TEMA 22INFECCIONES INTESTINALES

1.- Introducción

En los diferentes tramos del tubo digestivo existe un gran número de bacterias y otros microorganismos, en concentración variable en función de las características físico-químicas locales. De la presencia de nutrientes y de la capacidad de adhesión al epitelio intestinal

Por la ingesta de los alimentos penetran gran cantidad de microorganismos cuya estabilidad en el tubo digestivo depende de su adecuación a ese hábitat.

La flora intestinal en condiciones fisiológicas desempeña una serie de funciones poco precisas, pero en su conjunto beneficiosas para el ser humano. Está compuesta en su mayor parte (alrededor del 99,9%) por bacterias anaerobias (Bacteroides, Clostridium,…..) y el resto por aerobios facultativos (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus,….).

Algunos protozoos y hongos pueden encontrarse en menor proporción de modo más o menos estable como también pueden detectarse algunos virus como Enterovirus.

Ante la ausencia de una causa demostrable, han surgido muchos términos descriptivos a lo largo del tiempo (ver tabla 1).

Tabla 1.- Denominación a lo largo del tiempo y la geografía del término diarrea

La venganza de MoctezumaLa tripa de Delhi

El intestino de AdenLa tripita guppy

Los dos pasos aztecasEl galope griego

La carrera romanaEl perro de Hong-Kong

El trote turcoLa turista

La tripa de BasraLa carrera de la puerta de atrás

Las E.I. intestinales se producen por un microorganismo o sus toxinas. En los países en vía de desarrollo, estas patologías son la principal causa de mortalidad infantil. Se calcula que 20 a 55 niños por cada 1.000 fallecen por esta causa (5 millones al año). La mortalidad incide en niños menores de 6 meses y en ancianos

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mayores de 74 años con malnutrición, hacinamiento y malas condiciones higiénicas.

Su etiología y duración es muy variable (ver tabla 2)

Tabla 2.- Período de incubación y duración de la clínica en diversas gastroenteritis infecciosas

MICROORGANISMO PERÍODO DE INCUBACIÓN DURACIÓN CLÍNICAStaphylococcus aureusBacillus cereusClostridium perfringensEscherichia coli EnterotoxigénicoEnteropatógenoEnteroinvasivoEnterohemorrágicoVibrio choleraeSalmonella spp.Shigella spp.Yersinia enterocoliticaClostridium botulinumVirus NorwalkRotavirusGiardia lambliaIsospora belliEntamoeba histolyticaCryptosporodium spp.

1-6 horas4-14 horas8-14 horas

12-72 horas2-6 días2-3 días3-5 días

9-72 horas8-48 horas

1-3 días2-7 días

8-72 horas18-48 horas

1-3 días5-25 días9-15 días

2-4 semanas1-2 semanas

< 24 horas12 horas

< 24 horas

3-5 días1-3 semanas1-2 semanas

7-10 días3-4 días3-5 días4-7 días

1-21 díasvariable

12-48 horas3-7 días

1-2 semanas (variable)2-3 semanas (variable)2-4 semanas (variable)

4-21 días /variable)

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2.- Infecciones del tubo digestivo y mecanismo de defensa

A pesar de que el tubo digestivo es un órgano externo en contacto regular con gran número de microorganismos y albergando además una abundantísima flora estable, es puerta de entrada de diversos microorganismos patógenos que producen infecciones sistémicas y de otros que producen infecciones entéricas locales

Entre estos últimos tenemos un conjunto de bacterias, protozoos y virus con capacidad enteropatógena, que dan lugar aun síndrome de infección intestinal aguda (enteritis aguda) caracterizado por diarrea, que pueden acompañarse de náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico y fiebre. Este cuadro es en general de corta duración (días) y autolimitado

Los factores de patogenicidad de estos microorganismos han sido estudiados con gran detalle en algunos de ellos, conociéndose con precisión, como en el caso de la toxina de Vibrio cholerae, mientras en otros casos no se han podido determinar con exactitud los factores de virulencia

