[TELEMEDICINA]

[Ingeniería Biomédica]

[Carolina Ávila Montes Elizabeth Barrientos Rojas Tomas José Caballero Múnera Catalina Gonzales Cruz]

[11/8/2006]

TELEMEDICINA

DEFINICIÒN Según la UIT (Unión Internacional de Telecomunicaciones) y la OMS (Organización Mundial de la Salud): “La Telemedicina es el suministro de servicios de atención sanitaria, en cuanto la distancia constituye un Factor crítico, por profesionales que apelan a las tecnologías de la información y de la comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer diagnósticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y heridas, así como para la formación permanente de los profesionales de atención en salud y en actividades de investigación y de evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en que viven.” [1] La telemedicina es la prestación de prácticas médicas a distancia, utilizando tecnologías de telecomunicaciones. Sirve para intercambiar información médica de cualquier tipo por medios electrónicos de comunicación, para la educación para la salud y para mejorar la calidad de las prestaciones medicas. ORIGEN Y DESARROLLO La telemedicina existe a finales de la década de 1950. Una de las primeras implementaciones se efectuó en la Universidad de Nebraska en los Estados Unidos, y consistió en un circuito cerrado de televisión bi-direccional comunicado por microondas, que se usó para el tratamiento a distancia y educación médica. Otro proyecto pionero utilizó una conexión vía satélite entre un hospital de Anchorage; Alaska con otro de Sacramento en California, de igual forma dirigido a la tele-consulta y a la tele-comunicación. El desarrollo de la telemedicina a pasado por muchas etapas y a estado muy relacionada con los aspectos tecnológicos los cuales fueron adoptando un nivel de complejidad desde la década de 1960 que han revolucionado este campo. Las comunicaciones telefónicas han sufrido un cambio que va desde la telefonía electromecánica de los primeros tiempos, hasta los tendido digitales de fibra óptica de alta velocidad de hoy en día, además, la llegada de las telecomunicaciones vía satélite a finales de los 60 fue el desarrollo decisivo que contribuyó al nivel actual de la telemedicina, permitiendo la transmisión remota de imágenes de televisión y el almacenamiento masivo de datos médicos y su transferencia a otros sitios para ser consultados. Las primeras implementaciones de telemedicina y computadoras ofrecían la posibilidad de consultar grandes bases de datos e Historias Clínicas, y de proveer educación medica a distancia, pero en los últimos 10 años cuando aparece la computación grafica modifica todas las practicas medicas por la posibilidad de incorporar imágenes a las herramientas con que había contado la telemedicina hasta ese momento y finalmente, el desarrollo de las grandes redes de computación entre ellas la Internet, transformo la telemedicina en un recurso al alcance de grandes sectores de la población y la comunidad medica. Las perspectivas de crecimiento de esta área tecnológica de la medicina son prácticamente ilimitadas y van de la mano del desarrollo de la informática, la robótica y las telecomunicaciones. [2] TELEMEDICINA EN COLOMBIA

Actualmente en Colombia existen diferentes centros e instituciones donde se desarrolla aplicaciones y proyectos de telemedicina, como son: Telemática Médica - e-Health - Telecomunicaciones en Medicina: Este centro esta ubicado en Bogota DC, el cual ofrece servicios de asesoría en telemedicina y telemática médica, como son:

• Montaje de redes de Telemedicina. • Algoritmos para transmisión, manejo y use de datos médicos. • Imaginología a distancia del interior y exterior del cuerpo humano. • Laboratorio clínico a distancia. • Aplicaciones de telemedicina para seguridad civil. • Aplicaciones de telemedicina para tecnología militar y policial. • Aplicaciones para catástrofes. • Conferencias [3]

Centro de Telemedicina Universidad Nacional de Colombia: Este Centro de Telemedicina tiene como finalidad adaptar y desarrollar nuevas tecnologías de informática y comunicaciones a las crecientes necesidades del país en las áreas de las Ciencias de la Salud, sus intereses son:

• Desarrollo de soporte lógico (software) para intercambio de información médica a distancia, multimedia y multiplataforma.

