CAPÍTULO 20

Bradiarritmias

Marcos Alonso, Sonia

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20.1. IntroducciónLas bradiarritmias resultan de una alteración en la formación o en la conducción de los estímulos eléctricos. El término de bradiarritmias engloba todos los trastornos del ritmo que evolucionan o pueden evolucionar a un enlentecimiento del pulso incluso aunque propiamente no sea una “arritmia” y el pulso sea regular. En la población sana en reposo existe una gran variabilidad en la frecuencia cardiaca, la cual está influenciada por la edad, el sexo, la temperatura, el grado de entrenamiento físico, el ciclo circadiano y el equilibrio entre el sistema nervioso simpático y parasimpático de cada individuo.

Por tanto, es difícil establecer los límites de la normalidad de la frecuencia cardiaca y, también lo es establecer los valores que definan la bradicardia.

20.2. TiposdebradiarritmiasLas bradicardias pueden ser fisiológicas o patológicas. Éstas últimas pueden ser sintomá-ticas o asintomáticas. También pueden ser clasificadas dependiendo del lugar donde se originen. Así, pueden ser secundarias a alteraciones en la génesis del impulso en el nodo sinusal (p.e. bradicardia sinusal, paro sinusal) o en la conducción sinoauricular (bloqueos de salida), intraauricular, a nivel del nodo AV o del sistema de conducción His-Purkinje.

20.2.1.Bradicardiasinusal

Es un ritmo sinusal pero con una frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm (Figura 20.1). Ésta puede ser fisiológica, patológica o secundaria a fármacos. La bradicardia sinusal acompañada de sintomatología obliga a descartar patología subyacente.

Figura20.1.Bradicardiasinusal.

20.2.2.Arritmiasinusalrespiratoria

Es considerada como un ritmo normal y se debe a un aumento del tono vagal. Es muy frecuente en niños y jóvenes. Su presencia no indica que exista cardiopatía de base. Se caracteriza por intervalos PP irregulares con una variación entre el más largo y el más corto de más de 160 ms. Con el aumento de la frecuencia cardiaca esta variación disminuye llegando a desparecer con el ejercicio y reapareciendo con el reposo.

Figura20.2.Arritmiasinusalrespiratoria.

Obsérvense los intervalos PP irregulares.

CardiologíaPediátricaenAtenciónPrimaria210 Bradiarritmias

Existen dos tipos de arritmia sinusal, la respiratoria y la no respiratoria. En la pri-mera, durante la inspiración la frecuencia sinusal aumenta mientras que durante la espiración se produce un efecto contrario (Figura 20.2). Este tipo de arritmia es la que con más frecuencia se produce en niños y adultos jóvenes. En la segunda, las variaciones de la frecuencia sinusal son independientes al ciclo respiratorio.

20.2.3.Parosinusalopausasinusal

Se debe a un fallo puntual en la producción del estímulo por parte del nodo sinusal. Se produce una pausa más prolongada entre dos complejos cuya duración no será múltiplo de un ciclo PP normal. Esta arritmia puede observarse en sujetos sanos debido a un aumento del tono vagal. También puede presentarse en sujetos que están tomando fár-macos como la digital y la quinidina.

Figura20.3.Pausasinusal(obsérvesequeladuracióndelaspausasnoesmúltiplodeuncicloPPnormal).

20.2.4.Bloqueosinoauricular

En este caso el nodo sinusal sí produce el estímulo pero éste tiene dificultad para propagarse a través de las aurículas. En el ECG se observarán pausas más o menos largas en las que una o más ondas P y sus correspondientes QRS no se observan. La duración de estas pausas sí serán múltiplos del ciclo PP normal. Normalmente existe un sustrato patológico que enlentece o detiene la conducción del impulso eléctrico.

Figura20.4.Bloqueosinoauricular.

Obsérvese que la duración de las pausas es múltiplo de un ciclo PP normal.

20.2.5.Bloqueosauriculo-ventriculares(BAV)

BAVdeprimergrado

El impulso eléctrico originado en el nodo sinusal sufre un retraso a su paso por el nodo auriculoventricular (NAV). El intervalo PR será mayor de 180 ms en niños y de 200 m en

CardiologíaPediátricaenAtenciónPrimaria 211Bradiarritmias

adultos. El intervalo PR depende de la frecuencia cardiaca, de manera que se acorta a medida que ésta aumenta. El intervalo PR varía a lo largo de una tira de ritmo, si es así orienta a pensar que se trata de un bloqueo de primer grado funcional (Figura 20.5).

