USMP – filial norte

TELEMEDICINA Y SUS APLICACIONES EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Dr. Jaime Corral Peñafiel

Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres

Universitario Jorge U. Céspedes Mendoza.

Facultad de Medicina Humana. USMP.

Resumen

El uso de la telemedicina se ha manifestado de formas variadas desde la década de los 60 en adelante, encontrándonos en la actualidad con una diversidad de sistemas telemáticos prácticamente en cualquiera de las especialidades médicas existentes. Este nuevo sistema de servicio asistencial, ha supuesto un cambio organizativo, estructural, tecnológico, médico, legal y económico de nuestros sistemas de salud, con el consiguiente esfuerzo de los profesionales, y de los usuarios de los servicios médicos, y los pacientes.

La telemedicina abarca muchos aspectos dentro de cada especialidad, pero sin duda el más importante es la aplicación de una consulta telemática, ofreciendo claras ventajas para nuestros pacientes, en cuanto a desplazamientos innecesarios, comodidad y acercamiento de la atención especializada al entorno social del paciente. Debemos entender ésta como una herramienta capaz de ser utilizada cuando se requiera y no como una amenaza a nuestro sistema tradicional. No pretende suplantar a dicho sistema, pero sí mejorarlo y complementarlo con la única finalidad de perfeccionar la asistencia clínica a nuestros pacientes por muy alejados que estuvieran de un entorno hospitalario y además con la finalidad también de ayudar a nuestros profesionales en la asistencia diaria y en su formación.

Asimismo la telemedicina es fuente inagotable de investigaciones biomédicas, fruto de esto son las investigaciones que en el campo de la neumología se realizan con proyectos de teleconsultas generales o monográficas, telespirometría, Telerrehabilitación respiratoria, Telesueño, telemonitorización en domicilio o Teleducación para la salud y teleformación médica o sanitaria continuada.

Los estudios realizados hasta el momento sobre la utilización de la telemedicina en enfermedades respiratorias crónicas son esperanzadores, pero se trata en muchos casos de proyectos pilotos, a corto plazo, en los que no se ha podido establecer bien la relación coste-efectividad. Quizá esta sea una de las limitaciones o inconvenientes que nos gustaría tener solucionados a todos los que utilizamos la telemedicina, la evaluación económica coste-efectividad de estos sistemas. Para ello se precisan realizar más estudios aleatorizados, randomizados que comparen estos sistemas con los tradicionales. Los pocos que lo han efectuado han demostrado aunque de forma débil este beneficio coste-efectividad.

IntroducciónAl hablar de telemedicina, se puede pensar en una tecnología novedosa y complicada introducida en los últimos años en el campo sanitario, produciendo un mecanismo de defensa en forma de rechazo ante la llegada de algo tan sofisticado. Aún sin saberlo, probablemente muchos de nosotros ya hemos realizado telemedicina sin darnos cuenta. ¿Cuántas veces nos habrán consultado sobre alguna enfermedad, cierto familiar o amigo a través de la línea telefónica? Pues bien, esto tan sencillo como resolver ciertas dudas médicas a distancia por medio de la línea telefónica también es telemedicina. Hoy en día existen grandes posibilidades en el campo de la telecomunicación y telemática.1 Son numerosas las herramientas con las que poder realizar telemedicina actualmente. Estas herramientas han cambiado a lo largo del tiempo, pero el concepto de telemedicina o medicina a distancia no lo ha hecho, definiéndola en la práctica como la aplicación de las tecnologías de la información y telecomunicaciones con

1 RevistaeSalud.com, Vol. 2, N° 06 (2006), Dra. Amparo Gómez Espárrago

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Palabras claves:TelemedicinaTelemáticaAplicaciones neumología.

2Telemedicina y sus aplicaciones en las enfermedades respiratorias

la finalidad de proporcionar servicios médicos bien sean asistenciales, de formación médica continuada o educación para la salud, independientemente de la distancia y de donde se encuentre el paciente con su historial clínico, el profesional sanitario o de la variable temporal.

