidad metodológica de los mismos: Inequívoca, Creíble, y No sustentada (Joanna Briggs Institute).

22.9. Integración de los resultados de la investigación secundaria a la

práctica clínica

Ventajas del uso de la EBE

Promover el conocimiento de las experiencias de salud y enfermedad de los pacientes y sus familias.

Facilitar información resumida

Implementar intervenciones de enfermería efectivas

Proporcionar cuidados eficientes (coste-eficacia) y de calidad en el sistema de salud.

Minimizar la variabilidad en la práctica clínica.

Favorecer el trabajo en equipo, incrementando la satisfacción laboral.

Aumenta el interés por la educación continuada, la investigación y desarrolla la carrera profesional.

Identificar fortalezas y debilidades de la investigación existente y orientando futuras líneas de investigación.

22.9. Integración de los resultados de la investigación secundaria a la

práctica clínica

Implementación de la EBE

NO es tarea fácil. Las siguientes recomendaciones pueden ser de utilidad:

Establecer un cronograma razonable.

Decidir cómo se coordina el trabajo y quiénes serán los responsables.

Reconocer la necesidad de nuevas habilidades y recursos.

Mantenerse en contacto con las personas directamente afectadas por el cambio.

Monitorizar el proceso y contrastarlo con la planificación establecida.

Realizar las modificaciones que sean necesarias y mantener las mejoras.

No ser demasiado ambicioso.

Esperar lo inesperado y estar en condiciones de responder.

22.9. Integración de los resultados de la investigación secundaria a la

práctica clínica

Barreras

Escasez de resultados de investigación

válidos en algunos temas.

Impedimentos burocráticos

Barreras financieras

Los profesionales de la enfermería están

poco dispuestas o poco formadas

Los profesionales de la enfermería están

a menudo poco dispuestas a modificar su

práctica clínica habitual

Barreras

Escasez de resultados de investigación

válidos en algunos temas.

Impedimentos burocráticos

Barreras financieras

Los profesionales de la enfermería están

poco dispuestas o poco formadas

Los profesionales de la enfermería están

a menudo poco dispuestas a modificar su

práctica clínica habitual

Facilitadores

El soporte de los directivos

Tiempo (para búsquedas, formación,

entrenamiento, reuniones…)

Soporte de los compañeros

Motivación personal

Creación de equipos de investigación que

lideren la práctica basada en la evidencia

El acceso a las recomendaciones

Educación-formación de las enfermeras

Facilitadores

El soporte de los directivos

Tiempo (para búsquedas, formación,

entrenamiento, reuniones…)

Soporte de los compañeros

Motivación personal

Creación de equipos de investigación que

lideren la práctica basada en la evidencia

El acceso a las recomendaciones

Educación-formación de las enfermeras

Barreras y facilitadores de la EBE

NO es tarea fácil. Las siguientes recomendaciones pueden ser de utilidad

Raquel Luengo González