TelemedicinaLas teleconsultas crecen fuertemente

en el país mientras se discuten las implicancias médicas, éticas, legales, económicas y laborales, y se evalúa su regulación ¿Hacia dónde vamos?

ISSN

185

0-06

68

Publicación de la Universidad ISALUD

Volumen 14Número 68 Julio 2019

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EditorialEditorialTelemedicinaLas teleconsultas crecen fuertemente

en el país mientras se discuten las implicancias médicas, éticas, legales, económicas y laborales, y se evalúa su regulación ¿Hacia dónde vamos?

ISSN

185

0-06

68

Publicación de la Universidad ISALUD

Volumen 14Número 68 Julio 2019

El procesamiento lento del avance de la crisis del sistema

de atención de la salud, tanto público como privado,

marcha incansablemente sin ninguna reacción por

parte del Gobierno Nacional. Esto genera incertidumbre

y desaliento en el sector, que no encuentra ninguna

atención a los múltiples problemas.

El ajuste de los recursos públicos y la baja de las

recaudaciones en el sistema de obras sociales, son

consecuencia de la caída de los salarios respecto de la

inflación, la estampida de los costos de los medicamentos

y los insumos en general del sector Salud que hacen que

todos, incluidas las prepagas, se encuentren en serias

dificultades para la continuidad de sus servicios.

Estamos en emergencia sanitaria, justo en un periodo

crítico donde se incrementa fuertemente la demanda

de servicios como consecuencia de las enfermedades

respiratorias, con especial énfasis en poblaciones

vulnerables, como niños y ancianos. A esto se le agrega

que día a día aparecen medicamentos con precios

excesivos que en muchos casos están llevando al quiebre

a instituciones financiadoras, como las obras sociales y

las prepagas.

La situación exige una conducción política presente y un

acuerdo con los sectores que permita que el impacto deje

de castigar a los argentinos de cualquier estrato social.

En ese contexto, les presentamos una edición con muchos

temas. El crecimiento de las teleconsultas, recurso que

más avanza en el país en el contexto de la llamada

telemedicina, nos llevó a conversar con referentes

que abordan la cuestión desde distintas ópticas: la

prestacional, la legal y la gubernamental. Además,

hacemos una primera lectura ética sobre esos nuevos

procedimientos.

Reflejamos la gran expectativa generada en torno de la

posibilidad de que se desarrolle en la Argentina el primer

medicamento contra el síndrome urémico hemolítico

de la mano de la cooperación público privada en la

investigación de las enfermedades huérfanas.

En la pluma de nuestros especialistas, insistimos,

porque es claramente muy necesario, en la vacunación

como mejor método para prevenir las enfermedades

respiratorias y evitar complicaciones, en especial con la

gripe y la neumonía. Y advertimos sobre las olas de calor

en Europa en el contexto del calentamiento global.

Sumamos el resumen de las más recientes Jornadas

Nacionales e Internacionales de Economía de la Salud,

que volvieron a poner el acento en la necesidad de

universalizar el acceso a la salud y para eso vigilar los

sobreprecios, la falta de transparencia y el valor de los

medicamentos.

Ginés González GarcíaRectoR HonoRaRioUniveRsidad isalUd

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Esta EdiciónEn

PrEsidEntE FUndación isalUd

Ginés González GarcíarEctor

Rubén TorresVicErrEctor

Eugenio Zanarini

Revista [i]saluddirEcción GEnEral

Eugenio Zanarinicoordinación Editorial

María Belén GimenezNicolás Rosenfeldcoordinación académica

Walter Garcíacomité Editorial

Ginés González GarcíaRubén Torres

Alberto CormillotSilvia Gascón

Claudia MadiesArmando Reale

colUmnistas

Rubén TorresCarlos Díaz

comUnicación y PrEnsa

Melina GlassmannPUBlicidad

Daniel Di ScalaProdUcción Editorial

Ensamble GráficoEdición PEriodÍstica

Edición dE disEÑo

Daniel Boccardo

Revista [i]salud

es una publicación de Universidad ISALUDVenezuela 925/31

C1095AAS, Buenos Aires, Argentina.Tel.: (54-11) 5239-4000 Fax: (54-11) 5239-4003

correorevista@isalud.edu.ar

ISSN: 1850-0668Las opiniones vertidas en esta publicación

son responsabilidad absoluta del/los autor/es o el/los entrevistado/s y no nesesariamente reflejan las ideas de

Universidad ISALUD.

Aportes, opiniones, críticas, sugerencias y elogios se reciben en la dirección especialmente

dedicada a los lectores: correorevista@isalud.edu.ar

traBajos académicos

6 Telemedicina teleconsulta: modalidad que avanza más allá de partidarios y detractores Entrevistas a Gabriel Barbagallo, Guillermo schor-landman y Emiliano lópez

18 Telemedicina la regulación ética y jurídica de los avances de la tecnología en la saludPor Claudia Madies

24 Columna del Rector Universidad y pensamiento único Por Rubén Torres

26 Jornadas AES salud inclusiva y transversal: un derecho que aún no alcanzó a todos

30 Jornadas AES martín sabignoso: “cuando el Estado no define las prioridades, la situación de los sistemas termina siendo caótica”

32 Seguridad alimentaria innovación, investigación y desarrollo científico 100% nacional Por Walter García

36 Entrevista Fernando Goldbaum: “Podríamos tener el primer medicamento del mundo para la prevención del síndrome Urémico Hemolítico”

40 Educación Superior Pistas para la reconstrucción de la enseñanza en la universidad Por Luján Báez, Mariana Ornique, Silvia Reboredo de Zambonini, María José Sabelli

44 Virus estacionales Enfermedades respiratorias: gripe y neumonía, las afecciones que más asustan Por Carla Vizzotti

48 Ambiente calentamiento global: las olas de calor, un fenómeno que llegó para quedarse Por Ernesto de Titto y María de los Milagros Skansi

54 Graduados ISALUD ricardo de los santos: “El 80% del presupuesto del Pami, de $ 150.000 millones, se destina a la salud”

56 ISALUD Uruguay Hacia un nuevo modelo de gestión logística en los centros de salud Por Tabaré Sequeira

58 Indicadores datos socio-económicos

76 Académicas cursos, convenios, actividades, exposiciones y todas las novedades de la vida académica en isalUd

59 ISALUD-SIT: Programa de Salud Pública en Ambientes Urbanosla adherencia a las recomendaciones de sueño seguro por parte de las enfermeras en Unidades de cuidado intensiva neonatal (Ucin) de hospitales públicos y privados en el Gran Buenos aires Por Joelle M. Schauer

67 Economía y Gestión de los Servicios de Saludlas empresas de salud modernas como organizaciones vivientes evolutivas Por Carlos Alberto Díaz

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[ Telemedicina ]

Entrevistas de roberto H. iglesias

Como cualquier avance, la telemedi-cina tiene partidarios o detractores. No hay nadie que abiertamente diga que está en contra, pero la Federación de Entidades Médicas Colegiadas (Confemeco) –que integran colegios y consejos médicos de la Provincia de Buenos Aires y otras diez provincias– llegó a manifestar su “preocupación” por esta forma de atención que “pone en alerta a los médicos”.Un comunicado de Confemeco sos-tiene que “el acto médico es presen-cial y requiere de la interacción del profesional con el paciente en forma personal, en un ámbito adecuado y respetando todas las implicancias ético-legales que rigen la profesión en nuestro país, para constituirse en una consulta médica”.Sin embargo, ninguno de los impul-sores de la telemedicina consultados para esta nota postula que se prescin-da del profesional médico en las tele-

consultas, ya sea al lado del paciente o en el otro extremo del circuito (en casos de baja complejidad).Uno de los entrevistados, Gabriel Barbagallo, titular de la Asociacion Civil de Telemedicina, sostiene que desde un punto de vista didáctico, la telemedicina “se entiende mejor si se la divide en tres grandes accio-nes”. Una es la teleasistencia, que es la prestación médica por intermedio de la comunicación, donde un pro-fesional en forma directa o indirecta (a través de otro médico) se pone en contacto para resolver una patología: urgente/no urgente, atención pro-gramada/no programada, o primera opinión/segunda opinión.Después, prosigue Barbagallo, está el campo del telemonitoreo: personas con algún grado de vulnerabilidad (discapacidad, enfermedad crónica, insuficiencia cardiaca) que son obje-to de monitoreo para que el servicio de salud pueda responder en tiempo y forma. Como el promedio de vida se prolonga, “hay menos posibilidad

tElEconsUlta: modalidad qUE aVanza más allá dE Partidarios

y dEtractorEsLa telemedicina, que avanza más allá de los temores y oposiciones,

se divide en tres grandes acciones;

la teleasistencia –la prestación médica intermediada por

la comunicación–, el telemonitoreo

– seguimiento remoto de personas con algún grado de

vulnerabilidad– y la teleducación –acceso

vía a streaming a congresos–. En ese

contexto, ¿dónde queda la teleconsulta?

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de gente que pueda cuidar a estos pa-cientes”. Esto obliga a que se desarro-llen sistemas de monitoreo de signos vitales o de condiciones de alerta.Por último, finaliza Barbagallo, está la teleducación. Antes los profesionales tenían que ir a un congreso; buscar quien financie o financiarse uno mis-mo. Hoy, con streaming y las conexio-nes médico a médico puede mante-nerse actualizado esté donde esté. Hay hasta funciones de traducción simultánea, “la lengua ni siquiera va a ser un escollo”, señala. Otro de los entrevistados, Guillermo Schor Landman, presidente de la Fundación Iberoamericana de Tele-medicina que desarrolló la platafor-ma Acuario Salud con la que algunas provincias gestionan sus sistemas, brinda su propia caracterización de la actividad.Telemedicina, afirma Schor, es un tér-mino que tiene tres ámbitos. Está el ámbito de la administración donde la historia clínica electrónica sería una parte de la telemedicina. En segundo lugar, está el ámbito de la educación médica, tanto para el mundo médico como para profanos, lo que para mí también es telemedicina. Por último, subraya Schor, está el gran tema que es la consulta médica a distancia. Esto último es lo que más está creciendo en el mundo. “Justa-mente por esa necesidad de preven-ción y el crecimiento exponencial que tenemos de dispositivos de todo tipo, incluso dispositivos domiciliarios, te-léfono celular o relojes”, acota.La palabra oficial se hace presente con Emiliano López, el médico coordina-dor del Plan Nacional de Telesalud, define la telemedicina como “los ser-vicios y recursos sanitarios facilitados por la incorporación de las tecnolo-gías la información y comunicación, de manera segura, bajo estándares y centradas en el ciudadano”.

–¿qué es actra?–ACTRA es una asociación civil que tiene dos años de vida. Empezamos siendo tres entidades de salud priva-das, entre las que hay obras sociales, prepagas, sanatorios, empresas de emergencias de Buenos Aires, Cór-doba, Rosario y Mendoza. También hay gente de Neuquén. Estamos a punto de ser 24. Lo que buscamos, primero y principal, es trabajar en la regulación de la actividad. La teleme-dicina no es una actividad ilegal, pero no hay un marco legal específico; o más bien el que existe es de la época en que solo había teléfono. Por otro lado, también queremos difundir la actividad. La telemedicina es una he-rramienta principalmente de acceso. Se mejora el acceso de los pacientes a la nueva medicina y es también una forma de acceso de los profesionales a la formación continua.

Gabriel Barbagallo: “no se trata de ahorrar dinero, sino de hacer más eficiente la atención médica”

Gabriel Barbagallo es médico clínico graduado en la UBA, pero es también el gerente de Relaciones Institucionales y de Responsabilidad Social Empresaria de OSDE. A la vez, es titular de la Asociacion Civil de Telemedicina de la Republica Argentina (ACTRA), entidad creada en 2017

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–¿cómo fue la experiencia de osdE con la telemedicina?–Hay experiencias de muchas enti-dades de las que están en ACTRA, pero ya que la pregunta es en parti-cular puedo contar la experiencia de OSDE, que es una institución más de la asociación, aunque ahora nos toca presidirla. En OSDE empeza-mos hace unos cuatro años con una actividad para dar servicio a lugares remotos. Como tenemos afiliados en todo el país, algunos están en sitios de difícil acceso, aunque con algún personal sanitario (médicos, enferme-ras). Pueden ser petroleras, mineras; estar a 4000 metros en la Puna de Ata-cama o en al Patagonia. Funcionamos para ofrecerle a estos sectores asis-tencia a la demanda no programada de servicios médicos de esos lugares. También es un sistema de segunda opinión que evita trasladarse de un lugar a otro. Y asimismo es una for-ma de que profesionales que están en los lugares más periféricos del país puedan hacer interconsultas con pro-fesionales más calificados. Después viene toda la historia de la teleconsul-ta, en la cual el paciente accede direc-tamente a la consulta con un médico.

–¿se puede decir que las teleconsultas son la telemedicina propiamente dicha?–Desde un punto de vista didáctico, la telemedicina se entiende mejor si la dividimos en tres grandes accio-nes. Una es la teleasistencia, que es la prestación médica por intermedio de la comunicación, donde un pro-fesional en forma directa o indirecta (a través de otro médico) se pone en contacto para resolver una patología: urgente/no urgente, atención progra-mada/no programada, primera opi-nión/segunda opinión.Después está el campo del telemo-nitoreo: personas con algún grado

de vulnerabilidad (discapacidad, enfermedad crónica, insuficiencia cardiaca) que son objeto de una for-ma de monitoreo para que el servicio de salud pueda responder en tiempo y forma. Como el promedio de vida se prolonga, hay menos posibilidad de gente que pueda cuidarlos. Esto obliga a que se desarrollen sistemas de monitoreo de signos vitales o de condiciones de alerta.Por último está la teleducación. An-tes los profesionales tenían que ir a un congreso; buscar quien te financie o financiarse uno mismo. Hoy, con streaming y las conexiones médico a médico puede mantenerse actualiza-do esté donde esté. Hay hasta fun-ciones de traducción simultánea, la lengua ni siquiera va a ser un escollo.

Nosotros vimos venir todo esto y por eso dijimos va a haber que trabajar estas cosas desde una asociación que estudie el tema; para interactuar con las sociedades científicas y médicas y también que interactúe con las autori-dades competentes.

–¿cómo creció el uso de la telemedicina? ¿Hay estadísticas?–La teleasistencia para sitios remo-tos es algo no programado, pero ya tenemos unas 20 empresas conecta-das. Estamos empezando a trabajar por áreas de videoprotección, es decir, cuando exista un evento médico que sea posible conectarse rápidamente con nosotros. Así tenemos, por ejem-

plo, a lugares de Parques Nacionales, comenzamos pruebas en buques pes-queros.

–¿Hasta qué punto se pueden resolver esos eventos en forma virtual?–La telemedicina tiene también una limitación. No todo se puede resol-ver de manera virtual. No hay que caer en ese error. Es una forma más de acceso y una forma de acompañar y asistir una prestación médica. Si es de baja complejidad se puede resol-ver a distancia. De una y otra manera siempre tiene que haber un médico: al lado o a distancia. Pero no reempla-za al médico.

–de la misma manera que en teleducación se dice que no reemplaza al maestro o al profesor–Del otro lado siempre está el pro-fesor. Nunca Wikipedia va a poder reemplazar a un profesor. Aunque con todos los avances, la palabra “nunca” siempre es relativa. Las videoconsultas pueden asistir una persona con problema de baja com-plejidad. En lugares como el buque pesquero o una plataforma petrolera, hay muchas veces algún tipo de per-sonal sanitario. Por ejemplo, en los pesqueros de hasta 30 tripulantes, el capitán es la autoridad sanitaria por-que debe estar capacitado para pri-meros auxilios. Con más tripulación necesitan llevar un enfermero o mé-dico. Pero en todos los casos se pue-den conectar en forma remota con un centro de asistencia como el nuestro o cualquier otro.

–las empresas, entonces, se abonan a un sistema–Son empresas que tienen afiliados nuestros. A las personas que son afi-liados nuestros les ofrecemos el ser-vicio sin cargo, pero se los damos a

“Tenemos afiliados en todo el país, algunos en sitios de difícil acceso, aunque con algún personal sanitario. Pueden ser petroleras, mineras; estar a 4000 metros en la Puna de atacama o en al Patagonia. Funcionamos para ofrecerle a estos sectores asistencia a la demanda no programada de servicios médicos de esos lugares”

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todo el mundo, sean o no afiliados, cuando la situación lo requiere. Si tiene un problema en altamar, en una montaña o en una plataforma petro-lera no les vamos a pedir el carnet. Resolvemos el problema y lo damos por incluido en el costo global que tie-nen las empresas que pagan por mes por todos los afiliados.

–¿cómo funciona el sistema? si soy una empresa pesquera y tengo un buque navegando con un tripulante enfermo, ¿la embarcación se conecta por satélite con la central de osdE y de esa forma le hacen un diagnóstico?–Exactamente; así interactuamos. Lo primero que se hace es determinar si la persona reviste la gravedad necesa-ria para ser evacuada o no. También el buque tiene conexión con Prefectura, que es obligatoria. Nosotros damos la opinión técnica. Y ahí ellos pueden mandar un helicóptero o lancha o de-terminar si el buque se sale de curso y llega a tierra. Hay otras experien-cias muy interesantes. Tenemos una empresa asistida, una mina de litio, que está 4000 metros de altura en la Puna de Atacama. La subida y bajada de gente es cada dos semanas. No es sencillo llegar, porque son caminos escarpados. Un día tuvimos un pa-ciente con hernia atascada. Cuando se decidió derivarlo, tardó siete horas en llegar al centro. Pero cuando lle-gó todo el equipo quirúrgico estaba preparado para la operación. Así se mejora el acceso, se ahorra tiempo y la recuperación de afiliados es mucho más sencilla. Por otro lado, el personal sanitario en sitios tan hostiles sufre normalmente lo que se llama el síndrome de bur-nout, un tipo de estrés generado por la incertidumbre de que aparezca algo muy grave. Llega un momento en que aparece ese estrés. También

tenemos un sistema de asistencia psiquiátrica para las personas en esa situación, con la periodicidad corres-pondiente: uno de nuestros profesio-nales de salud mental se conecta para que puedan descargar esa angustia.

–las bases antárticas deben ser el caso extremo–Ese es uno de mis sueños. Establecer en la Antártida el sistema de video asistencia.

–¿todavía no hay nada?–Creo que el Ministerio de Defensa tiene ya un tipo de conexión. Me apa-rece que se puede hacer un trabajo más profundo.

–¿cómo funciona la telemedicina en los casos de los pacientes en lugares urbanos?–En esos casos la telemedicina su-prime bastante los momentos “pico” de visitas a domicilio. Tenemos más o menos 17.000 llamados diarios. El país es muy extenso pero está con-centrado en cinco ciudades. En las

zonas urbanas, a veces la movilidad se dificulta. Las consultas de baja complejidad que se pueden resolver de manera virtual permiten descom-primir. Por eso hay también empre-sas de emergencias que son parte de ACTRA. Otra cosa muy importante es el diagnóstico, especialmente en las especialidades con imágenes que se pueden resolver a distancia (ra-diología, dermatología, anatomía patológica). Con esto se evita el tema de la remisión física de una biopsia en muchos casos. En Mendoza, por ejemplo, el hospital provincial desa-rrolló un sistema de teleconsultas de dermatología carcelaria. Es un gran campo de acción para la telemedici-na. Cuando una persona en prisión requiere atención médica externa se arma todo un protocolo de movili-zación muy complejo. En cambio, en Mendoza, los problemas dermato-lógicos de los convictos se resuelven por telemedicina.

–¿En qué proporción las teleconsultas reducen las vistas domiciliarias?–Primero se evalúa si es una consul-ta de baja complejidad que puede ser virtual. Y el paciente debe dar su conformidad: la aceptación hoy día ronda el 30%, pero las generaciones más jóvenes aceptan en mayor pro-porción y con más facilidad. Sabemos que esto se va ganando con el tiempo. Si los casos están bien seleccionados estamos hablando de un 85% de re-solución, pero dentro del citado 30%.

–a veces existe la impresión que argentina es un país más hipocondríaco que el resto del mundo y que eso motiva muchas consultas–Lo que tiene Argentina es que hay visitas a domicilio para pacientes de baja complejidad, cosa que casi no

“la telemedicina tiene también una limitación. no todo se puede resolver de manera virtual. no hay que caer en ese error. es una forma más de acceso y una forma de acompañar y asistir una prestación médica. Si es de baja complejidad se puede resolver a distancia”

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existe en el resto del mundo. En otros lugares cuando tiene una fiebre, un catarro, etc., la gente se viste y va al centro de salud. No digo que sea un invento argentino, pero en Argentina hay tanta demanda de visitas a domi-cilio para temas de baja complejidad que está fuera de control. Esto no se tiene que confundir con las visitas a domicilio por urgencias o por ries-go de vida, que sí existen en todo el mundo.

–Entonces, frente a este tipo de cosas, ¿la telemedicina supone un ahorro?–El ahorro no es tanto monetario y directo. Más bien es una herramienta que optimiza los recursos. Si yo man-do una ambulancia a atender una gripe estoy malutilzando el servicio, sería un ahorro pero en términos de eliminar la ineficiencia. También hay un ahorro en movilidad de gente: si una persona tiene que tomarse un avión en vez de resolverlo desde su casa, deja de trabajar, el chico falta al colegio y hay consumos de combus-tible. Todo eso se puede evitar. No se trata de una forma de ahorrar dinero, sino una eficientización de la aten-ción médica.

–¿qué podemos esperar de la telemedicina a medida que pase a ser algo usual?–Nosotros estamos discutiendo el tema de telemedicina y el mundo ya está en otro lado: inteligencia artificial, realidad virtual, etc. Muchas socieda-des ya lo tienen incorporado. La me-dicina occidental tiene 2400 años des-de Hipócrates, pero la electricidad no más de 150. Así que por más de 2200 años se hizo medicina sin electricidad. Claro, cuando apareció la electricidad habrá habido una gran discusión: éti-ca, profesional, política. Con el tiempo la telemedicina va a ser una herra-

mienta más: no va a haber una nota hablando sobre telemedicina, como hoy no hay una nota que trate sobre la luz eléctrica en la ciencia médica.

–de hecho, ya se incorporó la inteligencia artificial al diagnóstico por imágenes–IBM desarrolló la herramienta Wat-son for Oncology, por el nombre del fundador de IBM, [Thomas J.] Wat-son. Con cinco preguntas se anima a darle un diagnóstico de cáncer y ade-más le brinda acceso al último artícu-lo académico sobre el tratamiento de ese cáncer hasta ayer. Por supuesto, eso no reemplaza a los médicos, por-que eso también lo tienen que mane-jar los médicos. Hay otras herramien-tas maravillosas, como a personas en riesgo de Alzheimer o con Alzheimer le ponen un casco de realidad virtual: los sacan a “pasear” virtualmente por su barrio y tienen que “volver” solos a la casa. Así ejercitan la mente.

–como si hicieran crucigramas–Pero con su barrio.

–¿de qué manera la telemedicina entra dentro del Pmo, el Plan médico obligatorio que la ley requiere a las empresas de medicina prepaga?–El PMO dice que están incluidas las consultas. No especifica si pueden ser virtuales o teleconsultas. No creo que sea un escollo. Tendríamos que defi-nirlo en el PMO, ya que no figuran de manera taxativa.

–¿Ustedes participan en el Grupo de salud que se reúne en la secretaría de salud? ¿que salió de allí hasta ahora? –Se hizo una primera resolución donde se determina la estrategia de telesalud. Y se establecen recomenda-ciones.

–¿Ese texto está disponible?–Las recomendaciones aún no se terminaron. Van a salir por una dis-posición de la Secretaria de Salud. Se establecen condiciones, medidas de seguridad, a partir de una discusión Son recomendaciones, no tienen fuer-za de ley.

–¿qué puntos se plantean en cuanto a regulación?–Tenemos que crear las condiciones para que la telemedicina sea una práctica de acceso amplia y segura. Y cuando hablamos de seguridad son dos seguridades. Primero, la seguri-dad médica del paciente-usuario que sabe que lo están atendiendo por una herramienta comprobada, chequea-da, habilitada y todo lo que un país serio a través de sus organismos de control puede hacer.Segundo, seguridad jurídica para quien lo ejerce. Es necesario tener taxativamente una resolución que admita de manera explícita este tipo de herramienta. No es ilegal, ya que no está prohibida, pero…

“no digo que sea un invento argentino, pero en argentina hay tanta demanda de visitas a domicilio para temas de baja complejidad que está fuera de control. esto no se tiene que confundir con las visitas a domicilio por urgencias o por riesgo de vida, que sí existen en todo el mundo”

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–¿qué debe entenderse por telemedicina? ¿solo consultas a distancia? ¿Historias clínicas digitalizadas? ¿Big data aplicado a la medicina?–Sí, son consultas a distancia; son historias clínicas digitalizadas; sí es big data. Pero siempre es prevención y tratamiento de temas de salud. Si yo soy paciente diabético y necesito medirme el azúcar todos los días, a través del celular es bastante simple que esa información vaya a la historia clínica. Si se detecta que estoy fuera de parámetros, se avisa al médico y a la familia que hay un problema.

–Generar una alerta automática–Cada día es más simple. Como como abogado de telecomunicacio-nes me ocupo mucho de empresas de satélites: durante años estuve con los landing rights del proyecto argentino de ARSAT. Hay una empresa de los

Estados Unidos, ViaSat, que armó para los veteranos de guerra de ese país un gran centro en Washington con un dispositivo domiciliario que mide una serie de indicadores y que avisa inmediatamente por satélite al centro y el centro avisa al médico. Finalmente, es el médico quien llama al paciente y le dice: “hoy no coma dulces” o “no tomó su remedio”. O “venga a verme”.

–ni siquiera la consulta es generada por el paciente, sino que se contacta al paciente cuando el sistema detecta algo anormal.–Es que justamente es un proyecto de medicina preventiva personali-zada y es algo que hoy la medici-na nos permite hacer. En el sistema que instalamos en La Rioja, por ejemplo, están todos los diabéticos y los oncológicos bajo un sistema de prevención específico.

Guillermo schor-landman: “la telemedicina no reemplaza al médico con la computadora sino que crea un puente”Guillermo Schor‑Landman es un abogado argentino especialista en telecomunicaciones. Se desempeña como representante de empresas satelitales como Iridium e Inmarsat y es asesor de FOETRA en temas regulatorios. Preside la Fundación Iberoamericana de Telemedicina, entidad que ha desarrollado el programa Acuario Salud y por el cual se gestiona actualmente la telemedicina en la provincia de La Rioja

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–Entonces, ¿cómo se puede describir el estado del arte hoy en telemedicina, particularmente en la argentina?–Hoy estamos viviendo en Argentina una situación maravillosa. Lo digo desde mi condición de evangeliza-dor entusiasta de las ventajas de las tecnologías de la información y la co-municación en el ámbito de la salud. Por otro lado, es muy importante la posición que ha tomado la Secreta-ría de Salud de la Nación, al dictar el año pasado una política nacional de salud digital. Fue establecer reglas ca-ras con respecto al uso de las TIC. Y en segundo lugar, este último enero, se dio otro paso al crearse un Grupo Asesor de Telesalud, que funciona el ámbito de la dirección de sistemas de información de esa secretaría.

–todo en la secretaría de salud. ¿y en otras áreas de gobierno hay desarrollos?–En la secretaría de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones hay cosas que se están haciendo en la Subsecretaría de Regulación, donde está Oscar González. Allí también el ingeniero Ricardo Pérez está traba-jando en el tema, en contacto con las secretarías de Modernización y de Sa-lud. Me enteré de que Modernización está desarrollando una plataforma de teleconsultas con el concepto de refe-rencia y contrarreferencia, esencial-mente para el contacto entre médicos. Y están haciendo algunas pruebas, creo que en las provincias de Chaco y de Misiones. En el ámbito del Gru-po Asesor de la Secretaría de Salud estamos trabajando con un grupo muy heterogéneo, y muy interesan-te, donde está el Hospital Italiano, el Hospital Posadas y el Hospital Garra-han y, por supuesto, nuestra Funda-ción Iberoamericana de Telemedicina con Acuario Salud. Hay también una

empresa de Mar del Plata, Médicos Online, que está proponiendo una plataforma propia de teleconsultas. En ese grupo se están debatiendo y estableciendo lo que serían la reglas para que una teleconsulta tenga un verdadero valor jurídico y probatorio.

–Esto incluiría también establecer ciertos protocolos y capacitación al personal–Establecer protocolos, tomando como base la experiencia de Garra-ham que es muy rica, de muchos años y que en el último tiempo y con este gobierno ha tenido mucho más impulso todavía. Con esos protoco-los han logrado bajar los traslados de los pacientes del interior a Capi-

tal en forma tremenda. Y además, se toman los antecedentes de la Ameri-can Telemedicine Association, de la American Pediatrics Association, de experiencias exitosas que establecen reglas que quizás parecen muy sim-ples pero que si uno no las considera y no las toma en cuenta empieza a notarse su importancia. Por ejemplo, que haya un ámbito adecuado: que la teleconsulta no se haga en una casa de familia, en un bar o en el auto.Que sea una consulta lo más parecida a una consulta del mundo real, pero aprovechando un medio de comuni-cación para alguien que no se puede trasladar hasta un consultorio. O que está en un zona remota o de difícil

acceso. Debe haber un ámbito apro-piado y un trato apropiado para ese paciente. El Garraham tiene un texto escrito, como un cartel, que dice que no se puede comer, no se puede fu-mar, no se puede atender llamadas de celular. Algo que es básico.

–Pero a veces si no se explicita, la gente no lo sabe o no se le ocurre–Exactamente. A veces dentro de esas reglas debe haber algo funda-mental: esa consulta tiene que estar acompañada de una historia clínica electrónica, de manera que el mé-dico reciba la información de ese paciente y la tenga delante de él (y además de eso cargue la informa-ción de esa consulta) o la complete en el momento, en caso de que sea una primera consulta. Por supuesto que en ese ámbito hubo mucha dis-cusión acerca de si la primera con-sulta puede ser también a distancia. Y he tomado un poco el caso de lo que ocurre con el teletrabajo: Argen-tina es uno de los pocos países don-de está reglamentado y que inclusive está incorporado en los convenios co-lectivo de trabajo y que el planteo es: el teletrabajo puede ser no menos de dos días, no más de tres días por se-mana pero un par de días tiene que ir a su lugar de trabajo. Con esto mi po-sición es la misma. Lo ideal es que el paciente tenga un contacto presencial con el medico en algún momento que puede ser la primera o la segunda vez en algún momento.

–cuando la historia clínica está dispersa en papeles e instituciones de distintos orígenes, ¿qué debe hacerse?–La historia clínica sabemos que hoy está fracturada, como está fracturado el sistema de salud en distintos lu-gares. En ese caso hay que abrir una nueva historia clínica y hay que co-

“la telemedicina permite trabajar en medicina preventiva personalizada y es algo que hoy podemos hacer. en el sistema que instalamos en la Rioja, por ejemplo, están todos los diabéticos y los oncológicos bajo un sistema de prevención específico”

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menzar de cero. Quizás no es el mé-dico sino que es la enfermera quien deba cargar la información.

–¿Pero qué pasa con alguien que ha trabajado en distintos regímenes y lugares distintos? –Definitivamente, se va a digitalizar. Nosotros con nuestra fundación es-tamos trabajando mucho en esta im-plementación de historia clínica elec-trónica en la salud pública. Nuestra recomendación es digitalizar desde el momento en que comienza hacia ade-lante. Y en algún momento, a medida que va a apareciendo, tratar de digita-lizar también la información anterior.