En líneas generales la acción patógena de estos microorganismos pueden ser consecuencia de un mecanismo invasor, como en el caso de Shigella sp. o toxigénico con en el caso de Staphylococcus aureus

Las toxinas pueden ser citotónicas, produciendo alteraciones funcionales de los enterocitos sin lesión morfológica o citotóxicas, causando destrucción de las células del epitelio intestinal

Las manifestaciones clínicas, dentro del patrón general señalado anteriormente varían según el agente causal, como consecuencia del mecanismo de acción patógena. Los microorganismos invasores producen diarrea con deposiciones con moco y sangre, dolor cólico abdominal y fiebre, en tanto que los toxigénicos causan deposiciones muy frecuentes, líquidas, abundantes, en chorro, con menor dolor sin sangre ni fiebre. A veces sin embargo la delimitación no está tan clara en la clínica.

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Frente a los microorganismos enteropatógenos el tubo digestivo opone la barrera natural de su epitelio, poco eficaz por definición para los patógenos primarios invasores, y un conjunto de mecanismos de defensa de eficacia variable. Entre estos podemos citar

Especie hospedadora, edad y genotipo Higiene personal La acidez de las secreciones gástricas con

carácter microbicida El moco que recubre la mucosa, al adherirse a

él los microorganismos en vez a la mucosa La movilidad intestinal La propia flora microbiana comensal La inmunidad humoral (IgA) Los restantes mecanismos inespecíficos y

específicos del sistema inmunitario

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3.- Epidemiología

Las enteritis pueden presentarse como casos esporádicos o en brotes epidémicos

Suelen tener un carácter regionalConstituyen a nivel mundial la primera causa de

morbilidad y mortalidad en especial entre lactantes y niños en los países subdesarrollados

Como reservorios y fuentes de infección podemos citar Ser humano (Vibrio cholerae) Alimentos (Staphylococcus aureus) Animales como las aves (Salmonella

sp.) cerdos (Yersinia enterocolitica),……

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4.- Principales procesos infecciosos

4.1.- Enteritis bacteriana toxigénica (tipo I)

Se trata de una afección producida por la acción de enterotoxinas sobre la mucosa intestinal. Estas tóxinas provocan una alteración funcional de la mucosa. Las características principales de la enteritis bacteriana toxigénica son:

El cuadro es producido por la acción de una toxina

No se detectan lesiones histológicas en la mucosa intestinal

Existe una alteración funcional de la mucosa, lo que se traduce en una secreción de agua y electrolitos a la luz intestinal

El lugar de acción suele ser la parte proximal del intestino delgado

El cuadro clínico se suele presentar con: Existe poco dolor abdominal Son afebriles o cursan con poca fiebre Las deposiciones son abundantes y muy

líquidas No hay signos sistémicos No existen leucocitosis ni hematíes en las

heces Son numerosos los microorganismos responsables

de estos procesos (ver tablas 3 y 4)Tabla 3.- Principales agentes enterotoxigénicos

ENTEROBACTERIAS OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS

COCOS GRAMPOSITIVOS

BACILOS GRAMPOSITIVOS

Escherichia Coli EPEC ETECSalmonella typhimuriumGrupo K.E.S.

Vibrio choleraeAeromonas hydrophila

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

Clostridium perfringens

Clostridium difficileBacillus cereus

EPEC Escherichia coli enteropatógenoETEC Escherichia coli enterotoxigénicoGRUPO K.E.S. Klebsiella, Enterobacter y Serratia

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Tabla 4.- Microorganismos más frecuentes que actúan a través de toxinas

PREFORMADAS LIBERADAS A LA LUZ INTESTINAL

CITOXINAS

Staphylococcus aureusClostridium botulinumBacillus cereus..............