Figura20.5.BAVdeprimergrado.

V6

P P

320 ms

P P

El intervalo PR es mayor de 180 ms pero cada onda P se sigue de un QRS.

BAVdesegundogrado,tipoI(Wenckebach)

Se produce un enlentecimiento progresivo del estímulo hasta producirse una interrup-ción del mismo a su paso por el NAV. El PR se va alargando hasta que una onda P no conduce (Figura 20.6).

Figura20.6.BAVdesegundogrado,tipoI(Wenckebach).

V6

V1

1.720 ms

P

1.840 ms

Obsérvese cómo el intervalo PR se va alargando progresivamente hasta que aparece una onda P bloqueada.

BAVdesegundogradotipoII(MobitzII)

De manera súbita un estímulo originado en el nodo sinusal no conduce a través del NAV. El PR es constante. Ante la existencia de un bloqueo AV de 2º grado tipo II debemos des-cartar siempre cardiopatía subyacente (Figura 20.7). Los pacientes afectos de bloqueo AV de 2º grado tipo II deben seguir revisiones periódicas puesto que pueden evolucionar a bloqueo AV de 3º grado.

Ante la existencia de un bloqueo AV de 2º grado tipo II o de 3er grado debemos descartar siempre cardiopatía subyacente.

CardiologíaPediátricaenAtenciónPrimaria212 Bradiarritmias

Figura20.7.BAVdesegundogradotipoII.

Se puede observar cómo el intervalo PR permanece constante y de manera súbita una onda P no conduce por lo que no se sigue de un QRS.

BAVdetercergradoocompletoNingún estímulo originado en las aurículas es capaz de pasar a los ventrículos, por tanto las aurículas y los ventrículos laten cada uno por su lado con su frecuencia propia (Figura 20.8).

BAV completo congénito: aunque puede ser diagnosticado ya en período fetal en oca-siones pasa desapercibido hasta la primera infancia o incluso más tarde. La causa más frecuente es la enfermedad autoinmune materna (lupus eritematoso sistémico, Sjögren, artritis reumatoide). En la mayoría de los casos precisa de la colocación de un marcapasos.

Figura20.8.BAVde3ºgrado.

Obsérvese cómo las ondas P no guardan la misma relación temporal con el QRS.

�¿Quécausasnocardiacaspuedenproducirbradiarritmas?

Existen otras causas, extrínsecas o secundarias a otras patologías que pueden producir bradiarritmias:

• Alteraciones metabólicas (hipoxia, hipocalcemia, hiperpotasemia).• Farmacológicas (intoxicación digitálica, bloqueantes de los canales de calcio,

beta-bloqueantes, opiáceos, amiodarona, cimetidina, litio, clonidina). Algunos pesticidas también pueden inducir bradicardia.

• Hipotiroidismo.• Infecciones (fiebre tifoidea, fiebre Q, enfermedad de Chagas).• Enfermedades de depósito: hemocromatosis, sarcoidosis, amiloidosis.

CardiologíaPediátricaenAtenciónPrimaria 213Bradiarritmias

• Causas neurológicas (aumento de presión intracraneal, meningitis).• Alteración del sistema nervioso autónomo (aumento del tono vagal).

�¿Quérepercusiónhemodinámicapuedentener?

La repercusión hemodinámica va a depender de las variaciones que se produzcan en el gasto cardiaco. El gasto cardiaco (Gasto cardiaco = Volumen latido x frecuencia cardiaca) en niños pequeños está mantenido fundamentalmente a expensas de la frecuencia car-diaca, de ahí que un descenso significativo de ésta puede llegar a producir datos de bajo gasto cardiaco como: fallo de medro, rechazo de la toma, dolor abdominal, etc.

20.3. DiagnósticoLa evaluación y el tratamiento dependen de los hallazgos del ECG, así como de una anamnesis y exploración física cuidadosas.