–si hasta ahora no digitalizaron todas las ediciones de los diarios, por ejemplo, ¡lo que llevará digitalizar todas las historias clínicas!–Vamos a hablar de historia clínica. Yo no creo que sea tan complicado. Hay un tema que la mayoría de las instituciones médicas y los médicos en particular no han considerado: la Ley 26.529, la ley de derechos del paciente. Esa ley establece –a mi en-tender de manera equivocada, pero es una teoría muy mía que se puede discutir –que la historia clínica es del paciente. La institución de salud o el médico es un simple depositario. Por esa razón, la falta de entrega de la his-toria clínica se trasforma en un delito.

–ahora, sabiendo cómo son las cosas en la argentina, se podría argumentar que ese tipo de figuras legales nunca se aplican–Es que en algún momento mis co-legas abogados lo van a tomar como caballito de batalla y van a iniciar de-mandas. La reglamentación de la Ley 26.529, por ejemplo, establece que si una institución médica quiebra el directorio es solidariamente respon-

sable por la no entrega de la historia clínica de los pacientes. Y si es un médico particular en un consultorio y se muere, los herederos son respon-sables. Esto no es una construcción ni una interpretación. Es el decreto reglamentario de la ley. A partir de ahí, la responsabilidad de la guarda y el acceso a las historias cínicas es una responsabilidad penal y una respon-sabilidad civil solidaria que alcanza a muchos lugares. En algún momento los médicos e instituciones de salud van a tener que modificar la manera en que guardan la información.

–quiere decir que si un paciente va a un centro de salud donde se atendió y pide la historia clínica se la tienen que dar–En 48 horas. La ley establece un plazo de guarda de 10 años a partir de la última consulta. Es también un error porque el nuevo código Civil y Comercial establece una prescripción de 5 años. Pero la ley de derechos del paciente determina 10 años.

–¿y esa historia clínica son papeles sueltos o un documento digital?–Si ya fueron digitalizados, podría ser un archivo digital. No nos olvi-demos que por la ley de firma di-gital el documento digital tiene el mismo valor que un documento de papel. Y tienen el carácter de origi-nal y no de una copia. Yo creo que el proceso de digitalización de la salud tiene muchos aspectos. Uno, quizás sensible, es éste.

–¿cuál es el trabajo de la Fundación iberoamericana de tecnología y la plataforma acuario salud?–Desarrollamos una plataforma para posibilitar la telemedicina y la interconexión de centros y profesio-nales. En 2009 comenzamos con la plataforma Acuario en la provincia de Salta: en los tramos iniciales fue responsabilidad nuestra, sobre todo en lo que es mejora continua, capa-citación e implementación. Después Telecom Argentina compró la plata-forma para la provincia. Nosotros ya dejamos de atenderlos y siguen ellos. Hay alrededor de 900.000 pacientes de salud pública y 70 centros de sa-lud interconectados.En La Matanza a partir de un pro-grama de financiamiento del Ban-co Mundial, el programa Sumar, se armó una prueba piloto en cin-co grandes centros que hoy tienen 350.000 pacientes. Allí decidieron hacer un desarrollo propio que está en vías de implementación y en realidad está conviviendo con dis-tintos sistemas.El desarrollo más importante de nuestra plataforma de telemedicina es en La Rioja. Ahí tenemos una red en la que cualquier incidente va a cualquier centro de salud y, al mismo tiempo, la historia clínica está plena-mente disponible.

“en el ámbito del Grupo asesor de la Secretaría de Salud estamos trabajando con un grupo muy heterogéneo, y muy interesante, donde está el Hospital italiano, el Hospital Posadas y el Hospital Garrahan y, por supuesto, nuestra Fundación iberoamericana de Telemedicina con acuario Salud”

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–¿abarca también centros de salud privados?–Sólo estatales. Estamos hablando de salud pública. Pero así como el paciente se iba antes al hospital pen-sando que lo iban a atender mejor y que tenía todo, resulta que ahora va al centro de salud más cercano y allí se le resuelve todo, incluso la farma-cia está digitalizada. Y el stock de far-macia es de conocimiento del médico que está recetando. El vencimiento de los lotes también está digitalizado y es accesible para ese médico.En caso de que necesite dos pastillas y en el stock de una farmacia hay una sola, el paciente puede retirar esa de esa farmacia e ir a cualquier otra. En el sistema queda que se le está adeu-dando una pastilla. Uno de los pro-blemas de salud pública (desde la le-che maternizada hasta la medicación para diabéticos es que a veces por miedo a que después no haya pier-den dos, tres o cinco dosis más de lo que necesitan).

–¿desde cuándo existe esta red en la rioja?–Esto existe en La Rioja desde 2016. En ese año se registraron 5000 consul-tas. En junio de 2019 ya había cerca de 56.000. Esta es información oficial de estadísticas de la provincia. No es que hubo más consultas sino que queda-ron registradas. Es decir, ahora hay información. Se puede hacer el segui-miento de pacientes crónicos. No nos olvidemos que cambió el paradigma de la salud en el mundo: en el siglo pasado la gente se moría por infec-ciones y hoy el gran problema son las enfermedades crónicas, o sea que se tiende a la prevención. Un sistema de este tipo, que permite tener informa-ción de los pacientes, es lo que permi-te prevenir. Hay un número que no sé si tiene fundamentos y que se maneja en los Estados Unidos, que dice que

por cada dólar que se invierte en pre-vención, se ahorran seis dólares que se gastarían en caso de enfermedad.Gracias a Dios, todos estamos vivien-do mucho más de lo que los actuarios calcularon. Y hay mucho más consu-mo de prácticas, medicamentos y de servicios médicos. El cálculo que se hizo en una época de gasto en salud, hoy, mal administrado, no alcanza No estoy hablando de fraude. Ha-blo de que uno va al médico en este sistema fragmentado y le preguntan: “¿Cuándo se sacó la última placa? Hace una semana. ¿La tiene acá? No. Bueno, ya que estarnos hagamos una. ¿Se hizo el examen clínico? Hace un mes. ¿Y lo trajo? No. Entonces hágase

otro…”. Así se duplican las cosas…Ineficiencia por la fragmentación que tiene el sistema de salud. No hablo de una historia clínica, única, nacional. Eso sería un deseo, pero también es una utopía. Pero poder tener un in-tercambio de información. Es lo que hace ahora la Secretaría de Salud que está trabajando en el llamado Bus de Interoperabilidad para que los siste-mas provinciales puedan ajustar y se pueda comparar

–¿la rioja es la provincia donde está más desarrollado esto?–Yo entiendo que es La Rioja, lo digo con orgullo. Para la Ciudad de Buenos Aires y en el Gran Buenos Aires se ha dictado un decreto de la

red de salud AMBA, liderada por el Hospital Italiano. Todavía no lo vi funcionando como sistema integral de salud pública, aunque estamos hablando de una de las instituciones.

–En suma, ¿cuántas personas se benefician de esto en la rioja ?–En La Rioja son 380.000 habitantes y a julio de 2019 hay 167.504 pacientes. Hay 2746 usuarios: médicos, enfer-meras y administrativos utlizando el sistema. Esto es básicamente en la ciudad de La Rioja y hay algunos hos-pitales que se han sumado en el inte-rior, en Los Sauces, Chilecito y Che-pes. Como siempre hay una cuestión de conectividad y disponibilidad de equipos. Sabemos que en el interior siempre es más difícil.

–¿se puede decir que la telemedicina lleva a una reducción de costos que beneficia y no perjudica al paciente?–Se está dando un acceso más equi-tativo, lo que quiere hacer el CUS. Sabiendo que vos podés acceder des-de un teléfono, desde una computa-dora, de manera muy simple. Como herramienta para mejor administra-ción y de más amplio acceso es muy importante.En 1998, con un grupo de amigos del sector de telecomunicaciones y que estábamos convenidos de las venta-jas de la tecnología en el ámbito de salud impulsamos la creación de un grupo de Estudios de eHealth en la Unión Internacional de Telecomu-nicaciones (UIT). Cuando se realiza el Congreso Mundial de Telecomu-nicaciones, evento que se hace cada cuatro años, que tuvo lugar en ese momento en la isla de Malta. Fue con Alberto Eurnekian –que entonces era director del Hospital Santojanni de Buenos Aires– que realizamos una consulta con un paciente salteño,

“en la Fundación iberoamericana de Tecnología desarrollamos la plataforma acuario Salud que permite la telemedicina y la interconexión de centros y profesionales. empezamos en 2009 en la provincia de Salta, seguimos en la matanza y tuvimos un gran despliegue en la Rioja”

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con médicos salteños, pasando por el Santojanni y que terminaba en el doctor Eurnekian en el congreso de Telecomunicaciones, en Malta.Tengo la impresión que fue la prime-ra teleconsulta moderna que tuvimos. Nos interesa acreditar que no había necesidad de trasladar a un paciente para todas las consultas. Obviamen-te, así como el teletrabajo no es apli-cable a un obrero de la construcción que tiene que poner un ladrillo. Pero sí es aplicable be a muchas otras áreas de esa empresa constructora: legales, administración, diseño…

–¿cómo sería ese mundo donde la telemedicina estaría bien implantada, qué podemos esperar?–Creo que va a haber mucho más apoyo a la decisión médica atrave-sada por sistemas de información. Hace poco hablaba con una empresa española que se ocupa de diagnósti-cos por imágenes, con unos 150 mé-dicos trabajando, pero a la vez con una tremenda base big data. Cada decisión se va cargando en un siste-ma que va creciendo. Esto logró que bajen mucho los precios: un ecógrafo pasó de 50.000 dólares a 2000 dóla-res. Todo el tiempo se están haciendo ecocardiografías u otros exámenes que pasan por esta empresa de diag-nóstico por imágenes. Con la inteligencia artificial, el grado de precisión para el diagnóstico tie-ne más profundidad que el de una primera revisión de un médico. Pero no reemplaza al médico sino que le da al médico una opinión para que el médico ratifique o rectifique. Va-mos a un sistema de salud con una gran injerencia de la inteligencia artificial. El desafío –y va a ser tam-bién mi desafío para este año – será trabajar en los aspectos éticos de la inteligencia artificial. Para que se use de una manera correcta.

–¿cuáles son las responsabilidades concretas de su cargo?–Entre las responsabilidades del cargo está el diseño, junto a las diferentes jurisdicciones –los mi-nisterios de las provincias– del proceso de implementación del plan. Entre otras acciones acom-pañamos a las provincias en con-tar con referentes de telesalud, así como realizar un diagnóstico de necesidad de la provincia para la utilización de estas herramientas. Esto significa definir qué estable-cimientos de salud cuentan con las condiciones para ser parte de la red de telesalud y así participar de programas de telemedicina y de teleducación.

–¿Hay una definición de telemedicina/telesalud desde el punto de vista del gobierno?–Desde la Dirección Nacional de Sistemas (DNSIS) de la Secretaría de Gobierno de Salud pensamos a la telesalud como los servicios y recursos sanitarios facilitados por la incorporación de las tecno-logías de la información y comu-nicación (TIC), de manera segura, bajo estándares y centradas en el ciudadano, sobre todo como una

Emiliano lópez: “Hay que incorporar las tic para fortalecer la cobertura universal de salud”Emiliano López es médico clínico y es el coordinador responsable de implementar el Plan Nacional de Telesalud bajo la órbita de la Dirección Nacional de Sistemas de Información en Salud (DNSIS), dependiente de la Secretaría de Gobierno de Salud de la Nación

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política para fortalecer la Cober-tura Universal de Salud.

–también desde el gobierno ¿hay una política expresa de impulsar la telemedicina?–En enero de 2019 la DNSIS emi-tió por resolución el Plan Nacional de Telesalud, que sienta las bases y propone una hoja de ruta para el desarrollo de la telesalud en nuestro país de carácter federal, polivalente, con fuerte presencia en el primer nivel de atención y atendiendo a enfermedades cró-nicas no transmisibles. A su vez consideramos fortalecer las redes integradas de servicios de salud con tecnologías interoperables, se-guras e integradas a las historias clínicas electrónicas.

–¿qué se está haciendo/vislumbrando para regular la actividad y con qué pautas?–Uno de los componentes del Plan Nacional de Telesalud es la crea-ción de un grupo asesor. Ese grupo tiene como objetivo discutir y de-sarrollar guías y recomendaciones para mejorar las prácticas en el uso de las tecnologías de la informa-ción y comunicación vinculadas a la salud. Ya finalizamos el primer documento de recomendaciones para el uso de la telemedicina que pronto se emitirá como documento oficial desde la DNSIS.

–¿cuál es el rol del Estado en telemedicina ya no como regulador, sino como prestador de servicios médicos?–Desde Telesalud ponemos a dis-posición una plataforma de segun-da opinión entre profesionales, de forma progresiva, a los estableci-mientos públicos de salud. La nue-va plataforma, que se encuentra en

plena implementación, es una he-rramienta que cuenta con estánda-res recomendados por la DNSIS, y permite que profesionales de cen-tros de atención primaria u otros establecimientos se comuniquen de forma asíncrona con otros cen-tros que cuentan con especialistas o servicios que pueden apoyar en la toma de decisiones de situacio-nes complejas o difíciles. Esto lo hacemos ofreciendo programas de telemedicina que amplía la oferta de servicios de establecimientos públicos de todo el país.

–¿Hay estadísticas oficiales sobre el uso de la telemedicina en el país? ¿qué tendencias marcan estas estadísticas?–Si bien la plataforma que se está

implementando es nueva, se trata de una versión mejorada de una herramienta que se utiliza desde fi-nes de 2016. Llevamos 15.000 tele-consultas vehiculizadas por dicha plataforma, mayormente consul-tas entre profesionales vinculados a pacientes pediátricos dada la gran experiencia del Hospital Ga-rrahan. Para tener una idea de lo prometedor de la herramienta, en los primeros seis meses de 2019 la tasa de uso creció un 50%.

–¿qué beneficios reportará el uso generalizado de la telemedicina al sistema de salud?–Publicaciones internacionales re-portan beneficios en al menos tres aspectos fundamentales. Por un lado, podemos mencionar un au-mento en el acceso de pacientes y profesionales a servicios y recursos de salud, habitualmente concen-trados en grandes ciudades, la te-lemedicina permite descentralizar e integrar conocimientos llegando a sitios remotos.Otro aspecto es la formación perma-nente y en el ejercicio de la práctica sanitaria, éste es otro gran beneficio de la telemedicina y teleducación. Todo ello redunda –y es quizás el principal aspecto– en una mejora en la calidad de la atención de pa-cientes. Esto se debe a una atención especializada, multidisciplinar y en equipo, venciendo barreras, y for-taleciendo el centro donde toma el primer contacto el paciente.Finalmente podemos decir que existen ahorros económicos al evi-tar traslados innecesarios, al me-jorar las terapéuticas instauradas con el soporte de especialistas a distancia. Por último, el paciente percibe que el sistema de salud está presente, es cercano a su co-munidad y es de calidad.

“llevamos 15.000 teleconsultas vehiculizadas por dicha plataforma, mayormente consultas entre profesionales vinculados a pacientes pediátricos dada la gran experiencia del Hospital Garrahan. Para tener una idea de lo prometedor de la herramienta, en los primeros seis meses de 2019 la tasa de uso creció un 50%”

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[ Telemedicina ]

Por claudia madies

Las nuevas tecnologías (TIC) en salud facili-tan acortar las listas de espera, optimizar el uso de los recursos e incluso mejorar la pro-

ductividad de los servicios de salud. Pero sus avances, de-mandan regular su uso, previniendo eventuales fallas en su aplicación y superar las recurrentes discusiones sobre su mejor conceptualización. ¿Pueden regularse en la Ar-gentina las teleconsultas de los pacientes, con aceptables requerimientos éticos y jurídicos? La Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye en su definición a todos los aspectos relacionados al cuidado del paciente a distancia. La Asociación Americana de Tele-medicina usa indistintamente los términos telemedicina y telesalud, Gran Bretaña y Europa usan el concepto eHealth al referirse a aquella, a la historia clínica electrónica y a tec-nología médica informática. La telemedicina abarca variedad de servicios médicos, in-cluye la transmisión segura de datos a través de texto, soni-do, imágenes u otras formas para la prevención, el diagnós-tico, el tratamiento y la vigilancia del paciente y requiere de reglas éticas y profesionales. Con las TIC un paciente puede consultar al médico por

medio de una videollamada –teleconsulta– o sacar turno o realizarse algún estudio, o contar con el seguimiento de patologías crónicas, entre otras cosas. Esto facilita el acceso de comunidades aisladas o remotas y ahorra ciertos cos-tos de la atención, pero puede presentar dificultades, como el llevar a diagnósticos incorrectos o afectar la calidad de atención o de la información.Las teleconsultas no reemplazan el acto médico, ni los mé-todos tradicionales de prestación de asistencia sanitaria con consultas presenciales, pero sí son un modo novedoso de complementar y ampliar la calidad y eficiencia de los métodos tradicionales.El uso de la telemedicina puede afectar jurídicamente a los usuarios, cumplir o no los principios generales del sistema de salud y la normativa estatal o provincial, incluso de otras áreas del derecho, como la penal (por ejemplo: ante riesgos en el uso de los datos personales y sensibles). Impacta en múltiples relaciones entre el paciente, el médico o la insti-tución que gestiona el servicio, el sistema de pagos si es un servicio privado, las relaciones con la administración públi-ca, e incluso con los trabajadores de la ofertante del servicio. Este tipo de proyectos requieren de protocolos de auditoría que garanticen su ejecución responsable, legal y ética. Em-pero suelen carecer de estudios normativos y jurisprudencia que les doten de seguridad jurídica; y sus regulaciones sue-len ser escasas y dispersas. Dado que en la Argentina las competencias de legislar en salud no fueron delegadas por nuestras provincias a la Na-

Las teleconsultas facilitan el acceso a la salud de comunidades aisladas, ahorran tiempo y algunos costos, pero también pueden llevar a diagnósticos incorrectos y afectar la calidad de atención de los pacientes. La falta de legislación federal es una de las principales trabas para garantizar buenos resultados

la rEGUlación ética y jUrÍdica dE los aVancEs dE la tEcnoloGÍa En la salUd

La autora es abogada, magíster en Sistemas de Salud y Seguridad Social (ISALUD) y magíster en Bioética y Derecho (U. de Barcelona). Es directora del Centro de Estudio e Investigación en Derecho Sanitario y Bioderecho (Cedsabio)

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ción, las faltas de acuerdos federales conforman barreras legales para estos desarrollos tecnológicos. Se requiere de una plataforma sólida y acordada que la soporte y de una legislación específica, aplicable a las múltiples relaciones referidas, incluso para garantizar la seguridad en el mane-jo de los datos. Esto nos interpela sobre:¿Quiénes deben regular y fiscalizar las relaciones de los participantes y hacer cumplir las responsabilidades en todos los vínculos? Los debates a nivel nacional e inter-nacional sobre el uso de la telemedicina involucran sus diversas acepciones terminológicas, el variado recono-cimiento de sus implicaciones éticas, y de los derechos y obligaciones derivadas de ella o del marco regulatorio deseable. Obligan a plantear nuevos modelos de consen-timiento informado para la práctica médica a distancia, nuevos sistemas de licencias y la estandarización de su práctica, y a incluir resguardos en la confidencialidad de la información trasmitida. También a contar con nuevos modelos retributivos, definiendo los perfiles financiado-res o las prácticas que serán aceptadas por los asegurado-res de responsabilidad profesional.

el contexto internacionalLa Comisión Europea, Canadá, los países escandinavos y Australia lideran la adopción de políticas que afectan la telemedicina. Japón cuenta desde 2003 con un crecimiento paulatino por medio de redes de investigación científica con universidades y ministerios y con subsidios. Los antecedentes que registra la Unión Europea son los siguientes:■■El Tratado de la Unión Europea (artículos 56 y 57) pro-

híbe restricciones a la libre prestación de servicios para los nacionales de los estados miembros en favor de los ciuda-danos europeos.■■La Agenda Digital para Europa propone difundir los

servicios de telemedicina para 2020, para mejorar la ca-lidad de la atención, facilitar y hacer más seguro el acce-so de los pacientes al tratamiento y a sus datos médicos personales, reducir el riesgo de errores médicos y detectar precozmente problemas.■■La Directiva 2011/24/UE incluye a la telemedicina

como un servicio sanitario al establecer los derechos de los pacientes de asistencia sanitaria transfronteriza.■■También rige la telemedicina como un servicio de la so-

ciedad de la información (Directiva 98/34/CE, Art. 1.2), bajo el principio de libre prestación de servicios y por la normativa de comercio electrónico (Directiva 2000/31/CE: art. 2,a). ■■El registro de los profesionales de la salud que pres-

tan servicios de telemedicina. La mayoría de los estados miembros de la Unión Europea (UE) siguen las reglas del ejercicio profesional del Estado en que esté establecido el profesional. La UE solo armoniza reglas de responsabili-dad por productos, pero en responsabilidad profesional aplica la ley del Estado miembro del tratamiento.■■La confidencialidad de la información. Demanda un

manejo ético online de interconsultas, visualización de imágenes u otras mediante audio, videoconferencia y chat. Hay varias directivas, entre ellas la 95/46/CE, sobre pro-tección de datos y la 2002/58/CE de privacidad en comu-nicaciones electrónicas.■■El reembolso de los servicios de telemedicina está pen-

diente. No aplica a la telemedicina al exigir que el paciente esté en el Estado del tratamiento.■■La Comunicación de la Comisión al Parlamento Euro-

peo, el Consejo, el Comité Económico y Social Europeo y el Comité de las Regiones bajo el título La telemedicina en beneficio de los pacientes, los sistemas sanitarios y la sociedad, reconoce su contribución a los ciudadanos europeos y pro-pone soluciones a problemas técnicos. ■■Desde la perspectiva ética se verifica: – El e-Health Code of Ethics elaborado como resultado de la salud-e Cumbre de Ética, WDC, 31 de enero, 2 de febrero de 2000. – El Código Deontología del Consell de Collegis de Metges de Catalunya, con principios éticos aplicables para el trata-miento de los datos e intimidad del paciente, el secreto profesional o deber de silencio. Prevé que en las comuni-caciones entre paciente y médico por correo electrónico no debe variar su relación y apoya al email para recabar segundas opiniones. – El Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España siguiendo las directrices del Comité Perma-nente de Médicos Europeos -en sus Directrices sobre Te-lemedicina- aprueba el uso del correo electrónico en el tratamiento de los pacientes y aconseja al médico cómo actuar en favor de la seguridad del paciente y del mé-dico, haciéndole sopesar al profesional los beneficios y riesgos del uso.

Los antecedentes que registra América son escasos, aun-que hay excepciones:■■Colombia tiene una reglamentación con resoluciones y

leyes, aunque incipientes.■■Cuba hace uso intensivo de las TIC en sus escuelas na-

cionales de salud pública. ■■En Estados Unidos aumentaron las empresas dedica-

das a la telemedicina y compañías de seguros que cubren gastos telemédicos a nivel nacional; en este país se exige

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licencias estaduales, según la jurisdicción donde resida el paciente. Tiene leyes que acreditan las condiciones de habi-litación de la telemedicina y la certificación en la formación telemédica de profesionales.Mientras, en la Argentina la teleconsulta aparece sugerida en la Ley 17.132 de ejercicio de la medicina que en su ar-tículo 2° incluye el “anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedimiento directo o indirecto de uso en el diagnóstico, pronóstico y/o tratamiento de las enfermeda-des de las personas o a la recuperación, conservación y pre-servación de la salud; el asesoramiento público o privado y las pericias que practiquen los profesionales comprendi-dos en el artículo 13º”. ■■La Secretaría de Salud de la Nación, con auspicio de

la OMS, sobre esta modalidad y sus límites éticos en su publicación Atención Dirigida al Paciente dice que el médico debe respetar las siguientes normas éticas:–– La relación médico-paciente debe basar-se en un examen personal y conocimien-to suficiente del historial médico del pa-ciente.–– La telemedicina debe ser usada prin-cipalmente en situaciones en las que el médico no puede estar presente física-mente un tiempo seguro y aceptable.–– También puede usarse en la gestión de enfermedades crónicas o del segui-miento después del tratamiento inicial, cuando se haya probado que es segura y eficaz.–– Precisa cuando puede consultarse o no el servicio de telemedicina■■La Resolución nº 21/2019 de la Secretaría de Gobierno de

Salud de la Nación creó el Plan Nacional de Telesalud 2018-2024, en el marco de la estrategia de Cobertura Universal de Salud y como parte de la Estrategia de Salud Digital, con los siguientes criterios:–– estándares de interoperabilidad, seguridad y privaci-dad de la información, que estimulen prácticas integra-les e integradas, seguras y de calidad, centradas en las personas.–– tres ejes estratégicos: a) el fortalecimiento de la gober-nanza y rectoría institucional de una nueva modalidad de trabajo en salud a distancia, b) la gestión de la red de Telesalud, c) el desarrollo de programas de tele educa-ción y telemedicina.■■También existen iniciativas particulares que promueven

la teleconsulta. –– Llamando al Doctor, considera efectuada la teleconsulta en

el domicilio registrado del profesional médico actuante, según los Términos y Condiciones del Servicio de Con-sulta Virtual que ofrecen al paciente y que debe aceptar antes de usar el servicio. Se les exige a los profesiona-les matrícula nacional, y domicilio laboral en la Ciudad de Buenos Aires y que no pertenezcan a ningún colegio médico para asegurar una relación laboral directa con ellos. Sostiene que el diagnóstico médico para resolver consultas de baja complejidad que evita el examen físi-co, permite anticipar un diagnóstico presuntivo y com-plementa la consulta presencial, aportando la asistencia básica, siempre recayendo en el médico que atiende la consulta el determinar los requisitos válidos para emitir el diagnóstico, sin revisar personalmente al paciente, y de solicitar o no estudios complementarios. –– La Obra Social de Empleados Públicos (OSEP) de Men-doza intenta implementar un sistema de “consulta,

cuando se haga a través del formato de telemedicina, que sobre todo va a ser para especialistas o subespecialis-tas”, procurando que el paciente sea acompañado por un médico clínico e interactúe mediante un servicio de streaming, en algunos departamen-tos que carecen de ciertos especialis-tas. ■■ El Código de Ética de la Confe-

deración Médica de la República Argentina (COMRA) en su Art. 115 sostiene: “No son éticas las prácti-cas inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base científica y que

prometen a los enfermos curaciones; los procedimientos ilusorios o insuficientemente probados que se proponen como eficaces; la simulación de tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas; el uso de productos de com-posición no conocida, y el ejercicio de la medicina me-diante consultas realizadas exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o Internet”. La exigencia en las recetas de la firma manuscrita del mé-dico en la Ley 17.132 hoy genera debate sobre el reconoci-miento de la firma digital en salud. ■■El Código de Ética para el Equipo de Salud de la Aso-

ciación Médica Argentina (AMA) considera, que “la im-plementación de la receta electrónica –sobre todo para enfermedades crónicas– permitiría un seguimiento del compromiso del paciente con la terapéutica indicada. So-bre la Ley 25.506/2001 (Firma Digital), aclara sobre la va-lidez de aspectos del Documento Digital, soporte papel y

“la comisión europea, canadá, los países escandinavos y australia lideran la adopción de políticas que afectan la telemedicina. Japón cuenta desde 2003 con un crecimiento paulatino por medio de redes de investigación científica con universidades y ministerios y con subsidios”

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escaneo de originales firmados digitalmente, y a los que deberán ser reglamentados por la autoridad correspon-diente” (Art. 254 Código de Ética).■■La Resolución Conjunta 3, E/2016, del Ministerio de

Modernización y ex Ministerio de Salud que aprobó el Programa de Modernización del Ministerio de Salud, en su Anexo incluye implementar la Receta Electrónica, para viabilizar su implementación mencionada.■■En general los seguros por responsabilidad civil revisa-

dos por Hola Doctor de Swiss Medical y Médicos Muni-cipales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires contem-plan las consultas telefónicas y las que realice en cualquier ámbito y lugar en tanto sean de la especialidad declarada por el profesional.Sobre la confidencialidad de los datos la Ley 25.326 espe-cífica en el tema y la Ley 26.529 de derechos del paciente, modificada por la Ley 26.742, regulan el manejo de infor-mación sensible, para proteger los datos personales asentados en archivos, regis-tros, bancos de datos, clasificando el trata-miento de datos sensibles y otros. ■■Un sistema de telemedicina requiere

asegurar la integridad de los datos del usuario por la ley, y una historia clínica electrónica firmada digitalmente para au-mentar su calidad y seguridad y que todo el cuerpo médico y los pacientes tengan su firma digital certificada.■■La Asociación Médica Argentina y la

Confederación Médica de la República Ar-gentina (COMRA) firmaron un convenio marco para el desarrollo de la firma digital para la salud y otorgar firma digital a los profesionales de la medicina. ■■Mediante la Resolución 14/2018 la Secretaría de Mo-

dernización de la Nación autorizó a la AMA a cumplir las funciones de autoridad de registro de la Autoridad Certifi-cante de Firma Digital – AC Modernización. Así, permite el almacenamiento eficaz de la documentación respaldatoria de historias clínicas, estudios, prescripciones o cualquier registro relacionado con la salud así como la emisión de recetas por medios digitales y/o firma digital. Aporta vali-dez jurídica, autenticidad e integridad y seguridad, a una Historia Clínica Universal.En suma, no obstante los avances, se deben impulsar nuevas leyes que con alcance y consensos federales re-gulen la actividad médica, teniendo en cuenta las nue-vas tecnologías disponibles y sin restringirse a posibles innovaciones futuras.

■■La convivencia de legislaciones del ejercicio profesional del siglo pasado y la creciente producción normativa en ámbitos diversos (fiscal, laboral, administrativo, sanitario, civil, penal u otros) urgen la armonización y actualización normativa de la telemedicina compatible con los estánda-res, códigos éticos y de conducta, los compromisos y obli-gaciones vinculadas. ■■La construcción de confianza en ese servicio, requiere

que los pacientes conozcan, prueben, acepten esta nueva modalidad para considerarla como una opción más dentro del sistema de salud, según las lecciones aprendidas: – Cabe minimizar y mitigar cualquier riesgo concreto o potencial que afecte el ejercicio de derechos fundamen-talmente de los pacientes y de los profesionales e institu-ciones de la salud. – Se requiere integrar la telemedicina a las estructuras y políticas de salud, para responder si impactará positi-

vamente en el sistema y superar los obstáculos para su implantación, en-tre ellos:• la falta de conocimiento y confian-

za entre pacientes, y profesionales • la falta de interoperabilidad entre

soluciones de la salud electrónica;• la escasez de pruebas sobre su

rentabilidad en salud electrónica;• la falta de claridad jurídica sobre

aplicaciones móviles en salud y la transparencia en uso de los datos recogidos por ellas;

• la indefinición sobre las reglas de habilitación y responsabilidad

profesional que acepten las autoridades que gobiernan la matrícula y quienes aseguran el riesgo de cubrirla y las condiciones del seguro;

• la fragmentación de marcos jurídicos inadecuados y de los sistemas de financiamiento eventual para los servicios de salud electrónica;

• los altos costos de su puesta en marcha;• las diferencias regionales y entre zonas menos favore-

cidas y las rurales en el acceso a TIC;• la eventual variabilidad federal de condiciones de ha-

bilitación de la telemedicina y la certificación en la for-mación telemédica de profesionales;

• la indefinición sobre los requerimientos tecnológicos, plataforma y regulación que aplique en todo el terri-torio nacional;

• las auditorías y procesos que garantizan el derecho a la salud, incluso en lugares remotos del país.

