TEMA 10-2. LEUCOPENIA.TEMA 10-3. LEUCOCITOSIS 1ª PARTE.

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Bioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

Tema 10.2Tema 10.2

Tema 10.2Tema 10.2

LEUCOPENIA

BioquBioquíímica Clmica Clíínica i Hematologianica i Hematologia


Tema 10.2Tema 10.2

Concepto de leucopenia y neutropenia

Mecanismos de origen central , periférico y otros

Neutropenia cíclica

Aplasia medular

Síndromes mielodisplásicos

Agranulocitosis

Neutropenias secundarias

Pseudonetropenias por artefacto de laboratorio

Concepto linfopenia y mecanismos etiológicos

LEUCOPENIA


Tema 10.2Tema 10.2

CONCEPTO DE LEUCOPENIA Y NEUTROPENIA

Reducción de la concentración de leucocitos en sangre por debajo de 4,0 x 109 /L

En la mayoría de los casos es secundaria a neutropenia

Concepto de neutropenia

Concepto de leucopenia

Reducción de la concentración de neutrófilos en sangre:

por debajo de 1,7 x 109 /L en adultos

por debajo de 1,5 x 109 /L en menores de 10 años

Muy frecuente pero muy heterogéneo

Curso muchas veces crónicoBioquímica Clínica i Hematologia – curs 2006-07

Tema 10.2Tema 10.2

Causas de neutropenia

Neutropenias CENTRALES

Producción disminuida de los neutrófilosCongénitas (neutropenia cíclica)Inducidas por fármacos

Granulopoyesis reducida (Policlonal)Aplasia medular

Granulopoyesis ineficazCarencia de B12 y otros factores nutricionalesSíndromes mielodisplásicos

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Tema 10.2Tema 10.2

Neutropenias PERIFÉRICAS

Destrucción aumentadaAnticuerpos antineutrófilos. Idiopática Inducida por fármacos

Agranulocitosis aguda (ausencia de neutrófilos)Asociada a otras patologías (sepsis, quemaduras, etc)Enfermedades autoinmunes

L . E . S ., Síndrome de FeltyHiperesplenismo

Hipertensión portal, linfomas, sarcoidosis, paludismo, kala-azar

Enfermedades infecciosastuberculosis, hepatitis víricas, mononucleosis, sarampión

OTRAS Pseudoneutropenia por artefactos de laboratorio

EDTA dependiente


Tema 10.2Tema 10.2

mirar histórico del paciente

situación no conocida

comprobación al microscopio

AVISAR


Tema 10.2Tema 10.2

Presentación en la infancia. A veces edad adulta

Autosómica dominanteAparece la neutropenia a intervalos de 21 díasSe puede acompañar de oscilaciones en el

número de monocitos, eosinófilos, linfocitos, plaquetas y reticulocitos

Cifra de granulocitos no supera los 1,5 x 109/L

Su patogenia es desconocida. Inhibidor de la célula madre con actividad cíclica???

NEUTROPENIA CÍCLICA


Tema 10.2Tema 10.2

APLASIA MEDULAR

Concepto de aplasia medular

Fallo en la producción de células sanguíneas

Dando lugar a pancitopenia en sangre periférica: reducción de las cifras de las tres series hematológicas ( serie roja, leucocitaria y plaquetar)

Hipocelularidad en la médula ósea

Se debe a una alteración policlonal

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Tema 10.2Tema 10.2

ADQUIRIDAS Aplasia medular idiopática: 65% de los casosAplasia medular secundaria a:

-Fármacos (citostáticos, fenilbutazona, sales de oro, cloranfenicol, sulfamidas, antitiroideos, etc)-Productos químicos (Benceno)-Radiaciones ionizantes-Infecciones víricas -Trastornos inmunológicos, timoma, lupus, etc-Embarazo

CONGÉNITAS O CONSTITUCIONALESAnemia de Fanconi

Causas de aplasia medular


Tema 10.2Tema 10.2

Aplasia secundaria a quimioterapiaAplasia secundaria a quimioterapia

Leucopenia extremaLeucopenia extrema

Anemia severaAnemia severa

Plaquetopenia extremaPlaquetopenia extrema

Anemia severa con reticulocitos < 1,0%Leucopenia por disminución de los

neutrófilosTrombocitopeniaPuede haber moderada linfocitopeniaNO alteraciones morfológicas