• Anamnesis: resulta importante reflejar, si se conoce, el momento de inicio, dura-ción, factores desencadenantes (fármacos), comportamiento con el ejercicio, así como antecedentes personales y familiares de interés (por ejemplo: madre con enfermedad del tejido conectivo como: lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, artritis reumatoidea o esclerodermia o, enfermedades de depósito).

• Exploración física: tensión arterial; coloración mucosa; perfusión periférica; pulso venoso en el cuello (las ondas A cañón derivadas de la contracción auricular en contra de las válvulas mitral y tricúspide cerradas son típicas, no deben confundirse con la elevación de la presión venosa central); pulso carotídeo (puede ser variable en volumen y velocidad cuando existe asincronía AV); soplos cardiacos, hepatomegalia.

• Manifestaciones clínicas: el espectro de manifestaciones es amplio pudiendo estar asintomáticos o presentar síncopes, mareos, sensación de inestabilidad, debilidad, fatiga moderada, palpitaciones, disnea, dolor torácico o hipotensión.

• Electrocardiograma: realizar un ECG de 12 derivaciones será de gran ayuda en la identificación de la bradiarritmia. En el análisis del ECG es importante seguir un orden (ver capítulo de ECG): identificar el ritmo, frecuencia cardiaca, sincronismo (cada onda p se sigue de un complejo QRS), intervalo PR (bloqueo/arritmia sinusal respiratoria/pausas sinusales), duración del QRS, morfología de las ondas e inter-valo QT (Figuras 20.1-20.8).

�¿Cuándoremitirlosalcardiólogoinfantil?

En general, la arritmia sinusal respiratoria o bradicardia sinusal asintomática en relación con el entrenamiento físico se consideran benignas y no precisan valoración por el cardiólogo infantil.

El papel del médico de atención primaria es crucial en el diagnóstico del origen de la bradiarritmia con el fin de descartar causas no cardiacas (recogidas en el apartado pre-vio). Por tanto, a la vez que se remite al cardiólogo infantil deben descartarse también otras causas (Figura 20.9).

La presencia de arritmia sinusal respiratoria o bradicardia sinusal asintomática en relación con el entrenamiento físico se consideran benignas y no precisan valoración por el cardiólogo infantil.

CardiologíaPediátricaenAtenciónPrimaria214 Bradiarritmias

Figura20.9.Algoritmodeactuaciónfrentealasbradiarritmiasenniños.

20.4. TratamientoLos marcapasos son el tratamiento de elección en los trastornos graves de la conducción AV (p.e. bloqueo aurículo-ventricular completo congénito). El tratamiento farmacológico (atropina, isoproterenol) queda relegado a situaciones puntuales y transitorias. La indica-ción más frecuente en niños es el bloqueo auriculo-ventricular completo congénito cuya frecuencia ventricular es menor de 50-55 lpm o, en los casos en los que se acompaña de cardiopatía congénita una frecuencia ventricular menor de 70 lpm en el período neonatal o lactante. También existen otras indicaciones como el BAV postoperatorio mantenido, bloqueos AV de 2º ó 3º asociado a sintomatología, disfunción del nodo sinusal, aumento exagerado del tono vagal (ej. espasmos del sollozo severos), síndrome del QT largo con bradicardia severa, arritmias ventriculares o ambas.

El marcapasos es un dispositivo que cuenta con un sistema generador de impulsos eléctricos que se transmiten a través de cables a los electrodos colocados en las cavidades cardiacas. Los marcapasos, dependiendo del lugar y el modo de implantación pueden ser epicárdicos o endocavitarios. Los endocavitarios se implantan a través de una vena central (normalmente vena subclavia), y el generador se coloca en la misma región. En neonatos y lactantes debido principalmente a la falta de calibre de la vena central, los electrodos se implantan a nivel epicárdico mediante toracotomía y/o

CardiologíaPediátricaenAtenciónPrimaria 215Bradiarritmias

laparotomía media y el generador se coloca en la cavidad abdominal (aproximadamente en la región epigástrica).

En general, se emplea un código de 5 letras para describir el modo de programación del marcapasos (Tabla 20.2)

Tabla20.2.Códigodeletrasempleadasparadescribirlaprogramacióndelmarcapasos.