“la telemedicina abarca variedad de servicios médicos, incluye la transmisión segura de datos a través de texto, sonido, imágenes u otras formas para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la vigilancia del paciente y requiere de reglas éticas y profesionales”

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Por rubén torresEl futuro apunta a nuevas preocupacio-nes: el cambio climático, la contamina-ción, nuevas formas de terrorismo, el rol de nuevas potencias como China, los cambios culturales, sociales y laborales que genera la convergencia de las nuevas

tecnologías y las migraciones, los cambios en la forma de tra-bajar y la necesidad de nuevas capacidades, que exigen que para conservar el trabajo, se esté preparado para cambiarlo; pero también abre nuevas esperanzas: el desarrollo de ener-gías renovables tiende a disminuir fuertemente su precio; la salud personalizada y los avances en las ciencias elevarán la expectativa de vida varias décadas. Los motivos de esperanza son mayores que los temores, pero las transformaciones, finalmente positivas, causarán dolores y requerirán la presencia de un Estado fuerte, que no necesa-riamente es sinónimo de grande y una universidad diferente. Siempre he creído que parte de la misión central de las uni-versidades es no sólo crear más conocimiento por medio de la investigación, sino también traducirlo a nuevas ideas, que se puedan volver origen de políticas públicas basadas en la evidencia más sólida, aunque eso no implica ignorar los fac-tores políticos: un tomador de decisiones tiene que balancear otros factores, pero la base debe estar integrada por eviden-cia, sin descalificar programas por prejuicios ideológicos y hacer evaluaciones serias. Las universidades debieran ser incubadoras de ideas, ám-bitos de verdadero pluralismo y garantía de excelencia de nuevas ideas. Promotoras de innovación y vanguardia, dispuestas a discutirse a sí mismas y mirarse con vocación autocrítica. Pero han perdido terreno en el debate público, y desgraciadamente también en el interno; dejaron de ser espacios de discusión, para ser estructuras dominadas por un pensamiento único en el que las voces discordantes se acallan y las discrepancias se sofocan. Replegadas en la uniformidad, sin disensos ni matices, tan-to en temas de la agenda pública, como en cuestiones de su estricta competencia (ingreso, regularidad, financiamiento); a las posiciones que contradicen al establishment universitario se las margina y estigmatiza, se les niega espacio de expresión y se las combate hasta excluirlas. Hay un núcleo de temas in-tocables: examen de ingreso, financiamiento alternativo, estí-

mulos por rendimiento y rankings de calidad, sobre los cuales se clausura cualquier posibilidad de debate.

Pérdida de la vocación autocríticaLa resistencia a cambiar o a permitir la autocrítica, enmascara en nombre del “progresismo” un profundo conservadurismo. No está reñido con el espíritu universitario discutir si es ética-mente aceptable que en un país con el 30% de pobres, el Estado financie indiscriminadamente a los universitarios sin exigirles un rendimiento determinado (en la mayoría de las universida-des, los estudiantes demoran en recibirse, el doble del tiempo que dura una carrera, pero aumentar las exigencias del alumno regular es “facho y reaccionario”, como proponer exámenes de ingreso para garantizar un buen nivel de enseñanza). Colegios universitarios, refractarios al examen de ingreso, lo han reemplazado por sorteos de lotería, porque “el examen es discriminatorio y resta chances a quienes no pueden pagar una preparación particular”. Así, no ingresa el que más se es-fuerza, sino el que tiene más suerte. ¿No deberían los propios colegios garantizar una preparación igualitaria para todos los aspirantes? En nombre del progresismo se renunció a la exce-lencia y se debilitó la calidad formativa de la universidad, y no hay datos rigurosos y confiables sobre la calidad, porque las mediciones y evaluaciones tampoco son aceptadas. Atrae a miles de extranjeros, no por su calidad, sino por la combina-ción exótica de ingreso irrestricto, gratuidad y permisividad ilimitada ante estudiantes crónicos. La universidad “progresista” enamorada de sus propios es-lóganes, dogmas y prejuicios, y con exitoso lobby por sus intereses, consiguió estudios gratuitos, boletos y hasta alo-jamientos: no pagan boletos los universitarios, aunque pro-vengan de colegios caros, y sí las empleadas domésticas; y muchas han sido innovadoras y audaces postergando cual-quier prurito sobre el mercantilismo, haciendo negocios con algún gobierno. ¿Es inclusiva una universidad en un país que excluye a un tercio de su población? ¿O privilegiada? Defender la universidad es defender el pluralismo, la cali-dad académica y la transparencia, la autonomía de verdad, sin anteojeras ideológicas; recrear una sociedad de la espe-ranza, la idea de una movilidad social con progreso, y saber que no somos ricos, debemos trabajar para serlo. Actual-mente es mucho más relevante cómo hacer las cosas, que las cosas por hacer, y la universidad debe enseñarlo, antes de que el pensamiento único se la lleve puesta. “

UniVErsidad y PEnsamiEnto único

[ la columna del RecToR ]

26

[ JoRnadaS aeS ]

Las 28º Jornadas Internacionales y 29º Jornadas Nacionales de Econo-mía de la Salud, que se realizaron del 26 al 28 de junio en la Universi-dad ISALUD, dejaron varios debates planteados y distintos criterios para evaluar los avances y retrocesos que implican alcanzar acceso y cobertu-ra universal de la salud a servicios integrales, adecuados, oportunos y de calidad como sugieren la OPS y la OMS. Ambos objetivos constitu-yen el fundamento de un sistema de

salud equitativo que ambas jornadas apuntaron a esclarecer tanto desde el campo académico como desde la experiencia en la gestión. En la mesa de apertura sobre Eva-luación de Tecnologías ¿qué estamos haciendo y qué deberíamos hacer?, San-tiago Hasdeu, coordinador de la Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (RedArets), destacó que si bien la Argentina en los últimos 10 años ha planteado dis-tintos modelos organizacionales para

realizar las evaluaciones tecnológicas en salud, carecen en el ámbito públi-co de financiamiento centralizado y sufren las oscilaciones en el apoyo de cada uno de sus nodos: no ha conso-lidado del todo la estandarización de los procesos y cuenta con limitacio-nes para establecer su agenda. Esteban Lifschitz, del Instituto de Medicina para la Seguridad Social y Evaluación Tecnológica (Imsset), apuntó que el 30% del gasto sanita-rio tiene que ver con el denominado

En esta oportunidad, las jornadas se enfocaron en sobreprecios, falta de transparencia, el gasto y el precio de los medicamentos; la austeridad como dilema

salUd inclUsiVa y transVErsal: Un dErEcHo qUE aún no alcanzó a todos

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gasto de desperdicio, aquel que se termina naturalizando por las accio-nes de sobreprecios, sobreuso y falta de transparencia en las operaciones que impactan fuertemente en las in-tervenciones costo-efectivas. “Este es un tema que debe estar en el centro del debate porque tiene que ver con la desinversión”, aseguró.Al referirse a las nuevas tecnologías, Maximiliano Derecho, de la Super-intendencia de Servicios de Salud, advirtió sobre las distorsiones que se generan en el mercado cuando la co-mercialización de medicamentos no se da mediante un registro sino que se busca colocar el producto (incluso en forma previa a tener el registro). “Si un producto está registrado y co-mercializándose en países de alta vi-gilancia sanitaria, los requisitos para registrarlos son menores. Esto gene-ra una simplificación, pero también un problema, dado que no hay una política de precios que permita con-seguir a priori el mejor valor a nivel mundial”. Mónica del Cerro, jefa del área de salud del Defensor del Pueblo de la Nación, dijo: “Cuando hablamos del derecho a la salud hoy debemos hacerlo en un contexto en el que las nuevas tecnologías atraviesan a la

población, con la aparición de nue-vas enfermedades en paralelo con aquellas que se trasladan con las migraciones y desde una perspecti-va de género que permita alcanzar un derecho más inclusivo y trans-versal”. Según el Observatorio de la Deuda Social de la UCA, en 2017 los pobres estructurales en el país eran del 16,7% de la población y en 2018 ya ascendía a 18,6%, mientras que los no estructurales subieron del 9,9% al 12,7 por ciento. En el panel sobre Acceso a medica-mentos: problemáticas y estrategias des-de una mirada global, Tomás Pippo Briant, de la OPS, sostuvo que el Ban-co Mundial evalúa los balances que determinan que al menos la mitad de la población mundial sigue sin tener

acceso básico a los servicios de salud – casi 100 millones de personas toda-vía se ven afectados cada año por la pobreza extrema y deben pagar para cuidar su propia salud –. “Los pagos directos en promedio representan cerca de un 32% del gasto sanitario de los países y el de medicamentos es el principal componente del gasto de bolsillo en salud, que en muchos países de la región llega hasta el 80% y es el más regresivo porque afecta más a los que menos tienen”.El coordinador de la Unidad de Me-dicamentos y Tecnologías Sanitarias de la OPS/OMS también señaló la falta de una estrategia política en América latina para consolidar un mercado de medicamentos gené-ricos y advirtió el ingreso de otros

“cuando hablamos del derecho a la salud debemos hacerlo desde un contexto donde las nuevas tecnologías atraviesan a la población y desde una perspectiva de género que permita alcanzar un derecho más inclusivo y transversal”, dijo mónica del cerro, de la defensoría del Pueblo

ATENCIÓN AMBULATORIA INTERDISCIPLINARIADE PACIENTES CON DISCAPACIDAD

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DR. EIZAGUIRRE 2431 - SAN JUSTO - PROV. DE BS. AS.

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con precios inaccesibles: “Hay infor-mes que anticipan que en 2023 las nuevas drogas oncológicas costarán 200.000 dólares promedio por año por persona. ¿Quién puede cubrir esos tratamientos? También hay una presión muy fuerte para incor-porar medicamentos con escasa o nula efectividad clínica. La marca es una forma de generar competencia monopolística y de diferenciar pro-ductos para mantener precios altos”.Desde la mirada de una organiza-ción sin fines de lucro, Felipe Carval-

“Si las nuevas tecnologías son la tormenta perfecta, pretender lograr los resultados de los países del primer mundo con nues-tros recursos sería la utopía perfecta”, señaló Martín Sabig-noso, del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), al abrir el diálogo con Arnaldo Medina, vicerrector de la Universidad Nacional Arturo Jauretche (UNAJ), en la mesa redonda coordi-nada por el rector honorario de la Universidad ISALUD, Ginés González García. Aprender de sus buenas prácticas y de sus desarrollos técnicos para adaptarlos a una realidad distinta, tener una visión sistémica para resolver los problemas y pro-piciar el armado de una doble agenda que trabaje sobre las circunstancias y las innovaciones del sistema, son algunos de los desafíos que se plantearon en el debate para alcanzar los objetivos en salud del nuevo milenio.Ginés González García: –¿Es posible tener una salud de primer mundo con los recursos disponibles?martín sabignoso: –Si uno revisa los gastos en salud de los países europeos son significativamente superiores al de los países de nuestra región; son países más ricos que al asignar más recursos porcentuales también tienen un gasto per cá-pita superior al nuestro. De todos modos, muchos países eu-ropeos están preocupados y ocupados por esta presión que se vive con las nuevas tecnologías, un proceso ineludible de transformación de su sistema de salud semejante a la situa-ción experimentada después de la Segunda Guerra Mundial. Para cubrir las necesidades crecientes, no hace falta irse a Europa, Uruguay ha integrado recursos provenientes de la Seguridad Social y de Rentas Generales para tratar de tener mayor capacidad distributiva y mayor equidad.

arnaldo medina: –Hay algunas claves para considerar que a mí me gusta llamarlas las variables subjetivas de los sis-temas de salud y que van más allá de la simple gestión. Tienen que ver con los modelos de atención y los sistemas de cuidados. No podemos dejar de soslayar la importancia de la descentralización y que en nuestro país ha estado marcada en buscar equilibrios fiscales más que a lograr ese ideal institucionalista que es llegar al lugar más cercano donde está la oferta y la demanda de servicios, con la me-jor eficiencia técnica. En nuestro país fue todo al revés y yo creo que tenemos mucho para aprender de los países centrales que tienen políticas regulatorias muy fuertes, en-tre ellas, en la utilización de genéricos. Nosotros iniciamos una experiencia pero se la discontinuó y hoy tenemos mu-cho menos del 10% de utilización de los genéricos cuando en los países centrales llega hasta un 30%.GGG: –¿cuál es la clave de estos modelos exitosos?ms: –Estos países han tenido una visión sistémica, es decir, las innovaciones que desarrollaron no fueron aisladas sino que trataron de estar conectadas para formar el sistema de salud. Hay una diferencia entre innovar y transformar porque cuando hablan de priorizar no están pensando solamente en evaluar las tecnologías sanitarias o en explicitar coberturas, sino también en que esas buenas iniciativas formen parte de una política más amplia para mejorar la eficiencia, y trabajan en la regulación de precios, creando equipos de salud que estén mejor formados y motivados, tratan de crear los incenti-vos adecuados para lograr los objetivos. Una visión sistémica es también tener confianza en el financiamiento público y de-

“Hay informes que anticipan que para 2023 los nuevos oncológicos van a estar en un promedio por año de 200.000 dólares por persona. ¿Quién puede cubrir esos tratamientos?”, afirmó Tomás Pippo Briant, de la oPS

[ meSa Redonda ]

“la peor devaluación no es la de la moneda, es la nuestra como sociedad”

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ho, de Médicos Sin Fronteras (MSF), hizo hincapié en las tres batallas que se plantean para combatir el acceso a la salud: tratamiento masivo versus tratamiento exclusivo; ciencia abier-ta versus ciencia financiada, y digni-dad versus indiferencia (esta última enfocada en principios). En 2018 MSF desarrolló más 831 proyectos en 73 países: “La campaña de acce-so a los medicamentos es parte de la organización y buscamos soluciones que sean sistémicas y no paliativos para que esas crisis no se repitan,

pero eso se logra con el activismo de los pacientes y las poblaciones afec-tadas por las enfermedades al frente de esos cambios”. Sobre la primera batalla (tratamien-tos masivos o exclusivos), advirtió de la aparición de una serie de in-novaciones disruptivas, pequeñas empresas con apoyo gubernamental que hacen investigaciones en bio-logía sintética y terapias genéticas. “Con el modelo actual son coopta-das por las grandes empresas que terminan estableciendo los precios”,

advirtió. Para hablar de dignidad o indiferencia dio el ejemplo de la enfermedad ocasionada por el virus del Ébola, crisis que fue ignorada hasta que llegó a los países centrales: “Estas situaciones – destacó – nos im-pulsan a pensar cambios en la mane-ra de cómo miramos las epidemias y cómo se desarrollan los medica-mentos porque ofrecer tratamientos médicos no es sólo una tarea técnica, sino una forma de llevar dignidad a la gente que tiene que estar reflejada en nuestras políticas públicas”.

jar de lado algunas falsas dicotomías como por ejemplo si es un derecho o una prioridad, porque priorizar bien nos ayuda a consagrar un mejor derecho a la salud.am: –Los países centrales en la Unión Europea tiene aproximadamente 3,4 médicos cada mil habitantes y 7,8 enfermeros; en América latina tenemos 2,4 médicos y 1,3 enfermeras. El que está mejor en médicos es Argentina por encima de 3 médicos pero muy mal distribuidos, y así tampoco llegamos al promedio de los países centrales. En cuanto a la disponibilidad de camas nosotros tenemos un promedio de menos de 100 camas por establecimiento, Es-paña tiene 350 camas, Francia más de 400 camas y estos son aspectos que hacen a la gestión, lo mismo que la segu-ridad y los sistemas de información. En un 77% son fondos públicos los que financian los sistemas centrales y estamos hablando en América latina de un 53% aproximadamen-te. En Argentina el presupuesto del ministerio nacional en 2017 subió un 4,9% pero la inflación fue del 24,8% y en 2018 subió un 17% y la inflación fue del 47,7%. GGG: –la peor devaluación de nuestro país no es el de la propia moneda sino la de nosotros mismos como so-ciedad. la mística que se necesita para cambiar un sec-tor de servicios como el de la salud está bastante baja ¿qué medidas tomarían en lo inmediato?

ms: –Empezaría por armar una doble agenda, una que traba-je sobre las circunstancias y en mejoras para la gente, pero sin dejar para más adelante la agenda de la transformación. Tenemos que conciliar ambas agendas, responder a las nece-sidades más urgentes, el acceso a los medicamentos, estos países que analizamos tienen políticas muy agresivas en ese sentido y hace tiempo que dejaron los copagos flotantes y establecen los copagos fijos. Hay que trabajar con los secto-res más vulnerables, los niños y adolescentes más afectados por la emergencia económica y tomando como referencia lo del 2001 poner una fuerte inyección de recursos para gene-rar las capacidades que puedan transformar el sistema de salud. La visión sistémica tiene que ver con esto, de hacer varias cosas bien al mismo tiempo y que el sistema tenga la mejor respuesta. am: –Los argentinos vivimos un punto de inflexión con la crisis de 2001, donde el Estado nacional comenzó a tener injerencia en los servicios de salud, y ahí apareció muy fuer-te en el primer nivel de atención el programa Remediar, los médicos comunitarios y después el SUMAR. Creo que el origen de los males está en la fragmentación del sistema, pero no podemos hacer una visión ingenua de que es un problema técnico porque es un problema político y que tiene intereses enormes. En ese sentido el fortalecimiento en el primer nivel a través de los equipos multifamiliares al estilo brasileño, es imprescindible, hay que ver qué pasa con la coparticipación y en la seguridad social cómo se coordinan incentivos que permitan que todos los argentinos puedan tener un equipo de salud multifamiliar. Otro aspecto es el de los medicamentos de alto costo, invertimos mucho allí pero no lo hacemos en tecnología blanda que es la capacitación, que son inversiones necesarias para generar un sistema de cuidados distinto.

Arnaldo Medina, Ginés González García y Martín Sabignoso

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[ JoRnadaS aeS ]

Martín Sabignoso es consultor del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en salud y ha desarrollado te-máticas vinculadas a la gestión y el financiamiento hospitalario, el traba-jo en equipo, la motivación y la pla-nificación colectiva como claves para la transformación de los sistemas. Además, fue director del Programa SUMAR, la ampliación del Plan Na-cer creado en 2004 e invitado a parti-cipar de las Jornadas de Economía de la Salud, que tuvo lugar en la Univer-sidad ISALUD donde compartió una mesa redonda con el rector honorario, Ginés González García, y el vicerrec-tor de la Universidad Nacional Arturo Jauretche (UNAJ), Arnaldo Medina. En dialogo con la revista ISALUD, Sabignoso aseguró que “para conti-nuar con el gran objetivo de ampliar la cobertura universal en salud y me-jorar la equidad en el acceso a los ser-vicios con calidad hay que trabajar en una transformación más comprensi-va de los sistemas de salud”.

–¿cuál es la situación en américa latina respecto a la cobertura universal en salud?–Todos los países de la región tie-nen muy en claro que para poder

continuar con el gran objetivo de ampliar la cobertura universal en salud y mejorar la equidad en el acceso a servicios de salud con calidad hay que trabajar en una transformación más comprensiva de los sistemas de salud. Y eso no se logra solamente obteniendo más recursos para los sistemas de salud sino también haciendo una asigna-ción más estratégica de los recursos disponibles y teniendo en cuenta que la región está atravesando una etapa de austeridad, necesidades y demandas cada vez más crecientes de la población.

–¿cómo se hace el puente entonces entre esos recursos que son limitados y las necesidades crecientes?–Hoy nos encontramos frente a oportunidades terapéuticas y tec-nológicas que en muchos casos son buenas noticias porque permiten prolongar y mejorar la calidad de vida de la población, pero al mismo tiempo imponen una presión finan-ciera muy fuerte sobre los sistemas de salud. Para poder administrar esas tensiones y conciliar los obje-tivos con las posibilidades reales de mejorar la cobertura hay que hacer

un gran esfuerzo que implica mejo-rar todas las funciones del sistema de salud desde el financiamiento, cómo organizar y preparar mejor los servicios y equipos de salud, cómo generar las redes integradas de servicios de salud y superar una de las debilidades más fuertes que tienen nuestros sistemas que son su gran fragmentación y segmen-tación.

–¿de qué manera se puede garantizar que esos fondos disponibles se usen de manera más equitativa y eficiente?–Está claro que la sola posibilidad de contar con más recursos no ase-gura que el acceso sea más equita-tivo y eficiente. Teniendo en claro esa premisa, hay países que están implementado programas de finan-ciamiento basado en resultados, dirigidos a gobiernos, proveedores y a trabajadores de la salud con el objetivo de generar incentivos. La experiencia la han llevado adelante países con modelos económicos tan disímiles como el chino, el austra-liano o el de Burundi. El primero para el desarrollo de las zonas ru-rales, el segundo aplicado en el cui-dado de personas y el tercero para brindar una mejor atención a niños y mujeres embarazadas. En Francia se ha hecho para mejorar la pres-cripción de los genéricos.

El consultor del BID en temas de salud y ex director del plan Nacer, que expuso durante las jornadas de AES y destacó la necesidad de transformar los sistemas para alcanzar el objetivo de la cobertura universal

martÍn saBiGnoso:“cUando El Estado no dEFinE las PrioridadEs, la sitUación dE los sistEmas tErmina siEndo caótica”

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–¿y qué otros ejemplos se dieron en la región?–En América latina y el Caribe un buen ejemplo fue el programa Su-mar de Argentina, el PMAQ-AB de Brasil, el programa de Descentra-lización de Servicios de Salud de Honduras, las Metas Asistenciales de Uruguay o la iniciativa Salud Me-soamérica, por mencionarte algunos casos que se han desarrollado para mejorar la cobertura en salud de los sectores más vulnerable de la región.

–Estados Unidos es la nación que más gasta en salud con un 17% de su PBi y está en el puesto 37 de los países con mejores expectativas de vida ¿hay otros modelos a seguir?–Se exhiben esos ejemplos para evi-denciar que no es una cuestión de poner más dinero porque en ese sentido Estados Unidos es el país que más gasta en salud en el mundo y debería tener una expectativa de vida de 130 años y no la tiene. Pero también es cierto que va a la van-guardia en innovación tecnológica y en muchos otros aspectos, donde ellos tienen un seguro permanente sobre los cuidados de la población que son tomados por los propios países europeos. España es un mo-

delo porque tiene un alto nivel de descentralización como la Argenti-na, que es un país federal, porque hay cierta vinculación cultural y es interesante ver de qué manera co-munidades como el País Vasco, Ca-taluña, Andalucía se relacionan con el poder central. No podemos igua-larnos en función de sus recursos pero sí se puede aprender en cómo se gestionan esos microsistemas a nivel de comunidad.

–¿qué rol debe asumir el Estado en un marco económico como el actual?–El Estado tiene que intervenir con políticas, con regulación, hacer algo importante que los países eu-ropeos ya tienen incorporado que es priorizar, trazar el objetivo y preguntarse cómo llevarlo adelan-te para obtener los mejores resul-tados. Y es a partir de ahí cuando empiezan a usar toda su capacidad regulatoria, el financiamiento y los instrumentos de gestión. Cuando una persona tiene que ir a las cinco de la mañana a sacar un turno de atención o esperar cinco meses para una operación, esa de-mora diluye la calidad. Y cuando los sistemas no tienen un esquema de priorización que estén liderados por

el Estado los recursos no alcanzan, la situación se desborda y termina siendo caótica, perjudicando a los más vulnerables. A la larga se termi-na beneficiando a una pequeña elite que hace un consumo de los recur-sos disponibles mucho mayor y la salud pasa a ser inequitativa.

–si la innovación tecnológica es una de las principales causas de los mayores costos ¿cómo hacemos para que esa inversión sea eficiente?–La Agencia de Evaluación de Tecno-logías es clave y forma parte de una matriz de priorización de los Estados que puede ayudar a que esas inter-venciones tengan un mayor impacto en la salud. Pero no es la única he-rramienta costo-beneficio porque en definitiva las decisiones de cobertura no son puramente técnicas sino que también se pueden regular los pre-cios, negociar tempranamente con la industria y crear mejores incentivos a los proveedores de salud tratando de mejorar la prevención temprana antes que el tratamiento hospitalario. ¿De qué sirve tener la cobertura de los medicamentos contra el cáncer más costosos y efectivos si el primer nivel no lo detecta tempranamente? Para lograr buenos resultados hay que hacer mejoras en varios niveles del sistema de salud, el modelo de atención es uno de ellos, la política de los medicamentos otra.

“los programas de financiamiento basados en resultados buscan que los recursos disponibles no se destinen solamente a gastos de infraestructura, bienes, insumos o recursos humanos, sino que además se intente orientar a los gestores de salud a lograr una mayor eficiencia en la gestión”

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[ SeGuRidad alimenTaRia ]

Por mg. Walter García

Argentina se destaca en el mundo por el

tango, su carne, el Malbec, Gardel, Borges, Piazzola, Sosa, Milstein, Houssay, Leloir, Favaloro, Fangio, Maradona, Messi, Ginóbili, Vilas, Sabatini, el Che Guevara, Evita, el papa Francisco, las cataratas de Iguazú, el glaciar Perito Moreno y la lista podría seguir. Pero, también por otros temas que no nos llenan de orgullo; las crisis recurrentes, los 30.000 desaparecidos, la incon-trolable inflación, la violencia en el fútbol, los cinco presidentes en 11 días, el corralito, y la lista también podría seguir. A esta última e incómoda lista de-beríamos incorporar un factor vin-

culado a los alimentos y la salud, en el cual lamentablemente somos campeones mundiales. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Argentina tiene la tasa más alta del mundo de Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) en ni-ños menores de 5 años.La Escherichia coli es una gran fa-milia de bacterias, de las cuales la mayoría son inofensivas (banales). Sin embargo, las cepas producto-ras de toxina Shiga (STEC) pue-den ocasionar un grave impacto en la salud y calidad de vida de las personas. Las STEC son una causa importante de enfermeda-des que pueden provocar diarrea, en muchos casos sanguinolenta, insuficiencia renal aguda en niños (Síndrome Urémico Hemolítico o SUH) y trastornos de coagulación

en adultos (Púrpura Trombocitopé-nica Trombótica o PTT). En la Argentina, el SUH es una en-fermedad endémica cuyo agente etiológico más comúnmente aso-ciado es la bacteria Escherichia coli, productora de la toxina Shiga (STEC), cuyo serotipo más frecuen-te es O157:H7, aunque hay más de 100 serotipos que poseen un poten-cial patogénico similar [1, 2]. Se es-tima que anualmente se producen alrededor de 5000 infecciones por STEC, de los cuales aproximada-mente el 10 % de los afectados de-sarrollan SUH. Esta enfermedad exhibe una mayor frecuencia de aparición durante los meses cáli-dos, aunque se presenta durante todo el año.A partir de la información dispo-nible en el Sistema Nacional de Vi-gilancia de la Salud, la cantidad de casos y tasa de SUH cada 100.000 habitantes en la Argentina para el periodo 2010-2018 puede visua-lizarse en el Gráfico 1. En el año 2000, por Resolución N° 346/00 del por entonces Ministerio de Salud de la Nación, se incorpora al SUH a la lista de enfermedades de notifi-cación obligatoria. A pesar de ello, actualmente subsisten discrepan-cias en la cantidad de casos entre

La Argentina tiene la tasa más alta del mundo de Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) en niños menores de 5 años. Un antisuero neutralizante de la toxina Shiga es el primer medicamento íntegramente desarrollado en el país que llega a una instancia avanzada de ensayo clínico

innoVación, inVEstiGación y dEsarrollo ciEntÍFico 100% nacional

El autor es secretario de Ciencia y Tecnología y director de la Maestría en Gestión de la Seguridad Alimentaria (MAGeSA) de la Universidad ISALUD y docente-investigador de la Universidad Nacional de Lanús.

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los registros oficiales y los informa-dos por las organizaciones no gu-bernamentales vinculadas al tema.

la enfermedad y su prevenciónEl SUH es una enfermedad donde los médicos argentinos, de la mano del Dr. Carlos Arturo Gianantonio, tuvieron un papel muy importante en la caracterización, clasificación y su manejo clínico. El Dr. Gianan-tonio (1926-1995) fue un médico especializado en pediatría e inves-tigador principal del Conicet, fue miembro dundador y presidente de la Sociedad Latinoamericana de Investigación Pediátrica y miem-bro ritular de la Academia Nacio-nal de Medicina.El SUH es una enfermedad de co-mienzo agudo con anemia hemolí-tica microangiopática, trombocito-penia (bajo recuento de plaquetas) y daño renal que se presenta ge-neralmente a continuación de un episodio de diarrea con o sin san-gre, principalmente en lactantes y niños en la primera infancia [3, 4]. Se puede presentar en conjunto con fiebre, vómitos, dolor abdominal y anuria u oliguria [5]. Además, pue-de afectar otros órganos como el sistema nervioso central, los pul-

mones, el páncreas y el corazón [4], y puede llevar a la muerte debido a complicaciones neurológicas, in-testinales, cardíacas o infecciones intercurrentes [6]. El SUH es la principal causa pediá-trica de insuficiencia renal aguda y la segunda de insuficiencia renal crónica, siendo además responsa-ble del 20% de los trasplantes de riñón en niños y adolescentes en la Argentina [6].El ingreso de la bacteria Escheri-chia coli productora de la toxina Shiga (STEC) al organismo puede producirse al ingerir agua o ali-mentos contaminados, por contac-to directo con animales portadores o su materia fecal, por bañarse en aguas contaminadas o por contacto con personas infectadas o su mate-ria fecal.