Vibrio choleraeVibrios NAG

ETECClostridium perfringens

Salmonella spp.Shigella spp.

...........

Escherichia coli citotóxicoShigella spp.

Clostridium perfringensStaphylococcus aureus

Clostridium difficile.............

4.2.- Enteritis bacterianas invasoras (tipo II)

Diversas bacterias pueden afectar al tubo digestivo por invasión de la mucosa, causando un cuadro síndrómico agudo, caracterizado por diarrea a veces sanguinolenta, acompañada de vómitos, dolor abdominal y fiebre. Se la conoce genéricamente como disentería.

La capacidad invasora de estas cepas se ha estudiado en varios modelos experimentales (inoculación en saco conjuntival de cobaya) o efectos citopaticos en cultivo celulares.

Fundamentalmente son producidas por enterobacterias (ver tabla 5)Tabla 5.- Principales agentes enteroinvasivos

Salmonella enterica subespecie entericaSalmonella enterica subespecie typhiSalmonella sp.Shigella sonneiShigella flexneriSighella boydiiSighella dysenteriaeEscherichia coli enteroinvasivo (ECEI)Escherichia coli icterohemorrágico (ECEH)Entamoeba hystoliticaClostridium difficileCampylobacter jejuni................

4.3.- Enteritis bacterianas penetrantes (tipo III)

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Mediante penetración a través de la mucosa intacta, hasta el sistema reticuloendotelial.

Se da a nivel del intestino delgado proximal. Se la denomina fiebre entérica. (ver tabla 6)

Tabla 6.- Principales agentes penetrantes

Yersinia enterocoliticaSalmonella enterica subespecie typhiCampylobacter fetus................

4.3.- Protozoonosis intestinales

4.3.1.- Disentería amebiana

Está desencadena por Entamoeba hystolítica.Es un microorganismo de distribución mundial,

provocando un problema sanitario grave en diversos continentes (Asia, África y Sudamérica).

Se puede presentar de varias formas clínicas: Forma asintomática. Sucede en el 90% de

las personas parasitadas, detectándose la infección por la presencia de quistes en las heces

Formas intestinales:Diarrea amebiana. Se presenta como

un cuadro con varias deposiciones al día, con heces blandas o líquidas, molestias abdominales, flatulencia, pudiendo terminar presentando anorexia

Disentería amebiana caracterizado por:

Naúseas, vómitos, cefaleas y fiebre

Dolor abdominal cólico Tenesmo

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Diarrea con heces con moco, sangre y pus (“esputos fecales”)

Colitis fulminante, caracterizada por una forma exacerbada de la disentería amebiana y que se declara fundamentalmente en embarazadas, desnutridos o inmunocomprometidos

Apendicitis amebiana. Se trata de un cuadro similar a la apendicitis bacteriana

Ameboma o lesión pseudotumoral que se localiza en colon ascendente o descendente. Clínicamente simula un cáncer de colon

Como complicaciones de las formas intestinales tenemos:

Perforaciones y peritonitis Hemorragia intestinal Estenosis Septicemia por gramnegativos

Formas extraintestinales. Se basan en una serie de cuadros cuyo punto de partida es el colon y la diseminación puede hacerse por extensión a zonas próximas o alejadas, por vía sanguínea. Entre otras podemos citar:

Amebiasis hepática, que es la más frecuente

Amebiasis pleuro-pulmonarAmebiasis pericárdica Amebiasis cerebralAmebiasis cutánea

El diagnóstico microbiológico se basa en la búsqueda de trofozoitos y sobretodo quistes (4 núcleos) de la ameba en el caso de las formas intestinales. En las formas extraintestinales, hay autores que recomiendan la punción del absceso, aunque otros lo desaconsejan. La forma más internacionalmente aceptada es el diagnóstico indirecto, con la búsqueda de anticuerpos contra Entamoeba hystolitica.