Si analizamos las prestaciones sanitarias que la telemedicina nos brinda, no sólo en el ámbito de las enfermedades respiratorias, podemos contemplar ésta desde cuatro puntos de vista, bien sea realizada de forma sincrónica o en tiempo real o bien de forma asincrónica o diferida: asistencial, formación médica o sanitaria continuada, educación para la salud y investigación.

Si queremos establecer un servicio sanitario basado en telemedicina, debemos tener en cuenta que para su aplicabilidad traslacional sanitaria se ha de transmitir texto, imagen estática (fotografías), imagen dinámica (video) y audio.

Aplicaciones de la Telemedicina a la Neumología La mayoría de los estudios desarrollados en telemedicina sobre las enfermedades respiratorias, se han concentrado en el control espirométrico de dichas enfermedades y de forma telemática, del control domiciliario de pacientes y en aspectos de teleformación para enfermería sobre cuidados respiratorios pero pocos estudios se han centrado en la consulta de pacientes a través de telemedicina. 2

De forma general la telemedicina nos puede ayudar en los siguientes campos de actuación o aplicaciones prácticas:

Telespirometría forzadaQuizá sea en esta aplicación, donde más se haya investigado en telemedicina respiratoria. Se ha estudiado acerca de cómo los espirómetros portátiles en el domicilio del paciente son capaces de transmitir datos funcionales con criterios de aceptabilidad y reproducibilidad, para el control de determinadas enfermedades respiratorias como el asma, EPOC, fibrosis quística, transplantados pulmonares, etc. 3

La espirometrías se manejan desde atención primaria por medio de la telemedicina, de dos formas fundamentales; con la presencia de un técnico o enfermero que realiza al paciente la espirometría en su centro de salud y posteriormente la transmite vía telemática al hospital de referencia, donde un neumólogo o enfermero de función pulmonar confirma su validez, aceptabilidad y reproducibilidad a través de email-chat o por videoconferencia (impacto de teletrabajo en la calidad de las espirometrías) o bien, sin la presencia del técnico en el centro de salud situándose éste en un lugar remoto al paciente, esto es el hospital y dirigiendo desde allí la maniobra espirométrica (teleespirometría a distancia on line).

Telemonitorización o televigilancia en domicilio La monitorización varía desde la emisión telemática de datos funcionales respiratorios realizados por un espirómetro portátil, hasta la monitorización más exhaustiva de variables vitales como saturación de oxígeno, tensión arterial no invasiva, electrocardiografía, frecuencia respiratoria o parámetros de respiradores.4 Gracias a estos trabajos comprobamos un mejor control de la enfermedad en muchos de los pacientes. Sabemos que algunos de los nuevos modelos de respiradores disponen de registro histórico de alarmas, oximetría, presión o volúmenes, y podría ser transmitido para su análisis de forma “on line” o diferida a un centro de referencia.

2 Lota, M.J. Portable radio-spirometer for telemetric pulmonary ventilation. Arch Phys Med Rehabil. 1967;48(6):311-63 Corral, J., Masa, JF., Disdier, C., Riesco, J.A. Respiratory teleconsultation: Telespirometry, teleradiology and telemedical history between primary care clinics and pulmonary unit. Eur Respir J 2004;24(48): 280.4 Steel, S., Lock, S., Jonson, N., Martínez, Y., Marquilles, E., Bayford, R. A feasibility study of remote monitoring of asthmatic patients. J Telemed Telecare 2002;8(5):290-6

Ilustración 1 Telespirómetro

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Telerehabilitación respiratoria En el tratamiento de las enfermedades broncopulmonares debe existir de manera constante la aplicación de fisioterapia o rehabilitación respiratoria. En general es una terapia que no requiere la existencia de aparatos costosos, aunque sí la presencia de un fisioterapeuta con formación específica que ayude al paciente mediante la educación y su adiestramiento en técnicas y ejercicios de fisioterapia a través de telemedicina, que deberá realizar en su domicilio diariamente.5

Teleconsulta neumológica Se puede entender desde varios puntos de vista. Puede existir una teleconsulta donde el propio médico de atención primaria efectúa una consulta (sincrónica o asincrónica) al neumólogo situado en el hospital. También puede existir una consulta telemática donde el paciente y especialista hospitalario establecen una comunicación “on line” a través de una videoconferencia, previa derivación por parte de su médico de familia. Este tipo de consulta sería la más parecida a una consulta tradicional. Finalmente puede existir un tipo de consulta donde el paciente a través de la línea telefónica tradicional o por telefonía móvil o incluso a través de internet vía email contacta con un facultativo y expone su problema para ser resuelto.