• Procesamiento, análisis y visualización de imágenes médicas. • Desarrollo e implantación de protocolos de transmisión de datos adaptados a las necesidades

médicas. • Diseño y desarrollo de dispositivos biomédicos [4]

Centro de Telemedicina Cali – Colombia El Centro Colombiano de Telemedicina tiene como objetivos proponer un modelo para la asistencia a víctimas de Minas Anti-Personales (MAP) y para los equipos de salud involucrados en la atención de emergencias, todo esto a través de un enfoque de Telemedicina; y el establecimiento de una Red de apoyo en el proceso de Rehabilitación, además, del uso de inteligencia artificial para la construcción de una herramienta de modelamiento de eventos de MAP y que sirva como predicción de eventos para prevención.[5] TELEMEDICINA EN EL MUNDO En esta imagen se muestran los centros de telemedicina de mayor representatividad en el mundo [1]

Algunos países que están desarrollando telemedicina son: Telemedicina en chile: La Telefónica de Chile en combinación con una empresa Francesa, están implementando el primer proyecto público de telemedicina en el área de telerradiología, telepatología y aplicaciones de educación a distancia., que da solución a once hospitales de la zona norte, centro y sur del país. Telemedicina en México: Tiene el propósito de enlazar las unidades con el centro médico nacional de las unidades regionales de hospitales de todo el país para conectar médico-médico y médico-paciente. Los objetivos que persiguen son optimizar la atención médica especializada en unidades remotas, disminuir el alto índice de traslados, desde cualquier parte del país a la ciudad de México. [6] Telemedicina en China: El trabajo consiste en un Programa de Educación a distancia, que desarrolla la Telemedicina basado en un sistema de Inter. consulta para:

- Educación a distancia en medicina tradicional china para médicos de familia. - Apoyo a tratamientos basado en medicina tradicional china de urgencias y otras patologías

frecuentes. - Apoyo a diagnósticos a través de síntomas y signos clínicos acordes con la medicina tradicional

china. [7]

TIPOS DE TELEMEDICINA El alcance de la telemedicina ha cambiado a medida que se ha desarrollado más tecnología. Actualmente se pueden identificar 4 tipos diferentes: [8]

• Teleconsulta • Teleeducación • Telemonitorización • Telecirugía

Teleconsulta También llamada telediagnóstico, es la aplicación de las técnicas de telemedicina para hacer posible la comunicación e interacción entre los profesionales de la salud, con ó sin la presencia del paciente, accediendo a la opinión especializada y/ó estableciendo un diagnóstico cooperativo a partir del intercambio de información clínica del paciente. Esta interacción se puede realizar ya sea en tiempo real (teléfono o videoconferencia) ó en diferido, utilizando entonces técnicas de almacenamiento y retransmisión, como el correo electrónico. [1, 2, 8, 9, 11] Teleeducación Haciendo uso de infraestructuras y comunicaciones, especialmente el Internet, se pueden ofrecer al usuario (profesional ó ciudadano) aplicaciones que permiten el acceso a información y bases de datos. De esta forma, los sistemas de salud pueden utilizar herramientas de teleformación para: el apoyo a la toma de decisiones para sus profesionales, y facilitar contenidos informativos y servicios para los ciudadanos, independientemente de su localización. [8, 9] Telemonitorización También llamada teleasistencia, es el uso de las telecomunicaciones para la supervisión de pacientes. La tecnología hace posible conocer y realizar un seguimiento a distancia de la situación de un paciente y de sus parámetros vitales, y de esta manera permite la provisión de asistencia y cuidados de salud a los pacientes en su entorno habitual (domicilio). Estos servicios permiten apoyar la atención a determinados grupos de pacientes con necesidades especiales, situados fuera del entorno hospitalario: procesos crónicos, programas de cuidados paliativos, medicina de urgencias, etc. El sistema capta las señales biológicas del paciente (tensión arterial, trazado electrocardiográfico, oxigeno sanguíneo, glucemia, etc.) y las transmite en formato digital, hasta el centro sanitario ó centro de control. Los sistemas suelen ser interactivos e incluyen alguna forma de telealarma (para poner en marcha un procedimiento de urgencia en caso de ser preciso), y si están apropiadamente conectados en una red de sistemas integrados, es también factible el acceso a la historia clínica del paciente y un sistema de intercambio de información entre los diferentes profesionales implicados. [8, 9] Telecirugia Comparado con los otros tipos de telemedicina, la telecirugía esta apenas en etapa de desarrollo. En términos simples, la telecirugía es aquella en la que el cirujano no tiene contacto físico directo con el paciente, por lo tanto se aplican las técnicas de telemedicina en conjunto con realidad virtual, robótica e inteligencia artificial para realizar apoyo, supervisión de procedimientos quirúrgicos e incluso cirugías a distancia. [1, 2, 8, 11]