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El tratamiento depende de que vaya dirigido a portadores (Fuorato de diloxanida) o a enfermos (Metronidazol)

El reservorio es el enfermo crónico y por tanto el eliminador de quistes. La vía de transmisión al hospedador es la hídrica.

No hay quimioprofilaxis aceptable y las vacunas se encuentran en estado experimental.

4.3.2.- Blastocitosis

Es producida por Blastocystis hominis. Se trata de un microorganismo del que se ha discutido si es un hongo (levadura) o un protozoo. En la actualidad se inclinan por considerarlo como un protozoo.

El cuadro clínico suele incluir diarrea, dolor abdominal cólico, vómitos y pérdida de peso d 4 a 7 kilos.

El diagnóstico microbiológico se basa en descubrir los trofozoitos en las heces.

El tratamiento es a base de metronidazol

4.3.3.- Giardiasis

Es producida por Giardia duodenalis. Se trata de un protozoo flagelado de hábitat intestinal. Se puede presentar en forma de trofozoito (muy difícil de ver por su extremada labilidad) o de quiste (es el que se observa habitualmente).

Se ha discutido su carácter patógeno al encontrarse con relativa frecuencia en las heces de personas asintomáticas. En cualquier caso puede desencadenar:

Infección aguda con diarreas acuosa de olor pútrido, distensión abdominal, flatulencia, eruptos y eliminación de gases malolientes. Suele resolverse de forma espontánea

Infección subaguda, caracterizada por signos y síntomas leves

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Infección crónica, con molestias en epigastrio, eliminación de heces pastosas y malolientes. Puede haber flatulencia y provocarse anorexia

El diagnóstico microbiológico se basa: Diagnóstico directo

Examen de las heces para observar los quistes

Estudio de jugo duodenal para observar trofozoitos

Biopsia intestinal para observar los trofozoitos teñidos y las lesiones provocadas en las mucosas

Detección de antígenos de quistes. Poco utilizada

Detección del antígeno 65, que es una fracción de los trofozoitos

Diagnóstico indirecto a través de detectar anticuerpos en sangre, sobretodo por I.F.I.

El tratamiento sobretodo es con metronidazolLa transmisión es la vía hídrica a través de los

quistes.

4.3.4.- Dientamoebosis

Es producida por Dientamoeba fragilis. Aunque se suele considerar como un comensal

inofensivo es capaz de provocar irritación de la mucosa intestinal con hipersecreción de moco y aumento de la motilidad intestinal, desarrollándose un cuadro con diarrea y dolor abdominal.

El diagnóstico es difícil por la inestabilidad de los trofozoitos (enviar las muestras con alcohol polivinilo) y por la necesidad de teñirlos (Hematoxilina o tricrómica).

El tratamiento se basa en metronidazol.La transmisión se ha demostrado por:

Mecanismo directo persona apersona

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A través de huevos de Enterobius vermicularis

4.3.5.- Criptosporidiasis

Es producida por Cryptosporidium muris y/o Cryptosporidium parvum.

El ciclo intestinal es como sigue:

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Ingesta de ooquistes

Liberación de 4 esporozoitos y posterior penetración de ellos en las células epiteliales del intestino

Transformación en

merozoitos

Transformación en macro y

microgametos

Fusión de gametos y producción de

ooquistes y posterior salida de

los mismos

La clínica depende de:

Afectación de inmunocomprometidos. En estos enfermos se produce una diarrea secretora pseudocoleriforme, con 6 a 25 deposiciones diarias líquidas. Esto desemboca en una deshidratación y una proceso de malnutrición, lo que contribuye a agravar el estado general de los pacientes

Afectación de inmunocompetentes. El cuadro suele consistir en una diarrea, afebril o con una ligera elevación térmica, de intensidad variable (no más de 10 deposiciones diarias) y asociada a vómitos, anorexia y dolor abdominal a menudo de tipo cólico

El diagnóstico se basa en la observación de los quistes a través de la tinción de Ziehl-Neelsen modificada (se ven de color rojo) ya que son acido-alcohol, resistentes. También podemos detectar fragmentos antigénicos en heces del protozoo.