De acuerdo con la OMS, el reser-vorio de esta bacteria patógena es principalmente el ganado bovino, como así también se consideran reservorios importantes ovejas, cabras y ciervos, y se ha detecta-do la infección en otros mamíferos (cerdos, caballos, conejos, perros y gatos) y aves (como pollos y pa-vos).En estudios realizados por la Ad-ministración Nacional de Labora-torios y Enfermedades Infecciosas (ANLIS) Dr. Carlos G. Malbrán, la Universidad Nacional del Centro y el Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA) se demostró que el ganado bovino sano de la Argentina está colonizado en un alto porcentaje por cepas STEC, que son aquellas que pueden pro-ducir la enfermedad.Este tipo de bacterias patógenas pueden llegar a la superficie de las carnes por contaminación con ma-teria fecal, debido a deficiencias de higiene y operación en la faena y/o posterior manipulación de los pro-ductos. Los alimentos elaborados a partir de carne picada son uno de los de mayor riesgo, ya que duran-te el picado la bacteria pasa de la superficie al interior del producto, donde es más difícil alcanzar la

2010

Casos Tasas

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Núm

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– 1,20

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casos y Tasas de SuH (cada 100.000 habitantes) argentina. Se1 a Se52, años 2010-2018

Fuente: Elaboración propia en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS C2-SIVILA-UCSUH) y SNVS 2.0

“El sUH Es la PrinciPal caUsa PEdiátrica dE insUFiciEncia rEnal

aGUda y la sEGUnda dE insUFiciEncia rEnal

crónica, siEndo adEmás rEsPonsaBlE dEl 20% dE los

trasPlantEs dE riÑón En niÑos y adolEscEntEs En la

arGEntina”

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temperatura necesaria para elimi-narla durante la cocción.Además, estos tipos de patógenos puede encontrarse en la leche sin pasteurizar y productos elabora-dos a partir de ella, frutas y verdu-ras, al entrar en contacto directo o indirecto con la materia fecal de los animales portadores.En 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organiza-ción de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) publicaron el documento Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) and food: attribution, charac-terization, and monitoring. El trabajo

recopila y sintetiza la información relevante disponible sobre las cepas de Escherichia coli productoras de toxina Shiga (STEC) y su impacto sobre la salud pública mundial.

mEdidas dE PrEVEncion

u rEFriGEración No dejar enfriar los alimentos cocidos a temperatura

ambiente, colocarlos en la heladera lo antes posible. No congelar alimentos una vez que hayan sido descongelados.

u contaminacion crUzada Separar siempre las carnes crudas de los alimentos cocidos o

listos para consumir. No utilizar los mismos utensilios para manipular carnes crudas, cocidas o vegetales.

u coccion dE la carnE Cocinar completamente la carne, en especial las comidas

con carne picada, como hamburguesas, hasta que los jugos sean de color marrón. Recordá que una cocción adecuada elimina a la bacteria.

u aGUa sEGUra/PotaBlE El agua de uso y consumo debe ser potable. Ante la duda agregar

2 gotas de lavandina por cada litro de agua, o hervirla durante 5 minutos para beber, cocinar o lavar los alimentos. Se recomienda bañarse en piletas con aguas seguras.

u laVado dE FrUtas y VErdUras Lavar las frutas y las verduras cuidadosamente bajo

un chorro de agua segura.

u laVado dE manos Lavarse las manos siempre con agua y jabón; antes de

comer y cocinar, después de tocar alimentos crudos, luego de ir al baño o cambiar pañales.

El trabajo se divide en tres áreas principales: la carga mundial de la enfermedad y la atribución de la fuente, la identificación y caracteri-zación de peligros y el monitoreo. El documento incluye recomenda-ciones para una mejor gestión de los peligros derivados de estos pa-tógenos.A partir de la información recopila-da a nivel mundial por OMS-FAO, se estima que las fuentes más fre-cuentemente atribuidas de casos de STEC a nivel mundial son los alimentos frescos como frutas y ver-duras (13%), la carne vacuna (11%) y los productos lácteos (7%). Sin em-bargo, más de la mitad de los casos a nivel mundial no se pudieron atri-buir a una fuente confirmada (60%).El orden de las categorías de ali-mentos difiere en los diferentes países y regiones, debido a factores culturales, como la preparación de los alimentos y el tipo de consumo. Sin embargo, se considera que de-terminados alimentos no sujetos a una medida de reducción de peli-gros, por ejemplo la carne cruda o mal cocida y los productos lácteos no pasteurizados, se encuentran entre las fuentes más importantes de enfermedad.El SUH se puede prevenir a través de la intervención en la cadena epi-demiológica: a nivel de la produc-ción animal, en la vigilancia de la higiene en el transporte y la faena de los animales, en la elaboración y comercialización de productos, y finalmente, a nivel del consumo en el hogar. Es importante destacar que, al ser definida como enfermedad traza-dora, trabajando para la preven-ción del SUH se trabaja además para la prevención de muchas otras enfermedades transmitidas por ali-mentos (ETA).

Fuente: INAL-ANMAT.

“los alimEntos ElaBorados a Partir dE carnE Picada son Uno dE los dE mayor riEsGo, ya qUE dUrantE El Picado la

BactEria Pasa dE la sUPErFiciE al intErior dEl ProdUcto,

dondE Es más diFÍcil alcanzar la tEmPEratUra

nEcEsaria Para Eliminarla dUrantE la cocción”

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un desarrollo argentino innovador El SUH es una enfermedad huér-fana para la cual no existe hoy ningún tratamiento aprobado por autoridades regulatorias. Los pro-tocolos actuales recomiendan una terapia de sostén en un entorno hospitalario.Dada la magnitud de los proble-mas sociales y económicos causa-dos por las infecciones con Esche-richia coli, productora de toxina Shiga (STEC), existe una urgente necesidad de terapias específicas que impidan su evolución al SUH. A partir de esta necesidad, inves-tigadores del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Téc-nicas (CONICET), el laboratorio Inmunova1 y el Hospital Italiano desarrollaron un medicamento bio-lógico que podría transformarse en el primer fármaco capaz de evitar la progresión al SUH. Se trata de un anticuerpo similar al que se uti-liza contra el veneno de serpientes o alacranes, lo que significa que actúa neutralizando la toxina en circulación, responsable de desen-cadenar el síndrome.Por tratarse el SUH de una enfer-medad de particular importancia para la salud pública de nuestro país, la Administración Nacional de Alimentos, Medicamentos y Tecnología Médica (ANMAT) in-corporó este fármaco a su “Progra-ma para Apoyo a la Innovación en Medicamentos y Productos para la Salud” (SAI003-16). La autoridad regulatoria evaluó los resultados en la primera prueba en humanos y supervisará las siguientes etapas de la investigación.Además, se presentó el programa

1 Inmunova es una empresa de biotecnología formada en 2009 por científicos y emprende-dores, como un desprendimiento de la Funda-ción Instituto Leloir.

de desarrollo clínico del produc-to ante la European Medicines Agency (EMA) y la Food & Drug Administration (FDA) en forma de Scientific Advice y pre-IND Meeting respectivamente, incorporando las sugerencias de estas agencias. El medicamento ya obtuvo la desig-nación de droga huérfana (orphan designation) en Europa, gestión que también está en trámite en Estados Unidos.

Cabe señalar, que esta iniciativa de antisuero neutralizante de la toxina Shiga es el primer medicamento bio-lógico íntegramente desarrollado en la Argentina que llega a una instan-cia avanzada de ensayo clínico. Son pocos, pero clave los pasos que faltan para que este fármaco pueda contribuir a evitar una enfermedad endémica, huérfana y de impacto directo en los niños, de la cual no nos sentimos nada orgullosos de ser campeones mundiales.En tiempos donde se discute a ni-vel nacional el presupuesto desti-nado a la ciencia y tecnología, es un claro ejemplo de la importancia de la inversión para desarrollar valor agregado a partir del conocimiento aplicado. El desarrollo de este fár-maco llevado adelante por científi-cos argentinos constituye un ejem-plo de investigación, desarrollo e innovación con sentido nacional.

referencias

Fuentes: Secretaría de Gobierno de Salud de la Nación. Administración Nacional de Alimentos, Medicamentos y Tecnología Médica (Anmat). Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (Conicet). Organización Mundial de la Salud (OMS). Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO).

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[6] Spizzirri, F.D., et al., Childhood hemolytic uremic syndrome in Argentina: long-term follow-up and prognostic features. Pediatric Nephrology, 1997. 11: p. 156-160.

“El sUH sE PUEdE PrEVEnir mEdiantE la intErVEnción En la cadEna EPidEmiolóGica: a niVEl dE la ProdUcción

animal, En la ViGilancia dE la HiGiEnE En El transPortE y la FaEna dE los animalEs,

En la ElaBoración y comErcialización dE

ProdUctos y En El HoGar”

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[ enTReviSTa ]

Fernando Goldbaum es investiga-dor del Conicet, del Instituto de In-vestigaciones Biotecnológicas en la Universidad Nacional de San Mar-tín (Unsam) y de la Fundación Ins-tituto Leloir.Hace más de dos décadas investi-ga en el campo de la inmunología y la microbiología molecular y es-tructural. Ha publicado más de 130 trabajos en revistas internacionales con referato en las áreas de biolo-gía molecular, estructural, inmuno-logía, microbiología y bioquímica. Además, es autor de varias patentes biotecnológicas y director científi-co de Inmunova SA, una compañía startup dedicada al desarrollo de nuevas vacunas y medicamentos.

Por su trabajo y el de su equipo, la Ar-gentina está más cerca de obtener un medicamento contra una enfermedad que aún no puede ser prevenida ni tratada: el Síndrome Urémico Hemo-lítico (SUH), que en el país ataca sobre todo a niños menores de 5 años y pro-voca daños en los riñones y sistema nervioso central. En una charla con ISALUD cuenta en qué etapa de de-sarrollo se encuentra su investigación.

–¿En qué etapa se encuentra el trabajo para el desarrollo de un medicamento para prevenir o tratar el síndrome Urémico Hemolítico (sUH)?–Lo que desarrolló Inmunova –la empresa de la que soy director cientí-

fico y aparte de investigador del Co-nicet; es una articulación público-pri-vada que lleva muchos años– es un antisuero, un suero que contiene una muy alta concentración de anticuer-pos neutralizantes contra la toxina Shiga que es la que produce el SUH.La validación de este medicamento tiene esquemáticamente tres etapas. La etapa preclínica, que se realizó en un instituto del Conicet y finalizó con mucho éxito a fines de 2017. Los resultados fueron presentados ante al ANMAT. Cuando tuvimos esos resul-tados positivos empezamos todo un proceso con el ANMAT para hacer un ensayo clínico de nuestro producto.Ese ensayo clínico tiene dos etapas. La Fase I donde se prueba la seguri-

FErnando GoldBaUm: “PodrÍamos tEnEr El PrimEr mEdicamEnto dEl mUndo Para la PrEVEnción dEl sÍndromE Urémico HEmolÍtico”

El investigador desarrolló un antisuero contra la toxina Shiga, causante de esta enfermedad, que provoca daños en los riñones y en el sistema nervioso central y ataca sobre todo a niños menores de 5 años; el fármaco comenzará a probarse en al menos 400 chicos de todo el país

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dad, la tolerancia y la farmacocinéti-ca del producto. Y la Fase II/III, que estaría empezando ahora.

–¿cómo se aprobó la Fase i?–Hace un mes anunciamos en una conferencia de prensa, junto con el Hospital Italiano, la finalización exitosa de la Fase I, que se reali-zó durante 2018. Lo que se hizo fue inyectar nuestro producto en 14 adultos voluntarios sanos para probar que es seguro, bien tolerado y que alcanza las concentraciones en sangre necesarias para neutrali-zar la toxina.Eso fue desarrollado con éxito y los resultados fueron presentados ante la ANMAT. Hace unos días recibi-mos la noticia de que la ANMAT aprobó el protocolo para realizar el ensayo Fase II/III. Calculamos que en unas semanas vamos a empezar a probar la eficacia del producto en niños infectados.Este ensayo se hará en unos doce hospitales de todo el país, tanto pú-blicos como privados. Durará unos dos años porque se requiere el reclu-tamiento de al menos 400 niños que presenten los síntomas de diarrea sanguinolenta con presencia de la toxina en materia fecal.

–¿Estaríamos a dos años de ver si este fármaco puede funcionar?–El ensayo es de Fase II/III. Es un ensayo combinado y adaptativo, que significa que tanto la seguridad como la eficacia se hacen en un solo ensayo. Esto se discutió tanto con el ANMAT, como con la FDA, que es la agencia regulatoria norteamericana, y la EMA, la agencia regulatoria eu-ropea. Estamos siguiendo un cami-no regulatorio para que el producto sea aprobado en la Argentina, pero también en forma global, en los Esta-dos Unidos y en Europa.

–¿Este medicamento, un desarrollo argentino, sería el primero a nivel global para evitar la progresión del sUH?–Así es. En este momento, el SUH está considerado una enfermedad huérfana porque no existen vacunas ni medicamentos específicos. De te-ner éxito, el nuestro será el primer producto a nivel global autorizado para la prevención del SUH.La enfermedad empieza con una diarrea que en dos o tres días se convierte en una diarrea con sangre, porque la bacteria libera toxina en el intestino y produce un daño en el te-jido del intestino. Después, la bacte-ria inyecta la toxina hacia el sistema circulatorio y se va acumulando. A los seis o siete días se desarrolla un proceso de inflamatorio vascular ge-neralizado que ataca sobre todo al sistema nervioso central y a los riño-nes. A eso se lo conoce como SUH.Nuestra aplicación sería idealmente cuando empiezan los síntomas de la diarrea con sangre. Tendríamos una ventana terapéutica de alrededor de siete días. El producto neutralizaría la toxina Shiga y por lo tanto evita-ría todo este proceso inflamatorio. La indicación de nuestro producto sería: “Prevención de SUH en niños infectados con la bacteria que produce la toxina Shiga o STX”, que es la sigla que se utiliza para designarla.

–además de ser investigador el conicet, sos cofundador y director científico de inmunova y el Hospital italiano estuvo involucrado en las pruebas. ¿cuáles fueron los roles de cada entidad en el desarrollo de este fármaco?–Inmunova nació de investigaciones que se realizaron en el laboratorio que yo todavía dirijo, en la Funda-ción Instituto Leloir. Yo soy investi-gador del Conicet y un montón de

gente que trabajó conmigo también es investigadora allí. Desde su crea-ción, la empresa tomó una licencia de esa tecnología para desarrollar productos. Concebimos nuestro de-sarrollo como una articulación pú-blico-privada.Aun hoy, yo como investigador del Conicet, trabajo en Inmunova y hay varios investigadores y becarios del Conicet que trabajan en Inmunova, es decir, es una verdadera articu-lación público-privada. El Conicet participó como entidad auspiciante y formadora de recursos humanos en el desarrollo de la investigación y de la tecnología. Luego Inmunova desarrolló la tecnología y la llevó a un producto. El desarrollo fue prác-ticamente todo hecho por Inmuno-va, pero también destacamos que la planificación y ejecución en ensayo clínico de Fase I se realizó junto con la sección de farmacología clínica del Hospital Italiano. Ellos tuvieron un rol muy importante. La Fase II/ III se va a desarrollar en el Hospital Ita-liano, pero también en muchos otros hospitales del país.

–las estadísticas indican que la argentina tiene la tasa más alta del mundo del sUH. ¿Por qué?–La Argentina tiene la tasa más alta del mundo de casos por cada 100.000 habitantes. Se producen anualmente entre 5000 y 6000 casos de infeccio-nes por Escherichia coli productora de toxina Shiga. De ellos, entre un 10% y un 15% devienen casos, es de-cir unos 400 o 500 al año.La razón por la cual la incidencia es mayor en la Argentina no está clara. Pero, en el país la actividad ganadera es muy importante y esta bacteria que produce la toxina tiene la particularidad de estar presente en la flora normal de las vacas. Eso tiene alguna influencia, aunque ha-

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yan mejorado mucho las medidas de higiene en la industria de la carne para bajar la incidencia. Sin embargo, hay≠ investigadores –como la doc-tora Marta Rivas que estuvo hasta hace poco en el laboratorio nacional en el Instituto Malbrán–, que creen que esto también tiene que ver con la muy alta virulencia de las cepas circulantes en la Argentina, quizás más virulentas que en otros lados. En la Argentina, la incidencia es mayor-mente en niños de entre 1 y 5 años, porque al estar circulando la bacteria en la población, es muy alta la tasa de seropositivo. Es decir, individuos que tienen anticuerpos neutralizantes en forma natural por haber estado en contacto con la bacteria; por eso se da con poca frecuencia en adultos. Sin embargo, en otros países, como In-glaterra, Alemania, Japón o los Esta-dos Unidos hay brotes con incidencia en niños, pero también muy fuertes que atacan a adultos, porque al haber menor circulación de la bacteria hay menos anticuerpos neutralizantes presentes en la población adulta.

–¿qué tan desarrollada está el área donde trabaja inmu nova sa, el sector de biotecnología en la argentina? ¿qué apoyo estatal concreto tiene esta área?–Desde la década del 80, la industria biotecnológica en la Argentina tiene un desarrollo medio. Se desarro-lló mucho y se sigue desarrollando muy bien en el área de biosimilares. En los últimos años hubo un apoyo importante para la biotecnología – con iniciativas privadas del esta-do– y para el sistema científico en general. Lamentablemente, con el último Gobierno esto ha decaído mucho. Esperemos que vuelva a au-mentar como una política de estado.Quizás, la Argentina no se caracte-rizó mucho en el área de medicina

“la patente de este producto para la prevención del SuH fue inscripta en forma conjunta entre inmunova y el conicet. en caso de que se termine vendiendo y produzca ganancias, el conicet tiene beneficios económicos acordados en forma de regalías”

por la innovación. En cambio, fue muy potente en el desarrollo de bio-similares. Esperamos que todo lo que se generó de conocimiento en el sistema científico se pueda canalizar hacia productos innovadores que tengan como base el desarrollo de la industria biotecnológica en el país.

–¿las patentes que se obtengan y los beneficios se compartirán con el Estado o quedarán para la empresa?–La patente que cubre el desarrollo de este producto para la prevención del SUH fue inscripta en forma con-junta entre Inmunova y el Conicet. En caso de que este producto se ter-mine vendiendo y produzca ganan-cias, el Conicet tiene beneficios eco-nómicos, previamente acordados en forma de regalías.Eso se negocia al momento de licen-ciar la tecnología: la articulación entre organismos públicos y privados es que cuando se transfiere la tecnolo-gía se prevé anticipadamente cómo se van a canalizar los potenciales be-

neficios. En ese caso, las instituciones públicas recibirán parte de las poten-ciales ganancias que se generen con el desarrollo del producto.Esto es a imagen y semejanza de lo que se hace en países más desarro-llados, donde el concepto que im-pera es la transferencia del sector público al privado y se debe hacer para que el conocimiento se trans-forme en productos que resuelvan problemas de salud. Para eso se re-quiere inversión privada y el sector público tiene que recibir a cambio parte de esos beneficios para sol-ventar otras investigaciones. Si eso se hace en forma continua, se crea un círculo virtuoso donde el Estado genera conocimiento y lo canaliza a través de empresas privadas. Así, las empresas devuelven no sólo en dinero directo que va a los organis-mos estatales que participaron en el conocimiento, sino también en la ge-neración de puestos de trabajo con mano de obra altamente calificada y en impuestos que vuelven a la co-munidad.

Fernando Goldbaum junto a parte del equipo de investigación

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[ educación SuPeRioR ]

Por luján Báez, mariana ornique, silvia reboredo de zambonini, maría josé sabelli

En el artículo publicado en el número anterior de la Re-vista abordamos la necesidad de revisar las creencias que suelen sostener los profesores/ as relacionadas con la en-señanza, la tarea docente en general y el aprendizaje de los estudiantes universitarios. Tal como mencionamos en dicho artículo, estas creencias funcionan como un marco mental y se ponen en juego, de manera implícita, a la hora de diseñar y llevar a cabo sus clases.Las creencias se sustentan en las vivencias y experiencias que los profesores han tenido en la universidad como estudiantes y en su trayectoria como docentes. Dichas creencias están fuertemente arraigadas y se ponen en jue-go constantemente dentro del aula. Por este motivo, sue-len obstaculizar la posibilidad de pensar alternativas a los modos habituales en que se enseña en la universidad. La revisión y deconstrucción de creencias sobre la ense-ñanza es imprescindible para promover otras formas de plantear la enseñanza y el aprendizaje, y diseñar procesos de formación innovadores y desafiantes.

En la comunicación anterior, profundizamos en torno a las siguientes creencias:■■Creencia: Enseñar es transmitir contenidos.■■Creencia: El estudiante aprende porque escucha lo

que “dice” el profesor y replica lo que este último dice o hace.■■Creencia: Enseñar implica una práctica comunicacional

centrada en el docente.■■Continuando con lo desarrollado en dicho artículo, aquí

profundizaremos sobre otras creencias que encontramos presentes en las aulas de las universidades y que también entran en tensión con la posibilidad de pensar y generar cambios en la forma de enseñar.■■Creencia: La secuencia privilegiada de la enseñanza es

explicación-aplicación o, dicho de otro modo, teoría-prác-tica (teoría, luego práctica)■■Creencia: Todos los estudiantes deben realizar las mis-

mas actividades en simultáneo y abordar los mismos con-tenidos. Para finalizar plantearemos, tal como lo hicimos en la pri-mera parte de este artículo, la necesidad de deconstruir creencias para que los docentes podamos reconstruir(nos) a partir de una nueva mirada sobre cómo enseñar.

creencias por deconstruirCreencia: La secuencia privilegiada de la enseñanza es expli-cación‑aplicación o dicho de otro modo, teoría‑práctica (teoría, luego práctica)En consonancia con lo expuesto sobre las creencias abor-dadas anteriormente, la secuencia de enseñanza que se privilegia habitualmente en la universidad es aquella que prevé la explicación como momento previo a la aplica-

Pistas Para la rEconstrUcción dE la EnsEÑanza En la UniVErsidad

Luján Baez, Licenciada en Educación. Especialista y Magíster en Educación. Es Profesora titular del Profesorado Universitario de la Universidad ISALUD.Mariana Ornique, Licenciada y Profesora en Ciencias de la Educación. MagÍster y Especialista en Educación. Es Profesora titular del Profesorado Universitario de la Universidad ISALUD.Silvia Reboredo de Zambonini. Licenciada en Psicología, ha realizado una Maestría en Organización y Gestión Educativa. Es Secretaría Académica de la Universidad ISALUD.María José Sabelli. Licenciada y Profesora en Ciencias de la Educación. Especialista en docencia en entornos virtuales. Magíster en Educación Superior. Es Directora del Profesorado Universitario de la Universidad ISALUD y pedagoga de la Secretaría Académica de la Universidad.

En este artículo, que retoma el publicado en esta sección en la edición pasada, las autoras proponen alternativas para reconstruir las formas de enseñanza universitaria, la tarea docente y el aprendizaje de los estudiantes

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ción. Así, para que los estudiantes puedan realizar una actividad, procedimiento o disponerse a pensar y a emi-tir algún tipo de comentario sobre un tema, deben contar con una explicación previa brindada por el docente, tanto sobre aspectos generales del tema en cuestión o indicacio-nes sobre los pasos a seguir. El supuesto radica en que si se deja a los estudiantes trabajar desde la intuición, sin explicación previa, para resolver alguna situación problemática cometerán nece-sariamente errores porque necesitan una presentación teórica previa que les permita aplicar correcta-mente los conocimientos brindados y así lograr el aprendizaje. Las frases más compartidas que respaldan esta creencia son: “Sin el teórico no van a poder decir nada” o “Si no les explicamos antes la definición de X, no van a poder pensar esa situación”, “Es necesario explicar primero, los estudiantes no pueden comprender sino les explico”. Estas frases expresan la necesidad de abordar en pri-mer lugar lo teórico conceptual. La lógica que está por detrás de este supuesto es que la práctica es el campo de aplicación de la teoría y que sigue siem-pre las reglas mencionadas por esta última. De este modo, la teoría y la práctica se abordan como dos campos distintos, escindidos, poco integrados y vin-culados al quehacer del futuro profesional.La lógica mencionada se visibiliza tanto en la planifica-ción docente, como en los programas de las asignaturas y en los planes de estudio. La creencia de que el estudiante debe tener un amplio repertorio de contenidos teóricos durante los primeros años (y gran parte de la carrera) para entender aspectos de la práctica profesional está fuertemente arraigada en el nivel universitario. Asimismo es posible advertir que atraviesa a la creencia la supuesta falta de saberes que le permitan al estudian-te resolver, inducir, inferir o relacionar conceptos teóricos – que aún no fueron abordados– a partir de situaciones o problemas reales. Las evidencias científicas demuestran que la racionali-dad técnica de relación entre teoría y práctica no es la única manera de plantear esta relación. Sin embargo por cuestiones autobiográficas los docentes pueden pensar que la secuencia explicación-aplicación, sosteni-da en la racionalidad técnica es la única forma viable. En contraposición, es posible pensar en una racionali-

dad diferente entre teoría y práctica, una relación dia-léctica entre los conocimientos teóricos y prácticos que irán construyendo las y los estudiantes a lo largo de su formación. Tal como plantean Carina Lion y Mariana Maggio (2019) de esta manera e intencionalmente se busca romper la matriz dominante de explicación, aplicación y verifica-ción, alterando los modos tradicionales de secuenciar una clase en la universidad. Alentamos a construir modos diversos, alterados a

los hegemónicos. ¿Por qué no puede ser el co-mienzo de la enseñanza una situación a resol-ver, analizar?, no para concluir rápidamente en una explicación, no para ejercitar rápida-

mente, sino para sostener maneras diversas de acceso al conocimiento. Creencia: Todos los estudiantes deben realizar las mismas ac-tividades y abordar los mismos contenidos Bajo el supuesto de que los grupos en la universidad son básicamente homogéneos (son todos estudiantes que buscan una formación en un determinado campo profesional) y de que todos deben aprender lo mismo, del mismo modo y con mismo ritmo, las clases son pla-nificadas e implementadas para trabajar siempre y en simultáneo las mismas tareas y abordando los mismos contenidos. En algunas ocasiones escuchamos frases que expresan que todos los estudiantes deben trabajar en clase de la misma manera, con los mismos conteni-dos y a un mismo ritmo. Esta creencia busca la uniformidad, desvaloriza o puede considerar un déficit lo distinto que tenemos todos los sujetos, es decir, no reconoce la diversidad de trayecto-rias escolares, los estilos de aprendizaje, las necesidades particulares de los estudiantes, los modos personales de acercarse al conocimiento, los tiempos y momentos de estudio. Este supuesto no contempla, entre otras cosas, la posibilidad de brindar oportunidades para que los estudiantes elijan sobre qué contenidos profundizar en función de sus intereses en determinado campo profe-sional, o de ofrecer consignas obligatorias y optativas, o qué tipo de producción realizar para mostrar los resul-tados de su propio proceso de aprendizaje. Se refuerza la idea de que la propuesta para la enseñan-za de adultos debe ser “monolítica” y que los sujetos tendrán que poder con todo lo que se les proponga,

Pistas Para la rEconstrUcción dE la EnsEÑanza En la UniVErsidad

42

en detrimento de un itinerario con alternativas, sobre el que podrían elegir conscientemente sobre su propio proceso de aprendizaje.La deconstrucción de esta creencia puede habilitar un abordaje de la enseñanza donde la diversidad no sea un déficit, sino sea enriquecedora para los aprendiza-jes. Desde el enfoque del trabajo en aulas heterogéneas (Anijovich, 2014) la diversidad es una característica in-trínseca de toda clase y que en vez de limitarla para uni-ficar a los estudiantes, el propósito será trabajar a partir de ella. Para ello, las y los docentes pueden propiciar diversas modalidades de trabajo, agrupamiento, acti-vidades, uso de recursos, así como consignas optativas para dar mayor elección a los estudiantes con el fin de generar autonomía y atender a los distintos estilos de aprendizaje. La diversificación de tiempos, consignas, espacios constituye una puerta de entrada para atender a la di-versidad mencionada. Por ejemplo: si frente al inicio de trabajo sobre un mismo contenido, el/ la profesor/ a brinda la opción a los estudiantes de leer un texto o de observar un video garantizando luego una instancia de socialización de lo trabajado con el conjunto del grupo, entonces estará habilitando en una clase opciones dife-renciadas para que los alumnos transiten. Para pasar de una clase monolítica a una clase con múltiples iti-nerarios, será necesario entonces deconstruir la idea de homegeneidad de sujetos, tiempos, ritmos, contenidos, actividades, etc.

Reconstruirse como docenteConsideramos fundamental un trabajo tendiente a ad-

vertir, desnaturalizar y deconstruir las creencias que presentamos tanto en el artículo anterior como en este. Éstas no son las únicas creencias, se pueden plantear otras y algunas de las mencionadas pueden presentar distintos matices en cada profesor, en cada institución.Si bien consideramos que el “saber disciplinar” es im-perioso, se requiere un saber docente que permita trans-formar ese contenido para ser enseñado y comprender la enseñanza y la clase en toda su complejidad, no sólo como una tarea de transmisión. Este último saber per-mitirá generar condiciones y oportunidades para apren-der invitando a profesores y alumnos a recorrer nuevos desafíos y retos. Para finalizar, proponemos un trabajo de deconstruc-ción que ponga en otro rol al docente y al estudiante, que invite a salirse de lo conocido, para revisarlo y así poder diseñar propuestas de enseñanza nuevas que per-mitan construir aprendizajes profundos:■■De plantear las mismas actividades para todos los es-

tudiantes a diseñar actividades que no necesariamente aborden los mismos recursos y/ o contenidos.■■De la explicación-aplicación, a la posibilidad de hacer,

equivocarse y volver hacer para comprender aquello que se esté abordando. ■■De plantear primero la teoría y luego la práctica al di-

seño de propuestas que aborden de manera progresiva y dialéctica la articulación teoría-práctica.■■De pensar que hay una manera posible de “ordenar”

la enseñanza a plantear un abanico de alternativas.En nuestra universidad venimos proponiendo un traba-jo sistemático en este sentido. Invitamos a todas y todos los docentes a seguir sumándose en esta iniciativa.