Ventajas Los principales beneficios de la telemedicina se pueden resumir en los siguientes: [8]

• Mejor acceso a los servicios sanitarios. • Acceso a una mejor asistencia medica. • Mejor comunicación entre los profesionales de la salud. • Educación continua más asequible. • Mejor acceso a la información. • Mejor utilización de recursos. • Reducción de costos.

Mejor acceso a los servicios sanitarios Es posible proveer servicios sanitarios en escenarios en los que no existe otra alternativa que la utilización de las tecnologías de la comunicación. Se acerca la atención especializada a zonas remotas donde hay recursos sanitarios escasos, evitando desplazamientos y mejorando la accesibilidad y la equidad. [8, 9, 10] Acceso a una mejor asistencia médica Se pueden evitar derivaciones innecesarias, mediante el contacto entre centros y niveles asistenciales, lo que supone una mejora en la calidad del servicio. Incluso en áreas urbanas es posible y ventajoso agilizar los procesos administrativos y de apoyo (citas, envío de informes, etc.) para una mayor rapidez y precisión en los tratamientos. [8, 9, 12] Mejor comunicación entre los profesionales de la salud La información del paciente, tal como: la historia clínica, los resultados de exámenes y observaciones realizadas por los médicos, es fácilmente transmitida electrónicamente, haciendo uso de diferentes protocolos y tecnologías como el correo electrónico. La comunicación digital permite que la información de la salud sea mas completa, actualizada y precisa. Gracias a esto, los profesionales de la salud tendrán la posibilidad de consultar a los especialistas sin tener que desplazarse. [8, 12] Educación continua más asequible Es una herramienta fundamental en los programas de capacitación a distancia y educación continua, así como para el intercambio de información y producciones científicas. Los médicos podrán asistir, por ejemplo, a intervenciones quirúrgicas realizadas en cualquier parte del mundo e incluso, comunicarse directamente con el cirujano. [8, 12] Mejor acceso a la información Permite el intercambio inmediato de cualquier tipo de información (video, voz, datos, gráficos, o cualquier otro tipo de facilidad). De manera que los usuarios, con la ayuda del sistema pueden, en forma remota, compartir facilidades de bases de datos, o de tecnologías del tipo multimedia. También se reduce el peligro de pérdidas de imágenes. [8, 12] Mejor utilización de recursos No es económico que se tengan los mismos recursos en todos los centros y que no se utilicen frecuentemente. Es mejor tener un grupo pequeño de recursos, pero que, con la utilización de la telemedicina, se pueda utilizar todo su potencial. Es posible entonces realizar exploraciones radiológicas, diagnosticar y tratar problemas dermatológicos en lugares donde no existe dermatólogo, analizar estudios cardiológicos y hemodinámicas, etc. [8, 9, 12]

Reducción de costos Se da un beneficio para la economía con los ahorros de tiempo y costos: en el transporte de los enfermos, en el transporte de médicos y especialistas. Y es esperable que el continuo descenso observado en el coste de equipos y el abaratamiento de los servicios de telecomunicación favorezcan una evolución positiva, en el tiempo, de su relación coste-beneficio. [8] Desventajas Las desventajas de la telemedicina incluyen las siguientes: [8]

• Escasa relación medico – paciente • Tecnología impersonal • Organización interrumpida • Necesidad de capacitaciones adicionales • Dificultad del desarrollo del protocolo • Calidad de la información de la salud incierta