Letra Significado

Primera letra Cámara estimulada:O = ninguna.A = auricular.V = ventricular.D = dual (estimula a aurícula y al ventrículo).

Segunda Letra Cámara sensada:O = ninguna.A = auricular.V = ventricular.D = dual (sensa en la aurícula y el ventrículo).

Tercera letra Respuesta al sensado:O = ninguna.I = se inhibe.T = estimula.D = Puede inhibirse o estimular.

Cuarta letra Presencia o ausencia de modulación de la frecuencia (p.e. se puede programar una frecuencia más baja durante la noche o más alta cuando el niño hace ejercicio).

Quinta letra Lugar de marcapasos: O = ninguno.A = aurícula.V = ventrículo. D = dual (aurícula + ventrículo).

Por ejemplo, si un niño porta un marcapasos en el modo DDDR, indica que podrá es-timular a la aurícula y/o al ventrículo, sensará también las dos cámaras, estimulará o se inhibirá dependiendo de la información detectada y además podrá modular su frecuencia en función de la actividad del niño (sueño, ejercicio).

Los pacientes portadores de marcapasos deben realizar de manera regular un segui-miento en consultas de cardiología. Los marcapasos modernos tienen la capacidad de capturar y almacenar información que puede ser útil en el manejo y el seguimiento de estos pacientes. La interrogación del marcapasos revelará información acerca de la du-ración de la pila, el funcionamiento de los cables, el modo programación del marcapasos y el porcentaje de estimulación y sensado. Además, se puede indagar sobre los eventos acontecidos (p.e. episodios de taquiarritmias), histograma de frecuencia cardiaca, cam-bios de modo, umbral de sensado y de captura.

CardiologíaPediátricaenAtenciónPrimaria216 Bradiarritmias

20.4.1.¿Cómoidentificarunmalfuncionamientodelmarcapasos?

La naturaleza de la disfunción del marcapasos debe ser reconocida por el médico de aten-ción primaria. Básicamente, el malfuncionamiento de un marcapasos se debe clasificar en cuatro categorías:

1. Incapacidad para detectar contracciones espontáneas y en consecuencia inhibir la producción del estímulo del marcapasos. Esto puede producirse por desplazamiento del electrodo, reacción fibrosa en el lugar del electrodo o agotamiento de la batería.

2. Sobredetección de señales eléctricas no deseadas (ondas T, miopotenciales y/o señales ambiéntales como la de los teléfonos móviles). La sobredetección inhibe la formación del estímulo y puede producir pausas asistólicas. Normalmente se resuelve aumentando el umbral de detección. Si no se dispone de un programador, la colocación de un imán sobre el generador eliminará la sobredetección mientras se transporta al paciente de manera urgente al especialista.

3. Incapacidad para estimular a un miocardio que no se encuentra en periodo refracta-rio. Esto puede deberse a una mala colocación del electrodo, agotamiento de la vida de la batería, o bien, a una programación de una energía demasiado baja. Requiere de la derivación urgente del paciente a un especialista en marcapasos.

4. Incapacidad para capturar, la cúal normalmente precisa de una energía para capturar más alta, reposicionamiento del electrodo o implantación de un nuevo generador. (Figura 20.10).

Figura20.10.EjemplodefallodecapturaenunniñoportadordemarcapasosendocavitarioenmodoVVIa60lpmyademásportador

tambiéndeunmarcapasosepicárdicoenDDDa95lpm.

1 2 3

1 Espiga del marcapasos endocavitario. 2 Espiga ventricular del marcapasos epicárdico. 3 Espiga auricular del marcapasos epicárdico.Obsérvese cómo tras una espiga grande (2) no se produce despolarización y sin embargo tras una espiga pequeña (1) se genera un QRS ancho. Ello es debido a que el estímulo generado por el marcapasos epicárdico no es capaz de capturar el miocardio.

CardiologíaPediátricaenAtenciónPrimaria 217Bradiarritmias

La diferencia entre incapacidad para capturar cuando el marcapasos ha generado un estímulo y la ausencia de estimulación debe entenderse claramente. La aplicación de un imán ayudará a determinar la causa de la ausencia de estimulación. Tras la aplicación del imán sobre el generador el marcapasos saltará a una frecuencia fija determinada por la casa comercial lo cual indicaría que la captura se realiza de manera adecuada. En ocasiones, una determinada posición de los brazos podría conducir a un defecto de captura por lo que se aconseja realizar ECG en posición neutra (decúbito supino y ambos brazos estirados en paralelo al tórax).