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Bibliografía

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[ viRuS eSTacionaleS ]

Por carla Vizzotti

Todos los años, cuan-do comienzan a bajar las temperaturas hay una mayor intensidad

de la circulación de los virus respira-torios y de las preocupaciones. ¿Es-tamos en brote? ¿Es una epidemia? ¿Volvió la gripe A? Son algunas de las preguntas más recurrentes. Por eso, es un buen momento para que revisemos algunos conceptos relacionados con las enfermedades respiratorias. Pueden ser producidas por un número considerable de vi-rus, entre los cuales el más frecuente en pediatría es el virus sincicial respi-ratorio, responsable de la bronquioli-tis, mientras que en edades mayores es el virus de la gripe o influenza. Existen tres tipos de virus de influen-za A, B y C, los dos primeros son los que infectan al ser humano, circulan todos los años como virus estaciona-

les y están contenidos en las vacunas antigripales. En este punto es relevante diferenciar gripe de resfrío porque es habitual decir estoy engripado o engripada refiriéndonos a ambos cuadros. Los síntomas de la gripe son fiebre, dolor muscular y decaimiento considera-ble, que puede durar alrededor de 7 días y autolimitarse o, en personas que presenten alguna condición de riesgo, complicarse, requerir inter-nación y hasta ocasionar la muerte. Las complicaciones del virus de la in-fluenza pueden ser neumonía viral, sobreinfección bacteriana, encefalitis, miocarditis y pericarditis, entre otras. También es habitual que este virus descompense enfermedades de base, generado accidente cerebrovascular, infarto o insuficiencia cardíaca en personas con antecedentes de pro-blemas cardiovasculares e insuficien-cia respiratoria en pacientes asmáti-cos o con diagnóstico de enfermedad

pulmonar obstructiva crónica, hiper o hipoglucemia en personas diabé-ticas, por citar algunos ejemplos. El resfrío, en cambio, es un cuadro más leve, caracterizado por febrícula y ri-nitis (mucosidad nasal) de corta du-ración y con mínimo riesgo de pre-sentar complicaciones, los virus que causan resfrío pueden ser adenovi-rus, parainfluenza 1, 2 y 3, metaneu-movirus, rinovirus y no disponemos de vacunas para prevenirlos.

el virus de la gripe no se erradicaSi bien contamos con vacuna contra la gripe, a diferencia de otros virus como la poliomielitis, el sarampión y la rubeola, no es posible erradicar el virus de la gripe. Los motivos son múltiples, dado que este virus pue-de infectar otras especies como las aves y los chanchos y muta en forma permanente. Esto hace que las cepas que conforman la vacuna cambien frecuwentemente, la duración de las defensas que genera es de entre ocho y 10 meses, la vacuna no es 100%

La vacunación es el mejor método para prevenirlas. Si bien la antigripal no interrumpe la circulación del virus de la influenza, evita complicaciones que, en casos extremos, pueden ocasionar la muerte. La combinación secuencial de las dos vacunas contra el neumococo es lo más efectivo para disminuir el riesgo de neumonía

EnFErmEdadEs rEsPiratorias: GriPE y nEUmonÍa, las aFEccionEs qUE más asUstan

Es infectóloga, directora del Centro de Estudios para la Prevención y Control de Enfermedades Trasmisible de ISALUD, integrante de la Sociedad Argentina de Vacunología y Epidemiología y ex directora del Programa Nacional de Vacunas

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efectiva para prevenir la infección y la inmunidad natural no dura toda la vida. Por estos motivos, el objeti-vo de la vacunación antigripal en la Argentina no es interrumpir la cir-culación del virus de la influenza, sino prevenir las complicaciones y la muerte por gripe, lo que hace necesa-rio repetir la vacunación anualmente. Para lograr este desafío, desde el Estado nacional, se plantea la vacu-nación gratuita con una vacuna anti-

gripal trivalente (contiene dos cepas del virus de influenza A y una cepa B) para las personas que presentan ciertas condiciones de riesgo de en-fermar o morir por este virus: los ni-ños entre 6 y 24 meses (deben recibir dos dosis, separadas por al menos cuatro semanas, si es la primera vez que se vacunan), las embarazadas en cualquier trimestre de la gestación, las madres recientes (hasta los 10 días después del parto)que no se ha-

yan vacunado durante el embarazo, los mayores de 65 años, el personal de salud y las personas entre 2 y 64 años que presenten condiciones de riesgo (diabetes, inmunocompro-metidos, enfermedad cardiovascu-lar, EPOC, asma moderada o grave, personas con obesidad, entre otras). En forma complementaria, en el sec-tor privado, puede recibir la vacuna toda persona que tenga por objeto minimizar las posibilidades de en-fermar. Este año, por primera vez el sector privado contó con una vacuna antigripal cuadrivalente, que contie-ne dos cepas del virus de influenza A y dos cepas del B. Cuando nos referimos a enferme-dades respiratorias, es necesario hablar de una bacteria, el Strepto-coccus pneumoniae, principal causa de neumonía, que también puede causar meningitis, sepsis y artritis entre otras manifestaciones. Dado

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que esta bacteria se puede encontrar en la nariz y garganta (portación), cuando existe una infección por el virus de la influenza en esa zona se generan las condiciones predispo-nentes para que la bacteria genere enfermedad, por eso se observa un aumento de la neumonía en época de circulación de influenza. La buena noticia es que contamos con vacunas contra el neumococo. Desde 2012, la vacuna conjugada de 13 serotipos está incluida en el Calendario Nacional de Vacuna-ción, gratuita y obligatoria a los 2 y 4 meses, con un refuerzo a los 12 meses. Gracias a esta estrategia, en la Argentina, se redujeron 57% las internaciones por neumonía proba-blemente bacteriana en niños me-nores de 5 años. También existe una vacuna polisacárida para mayores de 2 años, que contiene 23 seroti-pos de neumococo, ampliando la cobertura de la vacuna 13 valente. Recomendaciones actuales definen que la combinación de ambas, co-menzando con la vacuna conjugada y continuando con la polisacárida constituyen la mejor estrategia para la prevención, se llama esquema se-cuencial de vacunación contra neu-mococo. En la Argentina está dispo-nible para todos los mayores de 65 años y para las personas entre 2 y 64 años en condiciones de riesgo (in-munocomprometidos, diabéticos, enfermedades pulmonares crónicas, asma, enfermedades cardiovascula-res, personas con insuficiencia renal, trastornos hepáticos crónicos, taba-quistas y personas que consuman alcohol).Si bien las vacunas contra neumo-coco pueden aplicarse durante todo el año, es de buena práctica aprove-char la vacunación antigripal para, en caso de ser necesario, completar el esquema secuencial contra el neumo-

coco. Ambas vacunas se pueden ad-ministrar el mismo día en diferentes sitios anatómicos. El 29 de junio pasado, correspondien-te a la semana epidemiológica 26, la Secretaría de Gobierno de Salud emi-tió la siguiente actualización.

aumento estacional y co-circulación de influenza A partir de la Semana Epidemiológica 12 (SE12), se inició el aumento pro-gresivo de la notificación de casos de infecciones respiratorias agudas (IRA), con circulación predominante de virus sincicial respiratorio (VSR) e Influenza A H3N2, sumándose a partir de la SE14 la circulación de Influenza A H1N1. Con los datos disponibles hasta el momento, no se registra en el Sistema Nacional de Vigilancia de Salud (SNVS) un número de casos de IRA por enci-ma de lo esperado, ni un aumento de casos graves o fatales. Por esta razón, la Secretaría de Gobierno de Salud solicita a las autoridades sanitarias jurisdiccionales y equi-

pos de salud fortalecer la vigilancia epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas y promover la vacunación de la población objeti-vo, en especial embarazadas y per-sonas con factores de riesgo, niños entre 6 meses y 2 años y personas mayores de 65 años. Por el momen-to, no hay evidencia que sustente modificaciones en las indicaciones para la utilización de oseltamivir. Resulta imprescindible promover la adherencia a las medidas de control de infecciones, así como también a las medidas para el cuidado de la población. Las acciones de atención, prevención y promoción de la salud son fundamentales para disminuir la morbimortalidad asociada a estos eventos.Es muy importante difundir in-formación en forma transparente y oportuna con recomendaciones claras tanto para la población como para el equipo de salud, que tiendan a generar acciones concretas para mi-nimizar el impacto de las enfermeda-des respiratorias durante este invier-no en la Argentina.

a pesar esto, circula información incorrecta en relación con la vacuna antigripal como:

“la vacuna produce gripe”. Esta afirmación es falsa porque la vacuna antigripal que se utiliza en nuestro país es inactivada y no es posible que reproduzca la enfermedad, sólo puede dar un cuadro de febrícula que se autolimita.

“me vacuné y me engripé”. Como nos vacunamos en época de circulación viral, podemos estar incubando la enfermedad y la vacuna no la evita. Además, podemos contraer otros virus respiratorios que no se previenen con la vacuna antigripal e incluso a pesar de vacunarnos podemos tener gripe, pero como ya se explicó, el objetivo de la vacunación es prevenir las complicaciones y la muerte, y si sólo se presenta un cuadro gripal en personas que pertenecen a los grupos de riesgo, habremos logrado nuestro objetivo.

“ya es tarde para vacunarme porque empezó el invierno”. El virus de la gripe puede circular hasta noviembre e incluso evidenciar un segundo pico en primavera. Por eso, nunca es tarde y sigue siendo oportuno vacunarse para estar protegidos lo que queda del año.

mitos sobre la vacuna antigripal

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[ amBienTe ]

Por Ernesto de titto y maría de los milagros skansi

Han pasado 27 años desde que la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático fuera adoptada en Nueva York, el 9 de mayo de 1992. A pesar de que en ese camino ha habido enormes dificultades para construir consen-sos globales, no cabe duda de que se avanzó, y mucho, en varios aspec-tos. Ya nadie duda de la responsabi-lidad de la actividad humana indus-trial y de que hay que hacer algo (o más) al respecto, lo que constituye un enorme paso adelante. En ese sentido, los informes cien-

tíficos son cada vez más certeros y los frutos de esa atención empiezan a verse en la vida cotidiana, como por ejemplo en el esfuerzo por tra-tar de mover la economía con de energías menos “sucias”. Desde 2015, la mayoría de los países (146 de los 196 que forman parte de la Convención) presentaron compro-misos unilaterales para contribuir a la acordada necesidad de reducir emisiones. Y, aunque la acción co-mienza oficialmente en 2020, todos toman medidas preventivas.Según los análisis científicos de las reducciones en emisiones de gases con efecto invernadero comprome-tidas de manera unilateral por cada

país, la temperatura igual aumen-taría 2,7°C sobre final del siglo, lo que sería catastrófico para la bio-diversidad, la provisión de agua para el consumo y la producción, la economía y tantas otras actividades humanas. El límite total de riesgo es 2°C res-pecto de la situación preindustrial; es más, muchos querrían que no se llegara a ese número, que liquida-ría el ya escaso potencial agrícola de muchas zonas de África e inun-daría a varias islas del Pacífico, por citar los casos más extremos de un colapso que, como todos, afectaría más a países pobres y a los más po-bres dentro de los países ricos.

efectos previsiblesUna de las consecuencias esperadas es el aumento de la frecuencia de los llamados “eventos extremos”, entre los que se cuentan las olas de calor (OC), fenómeno sobre el cual todavía no hay una definición inter-nacionalmente consensuada1, pero

Las temperaturas máximas que provocan mortalidad varían de un lugar a otro, condiciones meteorológicas como baja presión y humedad aumentan el peligro.

calEntamiEnto GloBal: las olas dE calor, Un FEnómEno qUE llEGó Para qUEdarsE

Ernesto de Titto es profesor y doctor en Ciencias Químicas (UBA) y coordinador académico de la Maestría en Gestión de la Salud Ambiental en la Universidad ISALUD. Fue director en el Ministerio de Salud de la Nación entre 1995 y 2018 y miembro de la Carrera del Investigador Científico del Conicet; antes fue responsable del Programa Nacional de Investigaciones en Enfermedades Endémicas de la SECYT y becario de la CIC, el Conicet, la OMS y la Palo Alto Medical Foundation-Stanford University (Estados Unidos).

María de los Milagros Skansi es licenciada en Ciencias de la Atmósfera (UBA). Desde 2009 es responsable del Departamento de Climatología del Servicio Meteorológico Nacional y participa en grupos de expertos de la Comisión de Climatología de la OMM. Actualmente es presidenta del Grupo de Trabajo de Clima de la Región III de OMM y coordinadora del Centro Regional del Clima para el Sur del América del Sur.

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siempre entendidos como “períodos largos de tiempo con temperatura más cálida que la media esperable para un área o región”.Numerosos estudios han docu-mentado el significativo impacto sanitario de las OC. Por ejemplo, la ocurrida en julio de 1995 en Chica-go (EEUU), provocó un incremento del 85% de las muertes (700 casos registrados)2, la del verano de 2003 en Europa, considerado el más ca-luroso en ese continente desde el año 1500, fue responsable de 14.800 muertes adicionales en Francia, 3.200 en España, y de más de 70.000 en toda Europa3-4-5-6 y la ocurrida en 2010 en la Federación Rusa, con una duración de 44 días, presentó 10.000 muertes sólo en Moscú7. Y solamente estamos mirando mor-talidad porque morbilidad y discon-fort son datos de acceso imposible.Algunos estudios indican la exis-tencia de una temperatura de dis-paro de la mortalidad atribuible al calor, que coincide con el percen-til 95 de las series de temperatura máxima diaria de los meses de ve-rano8. Esta temperatura varía de un lugar a otro, e indica que cada per-sona está acostumbrada a vivir en un rango de temperaturas máximas diarias que está por debajo de este percentil 95 para el caso del calor, hecho que ratifica la importancia de la aclimatación de los individuos a las condiciones locales en las que vive9. Por tanto, el establecimiento de umbrales de alerta de preven-ción ante temperaturas extremas u OC debe establecerse en función de su efecto sobre la mortalidad, que es lo que se quiere evitar funda-mentalmente.Un estudio en España mostró que por cada grado centígrado que la temperatura excede ese límite la mortalidad aumenta aproximada-

mente un 12% sobre la media dia-ria. También importa en qué mo-mento del año se produce la OC; cuanto más temprano en el verano su impacto es mayor, probablemen-te porque en la medida que el ve-rano avanza estamos más acostum-brados al calor. También sabemos que cuando las OC ocurren en julio para el hemisferio norte o enero para el hemisferio sur, su impacto sanitario es menor porque coinci-den con períodos vacacionales con menor actividad y receso escolar. Asimismo, se ha demostrado que

las restantes condiciones meteoro-lógicas también importan: hay ma-yor mortalidad en condiciones de baja presión y con baja humedad10.Muchos estudios tienen limitacio-nes claras, ya que no se conside-raron otros aspectos que podrían influir en el análisis. Así, por ejem-plo, no se consideró la duración de las olas de calor como otra variable externa11, la utilización de aparatos de aire acondicionado en el período analizado12, la humedad relativa o los contaminantes ambientales que diferentes estudios han relacionado con un efecto sinérgico con las ele-vadas temperaturas.

El último enero Australia soportó una OC que alcanzó prácticamente a todo el continente (Figura 1)13. En Australia del Sur se quebraron 17 re-cords de temperatura, por ejemplo, los registros históricos máximos en Adelaida (46,6°C), Sternhouse Bay (45,6°C), Port Lincoln (47°C), Min-nipa (47,3°C) y Snowtown (47,3°C), con severas pérdidas de animales y peces.Durante principios de junio, una OC severa afectó a Paquistán y el norte de la India (Figura 2)14. Al-gunas regiones sobrepasaron los 45°C durante prácticamente tres semanas. El 10 de junio Nueva De-lhi registró 48°C, en su día record

Figura 1. mapa de temperaturas en australia el viernes 25 de enero de 2019Fuente: Australian Bureau of Meteorology

Figura 2. mapa de temperatura en india y Paquistán el 10 de junio de 2019Fuente Observatorio de la NASA

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mensual. Once de los 15 veranos más cálidos de la India, que tiene registros desde 1901, han ocurrido desde 2004.Una OC inusualmente temprana azotó gran parte de Europa du-rante la última semana de junio y lo convirtió en el más cálido en la historia del continente, con una temperatura promedio de 2°C por encima de lo normal. En particular, durante los días con temperaturas más elevadas las anomalías llega-ron a ser mayores a 8°C en varios países (Figura 3)15. El evento batió varios récords históricos en luga-res concretos de Alemania, Austria, España, Francia, Hungría, Italia, Suiza y República Checa. En par-ticular, se observó el registro pico de máxima temperatura de todos los tiempos en la Francia metropo-litana (la continental), que se batió el 28 de junio con una nueva mar-ca de 45,9°C (Gallargues-le-Mon-tueux, Gard, cerca de Nîmes), más de 1,5°C por encima de la anterior (44,1°C en Conqueyrac, Gard). Ale-mania también registró un nuevo record el 30 de junio, con 39.6°C, y 223 estaciones con valores iguales o superiores a 35°C. En Suiza, 43 de las 85 estaciones superaron sus

records históricos. Estas observa-ciones muestran el significativo aumento de la temperatura durante una OC. Regularmente se estimaba que estos excesos ocurrían cada 30 años, pero un siglo atrás hubieran sido 4°C menores a las actuales16.Numerosos países, siguiendo las directrices de la Organización Mun-dial de la Salud (OMS), han imple-mentado planes de prevención como medida de adaptación ante el cambio climático. En ellos se tiende a utilizar la temperatura máxima como indicador para marcar el um-bral de alerta de disparo de la mor-talidad por temperaturas elevadas, porque una temperatura mínima elevada puede producir malestar, pero no es capaz de desencadenar los mecanismos biológicos implica-dos en la mortalidad por tempera-turas elevadas17-18. La contribución de los planes para reducción del impacto sanitario es todavía mate-ria de discusión con ejemplos de su utilidad y otros donde no se pudo percibir evidencias de la disminu-ción de la mortalidad asociada a las OC tras su puesta en marcha19. Lo que claramente ha mejorado es la capacidad de los meteorólogos para anticipar estos fenómenos.

Recientemente, se conformó una Red Global de Información sobre Calor y Salud (en inglés Global Heat Health Information Network, GHHIN), liderada por la Oficina Conjunta de la Organización Mun-dial de la Salud y la Organización Meteorológica Mundial y la Admi-nistración para los Océanos y la Atmósfera de los EEUU asociados a científicos y responsables de polí-ticas públicas del campo meteo-rológico y sanitario para fortalecer y multiplicar los conocimientos y aprendizajes en relación con la necesidad de mejorar la resiliencia frente al impacto del calor en la sa-lud humana. Este Foro tuvo su pri-mera reunión global en diciembre de 2018 en Hong Kong20.

¿Quiénes están en riesgo?Los adultos mayores, los enfermos crónicos y las personas que traba-jan en ambientes expuestos son los que presentan mayor vulnera-bilidad a las OC21-22. Actividades como la construcción y la agricul-tura, basadas en tareas al aire libre, así como la informalidad labo-ral –usualmente desarrollada en condiciones precarias- generan una mayor exposición a las condiciones climáticas23-24-25.Diversos estudios pusieron de ma-nifiesto el incremento en las hospi-talizaciones y en la mortalidad por todas las causas durante OC, con incrementos en el riesgo relativo en enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, respiratorias y renales26-27-28. Es preciso destacar que existe evidencia fisiológica de la relación entre alta temperatura e incrementos de la presión arterial, de la viscosidad de la sangre y de la frecuencia cardíaca por enfermedad cardiovascular, como así también

Figura 3. mapa de temperaturas

en Europa en junio 2019

Fuente Organización Meteorológica Mundial

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de la ocurrencia de bronco espasmo por enfermedades respiratorias29. Además, la capacidad termorregu-ladora disminuye con la edad, tor-nando a los adultos mayores más susceptibles a los efectos del calor30.Otro hecho destacable es que no hay asociación entre mortalidad por calor en el grupo de menores de 10 años. La mortalidad por ca-lor está relacionada fundamental-mente con un mal funcionamiento en la circulación periférica, provo-cada en gran parte por unas arterias esclerosadas y por falta de sudora-ción; estas circunstancias no se dan en los niños y, por tanto, su adapta-ción al calor es mejor que el de las personas mayores31.Los tiempos de retraso entre los picos de calor y los incremen-tos de mortalidad también son consistentes con el proceso bioló-gico de estrés homeostático, que conduce a la mortalidad asociada a las altas temperaturas. Fundamen-talmente, las causas circulatorias son las que presentan un mayor incremento con la mortalidad por calor frente a las respiratorias, y los tiempos de respuesta para la mor-talidad en relación con la tempera-tura son los aquí encontrados para estas afecciones, comportamiento que no cambia según los diferentes grupos de edad. La mortalidad por causas circulatorias es a corto pla-zo, mientras que la mortalidad por causas respiratorias se encuentra retrasada respecto de ésta32-33.Se sabe que la primera OC de cada año es la que tiene un mayor im-pacto sobre la mortalidad34-35 por tener mayor número de sujetos sus-ceptibles, ya que se ha demostrado que el impacto sobre la salud puede ser aún mayor si la persona no ha tenido un proceso de aclimatación previa a los cambios de tempera-

tura36. También influye la duración de la ola de calor37-38.No es extraño que el impacto sa-nitario de una ola larga sea más importante que el de las olas cor-tas: en una ola larga la tempera-tura nocturna se mantiene elevada impidiendo la recuperación. A ello debe sumarse el impacto del efecto “isla de calor”, la disminución de la evaporación, la reducida cobertura vegetal y la impermeabilización su-perficial por el desarrollo urbano39.Es interesante llamar la atención sobre el hecho de que la mortalidad por OC, que como vimos es alta, a menudo atrae mucho menos la atención pública que, por ejemplo, la mortalidad por inundaciones o aludes.

la situación en el paísEn la Argentina, la frecuencia de OC se ha incrementado, en el norte y este del país en los últimos 50 años40-41, y ya ha sido reportado su impacto en la salud humana42, así como los efectos a corto plazo de los cambios en la temperatura y el monóxido de carbono atmosférico en la morta-lidad diaria por todas las causas, y por causas cardiovasculares y respi-ratorias en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA)43.A fines de 2013, una OC particular-mente severa tuvo lugar en el norte y centro de la Argentina haciendo de ese diciembre el más cálido desde que hay registros en el país (la anomalía alcanzó +2,5°C res-pecto del período 1961-90)44.El trabajo interdisciplinario de in-vestigadores del Ministerio de Sa-lud, el Servicio Meteorológico Na-cional, el Instituto Gino Germani de la UBA y de las Universidades de La Matanza y de Entre Ríos estudió la mortalidad durante las OC en la CABA para el período 2005-2015 y

en 19 provincias, donde viven más de 38 millones de personas, para la ola de calor de 2013, utilizando un diseño de series temporales con Modelos Aditivos Generalizados.En el estudio en CABA se vinculó la mortalidad con días de OC en todo el período y con días de la OC de 2013, la más prolongada desde el año 1906, controlando por variables temporales, temperatura media y humedad. Los resultados muestran que en la CABA el riesgo de muerte por causas naturales se incrementa en el 14% durante las OC por sobre el resto de los días del semestre cálido. El incremento se dio en ambos sexos y en todos los grupos de edad, siendo más afectados los menores de 15 y los mayores de 84 años. En particular, en la OC de diciembre de 2013 aumentaron 43% las muertes diarias totales, valor que sube al 51% para el grupo de mayores de 84 años y para las cau-sas renales45.Para el estudio nacional se comparó la mortalidad ocurrida durante las OC del verano 2013-2014 con el promedio de la mortalidad del mis-mo período de los años 2010-2011, 2011-2012 y 2012-2013, que no pres-entaron OC. En el verano 2013-2014 se registraron tres OC: una en di-ciembre, que se prolongó por cinco días y alcanzó a 17 provincias, una en enero (siete días en 15 provin-cias) y una en febrero (13 días en cuatro provincias). Durante las tres OC se registraron 1877 defunciones en exceso. El riesgo de morir se incrementó significativamente en 13 de las 19 provincias analizadas. En la OC de diciembre los mayores incrementos en el riesgo corres-pondieron a Santiago del Estero y a CABA; en enero, el mayor incre-mento en riesgo fue en La Rioja y en febrero en Chaco46.

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El riesgo de morir se incrementó con la edad; el aumento de mor-talidad fue significativo en cuatro jurisdicciones para el grupo de 60-

79 años y en seis jurisdicciones en mayores de 80 años. La OC de di-ciembre de 2013 fue la que presentó el mayor valor de riesgo relativo

para los mayores de 80 años (1,67 en CABA) y la de febrero de 2014 la que registró el mayor valor para el grupo de 60 a 79 años (1,60 en For-

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referencias

53

mosa). Sólo en Santiago del Estero se registró un incremento significa-tivo del riesgo de morir en el grupo de 40 a 59 años durante la OC de diciembre de 2013. Las causas de defunción con riesgo significativamente incrementado fueron: las enfermedades respirato-rias, cardiovasculares, cerebrovascu-lares, insuficiencia renal y diabetes; todas ellas con evidencia epide-miológica y plausibilidad biológica. Así quedó demostrado que las OC constituyen un factor significativo de riesgo de muerte, diferente según sexo y edad, para la población de la República Argentina.Estos resultados permitieron am-pliar el Sistema de Alerta Tem-prana por Olas de Calor y Salud (SAT-OCS), emitido por el Servicio Meteorológico Nacional, que se ini-ció desde el verano 2009-2010 para

Figura 4. Ejemplo de mapa

de alertas emitido el

18 de febrero de 2018

Fuente: www.smn.gob.ar

CABA, y desde 2013-2014 para Rosario, extendiendo a partir del verano 2017-2018 su funcionamien-to de manera automatizada para 57 localidades del país47. Este sis-tema funcionaba desde noviembre hasta marzo, tenía cuatro niveles de alerta y proponía recomenda-ciones para el cuidado de la salud, para que tanto la población como los organismos de protección civil

puedan tomar las medidas de pre-vención, mitigación y de respuesta adecuadas a cada nivel de alerta. Ahora emite una alerta diaria y se encuentra disponible desde el pri-mer día de octubre de cada año hasta el 31 de marzo en https://www.smn.gob.ar/smn_alertas/olas_de_calor. La Figura 4 presenta un ejemplo correspondiente al día 18 de febrero de 2019.

54

Ricardo Daniel De Los Santos es secretario general de Pro-moción Social del PAMI, la mayor obra social del país con uso 5 millones de afiliados y un presupuesto del orden de los 150.000 millones de pesos (el quinto más grande entre distintas jurisdicciones del Estado). De los Santos es licen-ciado en Relaciones Públicas por la Universidad Nacional de Lomas de Zamora y está finalizando la maestría en Sis-temas de Gestión en la Universidad ISALUD, y tuvo una experiencia previa de gestión en el IOMA.

–¿cuál fue el aporte que recibiste de la maestría en isalUd?–Yo comienzo la cursada en mi transición entre el IOMA y el PAMI, que de por sí significaba un cambio muy im-portante y me permitió acercarme aún más al ámbito de la salud, a conocer las herramientas y los distintos actores que intervienen en la gestión. La maestría te da una im-pronta de la problemática del sector que te sirve de soporte a la hora de conocer el terreno y cuando empezás a tomar decisiones y a aplicar criterios, que no siempre son los que uno desea sino los que la urgencia demanda.

–¿qué situación compleja tuvieron que resolver en lo inmediato?–PAMI tenía un déficit muy grande y venía con proble-mas serios de financiación y de gestión, así que lo primero que tuvimos que hacer fue darle previsibilidad, asegurar los pagos con los prestadores que era uno de los temas clave porque ya estábamos en cesación de pagos y esto terminaba siendo caótico para el afiliado. Empezamos a implementar de una a quince baterías de medidas en con-junto para poder encausar la situación y nos enfocamos

en la afiliación, la limpieza de los padrones que estaban desactualizados y la implementación de un sistema de seguimiento de todos los reclamos.

–¿Pero qué pasa con aquel afiliado que vive en zonas más remotas y sin conectividad?–En PAMI trasladamos a los afiliados a los lugares don-de se hacen las prestaciones y en ese aspecto logramos tener cobertura de ambulancias en todo el país. Esa co-nectividad tiene que estar garantizada al usuario, por supuesto. Además promovemos mucho desde nuestras actividades sociales la interacción entre los mismos inte-grantes de la familia para que la persona mayor aprenda a estar conectado. La tecnología debe servir para ser el gran motor y articulador de nuestros servicios. PAMI tiene los servicios de traslados, se va a buscar a los afilia-dos, se los lleva incluso a hacer radiografías, estudios y procuramos que puedan recibir esas prestaciones en sus respectivas zonas de residencia.

–¿qué sucede con la provisión de los medicamentos?–Hicimos nuevas licitaciones y hemos tenido un ahorro, en algunos casos, de hasta un 80 a 85 por ciento respecto del precio que se estaba pagando anteriormente y con empresas de primera línea que están dentro del país. Ese fue uno de los motores de la corrección. Nosotros traba-jamos para que el impacto sea el menor en el afiliado, de hecho hoy en día un afiliado de PAMI paga 19% menos los medicamentos de lo que paga algún otro afiliado de una obra social o un sindicato. Lo que ocurre es que con los aumentos y la inflación el precio nunca termina sien-

El secretario de Promoción Social de la mayor obra social del país, alumno de posgrado de ISALUD, está realizando su tesis sobre la necesidad de relacionarse del adulto mayor para evitar el aislamiento que lleva al exceso de medicamentos

ricardo dE los santos: “El 80% dEl PrEsUPUEsto dEl Pami, dE $ 150.000 millonEs, sE dEstina a la salUd”

[ GRaduadoS iSalud ]

55

do el real. Se habla de que la industria está vendiendo menos medicamentos, en PAMI no es así, los afiliados están recibiendo la misma cantidad que lo que se recibía antes.

–sin embargo hay jubilados que no estarían recibiendo la misma provisión de medicamentos.–Se hablaba de siete y que terminan siendo cuatro medi-camentos, pero el tema es que desde el PAMI los medica-mentos se los entregamos a todos, algunos tienen el 50% de bonificación cuando otras obras sociales tienen el 40%, en otros casos es del 80% cuando otras tienen el 70%, y es-tán los que se entregan con el 100% de bonificación. Lo que pasa es que en este último caso había una polimedicación o sobre medicación en la gente, entonces lo que se hizo a través de nuestra área social fue evaluar la vulnerabilidad del afiliado y priorizar en los que menos tienen la entrega de medicamentos gratis.

–¿no hay faltante de medicamentos?–Bajo ningún concepto. Y de la misma manera se siguen entregando pañales, sillas de ruedas, bastones, etc. Hemos cubierto una demanda contenida de operaciones impor-tantes que estaban atrasadas y las pusimos al día. El pre-supuesto del PAMI hoy es de 150.000 millones de pesos, el 80% es para salud y el 20% está repartido entre el área de sociales, mantenimiento y personal.

–¿cuáles son los reclamos más habituales que reciben?–Muchos se vinculan con los traslados y este es un tema que se complica no por falta de ambulancias sino porque a veces se producen demoras a la hora de confirmar si hay o no camas vacías en determinados hospitales. Así se van acumulando tiempos de espera de una atención a otra. Ahora hemos licitado un nuevo sistema de control de tele-fonía que nos permite tener interconectado a todo el país y poder derivar los llamados que estén en exceso hacia algún otro PAMI Escucha para hacerlo más eficiente, aunque no es un tema sencillo.

–Hay personas mayores que deben priorizar un medicamento sobre otro para comprarlo ¿qué puede hacer el Pami ante una situación así?–La verdad es que PAMI tiene las herramientas para poder ayudar en esa situación y es ahí cuando yo digo que tam-bién debemos ser solidarios entre los propios. Hubo épocas en que el PAMI tenía por cada afiliado cuatro trabajadores activos que aportaban, hoy tenemos solo 1,3. El sistema se ha restringido y de alguna forma tenemos que pensar en una estrategia a largo plazo para ver cómo atenderemos las demandas infinitas frente a ingresos finitos que condicio-nan la capacidad de maniobra.

–¿qué objetivos tienen en el área de Promoción social?–Volvimos con el turismo social, continuamos con las colo-nias acuáticas, ampliamos los cupos, seguimos entregando 600.000 bolsones con once alimentos básicos a personas vulnerables en todo el país, es un complemento y una ayu-da que no alcanza a cubrir todo el mes. Al mismo tiempo estimulamos a la persona mayor para que vaya al centro de jubilados y participe de los talleres de canto, tango, yoga o reiki, y empiece a vincularse, a relacionarse con sus pares porque el aislamiento no es bueno y lleva a la depresión y al exceso de medicamentos. Estoy haciendo mi tesis de la maestría en ISALUD sobre este tema, cuánto la actividad social nos ayuda a salir de una vida medicada.

“Hubo épocas en que el Pami tenía por cada afiliado cuatro trabajadores activos que aportaban, hoy tenemos solo 1,3. el sistema se ha restringido y de alguna forma tenemos que pensar en una estrategia a largo plazo para ver cómo atenderemos las demandas infinitas frente a ingresos finitos que condicionan la capacidad de maniobra”

56

“Lo que no se define no se puede medir. Lo que no se mide, no se puede mejorar. Lo que no se mejora, se degrada siempre”

Lord William Thomson Kelvin, físico y matemático británico (1824-1907)

Por tabaré sequeira

Desde el punto de vista logístico las pro-blemáticas más comunes que encontra-mos en cualquier centro de salud pasan por los controles de stock de productos sanitarios, la agilización de los flujos y

procesos internos, y la necesidad de evitar los problemas de almacenamiento y optimizar los espacios. Una gestión logística sanitaria eficiente revierte esta pro-blemática y contribuye a la calidad asistencial. Al mismo tiempo, busca una optimización del costo, e influye en la toma de decisiones de los directivos sanitarios, que deben conocer las necesidades cambiantes de este sector, para lo que es necesario su constante análisis y medición. Toda esta problemática ya la advirtió en su momento uno de los grandes gurús empresariales Peter Drucker cuando afirmó que la organización más difícil de gestionar es un hospital. Por eso, cuando hablamos de múltiples hospi-tales, todavía dicha problemática se acentúa. Si también añadimos una época caracterizada por la optimización generalizada en todos los recursos, la gestión logística en el sector salud se convierte en un gran reto en un futuro no tan lejano.