Escasa relación medico – paciente Los pacientes se preocupan acerca de idoneidad del equipo y la confiabilidad de la consulta, y tanto pacientes como médicos tienen sus reservas acerca de las posibilidades de demandas. [8] Tecnología impersonal Existen pacientes y hasta profesionales de la salud que se resisten al manejo de la tecnología. Esta incidencia es más común en personas de edad avanzada, sobretodo porque no se domina su manejo, pero con una cuidadosa preparación se pueden disminuir estas dificultades. [8, 12] Organización interrumpida La continúa creación de nuevas tecnologías y métodos de trabajo llevan a una especie de interferencias y preocupaciones acerca de las consecuencias a corto y a largo plazo de la aplicación de la telemedicina. Se teme que la tecnología se vuelva obsoleta, que no se tengan las habilidades para su manejo y que sea necesario realizar capacitaciones. [8] Necesidad de capacitaciones adicionales La educación y la formación son piezas clave para una aplicación exitosa de telemedicina. Ambas son requerimientos que deben ser considerados continuamente a medida que se va desarrollando el sistema, y se va contratando personal. Esta capacitación incluye la utilización del equipo, el proceso de teleconsulta y la elaboración de los documentos apropiados para estas tareas y para el registro de los procedimientos de consulta. [8] Dificultad para el desarrollo del protocolo El desarrollo del protocolo a seguir es uno de los mas importantes aspectos al inicio de una aplicación telemédica, pero también el que lleva mas tiempo de realizar. El hecho que es el resultado de un grupo multidiciplinario y se integran diversos puntos de vista es una fortaleza, pero la desigualdad de los

participantes (p. e. doctores y enfermeras) y las dificultades logísticas para conseguir un personal que trabajen en conjunto son algunas de las debilidades. [8] Calidad de la información de la salud incierta Para el sector de la teleeducación preocupa el hecho de que mucha parte de la información conseguida en Internet no tiene regulaciones que permitan saber que se esta contando con datos veraces. Además

se puede perder un tanto la confidencialidad de la información obtenida de los pacientes. [8, 12] APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TELEMEDICINA La telemedicina tiene como uno de sus objetivos principales llevar los servicios de salud a mayor número de personas y lugares a los que por disposición geográfica o tiempo es difícil acceder. Gracias a esta en centros clínicos rurales donde se presenta escasez de expertos se puede acceder a especialidades clínicas como la oncología, dermatología, psiquiatría, radiología, cardiología entre otras. Algunas de las aplicaciones más utilizadas son: Teleradiología: Transmisión de imágenes radiológicas de una ubicación geográfica a otra, a través de redes de comunicaciones, para los propósitos de interpretación y consulta. Un sistema de tele radiología consiste de una sección de adquisición de imágenes y una sección de despliegue de imágenes e interpretación, conectada a través de un sistema de comunicaciones. Las imágenes de los pacientes son codificadas electrónicamente en un formato digital en la sección de adquisición de imágenes, luego son enviadas a través del sistema de comunicaciones y recibidas, vistas y posiblemente almacenadas en la sección de despliegue de imágenes.[ Telepatología: Transmisión de imágenes digitales de anatomía patológica por sistemas de telecomunicación, y con fines de consulta, diagnóstico, investigación, o docencia. La telepatología estática utiliza imágenes fijas, mientras que la dinámica se basa en el envió de imágenes obtenidas mediante videocámara. E La telepatología estática comienza con la selección por un patólogo de las imágenes demostrativas de una lesión. Posteriormente las imágenes deben ser procesadas y comprimidas, lo que permite mejorar su calidad diagnóstica y, fundamentalmente su tamaño, para que puedan ser enviadas de forma efectiva por vías de comunicación con anchos de banda limitados. [15] Teledermatologia: Practica de la dermatología distancia para ello emplea dos sistemas la videoconferencia en directo y el sistema diferido.[14]

Tele oftalmología: consiste en un sistema de captación de imágenes del fondo ocular que no precisa la dilatación de la pupila Para poner en marcha la iniciativa se ha instala un retinógrafo Desde donde, las imágenes son enviadas a través del correo electrónico a vía e-mail al servicio de Oftalmología y son interpretadas por especialistas.

Telecardiologia: Aplicaciones de la Telemedicina en el campo de la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad cardiovascular.