Datos analíticos de la aplasia medular


Tema 10.2Tema 10.2Diagnóstico:precisa de la realización de una biopsia de médula ósea


Tema 10.2Tema 10.2

Concepto de síndromes mielodisplásicosGrupo heterogéneo de desordenes clonales, con producción

medular anormalCitopenia mielopática no aplásica ni sintomática de otra

hemopatía o enfermedad fundamentalEdad habitualmente superior a los 50 años, evolución prolongada

y refractariedad a la terapéuticaMédula de celularidad cuantitativa casi siempre normal ( también

aumentada o disminuida) que presenta mono, bi o pancitopenia periférica

Constante presencia de signos morfológicos dishemopoyéticosSe clasifican según la citopenia presente, el porcentaje de blastos

y otras consideracionesAproximadamente el 30% evoluciona a Leucemia Aguda

SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS (SMD)

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Tema 10.2Tema 10.2

Anemia en el 85% de los pacientes con:Con frecuencia aumento del VCM : macrocitosisAnomalías morfológicas (ovalocitos, dacriocitos,

esferocitos, esquistocitos, champiñones)Punteado basófilo grueso, anillos de Cabot, cuerpos de

JollyNeutropenia en el 50% de los casos con:

Anomalías morfológicas del núcleo: Pelger-Huët, núcleo en anillo

Anomalias morfológicas de citoplasma: hipo-desgranulación

Trombocitopenia en el 25% de los casos con:Anomalías morfológicas :Plaquetas grandes e

hipogranuladasPlaquetas con gránulos grandes centrales

Es habitual la coexistencia de la población patológica y población normal en las tres series

Datos analíticos de los síndromes mielodisplásicos


Tema 10.2Tema 10.2

CLASIFICACIÓN DE LA OMS (Organización Mundial de la Salud) aceptada en el año 2000

Anemia refractaria (AR)

Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARS)

Citopenia refractaria con displasia multilínea (CRDM)

Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB)

Tipo I (AREB-1)

Tipo II (AREB-2)

Síndrome mielodisplásico inclasificable

Síndrome mielodisplásico asociado a la alteración cromosómica del(5q)

Clasificación de los SMD


Tema 10.2Tema 10.2

leucopenialeucopenia

neutropenianeutropenia

Alteraciones morfolAlteraciones morfolóógicasgicas


Tema 10.2Tema 10.2

Fotos de mielodisplásicos

Anillos de Cabot

Punteado basófilo grueso

AnemiaAnemia

Macrocitosis Macrocitosis

Leucopenia Leucopenia

Plaquetopenia Plaquetopenia

Alteraciones morfolAlteraciones morfolóógicasgicas

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Tema 10.2Tema 10.2

Dacriocitos

HematHematííes en champies en champiñóñónn


Tema 10.2Tema 10.2

Clumping cromatClumping cromatííniconico

Pelger Pelger


Tema 10.2Tema 10.2

HipogranulaciHipogranulacióónn-- desgranulacidesgranulacióónn

NNúúcleos en anillocleos en anillo

Plaquetas grandes Plaquetas grandes hipogranuladas hipogranuladas y dismy dismóórficasrficas


Tema 10.2Tema 10.2Diagnóstico de los SMD:precisa de la

realización de un ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA

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Tema 10.2Tema 10.2

Desaparición aguda prácticamente absoluta de los granulocitos de la sangre periférica

Se ha de tener previamente una cifra normal de neutrófilos

Se acompaña de un estado infeccioso de instauración brusca: fiebre, mal estado general, etc..