La buena noticia es que hay muchas posibilidades de seguir avanzando, optimizando y generando valor. De cara al futuro, la transformación digital que caracteriza la sociedad actual se hace también presente en el sector de la logística hospitalaria. Sin duda, el desarrollo sin prece-dentes del Internet de las Cosas (IoT) y la robótica va a permitir automatizar y mejorar las ratios de eficiencia de muchos procesos dentro y fuera, por ejemplo de los alma-cenes, incluso ayudarán a transformar el propio concepto de almacén asegurando la trazabilidad en todo momento. Por otra parte, la utilización de analítica de datos avanza-da y big data va a facilitar el desarrollo de modelos predic-tivos capaces de anticipar las necesidades y la evolución de los stocks con mucha mayor precisión. Las soluciones que demanda hoy en día el sector hospitalario en el mun-do, en cuanto a lo que se refiere a la gestión de procesos, pasan por optimizar la cadena logística, ofreciendo ven-tajas que generen valor. Tanto en la disminución de sus costos como en la unificación de criterios en el sistema, aumentando la eficacia de los aprovisionamientos y ges-tionando de forma correcta la información que fluye en toda la cadena de mando y suministro. En definitiva, se trata de transformar el sistema logístico en un sistema más eficiente que deje atrás la dispersión y que vaya hacia la unificación de sus procesos y servicios, y lo más importante que se pueda medir para mejorarlo, como indica la frase del inicio. El panorama de la logística sanitaria va a experimentar importantes cambios en esta y en las próximas décadas, fruto de la toma de conciencia por parte de muchos gestores sanitarios. La integración de un departamento logístico así como la incorporación de consultores, dará una vuelta de tuerca muy importante.En la región, un escenario caracterizado por la crisis eco-

La Internet de las cosas y la robótica van a permitir automatizar y mejorar las ratios de eficiencia de muchos procesos dentro y fuera de los almacenes y ayudarán a transformar el propio concepto de almacén asegurando la trazabilidad en todo momento; y el big data facilitará el desarrollo de modelos predictivos capaces de anticipar las necesidades

Hacia Un nUEVo modElo dE GEstión loGÍstica En los cEntros dE salUd

El autor es director del curso de Logística Aplicada a la Salud en ISALUD Uruguay. Es senior en Supply Chain Management and Logistic con amplia experiencia en evaluación, diagnóstico, planeamiento, diseño e implementación de procesos y sistemas logísticos para el eficiente manejo de la cadena de suministro y como capacitador en diversas empresas y universidades

57

nómica regional plantea limitaciones en el acceso a la fi-nanciación de muchos gobiernos, aumento en la demanda y personalización de los servicios sanitarios, incremento y dispersión de la población-paciente y de los centros asis-tenciales, envejecimiento de la población y reducción en los ingresos de muchos de los clientes externos (usuarios). Ante esto, el constante desarrollo de nuevos tratamientos y la falta de personal médico sobre todo en zonas aleja-das de la capital hace que los servicios de salud públicos necesiten hacer más con menos, es decir, repensar todo el modelo de eficiencia en costes de sus operaciones sanitarias, porque lo que está en juego es la sostenibilidad mis-ma de la sanidad pública y, por qué no, también de la privada.

logística sanitariaAsí pues, la logística sanitaria, una actividad considerada secundaria para los gestores de sanidad, comien-za a evidenciar su enorme potencial de mejora, adoptando prácticas de sectores como el de la hotelería (ho-telería clínica) y la alimentación que estaban convirtiendo la función logística en su principal ventaja competitiva y en su modelo de negocio, alcanzando el liderazgo por su capacidad de adecuarse como ya lo hablamos en una de-manda cada vez más cambiante y compleja. En definitiva, se pretende transformar a la logística sani-taria en el factor clave que permita balancear el gasto sa-nitario y el acceso universal a la sanidad, base fundamen-tal de nuestro sistema de salud. Para el futuro podemos destacar tres tendencias que se van a mostrar imparables

en los próximos años: la incorporación de operadores logísticos externos, el uso intensivo de la tecnología y la asunción de nuevos enfoques de gestión centrados en la creación de valor y en la eliminación del despilfarro. Tendencias que pivotarán sobre los principios de centra-lización, personalización, estandarización, trazabilidad y flexibilidad, reducción de proveedores y el incremento del volumen de compra por artículo. Es decir, se estará facilitando el acceso a economías de escala, el aumento del poder de negociación frente a proveedores y, en de-

finitiva, la reducción de los costos de aprovisionamiento de nuestros sistemas sanitarios. Pero debemos ir un paso más allá. Podemos pensar en centrales de compras que superen las demar-caciones políticas geográficas, internacionales, gestionadas por plataformas electrónicas o mar-ketplace, que posibiliten casar una mayor concurrencia competitiva de demanda y oferta, minorando los costes de aprovisionamiento.

Y en este mismo sentido, aventuramos, tras las necesa-rias modificaciones legislativas regionales, el desarro-llo de plataformas logísticas que superen las barreras de sus sistemas sanitarios, fundamentadas en criterios de influencia y servicio, que aglutinen a todos los cen-tros sanitarios públicos y privados. El futuro está a la vuelta de la esquina, planifiquemos, mi-damos, mejoremos, ese es el reto que nos presenta el fu-turo, una ventaja eficaz sostenible en los centros de salud optimizando la gestión logística.

LABORATORIO

ANÁLISIS CLÍNICOSAtención a Obras Sociales

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Tel.: 4222-1622 · 4222-7419 Tel.: 4203-1670extracciones de Lu. a Vi. a 7 a 10 hs. extracciones de Lu. a Vi. a 7:30 a 10 hs.

el panorama de la logística sanitaria va a experimentar importantes cambios en esta y en las próximas décadas, fruto de la toma de conciencia por parte de muchos gestores sanitarios. la integración de un departamento logístico así como la incorporación de consultores, dará una vuelta de tuerca muy importante

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salario mínimo Vital y móvilRes CNEPSMVM Nº 3/2018, actualizada por

Res CNEPSMVM Nº 1/2019

$12.500

ingresos $40.734 (promedio de ingresos totales del hogar) INDEC EPH 1º trimestre 2019

indicadores de actividad Tasa de Actividad 47,0%. INDEC EPH 1º Trimestre 2019

Tasa de Empleo 42,3%. INDEC EPH 1º Trimestre 2019

Tasa Desocupación 10,1% INDEC EPH 1º Trimestre 2019

Índice General de Precios +3,1 % Variación porcentual mensual +57,3 % Variación porcentual anualINDEC Mayo 2019

Pobreza $ 9.818,07 Adulto equivalente (GBA)$ 30.337,84 Hogar1 INDEC mayo 2019

monto canasta Básica total $9.304,51 Adulto equivalente (GBA)$28.750,94 Hogar INDEC marzo 2019

indigencia 4,8% Hogares6,7% Personas INDEC EPH 2º semestre 2018

canasta Básica alimentaria $3.767,01 Adulto equivalente (GBA)$11.640,06 Hogar1 INDEC enero 2018

jubilados $ 11.528,44 Haber Mínimo Jubilatorio (junio 2019)6.924.644 Jubilaciones y Pensiones (marzo 2019)ANSES

aUH $2.652 Valor general (marzo 2019)2 $8.642 Valor general hijo con discapacidad (marzo 2019) 23.924.734 Beneficiarios de Asignación Universal por Hijo (marzo 2019) ANSES

Pensiones no contributivas3 1.376.722 beneficiarios (1º trimestre 2019) SIEMPRO - MSyDS - SiNTyS

Programa Hacemos Futuro4 247.169 beneficiarios (4º trimestre 2018) SIEMPRO - MSyDS

Programas de Empleo5 350.771 beneficiarios (1º trimestre 2019) SIEMPRO - MSyDS - MPyT

Plan de seguridad alimentaria .244.043 beneficiarios de tarjeta alimentaria centralizada y federal (4° trimestre 2018) SIEMPRO - MSyDS

monotributo social 496.818 beneficiarios (abril 2019) SINTyS - MSyDS

Progresar 516.777 titulares (junio 2019) SIEMPRO - ANSES

Comentarios y sugerencias para incorporar otros indicadores al e-mail scyt@isalud.edu.ar

datos socio-económicos

1 Hogar II compuesto por un jefe varón de 35 años, su esposa de 31 años, un hijo de 6 años y una hija de 8 años.2 Los montos corresponden al Valor General de la prestación. No incluyen el monto adicional por zona diferencial establecido en la Ley 27.160. Incluye hijos con

discapacidad. Corresponde al periodo de liquidación el pago se efectúa al mes siguiente.3 Incluye PNC Invalidez, PNC Madres de 7 o más hijos, PNC Ex Combatientes (enero 2019) y PNC Vejez4 Incluye Programas Argentina Trabaja y Ellas Hacen. 5 Incluye Programas tales como Salario Social Complementario, Jóvenes con más y mejor trabajo, Programa de Inserción Laboral (PIL) y Seguro de capacitación y empleo.

59

iSalud-SiT: PRoGRama de Salud PúBlica en amBienTeS uRBanoS

la adherencia a las recomendaciones de sueño seguro por parte de las enfermeras en unidades de cuidado intensiva neonatal (ucin) de hospitales públicos y privados en el Gran Buenos aires

resumen

El Síndrome de Muerte Súbita de Lactante (SMSL) es “la muerte

de un niño menor de 1 año que ocurre, aparentemente, durante

el sueño y no puede ser explicada luego de una investigación ex-

haustiva, que incluye una autopsia completa, la investigación de las

circunstancias de la muerte y la revisión de la historia clínica” (Je-

nik et al., 2015: 2). La Academia Americana de Pediatría (AAP) tiene

recomendaciones sobre las prácticas del sueño seguro que pueden

disminuir el riesgo de SMSL y otras Muertes Súbitas Inesperadas

Infantiles (MSII).

El objetivo de esta investigación es analizar la adherencia a estas re-

comendaciones por parte de las enfermeras de las Unidades de Cui-

dados Intensivos Neonatales (UCIN) de cuatro hospitales, dos públi-

cos y dos privados, en el área del Gran Buenos Aires para los bebés

listos para el alta —específicamente el conocimiento, la práctica y

la enseñanza de la enfermera a los padres sobre el sueño seguro.

La estrategia sigue un abordaje cualitativo y cuantitativo y tiene un

alcance descriptivo. Los métodos incluyen 47 encuestas completa-

das por enfermeras, 9 entrevistas con padres de bebés listos para

el alta, 13 observaciones de cunas de bebés listos para el alta y

otras observaciones en las UCIN relacionadas con el sueño seguro.

Todos estos se realizaron con consentimiento informado, de forma

anónima y con confidencialidad. Los resultados fueron analizados

en comparación con el marco teórico. Este documento está estruc-

turado de la siguiente manera: introducción, metodología, desarrollo

La autora participó en el Programa de Salud Pública en Ambientes Urbanos, de SIT-World

Learning en la Universidad ISALUD durante el 1º semestre del 2019. Como cierre de su experiencia académica, desarrolló la presente investigación basándose en entrevistas con enfermeras de 4 hospitales, tanto públicos como privados, de Buenos Aires.

Por Joelle m. SchauerEstudiante de Biología de la Universidad Villanova, Pensilvania, Estados Unidos

directora de tesis: norma e. Rossato, m.d.School for international Training (SiT)Public Health in urban environments

= recomendación correcta

60

y conclusiones. El desarrollo incluye el marco teórico y los resultados

y análisis de las encuestas, entrevistas y observaciones.

Los resultados incluyen que las enfermeras pueden identificar la

mayoría de las recomendaciones de sueño correctas, pero grandes

porcentajes de ellas tenían creencias incorrectas sobre el sueño se-

guro infantil. A veces, priorizan otros factores de atención durante

el período pre-alta más que las recomendaciones de sueño seguro,

especialmente para la comodidad y prácticas del bebé incluidas en

el posicionamiento terapéutico, como los nidos de contención. La

instrucción de la enfermera a los padres sobre el sueño seguro fue

principalmente verbal e incluyó la recomendación de la posición su-

pina con la mayor frecuencia. Los padres con hijos que estaban casi

listos para el alta tenían una variedad de niveles de conocimiento

sobre las recomendaciones de la AAP. Lo que habían aprendido en la

UCIN hasta ahora era de las enfermeras y de escuchar las conver-

saciones de otros padres con el médico durante el alta. Mucha de

la información sobre el sueño seguro el personal médico se guarda

hasta este momento del alta.

introducción

Según el modelo de triple riesgo de SMSL, un factor es el bebé

vulnerable (Trachtenberg, Hass, Kinney & Krous, 2012: 631). Esta

investigación se realizó en las Unidades de Cuidado Intensivo Neo-

natal (UCIN), que tiene una relación específica con SMSL porque la

mayoría de los bebés que están en la UCIN son vulnerables. Por eso,

estos bebés pueden tener un mayor riesgo de SMSL. Además, las

prácticas de posicionamiento terapéutico de la UCIN son contradic-

torias a las recomendaciones de la AAP (Gelfer, Cameron, Masters &

Kennedy, 2013). La forma en que las enfermeras cuidan a los bebés

y lo que enseñan a los padres puede determinar en gran parte, lo

que los padres practicarán en el hogar (Gelfer et al., 2013).

El SMSL es “la cuarta causa de mortalidad post-neonatal en Argen-

tina” (Rivarola, 2017). También, según una investigación de 2019,

el riesgo de SMSL está aumentando en la providencia de Buenos

Aires (Chapur, Alfaro, Bronberg & Dipierri, 2019: 166). También “el

tabaquismo, el embarazo adolescente, el bajo nivel socioeconómico

o educativo materno” son algunos factores que aumentan el riesgo

de SMSL, y estas poblaciones vulnerables existen en la provincia y la

Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Chapur et al., 2019: 169). Por lo

tanto, SMSL es un tema importante para estudiar tanto en las UCIN

como en la zona de Gran Buenos Aires.

Las preguntas de esta investigación son: ¿Qué saben las enfermeras

acerca de las recomendaciones para un sueño seguro? ¿Cuáles son

las prácticas de sueño de la enfermera para bebés listos para el

alta? ¿Cómo se encuentran durmiendo en su cuna los bebés que

están por ser dados de alta? ¿Qué les enseñan las enfermeras a los

padres sobre cómo debe dormir su bebé?

metodología

Este proyecto de investigación sigue un abordaje cualitativo y cuan-

titativo y tiene un alcance descriptivo. Como técnicas de recolección

de datos se utilizaron el análisis documental, encuestas a enferme-

ras de las UCIN, entrevistas con padres de recién nacidos, y obser-

vaciones.

La estrategia de esa investigación fue hacer un análisis de los estu-

dios actuales relativos a SMSL en el Gran Buenos Aires y las prácti-

cas en las UCIN, encuestar a las enfermeras de cuatro UCIN públicas

y privadas en Gran Buenos Aires sobre su conocimiento, su práctica

y su enseñanza a los padres sobre sueño seguro, tener entrevistas

con padres de hijos en los sectores pre-altas sobre su conocimien-

to, su práctica y cómo fueron instruidos sobre sueño seguro, hacer

observaciones sobre la disposición de las cunas en los sectores pre-

alta de las UCIN y hacer observaciones generales sobre los temas

relacionados al sueño seguro en los hospitales.

Los métodos de esta investigación fueron guiados por las siguientes

investigaciones de los Estados Unidos: “Conocimiento y enseñanza

de alta de las enfermeras de la UCIN relacionada con la posición

del sueño infantil y el riesgo de SMSL”, por Aris, Stevens, LeMura,

Lipke, McMullen, Côté-Arsenault, & Consenstein (2006); e “Imple-

mentación de las recomendaciones de la Academia Americana de

Pediatría para reducir el riesgo del Síndrome de Muerte Súbita de

Lactante en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales”, por

Grazel, Phalen & Polomano (2010).

Las encuestas fueron completadas por las enfermeras del sector

pre-alta de la UCIN sobre su conocimiento, su práctica y su ense-

ñanza a los padres sobre el protocolo de sueño seguro. Las entre-

vistas con padres de hijos en los sectores pre-altas fueron sobre lo

que saben acerca de las recomendaciones de sueño seguro, lo que

practican y cómo aprendieron estas cosas. Esto proporciona una vi-

sión de qué enseñan las enfermeras a los padres. Las observaciones

sobre la disposición de las cunas en los sectores pre-alta de las

UCIN fueron sobre cómo está durmiendo el bebé, qué hay en la cuna

y otros factores relacionados con un sueño seguro. Estas observa-

ciones fueron hechas solamente si el bebé estaba en la cuna y dor-

mido. Las observaciones se aplican exclusivamente a los niños que

no tienen: dificultad respiratoria, CPAP, cánula nasal, luminoterapia,

vías centrales, síndrome de abstinencia neonatal ni una enfermedad

que requiera posicionamiento terapéutico. Esto da una idea de cómo

las enfermeras están practicando un sueño seguro o no. También,

se hicieron observaciones generales sobre los temas en los hospi-

61

tales relacionados al sueño seguro. Estas observaciones se refieren

principalmente a las prácticas del alta y los materiales educativos.

la msii, el smsl y cómo disminuir los riesgos

La Muerte Súbita Inesperada Infantil (MSII) es un término usado para

describir cualquier muerte súbita e inesperada, ya sea explicada o

no explicada, que ocurre durante la infancia (American Academy of

Pediatrics, 2016: 1-2). Junto con otras muertes infantiles mal de-

finidas, la MSII incluye el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante

(SMSL), que es la causa asignada a muertes infantiles que no se

puede explicar después de una investigación minuciosa del caso,

incluida una investigación de la escena, una autopsia y una revisión

de la historia clínica (American Academy of Pediatrics, 2016: 2). En

Argentina entre los años 1991-2014, “la MSII representó el 7% del

total de muertes infantiles” (Chapur et al., 2019: 166). En 2012, “la

primera causa de las defunciones domiciliarias […] corresponde a

las que están registradas en el grupo ‘Mal definidas y desconocidas’,

que incluye el SMSL” (Jenik et al., 2019). Específicamente, el SMSL

es “la cuarta causa de mortalidad post-neonatal en Argentina” (Ri-

varola, 2017).

Esta investigación se centra en bebés en las UCIN, por lo tanto es

muy relevante para el SMSL porque la mayoría de los bebés en las

UCIN cumplen la categoría del infante vulnerable y por eso tiene un

riesgo alto.

Hay recomendaciones reconocidas mundialmente sobre acciones

de cuidado para disminuir el riesgo del SMSL y otras MSII. Duran-

te el embarazo, las recomendaciones de disminución del riesgo se

centran en prevenir el nacimiento de un bebé vulnerable a través de

los controles y cuidado del embarazo para evitar la hipoxia crónica

(National Institute of Child Health and Human Development, 2019).

Después del nacimiento, los factores de riesgo extrínsecos son las

variables sobre las que los cuidadores tienen mayor control, por lo

tanto, la mayoría de los esfuerzos para disminuir riesgo se centran

en estas. Las recomendaciones de la Academia Americana de Pe-

diatría (AAP) (2016) para un ambiente seguro para dormir incluyen

poner el bebé en la posición boca arriba, usar una superficie firme

para dormir, cohabitación sin colecho, usar del chupete después se

ha establecido el amamantamiento, evitar la ropa de cama suelta,

eliminar los objetos blandos en la cuna, evitar el sobrecalentamien-

to y evitar la exposición al tabaco (p. 2). Las recomendaciones adi-

cionales para la reducción del SMSL y otras MSII incluyen evitar el

uso de alcohol y las drogas ilícitas durante y después del embarazo

(para los cuidadores), el amamantamiento y la inmunización com-

pleta (AAP: 2).

En las Ucin

Cómo se dijo anteriormente, esta investigación es de mayor rele-

vancia para el tema de SMSL porque la mayoría de los bebés de las

UCIN son infantes vulnerables, parte del modelo de triple riesgo, por

lo que tuvieron una complicación que requería que se quedaran en

la UCIN. Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de SMSL, y la

asociación entre la posición de sueño y el SMSL entre los bebés con

bajo peso al nacer y los bebés prematuros es igual o incluso más

fuerte que la asociación entre los nacidos a término (AAP, 2016:3).

Las UCIN son ambientes específicos al problema del SMSL y la MSII

también por el posicionamiento terapéutico de UCIN y por el papel

importante de las enfermeras en la instrucción de padres.

Figura 1

Hipótesis del triple riesgo

Lactante vulnerableVarónPrematuroExposición prenatal al tabaco y al alcoholAlteración del sistema serotoninérgicoCanalopatíasPolmofismos y mutaciones

Período crítico vulnerableNiño < de 1 añoPico etario: 2-4 meses

Lactante vulnerable

Extresor exógeno

SMSL

Período crítico

vulnerable

Factores de riesgo extrínsecoDormir boca abajo/de costadoColechoColchón blandoCabeza cubiertaSobrecalentamientoTabaquismo ambiental

62

Según la AAP (2016) los bebés prematuros deben colocarse en po-

sición boca arriba para dormir tan pronto como sea posible, al igual

que los bebés a término, y los padres de los bebés prematuros de-

ben ser informados sobre la importancia de dormir en posición supi-

na para disminuir el riesgo de SMSL. Los recién nacidos prematuros

hospitalizados deben mantenerse predominantemente en posición

boca arriba, al menos desde la edad de 32 semanas en adelante,

para que se acostumbren a dormir en posición boca arriba antes del

alta hospitalaria.

Los estudios han indicado que las enfermeras y otro personal mé-

dico desempeñan un papel fundamental en la educación de los

padres: la forma en que los bebés se ubican en el hospital influye

fuertemente en las prácticas de los padres en el hogar (Gelfer et al.,

2013: 1265). Las prácticas de los padres con respecto a la posición

de sueño del bebé están fuertemente influenciadas por su observa-

ción de la posición de sueño de su bebé en el hospital, la preferencia

percibida del bebé y el consejo del profesional de atención médica

(Aris et al., 2006: 282).

También, la AAP (2016) dice que todos los médicos, enfermeras

y otros proveedores de atención médica deben recibir educación

sobre el sueño infantil seguro y los hospitales deben garantizar

que las políticas hospitalarias sean coherentes con las recomen-

daciones actualizadas de sueño seguro y que los espacios para

bebés (cunas) cumplan con los estándares de sueño seguro.

Esto es muy importante porque las prácticas en el hospital se

traducirían directamente a la práctica en el hogar. El personal

médico tiene la oportunidad de enseñarles a los padres sobre

las prácticas de sueño seguro para disminuir el riesgo del SMSL

y otras MSII.

Encuestas a las enfermeras

De las 47 encuestas completadas, solamente dos (el 4% del total)

encuestas tenían una puntuación de 100% de corrección en la sec-

ción de conocimiento de las recomendaciones de sueño seguro y

cómo disminuir el riesgo de la MSII y SMSL. Otras cuatro, o el 9% del

total, alcanzaron cerca del 100% de corrección, pero contestaron en

forma incorrecta o no respondieron a una pregunta.

La Figura 2 muestra el conocimiento de las enfermeras a través de

sus respuestas a la pregunta “¿Cuál es la recomendación correcta

para un sueño seguro para bebés de hasta un año de edad?”. La

mayoría de cada categoría eligió la respuesta correcta, pero hay va-

riación en los porcentajes.

La Figura 3 muestra las respuestas a la pregunta “¿Qué objeto no

tiene riesgo para tener en la cuna?”. El 40% de las enfermeras eli-

gieron que tener “nada” en la cuna no tiene riesgo, y eso está de

acuerdo con la recomendación de la AAP (2016) para mantener los

objetos blandos y la ropa de cama suelta alejados del área donde

duerme el bebé. El 60% de las enfermeras eligieron uno o más ob-

jetos que “no tienen riesgo para tener en la cuna”.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Porc

enta

je d

e re

pues

tas

Posición de bebé Colchón

Inclinación de colchón

Ropa de cama Habitación

Lugar de sueño Ambiente Vestimenta

Figura 2

conocimiento de las enfermeras de las recomendaciones de sueño seguro

Prácticas de sueño correcto

Correcto Incorrecto

63

La Figura 4 muestra las respuestas a la pregunta “¿Las siguientes

prácticas aumentan, disminuyen o no cambian el riesgo de muerte

súbita y otras muertes infantiles relacionadas con el sueño?”.

la práctica clínica de las enfermeras

Mientras las enfermeras demostraron, en su mayoría, conocimiento

acerca de las recomendaciones, en algunos casos, existe una des-

conexión entre su familiaridad con las recomendaciones y su prácti-

ca clínica. Podría ser posible que no entiendan la justificación de las

recomendaciones o crean que otras prioridades del cuidado infantil

son más importantes que las recomendaciones.

En repuesta a la pregunta “¿Su UTIN tiene un protocolo sobre sue-

ño seguro para los bebés listos para el alta?”, 10 enfermeras no

respondieron, 9 respondieron “sí” y 28 respondieron “no”. En cada

hospital, las enfermeras dijeron que sí y no. Esto hace que esta pre-

gunta sea difícil de interpretar. Si hay protocolos, muchas de las en-

fermeras no están conscientes.

La Figura 5 muestra las repuestas de las enfermeras a las siguientes

preguntas: “¿Cómo pone a dormir a los bebés prematuros que están

listos para el alta en su UTIN [Unidad de Terapia Intensivos Neona-

tales]?” y “¿Cómo pone a dormir a los bebés de término que están

listos para el alta en su UTIN?”. La mayoría de enfermeras colocan

bebés prematuros y de término que están listos para el alta en la

Figura 3

objetos sin riesgo para tener en la cuna

Figura 4

el cambio de riesgo del SmSl y la mSii

0 10 20 30 40 50 60 70

peluches

almohadas

ayudas de posición

nidos de contención

mantas

algo

nada

Los porcentajes

Los

obje

tos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Educación a otroscuidadores sobre

sueño seguro

Exposición al humoen el aire

Uso del chupete(después de que se

establece elamamantamiento)

Controles regularesdurante embarazo

Vacunación de rutina

Uso de monitorescardiorrespiratorios

a domicilio

Los

porc

enta

jes

0 10 20 30 40 50 60 70

peluches

almohadas

ayudas de posición

nidos de contención

mantas

algo

nada

Los porcentajes

Los

obje

tos

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Educación a otroscuidadores sobre

sueño seguro

Exposición al humoen el aire

Uso del chupete(después de que se

establece elamamantamiento)

Controles regularesdurante embarazo

Vacunación de rutina

Uso de monitorescardiorrespiratorios

a domicilio

Los

porc

enta

jes

CorrectoAmbiguo Incorrecto

Aumentar el riesgo

Disminuir el riesgo

Ningún cambio en el riesgo

Las acciones

Recomendación Correcta

64

posición boca arriba. Esto es bueno porque establece un ejemplo

para que los padres lo sigan cuando regresen a casa.

La Figura 6 muestra los porcentajes de las repuestas de las enfer-

meras a las siguientes preguntas: “Si pone a un bebé prematuro

listo para el alta a dormir ‘boca abajo’ o ‘de su costado’, ¿por qué?” y

“Si pone a un bebé de término listo para el alta a dormir ‘boca abajo’

o ‘de costado’, ¿por qué?”. Las opciones eran: miedo a la aspiración,

comodidad infantil, seguridad infantil, desarrollo adecuado, indica-

ciones médicas, es la práctica tradicional, preferencia familiar o otra

razón. Mientras “preferencia familiar” había una opción potencial,

no fue elegida por ninguna de las enfermeras y, por lo tanto, no está

incluido en la figura.

la enseñanza a los padres por parte de las enfermeras

Teniendo en cuenta la confianza construida entre las enfermeras de

las UCIN y los padres de los bebés en las UCIN, lo que las enfermeras

Tabla 5

la posición de bebés listos para el alta

Tabla 6

las razones para colocar al bebé listo para el alta en una posición no boca arriba

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Boca arriba Posición que no sea

estrictamente boca arriba

De costado o boca arriba

Boca abajo De costado

Los

porc

enta

jes

Correcto Incorrecto

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Es la práctica tradicional

Desarrollo adecuado

Otro razón

Indicaciones médicas

Miedo a la aspiración

Comodidad infantil

Los porcentajes de enfermeras

Las

razo

nes

Nunca se coloca en unaposición no boca arriba

A veces se coloca en unaposición no boca arriba

La f

recu

enci

a

Bebés prematuros

Bebés de término Las acciones

Bebés prematuros

Bebés de término

65

enseñan a los padres es muy importante. Como se mencionó ante-

riormente, el ejemplo y la enseñanza del personal médico en la UCIN

tiene un gran papel en como los padres van a cuidar por su hijo en

casa.

La Figura 7 muestra el tipo de enseñanza dada por las enfermeras.

Todas las enfermeras dan una forma de enseñanza a los padres al

menos a veces. La forma más común de educación es verbal, dada

siempre por el 89% de las enfermeras. Sin embargo, el 69% de las

enfermeras nunca dan educación por escrito, el 60% nunca dan

educación audiovisual y el 55% nunca dan educación en la forma

de material impreso. Esto genera inquietudes acerca de la efecti-

vidad de esta educación, considerando que una combinación de

instrucciones escritas y verbales es más efectiva que solamente

las instrucciones verbales del alta (Johnson & Sandford, 2004). De

las conversaciones con personal médico, se conoció que con fre-

cuencia conversan con la familia de los pacientes durante el alta.

La Figura 8 muestra los temas de educación a los padres por las

respuestas a la pregunta: ¿Habla rutinariamente de estos temas

durante la enseñanza de alta con padres o cuidadores? Los temas

incluyen cosas en la cuna (juguetes, mantas), prevención del sobre-

calentamiento, sueño boca arriba, área de dormir separada para el

bebé, efectos del humo de segunda mano, lecho apropiado, uso de

chupete y uso de saco de dormir. El tema más discutido siempre es

el sueño boca arriba, con el 85% de las enfermeras que eligieron

que siempre hablan sobre ese tema.

conclusiones

Con los resultados de las encuestas mostraron que las enfermeras

tienen conocimiento de las recomendaciones para disminuir el ries-

Tabla 7

¿Proporciona a los padres educación sobre disminución del riesgo de muerte súbita y otras relacionadas con el sueño?

Tabla 8

¿Habla rutinariamente de estos temas durante la enseñanza de alta con padres o cuidadores?

0% 20% 40% 60% 80% 100%

escrito

material impreso

audiovisual

verbal

Los porcentajes de enfermeras

Los

mét

odos

de

ense

ñanz

a

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Uso de saco de dormir

Área de dormir separada para el bebé

Uso de chupete

Lecho apropiado

Cosas en la cuna (juguetes, mantas)

Efectos del humo de segunda mano

Prevención del sobrecalentamiento

Sueño boca arriba

Los porcentajes de enfermeras

Los

tem

as

Siempre

Siempre

A menudo

A menudo

Algunas veces

Algunas veces

Raramente

Raramente

Nunca

Nunca

66

go del SMSL y la MSII, pero hubo algunas respuestas incorrectas

alarmantes como el ambiente caluroso y ropa de cama suelta. Tam-

bién, las fallas para identificar ideas centrales a las recomendacio-

nes, como el papel de las vacunas para disminuir el riesgo del SMSL

y la idea falsa de que los monitores en casa pueden disminuir el

riesgo del SMSL, indicaron que hay una falta de comprensión acerca

de la fisiopatología del SMSL y las justificaciones de cómo disminuir

sus riesgos.