TIPOS DE INFORMCION A TRANSMITIR Quality of Service (QoS) Las nuevas tecnologías han permitido que la telemedicina haya experimentado un notable avance en los últimos años. Para extraer el máximo beneficio de estos nuevos servicios, resulta imprescindible definir una metodología precisa para caracterizar los requisitos en el intercambio de información y en la gestión de los recursos de red disponibles [1]. Además, es indispensable llevar a cabo su correcta evaluación incluyendo aspectos de eficiencia, aceptabilidad y usabilidad para que puedan incorporarse a los sistemas de salud en los diferentes escenarios asistenciales (entornos rurales, teleasistencia, asistencia domiciliaria, etc.) [2]-[3]. Así surge la necesidad de optimizar la calidad de servicio (Quality of Service, QoS) que se obtiene de dichos servicios de telemedicina Tipo de información a transmitir. Los tipos de datos asociados a servicios de telemedicina suelen ser multimedia. Para su correcta evaluación es necesario conocer su naturaleza, su generación, las técnicas de compresión que emplean y las restricciones que presentan (retardos, sincronismo, etc.). Así, se distingue entre los formatos: Audio. Es una señal eléctrica en un rango de frecuencias de 20Hz-20KHz, que puede ser de calidad telefónica (64Kbps) o de alta fidelidad (1.4Mbps) y que requiere mínimo retardo. Lo habitual es asociar este flujo con un tráfico a ráfagas (talk spurts) siguiendo un modelo on-off. Datos (texto y gráficos). Son una representación binaria (8bits/carácter) de puntos, líneas, curvas, trazos, etc. En media, genera archivos de decenas de KB. En general, no hay un patrón de comportamiento uniforme sino que suelen tener comportamientos extraordinariamente diferentes, modelados con distribuciones probabilísticas tales como exponencial, pareto, ganma o weibull. Imágenes fijas. Se forman como la captura digitalizada a partir de una imagen real. Este conjunto de pixels (usualmente 640 x 480, ó 1024 x 768) se representa con 2m bits (m=1 en grises, y m=5, 6 en color). Aunque se usa una amplia variedad de codificadores y métodos de compresión (en media, se obtienen tamaños de cientos de KB), suele asociarse a tráfico Constant Bit Rate (CBR). Imágenes en movimiento (Vídeo). Se compone de una secuencia temporal de imágenes (frames). Este flujo (habitualmente, 15-30 frames por segundo, fps) genera una sensación de movimiento que se asocia, de forma extendida, a tráfico Variable Bit Rate (VBR). Este modelo recoge muy bien las tendencias predicativas autoregresivas, dada la alta redundancia espacial (cambios de píxeles) y temporal (cambios de secuencias).

Compresión de Datos Los tamaños de la imagen crean los problemas para el almacenaje y la transmisión de los datos pequeños como lo son las imágenes estáticas, entonces se puede imaginar las dificultades presentadas por los archivos de video. Una imagen video del CIF de 352 x 288 pixeles con una profundidad de la imagen de 24 bits ocupa 0.304 MBYTEs. En un índice de la transmisión de 25 imágenes por segundo, el sistema tiene por lo tanto el sistema mover MB 7.5 por segundo. Incluso una imagen de un cuarto de tamaño (QCIF) de 176 x 144 pixeles requiere una velocidad de MB 1.9 por segundo. Para reducir estos problemas y costos de transmisión, las imágenes convertidas a digital son para este fin comprimidas en tamaño por métodos de hardware o software antes de la transmisión luego en la estación de recepción entonces descomprimen la imagen transmitida para exhibirla. La compresión de la imagen puede ser lossless (sin perdida de datos), en este caso el algoritmo de compresión /descompresión (códec) es reversible sin perdida de datos y sin perdida en la resolución completa de la imagen original. Alternativamente, el algoritmo puede ser el lossy, en este caso se pueden perder datos para alcanzar cocientes más altos de la compresión y la descompresión no puede recuperar la imagen original con su definición completa. Las velocidades de la compresión de Lossless son típicamente 1.5-3: 1 mientras que el equivalente del lossy puede alcanzar velocidades de 20 o aún 100: 1. Excepto en algunas aplicaciones de radiología, la compresión por lossy es generalmente aceptable para el trabajo de telemedicina. El estándar de la compresión lossy para las imágenes inmóviles es Joint Photogruphic Expert Group (JPEG). El JPEG puede operar cualquier número de colores. Para archivos de vídeo digital la tasa de compresión del formato JPEG es de 100: pero esto puede sin embargo no ser suficiente. Así que también se tiene el