La causa más frecuente la inducida por fármacos: producción de anticuerpos frente al complejo fármaco-proteína leucocitaria

Afecta con mayor proporción a sujetos con historia de alergias

Suele corregirse en 4-8 días si se retira la causaPuede prolongarse hasta 3 semanas

Concepto de agranulocitosis

AGRANULOCITOSIS


Tema 10.2Tema 10.2

Leucopenia: entre 1 – 2 x 109 /LGranulopenia practicamente absoluta,

máximo un 5% de granulocitosPueden observarse algunos eosinófilosPuede haber monocitosis compensadora o

en la recuperaciónHay que realizar extensión de sangre

periférica para comprobación por microscopía

Datos analíticos de la agranulocitosis

ContajeContaje manual a 25 cmanual a 25 céélulaslulas

leucopenialeucopenia

agranulocitosiagranulocitosiss


Tema 10.2Tema 10.2


Tema 10.2Tema 10.2

mirar histórico del paciente

situación no conocida

comprobación al microscopio

AVISAR

Leucopenia Leucopenia

Agranulocitosis Agranulocitosis

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Tema 10.2Tema 10.2

Diagnóstico de la agranulocitosisprecisa de la realización de un ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA

•Aumento de los promielocitos: 60% de las células de la médula , con paro madurativo, no hay mielocitos, ni metamielocitos ni segmentados


Tema 10.2Tema 10.2


Tema 10.2Tema 10.2

Fármacos, productos químicos, radiaciones ionizantes

Infecciones víricas, bacterianas, parasitariasHepatopatías, hiperesplenismoEstrésEndocrinopatíasCarencia de B12, ácido fólico, hierroLeucemia de linfocitos grandes granularesMetastatización medularConectivopatías: lupus eritematoso diseminado,

poliartritis crónicaInmunológicas: autoinmune,

NEUTROPENIAS SECUNDARIAS

Causas de neutropenias secundarias


Tema 10.2Tema 10.2

Numerosos procesos de diagnóstico por anamnesis o estudios analíticos

90% de las neutropenias de la práctica diaria Cifra de granulocitos no supera los 1,5 x 109/LEl grupo más importante corresponde a

neutropenias asociadas a fármacos con potencial mielotóxico

Neutropenias asociadas a fenómenos autoinmunes, sepsis, quemaduras,etc

Se producen por aumento en la destrucción de losneutrófilos

Características de las neutropenias secundarias

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Tema 10.2Tema 10.2

Neutropenia falsa inducida en el laboratorioAglutinación leucocitaria in vitro inducido por

EDTAAglutinación temperatura dependiente: se detecta

inmunoglobulina IgM en la superficie de los neutrófilos

Se diagnostican en el frotis sanguíneoPueden estar agregados en 2-4 elementos o formar

cúmulos de hasta 50 elementos en los extremos de la preparación

PSEUDONEUTROPENIAS POR ARTEFACTOS DE LABORATORIO

Características de las pseudoneutropenias


Tema 10.2Tema 10.2

Reducción de la concentración de linfocitos en sangre por debajo de 1,5 x 109 /L

En general refleja reducción de linfocitos T y de ellos, en especial, de los CD4+

El 80% de los linfocitos de sangre periférica son T(CD3+): 1,0 – 2,3 x 109 /L

60% son T colaboradores (CD4+/CD3+): 0,3 – 1,3 x 109 /L

40% son T supresores (CD8+/CD3+): 0,1 – 0,9 x 109 /L

otros: linfocitos NK+ (CD3-/CD56+): escasa cantidad

El 20% de los linfocitos de sangre periférica son B(CD19+)

CONCEPTO DE LINFOPENIA


Tema 10.2Tema 10.2

HEREDITARIASInmunodeficiencias congénitas: anomalías de los

precursoresSíndrome de Wiskott- Aldrich: destrucción prematura

de los linfocitos T por defecto en el citoesqueletoADQUIRIDAS

Infecciones víricas/bacterianasSIDA (destrucción de los linfocitos T CD4+ y

reducción de la producción de linfocitos)Hepatitis, gripe

Tuberculosis, fiebre tifoidea, neumonia, sepsisIatrogénicas

Gammaglobulina antilinfocítica, glucocorticoidesQuimioterapia antineoplásica, radiaciones

Secundarias a enfermedades sistémicasAutoinmunes: L.E.S., artritis reumatoideEnfermedad de HodgkinInsuficiencia renal

Causas de linfopenias


Tema 10.2Tema 10.2

Tema 10.3Tema 10.3

LEUCOCITOSIS

(PRIMERA PARTE)