Además de las entrevistas con padres y las encuestas completadas

por enfermeras en los cuatro hospitales, se hicieron observaciones

específicas sobre la disposición de las cunas en los sectores pre-alta

de las UCIN y también observaciones generales sobre aspectos de

los hospitales relacionados al tema de sueño seguro. Las encuestas

y observaciones revelaron que se siguen algunas recomendaciones

de sueño seguro para los bebés listos para el alta, como la posición

boca arriba, pero hay efectos persistentes de posicionamiento te-

rapéutico de la UCIN y una dependencia en la monitorización que

no se eliminan antes del alta. Además, otras prioridades, como la

comodidad del bebé, a menudo anulan las recomendaciones de

sueño seguro en la toma de decisiones de las enfermeras sobre

cómo colocar la cuna.

Los resultados de las encuestas, entrevistas y observaciones re-

velaron que hay una falta de educación suficiente sobre cómo

disminuir los riesgos del SMSL y la MSII antes del alta. La educa-

ción se guarda para el último minuto y sus recursos educativos

son limitados.

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67

economía y GeSTión de loS SeRvicioS de Salud

las empresas de salud modernas como organizaciones vivientes evolutivas

Las empresas de salud son organizaciones vivientes, de produc-

ción matricial y en redes internas, sin jerarquías definidas por

una pirámide, sino por el conocimiento aplicado a un proceso, en

función de las técnicas de intercambio de información y conoci-

mientos, del saber-hacer técnico con los colegas, los pacientes y la

población. Son complejas, abiertas al entorno y disipativas, porque

consumen recursos, y son mano de obra intensivas. Reciben pacien-

tes en urgencias, y eso requiere preparación.

La significación de Vivientes surge porque son agrupaciones de

personas que conforman cinco colectivos de actores sociales –mé-

dicos, enfermeros, personal auxiliar, pacientes y familiares, y propie-

tarios– con objetivos y propósitos –individuales, de los servicios y de

la institución– en diferentes grados de alineamiento, de sinergia, y

de conjunción. Necesitan de la dedicación, del profesionalismo y de

la pasión de las personas, ejerciendo con vocación por lo que hacen.

Son de producción matricial y de redes internas, donde el pa-

ciente expresa su síntoma como demanda y concurre a estas

instituciones que le proveen información –indicada como diag-

nóstico– y su solución –el tratamiento. Esto se realiza siguien-

do una secuencia ordenada en una cadena de medios hacia los

fines, de procesos que deberían agregar valor, proveedores de

información, insumos y logística. Para lograr en ese intercambio

el objetivo el recorrido no siempre es igual, ni predeterminado.

En ese proceso el paciente “compra” información a través de

su agente, el médico, que es el proveedor interno, y éste a su

vez le prescribe cuidados que se los proveen los enfermeros.

Los resultados, los hallazgos, van trazando el recorrido en las

redes o nodos dentro de las empresas. Algunos podrán ser muy

parecidos, cuasi industriales, y otros deberán ser decididamente

artesanales, customizados, cuando el paciente sea frágil o tenga

varias patologías o expresiones mórbidas.

Por carlos alberto díazmédico (UBa)

Especialista en nefrología y medio interno (UBa)

Especialista en terapia intensiva (colegio médico)

medico sanitarista anm

Gerente medico sanatorio sagrado corazón

director de la Especialización en Economía y Gestión de los servicios de salud (Universidad isalUd)

68

El proveedor médico, trabajando en equipo, asigna recursos por

acción y por omisión. Lo realiza muchas veces desconociendo su

coste, siguiendo o no guías clínicas, con gran incertidumbre en

algunos casos. Toma decisiones con los resultados del laboratorio

y de la precisión de las imágenes, de su examen semiológico y del

juicio clínico, personal y compartido o consultado. No tiene natural-

mente jerarquías tan definidas, porque muchas de las decisiones

las toman los médicos que están a cargo de los pacientes sin la

participación de superiores que resultaría extemporánea frente a

la premura. Siguen los conocimientos compartidos, los dictáme-

nes de las actividades de mutuo control médico, o las reuniones

clínicas en las cuales participan los internistas, dejando constancia

de las actuaciones y de las transacciones en la historia clínica,

donde quedan registradas y servirán como antecedentes. Estas

decisiones no se toman con los jefes presentes, sino que surgen

del conocimiento y el aprendizaje compartido, en actividades de

intercambio, de interacción, de enseñanza e incorporación de

competencias, necesarias e indispensables. Organizativamente

son una descentralización selectiva de las órdenes asistenciales,

mediante las cuales se confrontan flujos de órdenes con flujos de

trabajo. Estos flujos de trabajo operativos son consultas, proce-

dimientos diagnósticos, clínicos, quirúrgicos, cuidados críticos o

emergencias. El empoderamiento surge más naturalmente.

Las soluciones se traducen en la prescripción de medicamentos,

de estudios complementarios o de interconsultas. Requieren de

logística just in time, en el marco de una estructura que debe ser la

adecuada, con una secuencia que es la del conocimiento científico

basado en la evidencia independiente y no cooptada. La interfase,

que es el momento de verdad donde el paciente contacta con su

médico, debe enmarcarse en un vínculo que conduzca a deci-

siones compartidas, debiendo ampliar la banda de tiempo en la

cual los decisores de más experiencia están presentes para que

puedan avalar e interactuar en ese proceso particular de la confor-

mación de un verdadero profesional médico para el sistema actual

de salud. La universidad no lo prepara para ello y su “maduración”

se logra luego de cumplir con el proceso de la residencia médica,

donde se reciben clases teóricas, sistemáticas, se toman pacien-

tes a cargo, se conducen pases de guardia, se presentan pacien-

tes y se hacen procedimientos. En esas relaciones de intercambio

de conocimiento funcionan incentivos profesionales, académicos,

económicos y de posicionamiento. Esta metodología de asistencia

a la toma de decisiones se llama consulta.

La toma de decisiones de los integrantes del núcleo operativo

está basada en el diálogo con los usuarios, que son los pacientes,

en un acto que se traduce en una conciencia que escucha a otra

conciencia, en saber escuchar, en el conocimiento de la ciencia,

el estudio del caso en particular, en las competencias, en el co-

nocimiento y en la asunción de responsabilidades, que funcionan

como un reconocimiento y no desde la jerarquía.

Se deben establecer nuevos modelos de comunicación, produc-

ción, organización e identidad. Son nuevos espacios de relaciones,

intercambio y transacciones, más amplios, transparentes, concre-

tos, que consoliden un modelo de continuidad de atención, y que

eliminen los desperdicios en los procesos.

El ciclo actual de infravaloración, salarios magros, escaso reco-

nocimiento y menoscabo de motivación, lleva a la falta de com-

promiso de médicos y enfermeros, y a que estén esperando a que

se termine su jornada de trabajo parándose en la salida, como

si el hospital fuera una fábrica, apurados para ir a otros trabajos

o dejar atrás esa rutina. Esto hace imperioso un cambio cultural,

generando seguridad, trayectoria y un plan de carrera. También

requiere conocer cuáles son las expectativas de los trabajadores.

Qué distinto resultaría ver a nuestros trabajadores de la salud no

teniendo horarios y que el día se les pase sin darse cuenta, sin-

tiéndose responsables por un trabajo bien hecho y no trabajando

solamente por un sueldo, como si arrendáramos sus habilidades

ocho horas por día.

La confianza debe trascender las horas de trabajo. Lo primero

que tendríamos que superar, por lo menos en un núcleo duro, es

aglutinar a personas con dedicación extendida y que el trabajo in-

tegre también su proyecto de vida. Cuando la confianza aumenta,

engendra responsabilidad. La emulación y la influencia de otros

enfermeros y otros médicos, o camilleros o mucamas, en el com-

promiso por hacer bien las tareas, regula el sistema mejor que

cualquier otra jerarquía.

Es notorio que en las empresas sanitarias no se valore al recurso

humano, cuando definitivamente es lo más importante y consagra

las ventajas competitivas. La escasa apreciación al recurso más

importante, las personas, los que tienen el conocimiento, el sa-

ber hacer técnico, ocasiona desmotivación y baja productividad,

y también altos niveles de ausentismo e incumplimiento de las

horas. Cada persona es importante. Su conocimiento, valioso. Su

actitud, indispensable.

Ego sistema

Los trabajadores de empresas de salud que funcionan como buro-

cracias profesionales sufren el ego sistema, que es una disfunción

organizacional habitual. Dentro de este sistema, que es el más fre-

cuente y habitual, hay que dedicar tiempo útil con quien compartir

qué relación beneficiosa de amistad o enemistad tiene el siguiente

escalón para poder crecer dentro de la organización o en el próximo

concurso, esperar que el proyecto se pueda incorporar en la orden

del día de algún comité que permita avanzar, o esforzarse por incor-

69

porar sugerencias caprichosas e inconducentes que generan lenti-

tud, desgaste y poco futuro.

La jerarquía supuestamente ofrece orden, control, eficacia y eficien-

cia, o permite sistematizar procesos y procedimientos. Pero en una

dinámica tan importante en transacciones en la relación de agencia,

esto no ocurre tan simplemente. La jerarquía a veces es deformante

del cuidado humanizado cuando se enaltece al médico: dentro del

ego sistema, el modelo organizativo se torna médico hegemónico.

El sistema jerárquico se basa en que unos piensan –los que tienen

jerarquía– y otros obedecen y ejecutan –los de abajo. La experien-

cia genera poder, porque se basa en el conocimiento acumulado.

Así han funcionado siempre las grandes corporaciones, demasiado

rígidas para un entorno tan cambiante como el actual. El imperio

de las jerarquías suscita guerras de poder, gesta servicios feuda-

les que hacen tener muchos hospitales dentro del hospital, produce

facciones que responden a uno u otro jefe. Allí la comunicación no

es fluida, el conocimiento es un insumo que no debe compartirse, y

se produce una pérdida de tiempo en hacer política. Se consolida así

una organización dividida donde la información se distorsiona por

capas: no sube. Esto genera acomodamiento a ese poder de paco-

tilla; victimismo, porque todos los problemas lo deben resolver el

jefe; atrofia de la iniciativa y la creatividad; injusticias; y limitaciones

en las carreras profesionales. Los jefes tienen solamente dos fun-

ciones: dar instrucciones y controlar que se ejecuten. Pueden

surgir juegos de manipulación, favoritismos, y miedo al conflicto.

Por estas razones se tienen que producir cambios en el sistema

operativo. “Si tenés un jefe, tenés una excusa; si no tenés je-

fes, tenés una responsabilidad”. Todas las personas deben tener

responsabilidad, empezando por ser mejores cada día. See the

problem, solve the problem, share the solution [mirá el problema,

resolvé el problema y compartí la solución]. Este axioma es muy

importante por el conocimiento que se comparte y hace apren-

der a la organización.

Muchos de los males de los hospitales de hoy están asociados

a egos temerosos. Estos egos conducen a reuniones interminables,

la parálisis del análisis, el ocultamiento de información, elaboración

de castillos en el aire, ignorancia de los problemas –especialmente

cuando dependen de las decisiones propias–, falta de autenticidad,

compartimientos estancos y disputas internas.

“Las organizaciones no se transforman, son las personas las que se

transforman para cambiar las organizaciones” (Peter Senge). El co-

nocimiento es el bagaje que tienen las personas: es un conocimiento

general –especialmente de gestión– pero especializado en lo asis-

tencial, en la conducción, en el liderazgo, en contener a los pacientes

y sus familiares. Nunca se deben hacer las cosas solo, sino en el

seno de equipos. No hay que personalizar el cambio. El cambio es la

consecuencia de la adaptación del conjunto y de las convicciones de

los servicios, de los directivos y de la institución. Se debe inducir a la

gente con el cambio, para que sean ellos los protagonistas, los que

lo motoricen. La gestión del cambio es lo que se necesita. Las per-

sonas son lo más importante en la empresa. El cambio pasa por la

calidad con eficiencia. Las personas se tienen que sentir valoradas,

tener libertad para aplicar su talento, y realizarse. Se deben valo-

rar los equipos de personas, porque es tan importante lo individual

como lo colectivo. Ni siquiera las trayectorias vocacionales de

médicos y enfermeros son inmunes al desencanto. Esto les ocu-

rre a los profesionales desde hace mucho tiempo. Las escuelas de

medicina y enfermería preparan egresados para un mundo que ya

no existe. Con la mezquindad imperante, la falta de trabajo en equipo

y los intereses contrapuestos hemos transformado los hospitales en

instituciones frías y burocráticas, que despojan a los trabajadores de

su capacidad de cuidar desde el alma o el corazón. Eso genera

dificultades para retener a los mejores.

Es necesario gestionar las organizaciones desde un nivel de

conciencia y de conocimiento más elevado de las personas y

los equipos. Se trata de romper los esquemas para que surjan

espontáneamente los talentos ocultos que tienen muchas per-

sonas en nuestras empresas y que no se los dejamos o permitimos

expresar porque los maniatamos con reglas, con códigos o con la

definición de un puesto, cuando lo importante es lo volitivo: el alma,

el propósito evolutivo de la organización.

supuestos que deben ser superados para el cambio1. A los trabajadores, si no se los vigila no trabajarán con respon-

sabilidad.

2. Los trabajadores trabajan por dinero. La gente trabaja por la

paga.

3. Ponen los intereses propios por encima de la organización.

4. Se desempeñan mejor y son más productivos si tienen que cum-

plir una tarea simple y repetitiva.

5. No quieren ser responsables de sus actos.

6. No son capaces de tomar buenas decisiones sobre asuntos im-

portantes.

7. Se debería compensar siempre a los trabajadores de salud por

acto médico.

8. Son piezas intercambiables: se va un médico y tengo diez ha-

ciendo cola.

9. Es necesario decir a los trabajadores qué deben hacer, cuándo

hacerlo y cómo.

El mundo está salvajemente cambiante y hostil. La medicina abrió

la caja negra del núcleo celular, la genómica y tiene más informa-

ción de la que puede manejar. Las predicciones son sometidas a las

reglas de la ciencia de la complejidad, en una secuencia variable

70

que comienza con la noxa, un proceso de injuria y una expresión de

fenotipia, que hace a la enfermedad. Los paradigmas de la gestión

sanitaria también se transformaron, la precisión ahora radica en la

genómica, las imágenes, las determinaciones, la inteligencia artifi-

cial y la continuidad del tratamiento, no solo en la experiencia y en lo

que saben los maestros de la medicina.

Los integrantes del equipo de salud deben tener funciones asocia-

das a áreas de responsabilidad claras, pero no como feudos, sino

como estructuras que agregar valor en el cuidado, el diagnóstico y

la curación. Todos deben ser observadores de calidad, la seguridad y

el servicio orientado al cliente, fundamentalmente en la continuidad

de atención y en la transición de cuidados. Cuantas más personas

tengan definido hasta dónde tomar decisiones, más disminuye la

urgencia por escalar dentro de la empresa.

Estas organizaciones modernas deben saber gestionar el talento

de las personas, poniendo tareas especiales de control y asignar

ocupaciones desafiantes para prepararlos hacia puestos más altos.

El equipo humano y su talento deben ser el motor de la empresa.

Cuando las personas tienen elementos para la toma de

decisiones correctas y los recursos para trabajar por

un propósito significativo, no necesitan conversaciones

motivacionales, ni metas desafiantes: surgen desde sus

propias iniciativas. No hay más motivación que estar en el

lugar apropiado en el momento oportuno.

Estas organizaciones donde prevalece la información transparente

pasan a una prospectiva donde se acuerdan los propósitos del con-

junto en función de una visión compartida.

Los hospitales deben basar la eficiencia del desempeño de la ac-

tividad de las personas en la constitución de los equipos: que és-

tos se desarrollen en ambientes seguros, pudiendo desarrollar

sus propósitos, para que sus integrantes puedan desplegar todo

su potencial, sus conocimientos, pensando en cómo ser mejores

cada día, formándose, entendiendo al sistema de salud y al de la

seguridad social, las dificultades con la prestación, sus costos y el

acceso. Las personas son los protagonistas del cambio porque de-

ben estar plenamente identificados con los objetivos trazados por la

organización. Según Jaume Gurt (2016) es imprescindible que los

valores de sus vidas estén en contacto directo con el entorno en el

que trabajan, para poder conseguir un compromiso real. Es por ello

que se impulsa la mejora continua. El Kaizen propuesto por Imai es

“el mejoramiento continuo, pero todos los días a cada momento,

realizado por todos los empleados de la organización en cualquier

lugar de la empresa. Que va de pequeñas mejoras incrementales

a innovaciones drásticas y radicales”. El Kaizen forma parte de los

valores y la cultura que se debe vivir en el día a día de las empresas.

Deben ser lugares de desarrollo humano y profesional que facilitan

la creatividad, la confianza entre las personas, la transparencia, el

trabajo en equipo y el liderazgo de cada individuo en la organización,

sintiendo satisfacción por el trabajo bien realizado, el compromiso,

las relaciones que hacen crecer a los profesionales, el significado de

la misión de la empresa y los logros.

Entorno actual en el que deben crecer las empresas: VUCA

El entorno VUCA en el que se mueven las organizaciones en la ac-

tualidad se caracteriza por ser un escenario en el cual se ven en la

obligación de adaptarse a los continuos cambios que atacan a su

programación estratégica y sus rutinas profesionales. Es un concep-

to que nació en los años noventa en el ámbito de las academias mi-

litares y que adquirió relevancia a raíz de los atentados del 11-S. Por

la crisis económica de 2008 el concepto ha pasado a ser analizado

desde el prisma de sus repercusiones en el liderazgo organizativo.

No es un término novedoso, fue acuñado para designar el mundo

para el que debían prepararse, teniendo en cuenta que el cambio

no es ya solo continuo, sino que la celeridad es mucho mayor por lo

que es más imprevisible, complejo y difícil de interpretar. Esto que

vivieron los ejércitos en las guerras de los años 90 es lo que estamos

viviendo en todas las áreas de nuestro mundo que, como sabemos,

siempre es cambiante: el filósofo griego Heráclito (544-484AC) dijo

“nada es permanente, a excepción del cambio”. La diferencia es

que ahora la velocidad es vertiginosa. Ya no son solo cambios, sino

verdaderas transformaciones para las que es preciso estar prepara-

dos para adaptarnos. No podemos rechazar el cambio. Es necesario

adaptarse.

Las empresas en la actualidad están en un contexto volátil, de incer-

tidumbre, complejidad y ambigüedad: combinación de cualidades

que, en conjunto, caracterizan la naturaleza de algunas condicio-

nes difíciles. La volatilidad es la calidad de estar sujetos a cambios

frecuentes, rápidos y significativos. Por ejemplo, los precios de los

insumos, cambios contractuales bruscos, interrupción de la cadena

de pagos o modificación de las obligaciones.

La incertidumbre es un componente de este entorno en el cual los

acontecimientos y los resultados son impredecibles. Se acabaron

definitivamente las certidumbres de los tratamientos, de la efecti-

vidad y de los diagnósticos. Se presume que actuaciones sobre la

misma vía metabólica extenderá la indicación de los medicamentos.

No sabemos cuál va a ser el resultado.

La complejidad implica multiplicidad de cuestiones y factores, al-

gunos de los cuales pueden estar intrincadamente interconectados.

Un problema complicado no es un problema complejo: el complejo

tiene tantas variables que es posible sobrellevarlos, solventarlos.

La transformación digital es un problema complejo, como los nue-

vos modelos de negocios, o poner al paciente en el centro. Pero la

principal dificultad está en los trabajadores: tenemos tres genera-

71

ciones que trabajan en la organización. Nos cuesta mantener a los

millenials a bordo de nuestra empresa: la gente joven trabaja para

vivir, no vive para trabajar. Quiere permanecer menos tiempo en

una empresa, no quiere quedarse en el mismo hospital. El último

salto generacional es la generación Z, que se caracteriza por la des-

jerarquización de la información, la preferencia de la autonomía en

el entorno laboral, el aprendizaje constante: quieren decidir sobre

sus vidas, siempre. La característica predominante de estos últimos

años fue que todas las variables van hacia abajo, y lo único que se

mantiene constante hacia arriba son los costos. Hay que tener una

buena gestión del conocimiento, basada en un talento innovador.

Todo está decidido por pautas de ambigüedad, con elevada veloci-

dad para transformarse en una u otra cosa: representa la ausencia

de claridad sobre el significado de cualquier evento. Es cada vez

más difícil precisar lo que ocurre en realidad y existen cada vez más

significados posibles en las condiciones que rodean a esa realidad.

Se torna difícil conceptualizar con precisión amenazas y oportuni-

dades antes de que sea demasiado tarde. Algo puede entenderse

de distintas formas. No hay precedentes y no sabemos ni podemos

calibrar el alcance de todo lo que no sabemos.

Según Bob Johansen, autor del libro Los líderes hacen el futuro,

el entorno VUCA debe gestionarse, por contraposición, desde

otro VUCA:

a) Abordar la volatilidad y la hiperconexión de variables con visión

de futuro.

b) Afrontar la incertidumbre con entendimiento, conocimiento,

comprensión y empatía.

c) Frente a la complejidad, buscar claridad, simplicidad y sencillez

en la ejecución.

d) Superar la ambigüedad con agilidad, valorando que la capacidad

de reacción ante lo que sucede es más importante que la propia

planificación.

Un líder VUCA deconstruye dilemas, convierte los dilemas críticos

en oportunidades. Debe entender patrones de sustentabilidad; ser

abierto, auténtico con lo que importa siendo humilde; pensar, enten-

der, idear, probar para innovar; usar la tecnología digital para revolu-

cionar; crear redes de colaboración social; mantener el compromiso;

construir, alinearse, dar una dirección al esfuerzo.

Lo importante es cómo respondemos al entorno VUCA: a la vo-

latilidad, con más visión de nuestro hospital y el sistema de

salud, conociendo claramente la visión y trabajando en esa direc-

ción, con visión compartida de los integrantes del equipo y relacio-

nes entre obtención de competencias y mejora de los procesos; a la

incertidumbre con entendimiento, deteniéndose y analizando las

variables en juego, los problemas, las causas de las causas; a la

complejidad, entenderla como redes y claridad para movernos

en esas redes del conocimiento, partiendo desde dónde obtener ese

discernimiento más confiable; tomar decisiones claras basadas en

información confiable, completa, oportuna, eficiente; hacer sentido

del caos de los cambios de las transformaciones; y a la ambigüe-

dad con agilidad, involucrando a todos y manteniendo la comu-

nicación abierta.

Propósito colectivo evolutivo

La tercera evolución es el propósito evolutivo: hacia dónde quere-

mos ir, cuál es nuestra mira. Qué tiene valor, realmente. La empresa

es un organismo vivo, tiene su propia dirección. Debe entenderse

dónde debe ir, con eficiencia, calidad, disminución de desperdicios y

crecimiento integral de las personas. Tiene que tener varios propó-

sitos finalísticos: calidad de atención, ser un prestador de referencia,

mejorar la salud de la población, tener ganancias, aumentar la can-

tidad de afiliados y superar las expectativas de los usuarios, entre

otros que se puedan encontrar.

Se debe hacer del propósito evolutivo la piedra angular de una

organización. Eso tiene profundas consecuencias para el lide-

razgo. En cada empresa siempre hay personas valiosas que

buscan nuevas oportunidades: las tenemos que orientar hacia el

propósito evolutivo de la organización, que sea una empresa reco-

nocida socialmente y que sirva a los intereses de aumentar la acce-

sibilidad, disminuir la desigualdad y las inequidades, utilice bien los

recursos de diagnóstico y tratamiento, forme personas y cambie los

modelos de atención por otro de continuidad de transición adecuada

de los cuidados, por evitar complicaciones innecesarias y el dete-

rioro del status de salud en las personas que tienen enfermedades

crónicas, evitando sus complicaciones y medicalizarles la vida.

En estas organizaciones la confianza es el secreto de la cola-

boración productiva y alegre. Para ello nadie debe esconder. Las

personas no deben tener máscara. Siempre hay que tener en cuenta

la productividad y los rendimientos marginales. Nuestra humanidad

no debe sentirse traicionada, manteniendo relaciones superficiales

para no estar comprometidos. Nuestros colegas pueden necesitar

ayuda y nosotros somos los primeros que tenemos que brindarla.

Se debe percibir conscientemente que el buen ánimo de los

integrantes de los equipos de trabajo servirá al propósito de

la organización. Debemos buscar la intersección entre la vocación

personal y el propósito. Alejar la resignación, ese sentimiento de

que nada cambiará, que todo será igual, que los integrantes no se-

rán reconocidos, que el mérito nunca será valorado. No se debe sen-

tir frustración ante el intento de mejorar. Siempre se debe enseñar

el propósito teleológico de lo que se está haciendo, para qué

sirve cada una de las tareas, que todas son importantes, como en

una orquesta sinfónica, desde las personas que limpian, esterilizan,

dispensan medicamentos, compran buenos productos, de calidad,

72

elaboran alimentos saludables en la dieta de los pacientes y para el

personal, informan correctamente a los pacientes en la orientación,

razonan los planes diagnóstico, escuchan a los pacientes, respon-

den a las directivas, recorren la sala, o desarrollan actividades de

mutuo control médico. Todo es importante.

Se debe pensar en el largo plazo, pero resolver hoy sin pos-

tergaciones: las decisiones de hoy construyen el futuro que se

desea. No hay decisiones de corto plazo: todas impactan en el

futuro. Construir capacitación da conocimiento futuro. La enseñan-

za en gestión amplía el espectro en el sistema de toma de decisio-

nes. Capacitarse en medicina de precisión y evidencia disminuye la

incertidumbre.

En los sistemas complejos, como las organizaciones de salud

modernas, los niveles de decisión por jerarquía no funcionan.

Con la evolución de los conocimientos científicos, la especificidad

de los nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento, los costos de la

tecnología, la influencia del complejo médico industrial, la evidencia

científica coaptada, por la imposibilidad de concentrar decisiones

no se admiten solo decisiones centralizadas en una cumbre estra-

tégica. Por ejemplo, el cerebro es un ecosistema que no tiene una

planificación centralizada. ¿Entonces por qué buscamos ese método

organizativo? No funciona lo dominante. Entonces algo hay que ha-

cer, en las prácticas cotidianas, en el kaizen. La mejora continua. Lo

que sostiene todo son los valores.

Cuando una organización vive para su propósito evolutivo, no

existe la competencia. Si la cooperación entre los diferentes nive-

les de cuidado o servicios es fructífera, si se tiene conciencia de que

la actividad debe terminar en el paso siguiente, que el producto re-

cursivamente será productor, considerar a la persona nos favorece.

Por ello también los proveedores externos son socios estratégicos:

la innovación también esta allí, y si valoran la organización y lo que

ésta les da, serán proveedores mucho tiempo si cumplen con las

entregas y los precios. Se debe tratar de organizar siempre mejor

las cosas, simplemente para brindarle una atención más efectiva

al paciente. Lo que importa es que las personas que nos requieren

vivan una vida más saludable.

1. Tiene que haber incentivos por estas actividades conjuntas. Las

métricas son por equipos, no individuales.

2. Se deben modificar las evaluaciones de desempeño por conver-

saciones de logros, aprendizajes y anhelos.

3. Las recomendaciones pasan por mencionar un rasgo admirable

de la persona, por lo cual hay que reconocerlo, preguntar cuál

ha sido la contribución y cuál sería la que quisiera hacer.

4. Feedback de 360 grados: no solo de los jefes.

5. Comunicación para todos, no solo para algunos.

6. Se debe generar en las personas compromisos de dedicación.

7. Fomentar las conexiones dentro de la empresa.

8. Generar un documento de normas básicas y valores.

9. Establecer elementos para reforzar el sentimiento de equipo.

10. Compartir historias de gratitud de forma recurrente.

11. Combatir comportamientos despóticos o inadecuados.

12. Sacar los conflictos a la luz, resolverlos y gestionarlos con em-

patía.

Se debe difundir una visión o un ideal compartido, que los equilibrios

son dinámicos, influyentes y cambiantes; fundar cuidados integra-

les, acercar los pares duales contradictorios; en cada uno de los

servicios existe similitud con el resto del hospital; los que agregan al

proceso deben darle más valor; la problemática, las acciones, tienen

una acción en el tiempo, todo debe saber esperar un efecto en su

tiempo: no debe modificarse antes de no estar agotada una ins-

tancia; se debe pensar y conciliar la transición entre los niveles de

cuidados; eliminar los desperdicios en los procesos, pensar en las

mejoras continuas y tener preparadas respuestas más rápidas a las

modificaciones del entorno.

DIALÓGICAProPósito EVolUtiVo

VISIÓN. VISIÓN COMPARTIDAAUTOSIMILITUD

SISTEMAS ADAPTATIVOS DUALESEQUILIBRIOS DINÁMICOS

PARES DUALESCUIDADOS INTEGRALES ÁREA

PROGRAMATICAMEJORA EN LA TRANSICIÓN

DE CUIDADOSELIMINAR DESPERDICIOS

MEJORA CONTINUA KAIZENRESPUESTAS RÁPIDAS A LOS CAMBIOS

DEL ENTORNO

RECURSIVIDAD aUtoorGanización

NO JEFARQUIASJERARQUÍAS ORGÁNICAS

AUTOPOIESISNO LINEALIDAD

REUNIONES PARA RESOLVERPROBLEMAS

DERRIBAR LOS EGOSECOSISTEMAS

EQUIPOS CIRCULARES

organización. EmPrEsa sanitaria

modErna 3 tEal

HOLOGRAMÁTICAPlEnitUd

SACARSE LA MASCARA ELUNIFORME SER PERSONA

AUTOSIMILITUD FRACTALES.

MOTIVACIÓN INCENTIVOS TALENTO INCENTIVAR CONSERVAR.

CONSEJEROS STAFF DECISORES. PLANIFICAR SUCESIÓN PLAN DE

CARRERA. CAMBIOS DIACRÓNICOS. APRENDIZAJE CONSTANTE

73

Esquema de una organización evolutiva aplicada a empresas de saludLo que intentan buscar estar nuevas organizaciones es consolidar:

– los valores compartidos, de la salud pública, de la justicia social y

el desarrollo profesional;

– el compromiso de los integrantes de los servicios con los objeti-

vos fijados;

– deleitar a los usuarios, anticiparse a sus demandas y darles se-

guridad;

– el equilibrio entre las partes interesadas, entre los financiadores,

usuarios y prestadores;

– colocando la cultura por encima de la estrategia, los principios, los

paradigmas, la seguridad de los pacientes, la calidad;

– mediante el empoderamiento de los servicios, los compradores

y los proveedores: dentro de la institución hay proveedores de

conocimiento mediante interconsultas, logística por el traslado de

pacientes y medicamentos, y mantenimiento de la funcionalidad

de la estructura;

– no debe llevar mucho tiempo tomar decisiones guiadas por un

propósito superior: las decisiones se toman mediante procesos

de asesoramiento, y todo el personal debe traer todo su ser a la

empresa;

– el propósito evolutivo no le pertenece a ninguno dentro de la orga-

nización: es la resultante de la inteligencia colectiva.

“Es más probable que las organizaciones prosperen cuando

están profundamente alineadas con una de las motivaciones

más fuertes de sus empleados: el crecimiento colectivo”

(Kegan, Laskowm, Miller, Fleming, 2016).