formato QCIF que funciona en 128 kilobites por el segundo (Kbps) exige una tasa de compresión de casi 120: 1. Otro códec conocido como el Moving Picture Expert Group (MPEG) es utilizado para las imágenes video, el MPEG utiliza una frame dijjerencing or motion prediction, este esta basado en e precepto que solamente una pequeñas partes de una imagen video cambian de un marco al siguiente. Si esto está así, se puede pensar que después, una secuencia (marco) puede ser recobrada almacenando las diferencias entre los marcos sucesivos y sumando éstas diferencia a una imagen base descomprimida. La imagen base se actualiza con una nueva imagen descomprimida que esta espaciada de las demás imágenes base de manera que permita dar mejor calidad, si los videos son de movimientos rápidos. [8] Sistemas de redes para la transmisión de datos La red de interconexión es un aspecto clave en el éxito de un servicio de telemedicina. Existen diversos tipos de redes con diferentes requisitos tecnológicos a cumplir para garantizar la QoS del servicio de telemedicina. Para una correcta evaluación es necesario conocer sus parámetros básicos a monitorizar: BandWidth (BW), End-to-End Delay (EED) y Packet Loss Rate (PLR); así como sus valores típicos para cada tecnología. Entrando en detalle, Plain Olds Telephone System (POTS). Permite transmisión de voz y, con bajas prestaciones, de datos sobre línea analógica (56Kbps). Tiene alta disponibilidad pero no altacalidad. Puede ser adecuada en servicios de telemedicina (no RT), como tele-dermatología SF o tele-diagnóstico. Asymmetric Digital Subscriber Line (ADSL). Proporciona una modulación de señal (24-1104KHz) que permite transmisión simultánea de voz y datos sobre dos módems Asymmetric Terminal Units (ATU). La tasa en el enlace central-usuario (downstream) es de 256Kbps-1.5Mbps, y en el enlace usuario-central (upstream) es 64-256Kbps. ADSL puede ser adecuada para atención domiciliaria y asistencia en entorno rural, pero no es aconsejable en comunicaciones duplex, en las que se suele usar xDSL que aporta enlaces simétricos (por ej. videoconferencia). Integrated Services Digital Network (ISDN). Proporciona conexiones digitales de tasa garantizada y alta calidad. Es una tecnología síncrona que permite servicios multimedia de voz y datos sobre Interfaces Basicos y Primarios (BRI y PRI) con canales B (64Kbps, usualmente agrupados en N�64Kbps). Es adecuado para aplicaciones interactivas: monitorización de pacientes (1B), videoconferencia o telepatología RT (2B), dermatología o radiología (4B ó 6B). Ethernet. No garantiza BW ya que su caudal depende de la congestión de red: podrían darse cientos de Kbps en enlaces corporativos y decenas de Kbps en accesos domiciliarios. En media, proporciona 100Mbps (Fast- Eth), 1Gbps (GEth) y 10Gbps (10GEth) sobre redes LAN. Frame Relay (FR). Proporciona, para entornos WAN, tasas de 2Mbps mediante el parámetro de caudal contratado Committed Information Rate (CIR). Puede ser adecuado para conexiones inter/intra-hospitalarias y transmisión masiva de archivos médicos. Asynchronous Transfer Mode (ATM).

Garantiza BW y QoS para sus distintas categorías (34Mbps-2Gbps). La tasa media es de 155Mbps pero la disponibilidad de esta tecnología (debido a su alto coste) está limitada, y su implantación real no siempre es posible en telemedicina. General Packet Radio Service (GPRS). Esta tecnología aún se limita a tasa de transmisión bajas (similares a POTS) pero con alta flexibilidad. Puede ser útil en asistencia domiciliaria (por ej. monitorización de eventos) Universal Mobile Telephone Service (UMTS). Incrementa las tasas (2Mbps) de GPRS y puede ser útil en situaciones de emergencia que requieran conexiones RT.