Un grupo de médicos, han desarrollado un sistema pionero de teleconsulta neumológica integral, que engloba dos exploraciones complementarias básicas en el estudio de pacientes respiratorios, la radiografía de tórax y la espirometría forzada. 6,7 Se realiza un modelaje matemático con la herramienta informática ARIS, del circuito asistencial que los pacientes podrían hacer entre el centro de salud, telemedicina y el servicio de neumología hospitalario. Se estudia el material que se debe emplear y se estable finalmente el calendario de teleconsulta semanal.

Tabla 1 Material empleado para la elaboración de la teleconsulta

Hardware para centro de salud y hospital

1. Monitor homologado (Clinton-Medical®).2. Brouter Cisco 2600®, 2 Hub/Switch, 3. Webcam autónomas Sony® PCS-1P 4. Monitores Phillips® y un video-recorder Phillips® 5. Dos ordenadores (Dell®). 6. Escáner de radiografías TM-64.7. Espirómetro VMAX (Sensor Medics®).8. Fonendoscopio telemático de Welch Allyn®

Software:

9. Sistema operativo Windows 2000 Professional 10. Remote Administrator11. Sistema gestor de base de datos de Microsoft Access. 12. Aplicación VMAX para realizar y almacenar las espirometrías.

Los recursos humanos disponibles para establecer la teleconsulta neumológica están dentro de un proceso asistencial normal de un sistema sanitario. Se necesita para pasar la teleconsulta el día indicado que un neumólogo del servicio pase esta consulta telemática el día o las horas establecidas y un enfermero o técnico capacitado realice la prueba funcional respiratoria y se encuentre presente a la hora de realizar la teleconsulta en el centro de salud. Además

5 Sawada, I., Sugiyama, A., Ishikawa, A., Ohyanagi, Japanase nurses´ respiratory rehabilitation skills through videoconferencing. J Telemed Telecare 2000;6 suppl 2:569-71.6 Corral, J., Masa, JF., Disdier, C., Riesco, J.A., Gómez-Espárrago, Respiratory teleconsultation: Telespirometry, teleradiology and telemedical history between primary care clinics and pulmonary unit. Eur Respir J 2004;24(48): 280. 7 Corral, J., González, M., Pereira, R., Riesco, J.A., Disdier, C., Masa, F. Aplicación de la telemedicina para una teleconsulta entre neumología y atención primaria. Informática y Salud 2005; 53 (octubre): 7-12.

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debemos incorporar el soporte de ayuda técnica del departamento de informática del propio hospital ante problemas eventuales que surjan.

El circuito establecido para esta teleconsulta desde su inicio hasta su fin viene reflejado de forma esquemática (Ilustración 1).8 Cuando el paciente consulta a su médico de familia por unos síntomas, decidirá éste según criterios de derivación, si procede o no consultar al servicio de neumología. Si procede consultar, se le pide consentimiento al paciente para ser derivado por telemedicina o por el contrario de forma tradicional. Para ello rellena un formulario de derivación. El día y la hora establecida el paciente acude con su formulario a su centro de salud, donde en primer lugar le efectuarán una radiografía de tórax. A continuación se dirigirá a la sala de telemedicina donde un enfermero le recibe, y le escanea la radiografía para ser enviada al

servidor. Posteriormente introduce los datos del formulario del médico de familia en la historia clínica electrónica vía web. A continuación y tras explicar la prueba de espirometría forzada

se efectuará la misma con test broncodilatador, hecho que se visualiza en directo (on line) en el centro servidor, pudiendo observar toda la maniobra sin sufrir ningún retraso de señal. A continuación y a la vez que se informa la radiografía y la espirometría por parte del neumólogo, se realiza la entrevista y exploración con el paciente a través de videoconferencia y finalmente se emite un informe médico por ordenador que el paciente lo recibe en cuestión de minutos.