El tratamiento, sin ser resolutivo en el 100% de los casos, es a través de la espiramicina.

Es una zoonosis, por lo que el reservorio es homólogo (humano) y/o heterólogo (animal). La transmisión es por vía hídrica fundamentalmente.

4.3.6.- Isosporidiasis

Es producida por Isospora belli.Su ciclo intestinal es el mismo que el de

CryptosporidiumEl cuadro clínico puede ser de diarrea, dolor

abdominal, náuseas, síndrome febril y anorexia.

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El diagnóstico es la búsqueda de quistes en las heces (visiones en fresco).

Los tratamientos posibles son Pirimetamina o Trimetropín-Sulfametoxazol.

4.4.- Helmintiasis intestinales

4.4.1.- Generalidades

Se trata de un conjunto de gusanos con localización del gusano adulto con carácter intestinal. Encontramos un número moderadamente alto de géneros y especies con sus peculiaridades (ver tabla 7).

Tabla 7.- Principales helmintos intestinales humanos

GUSANO CLASE CARACTERÍSTICASTaenia saginata Cestodo Gusano plano hermafrodita

anilladoTaenia solium Cestodo Gusano plano hemafrodita anilladoEchinococcus granulosus

Cestodo Gusano plano hermafrodita anillado

Enterobius vermicularis

Nematodo Gusano redondo, sexos separados

Ascaris lumbricoides

Nematodo Gusano redondo, sexo separados

Trichuris trichurae Nematodo Gusano redondo, sexos separados

4.4.1.- Teniasis

Pueden ser producidas por una serie de cestodos como:

Taenia saginata Taenia solium Hymenolepis nana Diphyllobotrium latum

Presentan una distribución mundial.Son responsables de las siguientes patologías:

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Taenia saginata (ganado bovino como hospedador intermedio) produce una patología intestinal poco precisa (dolor abdominal, nauseas, vómitos,....) denominada teniasis

Taenia solium (ganado porcino como hospedador intermedio), que puede producir por un lado la teniasis igual que T. saginata y por otro lado cisticercosis (quistes en órganos)

Echinococcus granulosus, que diferencia de los anteriores el ser humano es un hospedador accidental mientras que los cánidos son los hospedadores definitivos. Produce el quiste hidiatídico, cuya sintomatología depende de la localización visceral del mismo

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica. El diagnóstico microbiológico directo es difícil, ya que apenas si hay eliminación de huevos por las heces.

El diagnóstico indirecto tiene utilidad para el quiste hidiatídico a través de una prueba de hemaglutinación, con títulos superiores a 1/80.

El tratamiento se basa en pracicuantel. En el quiste hidiatídico puede ser necesario la extirpación quirúrgica.

4.4.2.- Oxiuriasis

Es producida por Enterobius vermicularis.Se caracteriza por presentar un ciclo

puramente intestinal.La clínica se basa en prurito anal, trastornos

digestivos diversos (dolores, diarrea, a veces nauseas y vómitos) y otros síntomas (insomnio, irritabilidad rechinar de dientes,....). Como complicaciones podemos observar apendicitis, incomodidad rectal, prurito vulvar y/o vaginitis....

El diagnóstico microbiológico se realiza a través del test de Graham. Dicho test se basa en ante el

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enfermo recién levantado sin haber hecho de vientre y sin lavar se le separan los glúteos y se le coloca durante unos segundos una tira adhesiva transparente en el ano. Una vez retirada se coloca sobre un portaobjetos y se envía al laboratorio. Dicho portaobjetos se observa con objetivo de 10 y 40 para visualizar los huevos de Enterobius vermicularis.

El tratamiento puede realizarse con varios fármacos como el Pamoato de pirantel, mebendazol o albendazol.