Cuando se sospecha un malfuncionamiento del marcapasos se debe realizar: • Anamnesis dirigida a detectar la sintomatología de nueva aparición (palpitacio-

nes, cefalea, síncope, cambios en la capacidad funcional) y una exploración física completa (movilización del generador, complicaciones locales).

• ECG de 12 derivaciones.• Radiografía de tórax póstero-anterior y lateral para evaluar la integridad de los

cables y la adecuada conexión al generador.

Ante la sospecha de malfuncionamiento del marcapasos se debe realizar: anamnesis dirigida a detectar la sintomatología de nueva aparición, ECG de 12 derivaciones y

buscar que cada espiga se siga de una onda y realizar radiografía de tórax para evaluar la integridad de los cables.

20.4.2.Otrascomplicacionesdelosmarcapasos

Relacionadas con el generador: hematomas de la bolsa, infecciones, hemorragias, trom-bosis venosas, neumo ó hemotórax.

Complicaciones hemodinámicas: síndrome de marcapasos y arritmias relacionadas con el marcapasos. El síndrome de marcapasos se produce como consecuencia de la discordancia auricular y ventricular produciéndose contracciones auriculares con las vál-vulas mitral y tricúspide cerradas. Estos pacientes pueden presentar disnea, cansancio e incluso síncopes o pre-síncopes. Ante la sospecha de un síndrome de marcapasos debe derivarse al paciente al especialista.

20.4.3.Recomendacionesgeneralesparapacientesconmarcapasos

Las fuentes de energía electromagnética pueden afectar al generador del marcapasos al-terando su funcionamiento. Los campos magnéticos afectan al marcapasos sólo mientras dura su influencia. Los riesgos derivados de la interferencia son raros si se tienen en cuenta algunas recomendaciones:

• Los aparatos electrodomésticos (secador, cepillos dentales eléctricos, juguetes conectados a corriente eléctrica, lavadoras, manta eléctrica, microondas) no suponen peligro para el paciente portador de un marcapasos. Si bien pueden producir interferencias, inhibición o disparo de un estímulo del marcapasos si se colocan directamente sobre el mismo.

• Los dispositivos de control remoto (mandos de apertura de puertas de garaje, man-dos a distancia de TV y vídeos, controladores de juguetes) son inocuos y seguros.

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• Interruptores activados por contacto digital utilizados en algunos televisores, radios, ascensores. Éstos pueden inhibir el marcapasos de manera transitoria du-rante el contacto digital. Como el contacto es breve no suele producir síntomas.

• La realización de una resonancia magnética (RM) puede condicionar trastornos irreversibles en el funcionamiento del marcapasos y en general debe evitarse. En estos pacientes, la RM deber tener una indicación rigurosa y posteriormente llevar un seguimiento estrecho.

• Si debe someterse a litotricia, ésta debe realizarse de forma síncrona con la descarga del marcapasos.

• El paciente portador de marcapasos puede someterse a un tratamiento de elec-troterapia, electrocoagulación, cardioversión eléctrica o radioterapia sin que se altere el funcionamiento del mismo teniendo la precaución de no poner las palas sobre la bolsa del generador.

• Pueden hacer uso de teléfonos móviles si bien se recomienda tenerlos a una distancia mínima de 30 cm (llevarlo en el bolsillo contralateral).

• Los pacientes deben llevar consigo la tarjeta internacional de portador de marca-pasos y mostrarla en los controles de seguridad (p. e. aeropuertos).

• La utilización de cinturones de seguridad en automóviles no supone ningún riesgo para el adecuado funcionamiento del generador.

20.5. BibliografíaBell LM. Pediatric Cardiology, The requisites in Pediatrics. Elsevier Mosby; 2006.Castellano MA, Pérez de Juan JS. Espinosa. En: Electrocardiografía Clínica. Harcourt Brace; 1998.Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Mark Estes NA, Freedman RA, Gettes LS et al. ACC/AHA/

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