Se debe estar convencido de que nuestro desempeño a largo

plazo será el resultado de hacer bien las cosas, día tras día. El

cambio es constante: no hay que hacer una gestión particular. La

gestión de la prestación de salud está en constante transición, con

algunas incorporaciones disruptivas, y otras que parecen que lo son

y luego se apagan, y nos hacen tomar un camino equivocado, el de

los atajos de los éxitos efímeros y las victorias pírricas.

Principales características de las organizaciones evolutivas

Son la complejidad, la autogestión, la búsqueda de la plenitud y el

propósito evolutivo.

Surgen en estas empresas modernas de salud los elementos de la

complejidad organizacional, que se expresa primero en los vínculos

del nuevo paradigma científico, de la noxa-injuria y la fenotipia;

pacientes con las mismas alteraciones genéticas de acuerdo con las

noxas expresan distintas características de las enfermedades. Esto

lleva a la prevalencia de enfermedades crónicas no trasmisibles en

los pacientes con polipatologías y multimorbilidad.

La complejidad específica de la organización de salud radica en

que lo que la persona demanda debe traducirse e interpretarse

como una necesidad.

Las organizaciones tienen dominios técnicos y sociales. Dentro de

lo social están las representaciones corporativas y sindicales. Siendo

eminentemente técnicas y del conocimiento, en un saber hacer ex-

perto. Los dominios sociales afectan la linealidad de las órdenes. Las

organizaciones se construyen cada día, son vivientes, construyen

equilibrios dinámicos que consumen esfuerzos, recursos, trabajo y

energía, desde sus acciones, sus propósitos o metas, y resultados,

identificando y reivindicando su razón de ser, la misión, impulsados

por una visión compartida con objetivos claros.

Las empresas tienen también complejidad, porque se gestionan

en redes internas, adhocráticas, donde fluye el conocimiento, y

también porque son cinco empresas dentro de una: clínica, cui-

dados, de producción industrial, de hotelería y de enseñanza. El

núcleo operativo es universitario –médicos o enfermeras– y eso

lleva a que busquen más libertad para ejercer su profesionalismo,

empowerment, para decidir y desarrollarse vocacionalmente. Esto

motiva que se tienda a la autoorganización: cuando nos referimos

a procesos asistenciales es la autogestión de los procesos de aten-

ción clínica para que estén personalizados.

Las acciones están relacionadas con la capacidad de autopoiesis:

son autoregulatorias por interpretación de mensajes. Se trata de una

autoorganización como adaptación, de lo autorreflexivo y la gestión

institucional hacia objetivos de mediano plazo (estrategia), de estra-

tegias genéricas, de calidad, de desarrollo colectivo, de reducción

de costos, de integración matricial, de eficiencia social y en redes

internas, que se traducirán como un propósito evolutivo, transitan-

do por la unitax multiplex desde lo individual hacia lo colectivo:

desde la significación del profesional al trabajo en equipo, al

desarrollo de iniciativas de mejora. Esta complejidad de asociar

la idea de la unidad de la persona con la diversidad y la multiplicidad

de patologías, de enfermos, de colectivos, de obras sociales y de

coberturas, incentivos y contratos, es nuestra unitax multiplex. La

persona, la comunidad y la sociedad.

Otro principio radica en entender que en cada uno de nosotros

está el resto de la organización: lo hologramático que, desde la

recepción del paciente hasta el alta, en cada persona en contacto

se ve el resto de la organización, proceso que implica una fuerte

e indeclinable voluntad por generar y transmitir valores trascen-

dentales, propósitos-metas conjuntas, ideales y una mística por

el servicio como ventaja competitiva. Se debe construir pacien-

temente, a través del tiempo, una visión compartida mediante

una diacronía que construya perseverancia en los objetivos y

acercamiento de los pares duales contradictorios que den tiem-

po al desarrollo organizacional, como descripciones de estado y

74

de proceso, para disminuir la variabilidad, romper con simples

relaciones causa-efecto, entender los equilibrios dinámicos y

las pulsiones de los dominios sociales con sus representacio-

nes corporativas. Ellos permiten a nuestros clientes internos la

asunción del rol de personalización de la atención, de respeto

por la persona, de longitudinalidad y continuidad, de procesos

integrales e integrados de atención, que permitan introducirse

en la historia natural de las enfermedades sin medicalizarle la

vida a los pacientes. Diacronía que también introduce la dialógi-

ca, porque los problemas y las fallas de procesos no tienen una

sola lógica, ya que existen en la organización matricial cinco o

seis colectivos intervinientes.

Las organizaciones de salud son sistemas abiertos disipativos

complejos. Tienen entropía y neguentropía. La entropía es la es-

tructura fija, las posiciones, los servicios que están a la espera. Y la

neguentropía son los elementos de la cadena de valor que mejoran

el proceso de atención, la incorporación en la cultura de los nuevos

procesos, la introducción en tiempos de desarrollo y regulatorios

de la organización. Ni no hacemos nada, la organización desapa-

rece. En los pares duales (orden-desorden, organización abierta-

cerrada, darle todo a todos-restricción de recursos) mencionados la

contradicción funciona y debemos confrontar con ella como aspec-

tos polares detractores. La contradicción es la capa profunda de la

realidad que nuestro entendimiento no ha concebido: la coexisten-

cia del orden y el desorden, la organización abierta y el comporta-

miento de claustro. La fuente de las contradicciones mencionadas

es causada por:

a) Heterogeneidad de los intereses e incentivos que conviven

en la empresa, tanto en el contexto externo como en la frag-

mentación de los sistemas de salud.

b) Los stakeholders y los valores de la sociedad.

c) La incertidumbre reinante acerca de los estados futuros.

d) La ultra competitividad que frecuentemente se presenta en

los mercados.

e) La limitación de la información disponible.

f) Los juegos sucios que forman parte de la otra cara de la

empresa.

g) La necesidad de poder, además de querer y saber, para po-

ner en marcha determinados procesos.

En la complejidad siempre tendremos incertidumbre. Sin caer en

un escepticismo resignado, debemos convivir, porque implica pro-

gresar con redes de conocimiento, de información y sociosanitarias.

La incertidumbre no nos debe inmovilizar. Siempre hay que com-

prenderla, operando en una ruptura total con el dogmatismo de la

certeza. Se torna en el horizonte de la ciencia, en esta era “neovesa-

liana” del conocimiento del código genético. Muchas certidumbres

nos multiplicaron las dudas, lo desconocido, lo que hay que rein-

terpretar. Pero al perder la incertidumbre la propia búsqueda cesa,

convirtiéndose la ciencia en una institución interesada, ideologizada

por otros beneficios que no son precisamente los de la verdad, sino

la respuesta a los intereses económicos.

El caos de la complejidad es precursor del orden. Por ello hay un

tiempo de caos y luego uno de regulación. Todos los sistemas caó-

ticos tienen estructuras altamente codificadas, llamadas atractores,

que constituyen un orden oculto, modulado, dentro de los fractales.

Las empresas de salud y los hospitales son sistemas adaptativos

complejos, dinámicos, masivamente interrelacionados, que presen-

tan una tendencia a la autoorganización y responden contextual-

mente a su entorno con adaptaciones constantes. Como sistemas

complejos son diverso y están formados por multitud de agentes

independientes e interdependientes, y como adaptativos son capa-

ces de modificarse y de aprender de la experiencia.

autoorganización

La autoorganización es una de las fuerzas vitales del mundo

que prospera al filo del caos, donde apenas existe el orden sufi-

ciente como para canalizar los talentos profesionales y donde hacer

las cosas de manera diferente, generando adaptación a los cambios

constantes y aprendizaje. Es un ámbito organizacional naturalmente

propicio para desarrollar las capacidades máximas de los integran-

tes de los equipos asistenciales. Son protagonistas. Son responsa-

bles. Disfrutan de los resultados en la salud de los pacientes. De la

gratificación que esto plantea.

La pirámide organizacional pasa a equipos circulares que son

nodos o estaciones del conocimiento, que se desplazan en

ámbitos de práctica, que transitan por las redes internas de la

organización matricial.

Autogestión quiere decir que las disposiciones no se toman si-

guiendo un sistema jerárquico de toma de decisiones, ni tampoco a

través de los consensos, porque esto lleva mucho tiempo. El meca-

nismo por el cual se toman decisiones en la autogestión es a través

de las consultas a los médicos de planta de más experiencia, que

suministran conocimiento, puntos de vista, plantean observaciones,

alternativas y dudas. Pedir consejo a los que tienen experiencia y

saben conducirse en las zonas grises de la incertidumbre es increí-

blemente efectivo, porque además quienes toman decisiones tienen

oportunidad de aprender.

De esta forma, la empresa de salud no tiene jerarquías defini-

das como las habituales en las relaciones de poder, debido a

que hay muchas jerarquías naturales expresadas por el cono-

cimiento y la práctica que deberán ser validadas y convalidadas.

Las decisiones se toman más cerca del problema, centradas en el

paciente. Configuran más saber, generan más competencia, ener-

75

gía e iniciativa. No todos están en iguales condiciones, sino que

todos pueden dar su máximo potencial.

Gurt Jaume define siete valores para estas empresas: sentido común,

esfuerzo, generosidad, ambición, humildad, sinceridad y alegría.

Se impulsan tres valores fundamentales para tener el ego bajo con-

trol: la confianza, la responsabilidad y la transparencia.

La responsabilidad está en cada una de las personas, en el conoci-

miento de sus funciones y sobre qué es lo que debe salir a la luz.

Todos se deben sentirse cómodos con el hecho de confrontar sus

compromisos con los demás y de las identificaciones respetuosas.

Las funciones en los servicios cambian y evolucionan constante-

mente. Los profesionales realizan varias funciones granulares:

asistenciales, mutuo control profesional, docencia, información,

aprendizaje, investigación, entrenamiento, consejo hacia profesio-

nales más jóvenes y estudio; desarrollan capacidades de gestión,

competencias en nuevos procedimientos o como docentes, respon-

sabilizándose por el trabajo bien realizado y por la continuidad de la

atención, como también por la transición en los cuidados; se debe

involucrar a las personas en su trabajo, impregnándolas del pro-

pósito teleológico: mejorar la calidad de vida del paciente, pensar

también en la familia y la comunidad, en la asignación de recursos.

Estos sistemas funcionan mejor con autoridad distribuida por cono-

cimiento y capacidades.

Plenitud

La plenitud organizativa está definida como la parte profunda, la vo-

cación de servicio, el desarrollo institucional colectivo sin desarrollo

del ego individual. Eso permite mostrarse determinado, pero tam-

bién intuitivo, racional, con buenos argumentos y datos confiables.

La espiritualidad en el trabajo sirve. Ir al trabajo con una parte muy

pequeña de nuestra vida al trabajo no es bueno: debemos entrar

con lo mejor de nosotros. Para eso hay que hacer que las personas

sientan que pueden ser ellas mismas y no que se les alquila una

parte de sus vidas para que hagan algo sin alma, sin corazón; hay

que mostrar equipos de manera plena, concentrados en el trabajo

que tienen que hacer, en la función que asumieron y en la responsa-

bilidad que esa libertad les confiere.

Todas las personas tienen la misma valía. Cada problema será

una invitación a crecer y aprender. No existe una sola forma de tratar

los problemas. Hay que hablar abiertamente los fracasos. Es impo-

sible cambiar a los demás, solo podemos cambiar nosotros mismos.

La información es lo que mantiene unida a la organización. Se debe

dar vida a los valores.

Las organizaciones sanitarias deben ser lugares con alma,

mística y pasión. Por lo tanto, deben tener lugar para ámbitos emo-

cionales, intuitivos y espirituales, lugares apacibles para recuperar

y expresar la individualidad; deben crear un espacio en el camino

a la plenitud. Cuando nos atrevemos a ir completos al trabajo, co-

mienzan a ocurrir cosas extraordinarias. Es como invitar a nuestra

humanidad al trabajo, alineando las individualidades con el

propósito colectivo.

Los valores son una parte fundamental en estas nuevas orga-

nizaciones. Son mucho más que un documento. Antes de empezar

a trabajar, deben ser transmitidos, aceptados e incorporados efecti-

vamente, traduciéndolos al lenguaje simbólico de tareas, actividades

y procedimientos.

Las empresas, para atraer y retener talentos con compe-

tencias diferentes, deben ofrecerles condiciones de desa-

rrollo, laborales y de crecimiento acordes. Retener a buenos

enfermeros y médicos se está haciendo difícil. Está siendo arduo

mantener el círculo virtuoso de motivados, satisfechos, más pro-

ductivos, bien remunerados y con perspectiva de carrera. Pero

hay que generar un entorno que permita a las personas ser como

son, también profesional y humanamente, procurando el creci-

miento en el puesto de trabajo. Esto hay que llevarlo a los planos

prácticos. ¿Cómo? Con organizaciones en redes, que crecen de

forma diferente. Cada uno puede crecer lo más alto que quiera,

con dedicación, disciplina, perseverancia, compromiso, actitud

y talento.

Los líderes deben saber escuchar. No hay que tener prisa: hay

que sentir los pequeños grandes cambios. Porque forman parte

de lo que queremos hacer. Esto requiere amor y pequeños espacios

de libertad. De todos los problemas hay que ver oportunidades,

tener la cabeza libre para hacer lo que uno tiene que hacer.

Un hospital es una empresa viviente de producción continua

donde los pacientes son atendidos por personas con conocimientos

profesionales que deben utilizar uniformemente y al máximo sus

medios de producción, camas, consultorios y quirófanos, por las ne-

cesidades de la población y por lo que invierte la sociedad en salud.

Las personas que trabajen con nosotros deberían ser contra-

tadas con más libertad en el uso de la jornada, con energía y

con dedicación extendida. Hay que hacer un cambio en el estilo

de las relaciones, un acuerdo con los trabajadores, cambiando el

modo de atender, con empatía, siendo más afables, conformando

una organización de puertas abiertas, un hospital sin muros. Hay que

lograr que los jefes se vean en el hospital y se conozcan, confian-

do más en la autodisciplina de los equipos, generando nuevos estilos

de relaciones, respetando las cuestiones de género, distribuyendo

igualitariamente la carga de trabajo, favoreciendo la igualdad de

oportunidades y ser justos en los reconocimientos. Las personas

deben asumir más responsabilidades que las que estrictamen-

te les corresponden. Este no es un esquema basado en metas

que vienen de arriba, sino mediante un compromiso de partes,

76

como una forma de descentralización selectiva, con metas que se

auto proponen los servicios.

Las personas no son piezas de una maquinaria, sino las orga-

nelas de una célula viva denominada empresa. Los espacios de

trabajo, respetando la señalética y la estética del hospital, deben ser

cálidos y autodecorados, sin marcadores de estatus, con oficinas de

puertas abiertas. Los espacios no deben expresar jerarquías, sino

valores claros que se traduzcan en reglas básicas y explícitas acerca

de lo que es aceptable. También hay que tener espacios de re-

flexión, prácticas de relatos para sincerarse y construir comunidad,

silencios y meditación.

La ausencia de títulos de trabajo obliga a encontrar identidades

más profundas. Además, se requieren conversaciones sinceras

sobre el compromiso individual del tiempo en el trabajo, ante

otros compromisos significativos en la vida. Por otro lado, se

debe asignar tiempo a solucionar y aclarar conflictos. Eso supone

capacitar a todos en el manejo de conflictos. Las reuniones de-

ben mantener a raya el ego; tener integridad en la vara de medición

sobre cuál es la acción correcta. Y también se debe capacitar a las

personas en habilidades relacionales, comunicacionales y en cul-

tura empresarial, incluyendo programas de rotación para conocer

al resto de la organización. Por último, hay que asumir la importancia

crítica de las capacitaciones compartidas a las que asisten todos.

conclusiones

El acercamiento al modelo de organización viviente evolutiva,

con sus tres principios de autogestión, plenitud y propósito

evolutivo, despierta un gran interés intelectual, a la par que puede

resultar algo utópico. Pero es una realidad cada vez más extendida.

Desde esta perspectiva, una organización evolutiva es un modelo

conceptual que aporta tres orientaciones básicas de transformación,

y un conjunto amplio de maneras de evolucionar hacia ellas. No hay

un solo camino, una receta. Se requiere transparencia, socializar in-

formación, valores, capacidad para asumir responsabilidades y para

diseñar cargos, interacciones e interdependencias, impulsar que las

personas sean auténticas y logren la plenitud en su trabajo, en sus

puestos, sus funciones, desarrollando el concepto de que todas las

personas son importantes, erradicando los males del ego e identifi-

cando hacia dónde debe evolucionar la organización con el conjunto

de las personas.

Existen prácticas exitosas en la aplicación de los principios de pleni-

tud y autogestión, que se pueden analizar y modelizar para incorpo-

rarlos, respectivamente, en los ámbitos de recursos humanos y de

estructura organizativa.

Los colectivos sociales que integran la empresa de salud deben

entregarse en plenitud, con sus conocimientos y vocación, dedica-

ción, compromiso y escucha, concretando el desarrollo institucional

colectivo, erradicando todo atisbo de ego en las reuniones, en los

discursos y en los ámbitos de desarrollo médico, y afirmando la rele-

vancia del equipo de trabajo como unidad básica de aportación

de valor, y la necesidad imperiosa de que la responsabilidad esté

bien distribuida y sea parte de los puestos de trabajo. Eso permite

vislumbrar el concepto de meta-propósito, el propósito evoluti-

vo, con multiplicidad de concreciones estratégicas. Se equilibra, así,

el dinamismo de la actividad derivado de la complejidad tecnológica

y la innovación, con la estabilidad y la claridad en el propósito que

requieren las estructuras autogestionadas.

Sería importante tomar estos elementos para desarrollar una organi-

zación, desde la complejidad, con capacidad de autoorganización,

de autogestión, sin necesidad de un control jerárquico, sino desde la

responsabilidad, la plenitud vocacional y el propósito de generar

valor. Así se logrará una organización caracterizada por desarrollo de

equipos, con redes internas, matrices de una organización hori-

zontal, con un esquema de toma de decisiones en función de con-

sejos o experiencias de toma de decisiones, adecuadas y racionales.

Este tipo de organizaciones no son una construcción ideal,

un sueño, sino una realidad cada vez más difundida, que lo-

gra aumentos de productividad, mayores rendimientos, compro-

misos, participación de los trabajadores, equipos circulares para

una medicina cada vez más compleja cuando están en riesgo su

sustentabilidad y su solvencia.

Las empresas de salud podrán ser organizaciones evolutivas, sus-

tentadas en la capacidad de los equipos de autoorganizarse y en-

tregarse en plenitud por encima de los egos, siguiendo un propósito

evolutivo, porque “la mejor forma de predecir el futuro es crearlo”.

Bibliografía – Arjona Torres M (2013). La estrategia expresionista. Un enfoque práctico de

la dirección estratégica.

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académicasacadémicas

[ ciencia y técnica ]

incorporaciones bibliográficas

[ nuevas designaciones ]Vicerrectorado académico y Vicerrectorado de administración y FinanzasLa Universidad ISALUD, en el marco de su proyecto institucional, y como signo del crecimiento gradual de nuestra Casa de Altos Estudios, dispuso la designación de los Vicerrectorados Académico y de Administración y Finanzas.En ese contexto, la Universidad ISALUD informa con orgullo que ha designado a la actual Secretaria Académica, lic. silvia zambonini y a la actual Secretaria de Administración y Finanzas. mg. Verónica Pérez en el cargo de Vicerrectoras de sus respectivas áreas.Silvia Zambonini es Psicóloga. Ex Secretaria de Planeamiento y Diseño Curricular de la Universidad Maimónides. Asesora técnica pedagógica - Instituto Universitario de Ciencias de la Salud de la Fundación H. A. Barceló. Y cuenta con amplia experiencia en Gestión en Educación Superior. Además de participar de diversos procesos de evaluación y acreditación universitaria.Asimismo, Verónica Pérez es Licenciada en Administración de Empresas con orientación en Salud y Seguros Sociales de la Universidad ISALUD. Magíster en Dirección de Finanzas, de la Universidad del Salvador - University at Albany. Posee formación en asesoría financiera y análisis técnico de mercados e instrumentos financieros.isalUd felicita a silvia zambonini y Verónica Pérez; y les desea los mejores augurios en esta nueva etapa.

3 Atairo, D. (2014). Evaluación y acreditación universitaria: actores y políticas en perspectiva. Buenos Aires: Universidad de Palermo

3■Balderas Rentería, I. (2015). Diabetes, obesidad y síndrome metabólico. México: El Manual Moderno

3■Domench, P. (2017). El estado de la salud. Buenos Aires: Punto de Encuentro

3■Harari, Y. N. (2018). 21 lecciones para el siglo XXI. Buenos Aires: Debate

3■Insua, J. & Tibaudin, O. (2018). Enfermedad Crónica no Transmisible: carga de enfermedad, evaluación de resultados, políticas y economía en países de desarrollo intermedio y bajo. Buenos Aires: Editum

3■Medin, S. & Medin, R. (2016). Alimentos en servicio: producción, calidad y nutrición. Buenos Aires: Hygea

3■Niño, C. S. (2017). Ética y derechos humanos: un ensayo de fundamentación. Buenos Aires: Astrea

3■Palmer, M. L. & Epler, M. E. (2002). Fundamentos de las técnicas de evaluación musculoesquelética. 2ª ed. Barcelona: Paidotribo

3■Quevedo, L. A. (comp.) (2015). La cultura en Argentina hoy: tendencias. Buenos Aires: Siglo XXI

3■Ramos, J. A. (2013). Revolución y contrarrevolución en Argentina. 5 vols. Buenos Aires: Continente

Las novedades pueden consultarse en la Biblioteca de la Universidad, de lunes a viernes de 9 a 20.30 horas, en Venezuela 847, Ciudad de Buenos Aires. Más información:

+54 11 5239-4040

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Visita de estudiantes norteamericanosDurante el mes de Junio, la Universidad isalUd recibió la visita de estudiantes de Medicina Norteamericanos provenientes de distintas Universidades con la finalidad de conocer el Sistema de Salud en Argentina. Dentro de las actividades que realizaron, se destacó la asistencia a un ciclo de jornadas y prácticas de la mano de profesionales como el dr. alberto cormillot o el dr. rubén torres, la realización de prácticas en nuestras instalaciones con el gabinete de simulación y la visita a Instituciones como el Hospital Elizalde, el Hospital de Agudos y la clínica Santa Isabel.

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Estudiantes mejicanos en isalUdCon la finalidad de brindarle a los estudiantes de Posgrado de la EP de méxico la oportunidad de conocer el sistema de gestión de procesos y calidad en Argentina y facilitar el aprendizaje de las metodologías destinadas a elaborar, implementar, diseñar y evaluar procesos eficientes y de calidad, la Universidad isalUd, recibió el pasado 24 de Junio, a los estudiantes provenientes de dicho país, en el marco del Seminario en Gestión de Procesos.

[ Presencia internacional ]Arturo Schweiger, Director de la Maestría en Economía y Gestión de la Salud de la Universidad, estuvo presente en la XXXIX Edición de las Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud bajo el Lema “La Transparencia es saludable. La importancia de la rendición de cuentas en Sanidad”.En la mesa del acto inaugural del Congreso estuvieron presentes María Luisa Carcedo Roces, Ministra de Sanidad, consumo y bienestar social del Gobierno de España; y Jesús Fernández Sanz, Consejero de Sanidad de Castilla La Mancha.

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jornada sobre maltrato de adultos mayores

[ isalUd en tucumán ]

En pos de expresar el repudio a los maltratos y colaborar en la toma de conciencia, el centro sobre Envejecimiento activo y longevidad de isalUd (cEal) realizó el pasado 11 de junio la jornada: “Día Mundial de la toma de Conciencia sobre el abuso y el maltrato a las personas mayores”.El evento contó con la participación de profesionales que trabajan en el área, quienes abordaron temas como estrategias de prevención ante el abuso financiero hacia las personas mayores, la Policía de la Ciudad y su trabajo en violencia intrafamiliar y de género y la marginación. Además, se abrió un espacio de debate y preguntas y se realizó la entrega de ejemplares de la Convención sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores escrito en lenguaje claro, gentileza del Ministerio de Justicia de Derechos Humanos de la Nación.Una de las expositoras, la Dra. Isabel Lovrincevich, manifestó su opinión

sobre la situación actual de los adultos mayores en la Argentina: “La sociedad a las personas mayores las ignora, o están invisibilizadas o las discrimina. En un ensayo que realicé, el 90% consideraba eso. Esto se da en un contexto en el cual las poblaciones en el mundo están envejeciendo, con un énfasis más acelerado en América Latina, al cual encima se le suma un problema; en Europa las sociedades primero se enriquecieron y después envejecieron, en América Latina es al revés: nos estamos envejeciendo siendo países en desarrollo o subdesarrollados”.Lovrincevich destacó que pasamos de enaltecer la figura del anciano y su sabiduría, a pensar en un adulto mayor como algo descartable y sin valor: “Tenemos a una sociedad que le hace culto a la juventud eterna, que no quiere mirarse en el espejo a la vejez a la que todos indefectiblemente vamos a llegar, pero prefieren negarlo,

discriminar a las personas mayores. Este proceso de ver la realidad trae aparejado un desinterés por parte del Gobierno, es decir, como la sociedad no empuja a los Gobiernos, no les interesa ponerlos en agenda. Esa ausencia de políticas públicas destinadas a una población envejecida produce cada vez más personas mayores con patologías crónicas, porque no se hacen campañas de prevención por ejemplo, esas patologías perjudican a las personas en su calidad de vida. Además ocasionan gastos enormes al sistema de salud, que está colapsado”.La Jornada se realizó para conmemorar el Día Mundial de Toma de Conciencia del Abuso y Maltrato en la Vejez, designado por la Asamblea General de las Naciones Unidas, en su resolución 66/127. La celebración de este día sirve para que todo el mundo exprese su oposición a los abusos y los sufrimientos infligidos a algunas de nuestras generaciones mayores.

200 enfermeros recibieron su títuloEn el evento estuvo presente el Gobernador de la Provincia de tucumán, juan manzur, la ministra de salud, rossana chahla; el Vicerrector de la Universidad isalUd, Eugenio zanarini; el lic. carlos West ocampo, secretario General de la Federación argentina de

trabajadores de la sanidad; la directora de la carrera de Enfermería, Gabriela Felippa y la coordinadora de la Profesionalización de Enfermería en tucumán y titular de la dirección de Enfermería de la Provincia, norma iglesias.De los egresados, 14 son becarios comuneros del interior tucumano que pertenecen a los pueblos originarios. Pudieron cursar sus estudios gracias al apoyo y las becas brindadas por FATSA para que puedan vivir en la capital tucumana, mientras desarrollaban una carrera que duró tres años de cursado. Orgullosa, la Ministra Chahla expresó: “fue un acto muy emotivo porque vimos la historia de vida de tantas personas que van a cambiar la historia de sus familias. Que sean enfermeros universitarios es un gran logro. Es una fiesta de los trabajadores de la salud porque admiro su labor diaria”.

Entre el 6 y 8 de Junio, la Universidad ISALUD participó de la II Cumbre Global de Discapacidad de la mano de Araceli López, Directora de la Especialización en Gestión de Servicios para la Discapacidad, y Yanina Zanarini, directora del Centro de Estudio en Discapacidad; quienes formaron parte de los paneles de discusión y reflexión. La actividad se realizó por primera vez en América latina y reunió por tres días consecutivos a Gobiernos, organismos nacionales e internacionales, del sector público y privado de más de 20 países para debatir sobre la implementación de políticas públicas y buenas prácticas «que aseguren la plena inclusión de las personas con discapacidad y su desarrollo inclusivo».

cumbre global de discapacidad

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Las crisis sanitarias globales a lo largo de las últimas décadas fueron producto pura y exclusivamente de las fallas en la interacción de los sectores públicos y privados que conforman el denominado Sistema Sanitario Nacional, como por ejemplo el llamado “Mal de la Vaca Loca” que tuvo un gran impacto mediático en la década del 80´. Leonardo O. Mascitelli, médico veterinario, Especialista en Políticas Agroalimentarias y Magíster en Relaciones Comerciales Internacionales, dirige actualmente el Instituto Latinoamericano de Trazabilidad y es miembro de la mesa de Agroalimentos de CAME. El profesional destaca lo importante que es contar con buenos sistemas de control, con productores y elaboradores de alimentos que entiendan la necesidad de cumplir las normas y sobre todo, la responsabilidad que significa elaborar alimentos en relación con la salud humana. Las problemáticas que surgen dentro del escenario global actual, como el bienestar animal, la trazabilidad, los controles de residuos en los alimentos, la interacción con el medio ambiente,

el cambio climático, y últimamente, aunque no será lo último, la resistencia antimicrobiana, son algunas de las cuestiones que demandan la actualización y capacitación constante de los actores involucrados en la cadena exportadora agroalimentaria.En pos de tratar estos temas, la Universidad ISALUD dictará el curso presencial ¿Cómo exportar Agroalimentos?, que dará inicio el próximo 8 de agosto y se desarrollará con una periodicidad semanal. Con respecto a las herramientas que obtendrán quienes asistan, Leonardo destacó: “Quienes realicen el curso podrán conocer el contexto actualizado del comercio internacional de alimentos, el marco de referencia de los organismos nacionales e internacionales específicos con competencia en los aspectos de la sanidad y bienestar animal, la protección vegetal y la salud pública. Asimismo, podrán adquirir las principales herramientas de gestión y entender sobre los procedimientos operativos necesarios y prácticos relacionados con la exportación de alimentos”.

Formando profesionales comprometidosTaller realizado en el Centro Universitario Tigre con los alumnos de la Licenciatura en Nutrición sobre “Cómo se construye un experto en nutrición”, con la visita del Doctor Alberto Cormillot.

inicio del ciclo lectivo agosto 2019Durante la segunda mitad del año, la Universidad ISALUD abre la inscripción con propuestas de Grado y Posgrado para que toda la comunidad pueda iniciar sus estudios y aprovechar el año lectivo. La Licenciatura en Nutrición, Kinesiología, Psicología, la Tecnicatura en Salud, Alimentación y Actividad Física, iniciarán con un Curso Nivelatorio a partir del 22 de Julio para dar comienzo con la cursada Regular el 5 de Agosto. Además, dará comienzo la Especialización en Auditoría de Atención de la Salud, con una periodicidad mensual y a partir del jueves 1 de agosto.

[ capacitación presencial ]

La Universidad ISALUD, en conjunto con académicos y directivos de distintas Universidades, Ministerios de Educación y Organizaciones responsables de la evaluación institucional, la acreditación de carreras universitarias y el desarrollo de la

educación superior de diversos países latinoamericanos, asistieron durante los meses de Junio y Julio a un Ciclo de 4 pasantías por Instituciones de gran prestigio de Europa.

El objetivo principal fue promover y facilitar el intercambio de experiencias entre las organizaciones del consorcio CONSENS, con transferencia de buenas prácticas y lecciones aprendidas de las universidades europeas en pos de optimizar la mejora de la calidad y la internacionalización de la educación de posgrado en Latinoamérica.El Proyecto CONSENS está financiado por el Programa Erasmus+ de la Unión Europea. Establecerá consensos, validados por los ministerios de educación y otros entes reguladores de los países participantes, que faciliten la internacionalización de los posgrados en las Américas y una revisión de las prácticas educativas que se realizan en las instituciones de educación superior latinoamericanas, en pos de optimizar la formación de profesionales con las competencias que la región y el mundo hoy demandan.

[ isalUd internacional ]