BioquBioquíímica Clmica Clíínica i Hematologianica i Hematologia

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Tema 10.2Tema 10.2

Concepto de leucocitosisConcepto de neutrofilia, eosinofilia, basofilia, monocitosis

Posibles mecanismos etiológicosLeucocitosis reactivas

Desviación izquierdaReacciones leucemoides Síndrome leucoeritroblástico

Concepto linfocitosis y mecanismos etiológicosLinfocitosis reactivas

Mononucleosis infecciosaLeucocitosis patológicas

Síndromes mieloproliferativos crónicosLeucemias agudas mieloidesSíndromes mielodisplásicos/mieloproliferativos:

leucemia mielomonocítica crónicaSindromes linfoproliferativos crónicosLeucemias agudas linfoides

LEUCOCITOSIS


Tema 10.2Tema 10.2

Concepto de leucocitosis

Concepto de neutrofilia, eosinofilia, basofilia, monocitosis Posibles mecanismos etiológicos


Tema 10.2Tema 10.2

Aumento del número de leucocitos madurosNeutrofiliaEosinofilia

Leucocitosis con presencia de células inmadurasReactiva

Desviación a la izquierdaReacciones leucemoidesSíndrome leucoeritroblástico

ClonalLeucemias agudas mieloides/linfoidesSíndromes mieloproliferativos y

linfoproliferativos

CONCEPTO DE LEUCOCITOSIS

Basofilia

MonocitosisLinfocitosis

Aumento de la concentración de leucocitos en sangre por encima de 10,0 x 109 /L

CLASIFICACIÓN


Tema 10.2Tema 10.2

CONCEPTO DE NEUTROFILIA Aumento de la concentración de neutrófilos en

sangre por encima de 7,5 x 109 /L

Neutrofilias fisiológicas: Embarazo, ejercicio, neonatos

Infecciones agudas: bacterianas (desviación izquierda)

Inflamaciones de origen no infeccioso: Neoplasias, quemaduras, postoperatorio

Enfermedades metabólicas: Cetoacidosisdiabética, hipertiroidismo, gota aguda

Necrosis hística: Pancreatitis, reacciones transfusionales

Medicamentos: Barbitúricos, litio, anticomiciales, corticoides

Posibles mecanismos etiológicos

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Tema 10.2Tema 10.2

Leucocitosis Leucocitosis

NeutrofiliNeutrofilia a


Tema 10.2Tema 10.2

Aumento de la concentración de eosinófilos en sangre por encima de 0,5 x 109 /L

Enfermedades alérgicas: Asma, alergias medicamentosas, urticaria, fiebre del heno

Parasitosis: Hidatidosis, filariasis, triquinosisEnfermedades de la piel: Eccema, pénfigo,

psoriasisMedicamentos: Antibióticos, derivados del

oro, digital, hidantoinasNeoplasias Eosinofila pulmonar

CONCEPTO DE EOSINOFILIA



Tema 10.2Tema 10.2


Tema 10.2Tema 10.2

Aumento de la concentración de basófilos en sangre

Síndromes mieloproliferativos crónicos:Leucemia mieloide crónica, policitemia

veraHemólisisCirrosis hepáticaAlgunas virasis ( de forma temporal y escasa

intensidad)


CONCEPTO DE BASOFILIA

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Tema 10.2Tema 10.2

Aumento de la concentración de monocitos en sangre por encima de 1,0 x 109 /L

Fisiológica del recién nacido Infecciones bacterianas: Tuberculosis,

endocarditis, brucelosis, paludismo, fiebre tifoidea

Leucemia mielomonocítica crónica


CONCEPTO DE MONOCITOSIS


Tema 10.2Tema 10.2


Monocitosis Monocitosis


Tema 10.2Tema 10.2

Leucocitosis reactivasDesviación izquierdaReacciones leucemoides Síndrome leucoeritroblástico

Concepto linfocitosis y mecanismos etiológicos

Linfocitosis reactivasMononucleosis infecciosa

LEUCOCITOSIS.


Tema 10.2Tema 10.2

Aumento de la concentración de neutrófilos en sangre periférica con presencia de elementos inmaduros como bandas, metamielocitos y mielocitos, normales pero habitualmente no presentes en sangre periférica.