El reservorio es el ser humano y el mecanismo de transmisión es variable:

Ano-mano-boca A través de ropa Por ingestión de alimentos o bebidas

La profilaxis se basa en evitar el mecanismo de transmisión.

4.4.3.- Ascaridiasis

Producida por Ascaris lumbricoides.Es el mayor de los nematodos intestinales

humanos. Este gusano presenta un ciclo intestinal y otro

extraintestinal (larvas llegan al sistema venoso de retorno, atraviesan corazón y llegan a pulmones, atravesando hacia los alvéolos pulmonares, ascensión hasta glotis y deglución posterior hasta intestino, donde se convierten en gusanos adultos.

La clínica se divide en: Fase larvaria con tos seca o expectoración

mucosa, fiebre alta y estertores bronquiales (Síndrome de Losffler)

Fase de estado con:Trastornos digestivos con dolores

abdominales asociados a anorexia, nauseas y vómitos

Trastornos generales con nerviosismo, agitación nocturna, irritabilidad y convulsiones

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Reacciones alérgicas Como complicaciones tenemos

apendicitis, absceso hepático, colecistis, ictericia,...

El diagnóstico microbiológico es a través de la observación de huevos del gusano en heces.

El tratamiento es el mismo que para Enterobius vermicularis.

El mecanismo de transmisión más importante es a través de alimento vegetales contaminados o las manos sucias.

La profilaxis se marca en medidas sobre el mecanismo de transmisión.

4.5.- Gastroenteritis víricas

4.5.1.- Etiología

Numerosos virus se han considerados en los últimos años como responsables de patología intestinal.

Entre los más representativos tenemos: Rotavirus Virus de Norwalk Adenovirus entéricos Calicivirus Astrovirus Coronavirus Norovirus Virus pequeños y redondos

4.5.2.- Clínica

Tras un periodo de incubación corto aparecen vómitos, diarreas, malestar general, mialgias y febrícula.

4.5.3.- Diagnóstico microbiológico

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Son varios los mecanismos diagnósticos que podemos utilizar como:

Microscopia electrónica Detección de antígenos específicos Cultivo celular

No existe tratamiento específico.No hay medidas específicas de profilaxis

4.6.- Otros agentes

Entre ellos podemos citar: Bacterias como Helycobacter pylori (úlcera),

Escherichia coli enteropatógeno (ECEP), Escherichia coli enterohemorrágico (ECEH), Escherichia coli enteroadherente (ECAE), Campylobacter yeyuni, Mycobacterium tuberculosis, Actynomices israelí, Yersinia enterocolítica, Clostridium difficile (diarrea asociada a terapéutica antimicrobiana).

Parásitos como Hymenolepsis nana, Diphylobotrium latum,..

4.7.- Diarrea asociada a antimicrobianos

Es un efecto secundario relativamente frecuente. Existen 3 formas de presentación:

Diarrea sin colitis Colitis inespecífica Colitis pseudomembranosa

El agente más importante relacionado es Clostridium difficile (ver tabla 8)

Tabla 8.- Presencia de C. difficile y sus toxinas en heces

TIPO DE CUADRO C. difficile (%)

Toxina (%)

Colitis pseudomembranosa 80 80Colitis asociada a antimicrobianos 60 30Diarrea asociada a antimicrobianos 50 10Diarrea sin antimicrobianos 12 0

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4.8.- Otros procesos

4.8.1.- Diarrea del viajero

Se trata de un proceso que cursa en los viajeros con diarrea acuosa, a veces vómitos que cursa durante 1 a 5 días. Su etiología es múltiple (ver tabla 9).

Tabla 9.- Principales agentes infecciosos responsables de la diarrea de viajero

MICROORGANISMO %Escherichia coli enterotoxigénicoShigella spp.Salmonella spp.Escherichia coli enteroinvasivoVibrio parahaemolyticusGiardia lambliaEntamoeba hystoliticaCampylobacter jejuniOtros

40-705-150-150-40-20-20-2

variable10-35

4.8.2.- Procesos alimentarios

En la actualidad son cada vez más las descripciones de toxiinfecciones alimentarias (ver tabla 10).