[16] ASPECTOS LEGALES Y ÉTICOS DE LA TELEMEDICINA La mayoría de proyectos existentes en telemedicina están enfocados principalmente a los aspectos tecnológicos, clínicos y económicos. Sin embargo, los aspectos legales aplicables a la práctica de la telemedicina han sido poco desarrollados en el mundo. En Latinoamérica por ejemplo todavía no se tienen aspectos claros sobre como los profesionales que se vean involucrados en el proceso de diagnóstico clínico y tratamiento por medio de la telemedicina puedan tener un concepto profesional jurídicamente válido para toma de decisiones en sitios distantes, sin necesidad de su presencia física. Fuera de esto también hay que tener en cuenta que algunas veces el paciente y el médico estarán en países diferentes por lo que las normas que regulen esta práctica deben hacerse por cooperación internacional. Otro factor significativo es que no existe una regulación acerca de cómo deben hacerse los reembolso al proveedor de servicios de salud cuando no existe una presencia física. Y en cuestiones éticas se han presentado casos donde las personas no quieren participar del servicio de telemedicina por que no existen reglas que regulen la transferencia, confidencialidad y el tratamiento que van a sufrir los de datos En Europa por ejemplo el CPME (Comité permanente de médicos europeos) realizó un estudio acerca de cómo los países Europeos tienen e implementan las disposiciones legales acerca de la telemedicina y: la conclusión a la que llega el CPME es que falta un marco regulador de este tipo de ejercicio profesional. Para el Comité, es importante que se establezcan normas internacionales o entre países involucrados en aras a un ejercicio correcto. Es preciso revisar la legislación general sobre asistencia sanitaria, de tal manera que si resultase insuficiente debería ampliarse para incluir la telemedicina

Este estudio se basó en las respuestas que enviaron las asociaciones médicas de Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Islandia, Italia, Países Bajos, Noruega, Portugal, España, Suecia, Reino Unido y Eslovenia a los cuestionarios que el Comité elaboró al efecto. Las respuestas fueron analizadas por el Consejo del CPME y en virtud de ese análisis se redactaron algunas recomendaciones de las cuales las siguientes son las más relevantes recomendaciones que finalmente se aprobaron en marzo de 2002. [13].

El uso de la telemedicina no debe afectar negativamente a la relación personal Médico/paciente que, al igual que en otras áreas de la medicina, debe basarse en el Respeto mutuo, la independencia de juicio del médico, la autonomía del paciente y el secreto médico. Es esencial que el médico y el paciente se puedan identificar mutuamente con toda seguridad cuando tenga lugar una consulta telemática. • Sólo pueden utilizarse los métodos de archivo y transmisión cuando se garantice el secreto y la

seguridad. • Los datos del paciente y las demás informaciones sólo pueden facilitarse a otro médico

profesional sanitario a petición o con el consentimiento informado (permiso) del paciente, • Cuando el médico estudie la posibilidad de mantener una correspondencia por correo electrónico

con un paciente, debe sopesar los beneficios y los riesgos. El médico y el paciente deben, antes de nada, discutir el uso apropiado de la consulta por correo electrónico, y acordar qué cuestiones se pueden tratar por este medio. También se debería informar al paciente sobre los aspectos técnicos y la seguridad del correo electrónico. Se debería facilitar al paciente una información escrita sobre el uso correcto de este tipo de correspondencia ..

• El servidor que se utilice para la comunicación vía correo electrónico debe estar • guardado en un lugar seguro, al que sólo pueda tener acceso personas autorizadas. El aceso

debe realizarse bajo supervisión.

• Para garantizar una correcta identificación, tanto los médicos como los pacientes deben utilizar su cuenta de correo definida siempre que sea posible. El médico debe tener la certeza de que sólo el paciente accede a esa cuenta de correo. Sin embargo, la cuenta decorreo definida no garantiza la identidad del usuario de la cuenta de correo. El médico no puede ser responsable si otras personas tienen acceso a los datos desde la cuenta de correo electrónico del paciente.