DESVIACIÓN IZQUIERDA

Procesos inflamatorios gravesInfecciones bacterianas o víricas muy gravesNecrosis tisular Fármacos, toxinasNeoplásicas Recuperación de la agranulocitosisaguda


REACCIÓN LEUCEMOIDELeucocitosis REACTIVA acentuada con cifras de

leucocitos > a 20 x 109/L, en respuesta a una causa subyacente que suele presentar neutrofilia en sangre periférica y presencia de elementos inmaduros como bandas, metamielocitos y mielocitos, habitualmente no presentes.

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Tema 10.2Tema 10.2

REACCIÓN LEUCEMOIDE


Tema 10.2Tema 10.2


Alarma de cAlarma de céélulas inmaduraslulas inmaduras

No puede realizar el recuento diferencialNo puede realizar el recuento diferencial

Mielocitos, Mielocitos, Metamielocitos Metamielocitos


Tema 10.2Tema 10.2

Hemólisis o hemorragias muy severasNeoplasias que han metastatizado la médula

óseaMeloma múltipleSchok recuperado con hipoxia de la médula

ósea

Leucocitosis REACTIVA acentuada con cifras de leucocitos aumentados que suele presentar neutrofiliaen sangre periférica y presencia de elementos inmaduros como bandas, metamielocitos y mielocitos, y ERITROBLASTOS, habitualmente no presentes


SÍNDROME LEUCOERITROBLÁSTICO


Tema 10.2Tema 10.2

Fotos desviacion izquierda y leucoeritroblástico

MetamielocitosMetamielocitos

Mielocitos Mielocitos Eritroblastos Eritroblastos

leucocitosisleucocitosis

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Tema 10.2Tema 10.2

Aumento de la concentración de linfocitos en sangre por encima de 4,0 x 109 /L

Linfocitosis fisiológica de la infanciaInfecciones

Enfermedades exantemáticas de la infancia

Mononucleosis infecciosaInfección por citomegalovirusHepatitis viralesBrucelosissifilis

Síndromes linfoproliferativos crónicos leucemizados

Leucemia linfoide crónica (LLC)

CONCEPTO DE LINFOCITOSIS



Tema 10.2Tema 10.2

La mononucleosis infecciosa (MI) o fiebre ganglionar de Pfeiffer es un síndrome linfoproliferativo no clonal, autolimitadoSe Caracteriza por:

FaringoamigdalitisFiebre PoliadenopatíasPresencia de linfocitos anómalos en sangre periféricaAnticuerpos heterófilos en sangre

GeneralidadesIncidencia en niños y jóvenesPoco frecuente después de los 40 añosAgente etiológico: VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB)Otros virus como el citomegalovirus (CVM)Coloniza al linfocito B ( y T) y esto estimula al linfocito T

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA


Tema 10.2Tema 10.2

Cifras leucocitarias entre 10 y 25 x109/LExcepcionalmente leucopeniasPrimeras 24-48 horas cuadro leucocitario con predominio

neutrofílico y discreta desviación izquierda>10% de linfocitos atípicos con una linfocitosis absoluta >

a 5 x109/L: - Aparecen hacia el 3-5º día- máxima expresión : 7º día- persiste hasta 2 ó 3 semanas (hasta 3 meses)

Normalmente presencia de 60-90% de linfocitos reactivos atípicos de aspecto polimorfo

Normalmente hemoglobina y plaquetas en número normal< 1% anemia hemolítica o plaquetopenia autoinmune

Datos analíticos de la mononucleosis infecciosa


Tema 10.2Tema 10.2

MORFOLOGIA Linfocitos de tamaño grande (15-20 μm)Citoplasma abundante, con basofilia variable y reforzada en la

periferia. Puede ser grisáceo como los monocitosA veces vacuolasOcasionalmente gránulos azurófilosContorno irregular y se adaptan a los hematíes que le rodeanNúcleo redondo, desplazado a la periferiaCromatina desde condensada a laxa con nucleolosAumento de LGL (linfocitos grandes granulares)Presencia de células en apoptosis

Linfocito activadoLinfocito activado

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Tema 10.2Tema 10.2

CCéélulas en apoptosislulas en apoptosis

Se adaptan al contorno del Se adaptan al contorno del

Linfocitosis Linfocitosis

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