Tabla 10.- Infecciones e intoxicaciones de origen alimentario

MICROORGANISMO EEUU (%) ESPAÑA (%)Salmonella spp.Staphylococcus aureusClostridium botulinumClostridium perfringensShigella spp.Bacillus cereus

27,414,4

86,83,61,9

67,622,74,61,23,70,2

4.8.3.- Tuberculosis intestinal

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Ver tema de micobacterias

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ANEXO

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COPROCULTIVO

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1.-OBTENCIÓN DE MUESTRAS

El protocolo de obtención de muestras es como sigue:

Recipiente estéril de boca ancha con cucharilla Sistema de transporte si el envío de la muestra

o su llegada al servicio se retrasa (p.e. Gary-Blair Medio)

Se recoge una fracción de la muestra del recipiente donde haya sido emitida. Se tomará con carácter preferente (en caso de que exista en la muestra) de la zona donde se encuentre moco, pus o sangre

o Para heces formadas se tomarán unos 2 a 4 g.

o Para heces líquidas se tomarán entre 5 a 10 ml.

2.-MANTENIMIENTO Y ENVÍO AL SERVICIO

Las muestras deben ser procesadas durante las primeras 2 horas desde su emisión, pudiéndose mantener a temperatura ambiente. En caso de que se prolongue el tiempo de procesamiento (> 24 horas), la muestra se mantendrá entre 2-8 º C.

Especial mención tiene la investigación de Clostridium difficile:

Si se va a realizar cultivo, se podrá mantener hasta 48 entre 2-8º C. y a temperatura ambiente si el procesamiento reproduce antes de una hora desde su emisión

En caso de investigación de la toxina se podrá mantener hasta 72 horas a -20º C. Si se prolonga por más de 72 horas se mantendrá entre -60 y -80º C.

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3.-PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS

3.1.-Visión macroscópica de la muestra

Deberá anotarse en la hoja de trabajo la consistencia y el aspecto de la misma.

3.2.-Visión microscópica en fresco

Se diluye una pequeña porción de la muestra en solución salina, colocando una gota de la dilución entre cubre y porta, observándola a continuación en el microscopio con objetivo primero de 10x y posteriormente de 40x.

Se investigará preferentemente la presencia de hematíes, P.M.N., a la vez que observará si existe movilidad en los microorganismos.

3.3.-Tinciones

Gram, de muy escaso interés. Solo utilizada para determinar la morfología bacteriana

Ziehl-Neelsen, cuya indicación es la sospecha de presencia de B.A.A.R.

Ziehl-Neelsen modificado

3.4.-Diagnóstico directo sobre las muestras

Detección antigénicao Clostridium difficile por

inmunocromatografíao Rotavirus y Adenovirus por técnicas de

inmunocromatografía Test de inmovilización

Sirve para valorar sobre todo la presencia de Vibrio cholerae. Consiste en enfrentar una gota de heces líquidas con una gota de antisuero (primero polivalente y en caso de positividad, los serotipos Owaba e Inaba).

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Esta mezcla se visualiza con objetivo de campo oscuro y 40x.En caso de positividad se producirá la inmovilización del microorganismo.

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3.5.-Medios de cultivo

Medios de enriquecimiento

Tabla 11.- Medios de enriquecimiento usados en el servicio

MEDIO TEMPERATURA

TIEMPO RESIEMBRA EN

MICROORG.