• La correspondencia por correo electrónico entre médico y paciente debe manejarse como cualquier otro tipo de servicio de asistencia sanitaria a efectos de reembolso. Se puede confeccionar la factura utilizando medios electrónicos o de otro tipo y habrá de hacerse cumpliendo la legislación y la normativa nacionales.

• El médico debe informar previamente al paciente de los gastos y cómo puede conseguir que se los reembolsen.

• El medico que realice intervenciones medicas utilizando técnicas de telemedicina será responsable del tratamiento y demás decisiones que se tomen sobre su paciente aunque haya pedido otra opinión al respecto.

• El médico es responsable de la calidad y seguridad de sus servicios. Debe comprobar que el equipo que va a utilizar tiene la calidad adecuada y funciona correctamente.

• Cuando el médico realice intervenciones médicas a distancia debe asegurarse de la presencia de personal suficiente y con formación adecuada que atienda al enfermo

• La información negativa, mensajes complicados, difíciles de entender o procedimientos que

necesiten instrucciones personalizadas no deben realizarse con telemedicina.

• En caso de juicio por un hecho dañoso en telemedicina, el consumidor (paciente) puede elegir el país donde se celebra el juicio. De este modo sería posible para el consumidor comenzar el proceso y realizar la reclamación del servicio según el sistema del país elegido.

• La ética de la profesión médica debe respetarse en la práctica de la telemedicina.

• Las normas en materia de confidencialidad y seguridad son de aplicación en la práctica de la telemedicina.

• El secreto médico debe respetarse. Los datos del paciente sólo pueden facilitarse a otro profesional sanitario a petición o con el consentimiento informado del paciente

• El seguro de responsabilidad y el seguro del paciente deberían cubrir el ejercicio de la

telemedicina como otra forma de medicina.

• Los médicos deben garantizar que están cubiertos por un seguir adecuado cuando ejercen la telemedicina dentro y fuera del país.

REFERENCIAS [1]. VELEZ B., Jorge Alberto, “Panorama y tendencias de la telemática en Salud, hablando de

Telemedicina“, Sistemas & Telemática, Universidad Icesi.

[2]. JÄGER., Víctor, “Telemedicina y telerradiología: Estado Actual y perspectivas futuras”, Disponible en Internet <http://www.compumedicina.com/software/tut_070800.htm>.

[3]. Telemedicina - Telemática Médica en Colombia: eHealth, Disponible en Internet

<http://drgdiaz.com/eco/telemedicina/index.shtml> [4]. Centro de Telemedicina, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Disponible en

Internet <http://www.unal.edu.co/telemedicina/>. [5]. VELEZ B., Jorge Alberto “Una perspectiva de E-salud en Colombia”, Vol. 1, Número 4 (2005) – IV

Trimestre.

[6]. GÓMEZ G., Amanda. “La telemedicina en la sociedad de la información. El caso de México”, III Simposio AHCIET sobre Telemedicina.

[7]. BROCHE C., Dr. Juan Miguel et al. "TELEMEDICINA: Interconsulta para la Enseñanza y

Tratamiento de Urgencias Médicas con Medicina Natural y Tradicional en APS". Complejo Comunitario Interdisciplinario de salud “CINSA”.

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2002. [9]. PALAU, Enrique, “Telemedicina: un intento de aproximación desde la Gestión Sanitaria”, Revista

española de Administración Sanitaria, Vol. 5, Número 19 (2001). [10]. KOPEC, Alberto, SALAZAR, Antonio J., “Aplicaciones de Telecomunicaciones en Salud en la

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Colombiana de Cirugía, Vol. 16, Número 4 (2001). [12]. KINDELAN, Mario, “La Telemedicina, su estructura, objetivo y ventajas”, Disponible en Internet

http://www.ilustrados.com/publicaciones/EEElkypulpeUbxdCoz.php#superior [13]. Directrices sobre Telemedicina Comité Permanente de Médicos Europeos (CPME), Boletín

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[16]. I. MARTíNEZ , Escenarios de telemedicina: servicios multimedia, nuevas tecnologías y evaluación

de QoS