Teleducación para la salud Logra acercar aún más si cabe la atención sanitaria especializada al ámbito donde se encuentra el paciente y los profesionales sanitarios que velan por su salud. Con la Teleducación para la salud, podemos supervisar y reforzar determinadas terapias con dispositivos inhalados, que precisan un adiestramiento en la técnica inhalatoria, según las normativas de las sociedades científicas. Asimismo podemos vigilar adherencia al tratamiento, solventar dudas. Finalmente podemos reunir a grupos de personas que padezcan una enfermedad en común como tabaquismo, EPOC, asma, etc, y realizar charlas-coloquios de forma semanal para instruir a nuestros pacientes.9

Teleformación continuadaLogra acercar aún más si cabe la atención sanitaria especializada al ámbito donde se encuentra el paciente y los profesionales sanitarios que velan por su salud. Con la Teleformación continuada, conseguimos un doble efecto, actualizar la formación del médico de familia desde su centro de salud, evitando su desplazamiento remoto y por consiguiente la sustitución eventual de este profesional y además conseguimos mejorar la relación entre ambos niveles asistenciales al conocer personalmente a las personas de atención primaria y establecer vínculos con ellos. Orientando la formación continuada hacia el profesional sanitario de atención primaria.10

Conclusiones Las aplicaciones de la telemedicina podrían centrarse en tres parcelas: para el paciente (reduce el gasto y la pérdida de tiempo en el desplazamiento además de mejorar la calidad asistencial y de garantizar la universalidad de la atención especializada), para el médico (aumenta la rapidez con que se puede recabar una opinión especializada, mejora la coordinación clínica y la relación entre diferentes niveles asistenciales, incrementa el nivel de conocimientos del profesional facilitándose una formación médica continuada y aumenta el

8 http--www.revistaesalud.com-revistaesalud-index.php-revistaesalud-article-viewFile-81-292-9019 Giner, J., Basualdo, L.V., Casan, P., Hernández, C., Macián, V., Martínez, I., Mengíbar,A. Utilización de fármacos inhalados.Arch Bronconeumol 2000;36:34-43.10 Giner, J., Basualdo, L.V., Casan, P., Hernández, C., Macián, V., Martínez, I., Mengíbar,A. Utilización de fármacos inhalados.Arch Bronconeumol 2000;36:34-43.

Ilustración 2 Circuito de teleconsulta

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poder resolutivo de médicos que ejercen en áreas rurales o alejadas) y para el sistema (mejora la continuidad asistencial, permite llegar a personas aisladas, facilita los trámites burocráticos, acorta la estancia hospitalaria y puede reducir listas de espera dado el elevado porcentaje de consultas de alta resolución que con este sistema se pueden realizar). i

En el aspecto de confidencialidad y seguridad debemos confirmar que los sistemas telemáticos sí gozan de un buen nivel de seguridad con control de accesos mediante claves y niveles de usuarios y encriptación de datos clínicos.

Desde el punto de vista tecnológico debemos seguir profundizando en la estandarización de la historia clínica electrónica, modelaje matemático de diferentes procesos asistenciales. Asimismo el acoplamiento de determinados periféricos a los sistemas de telemedicina hace que aún no esté del todo desarrollado determinado software como el de auscultación cardiopulmonar, claramente mejorable. Es evidente el cambio organizativo y de mentalidad que este sistema nos ofrece, lo cual supone un reto o para trabajar con un equipo interdisciplinar con tecnólogos, diversos niveles asistenciales y escenarios diferentes. Esto hace que exista cierta reticencia en el empleo de esta tecnología, viendo una posible amenaza en la forma de asistencia tradicional a la que están acostumbrados determinados profesionales. ii

Es muy probable que gracias a los adelantos en sistemas de telecomunicación e ingeniería informática así como los proyectos que hay en marcha en el campo de la telemedicina neumológica cada uno de nosotros tenga contacto próximamente en este campo…esperen y vean, el futuro es realmente prometedor.

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