Selenito 37º C. 24 horas Agar S.S. SalmonellaAgua

peptona Alcalina

37º C. 6 horas T.C.B.S. Vibrio cholerae

Medios diferenciales

Tabla 12.- Medios diferenciales usados en el servicio

MEDIOS TEMPERATURA TIEMPO MICROORG.MacConkey

Sorbitol Agar37º C 24 h. E.coli O157

Medios selectivos-diferenciales

Tabla 13.- Medios selectivos-diferenciales usados en el servicio

MEDIOS TEMP. ATMOSFERA TIEMPO MICROORG.Agar S.S. 37º C. Aerobiosis 24 h. Salmonella/

ShigellaC.C.F.A. 37º C. Anaerobiosi

s48 h. C. difficile

Yersinia Agar 37º C. Aerobiosis 48 h. YersiniaCampy. Agar 42º C. Microaerofil

ia48 h. Campylobacter

HelycobacterT.C.B.S. 37º C. Aerobiosis 24 h. Vibrio

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3.6.-Metodología

Sospecha de enterocolitis/disentería. Sembrar en los medios de enriquecimiento una pequeña porción de la muestra. Transcurridas 24 horas, resembrar en los medios diferenciales y selectivos-diferenciales para Salmonella, Shigella. A la vez se sembrará en los medios diferenciales y selectivos-diferenciales para Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter.

Sospecha de colitis pseudomembranosa. Añadir a la siembra los medios específicos de Clostridium difficile.

Sospecha de cólera. Añadir en el procesamiento de la muestra los medios específicos de Vibrio cholerae.

Sospecha de micobacteriosis. Descontaminar y procesar según viene en el apartado de micobacterias.

4.- INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Se realizará identificación y test de sensibilidad a las colonias sospechosas.

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PARASITOLOGÍA COPROLÓGICA

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1.-OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

Se entregará al paciente 3 contenedores estériles con cucharilla (con 1,5 ml. de formaldehido) y 3 portaobjetos. Los contenedores y los portaobjetos irán rotulados del 1 al 3.

El primer día se recogerán heces (2 a 4 g.) en el contenedor nº 1. Una vez cerrado, se agitará enérgicamente, pudiéndose conservarse a temperatura ambiente un máximo de 12 a 14 horas (por este motivo la muestra puede tomarse la tarde anterior al envío al servicio). El mismo día del envío se realizará la técnica de Graham.

La metodología para las muestras nº 2 y 3 son iguales que para la 1.Para que la calidad de la muestra sea buena es

importante notificar al enfermo unas normas básicas para su obtención, suprimiendo de forma absoluta durante los 3 días previos al examen:

Compuestos farmacéuticos que contengan carbón vegetal, sales de bismuto,......

Productos opacos utilizados para exámenes radiológicos.

Sustancias grasas como aceites laxantes o supositorios.

Alimentos que dejen muchos residuos.

2.- MANTENIMIENTO Y ENVÍO AL SERVICIO

Las muestras en caso de que no puedan ser entregadas en mano o su procesamiento pueda demorarse, se mantendrán en el frigorífico hasta su procesamiento, en caso de no llevar conservante, o a temperatura ambiente si lo lleva.

3.-PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA

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3.1.-Visión macroscópica de la muestra

Se deberá anotar aspectos como consistencia, color, presencia de moco, pus y sangre, así como la posible presencia de gusanos o sus fragmentos.

3.2.-Visión microscópica en fresco de la muestra Examen directo

Se realizará como una extensión entre cubre y porta. Cuando la muestra sea diarreica o muy blanda se hará directamente, mientras que cuando sean conformadas se realizará dilución con solución salina.

Examen tras concentración

3.3.-Tinciones Tinción de Ziehl-Neelsen modificada Tinción de Giemsa

3.4.-Visión de anillos o proglótides

4.- INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Desde el punto de vista macroscópico se investigará la presencia de moco, sangre y pus. También investigaremos la presencia de fragmentos de metazoos (anillos)

Desde el punto de vista microscópico se valorará la presencia de quistes de protozoos y/o huevos de metazoos, tanto en las visiones en fresco como en las extensiones teñidas

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