1 de 6

ENPLEGU ETA GIZARTEPOLITIKETAKO SAILAGizarte Politiketako SailburuordetzaGizarte Zerbitzuen Zuzendaritza

DEPARTAMENTO DE EMPLEOY POLÍTICAS SOCIALESViceconsejería de Políticas SocialesDirección de Servicios Sociales

TELELAGUNTZA ZERBITZU PUBLIKOAN ALTA EMATEKO ESKABIDEA

Izartxoa (*) daramaten eremuak nahitaezkoak dira

1 . - QUIÉN PRESENTA LA SOLICITUD *

Haren ordezkariakInteresdunak

1 . - NORK AURKEZTEN DU ESKAERA? *

2. - INTERESDUNAREN DATUAK *

1. abizena 2. abizena Izena

Sexua Emak. Gizona NAN/AIZ zenbakia

OTI(Osasun Txartela Indibiduala)

Jaiotze-data

Interesdunaren helbidea

Kalea Blokea Zk. Solairua Aldea Atea

P.K. Udalerria Lurraldea

Telefonoa 1 Telefonoa 2 Helbide elektronikoa

*Interesdunaren profila

Bakarrik bizi den 75 urtetik gorako pertsonaMendekotasun-egoeran (I, II, III mailan) bizi den 65 urtetik gorako pertsonaMendekotasun-arriskuan dagoen 65 urtetik gorako pertsona (23 puntu gutxienez Balioesteko Baremoan). Oharra: egiaztagiriak erantsi behar dira

Adimen-desgaitasuna duen pertsona, mendekotasun-egoera aitortua duena

Desgaitasun fisikoa duen pertsona, mendekotasun-egoera aitortua duena

Zentzumen-desgaitasuna duen pertsona, mendekotasun-egoera aitortua duena

Diagnostikatutako gaixotasun mentala duen pertsona, mendekotasun-egoera aitortua duena

Gizarte-bakartzearen arriskuan izaki, telelaguntza-zerbitzuaren bitartez bete litezkeen premiak detektatu zaizkion pertsona. (Oharra: oinarrizko gizarte-zerbitzuaren txostena erantsi beharko dae)

0087

0

2 de 6

3 . - ORDEZKARIAREN DATUAK

Atal hau bete behar da soilik baldin eta eskabidea betetzen duen pertsona baldin bada telelaguntza-zerbitzuko interesdunaren ordezkaria; kasu horretan, ordezkaritza horren egiaztagiriak erantsi behar dira.

1. abizena 2. abizena Izena

Sexua Emak. Gizona NAN/AIZ zenbakiaKalea Blokea Zk. Solairua Aldea Atea

P.K. Udalerria Lurraldea

Telefonoa 1 Telefonoa 2 Helbide elektronikoa

Harremana, instalatzeko

4. - JAKINARAZPENA *

Postal bidez TelematikoaBide telematikoa erabili ahal izateko, beharrezkoa da ziurtagiri elektroniko aitortuaizatea. Jakinarazpen bat duzunean, e-mail edo SMS bat jasoko duzu (bietatik zein bide aukeratu duzun), adieraziko dizuna www.euskadi.eus/nirekarpeta web-orrira jo beharduzula, zure jakinarazpenak kontsultatzeko.

Nola jaso abisua? SMS

E-mail

5 . - ORDAINKETA SALBUESTEKO ESKAERA *

BAI EZ

Oharra: Ordaintzetik salbuetsita egongo dira IPREM (askotariko eraginetarako errenta adierazle publikoa) adierazlearen diru-sarrerak edo txikiagoak dituzten pertsonak.

6 . - DOKUMENTUAK KONTSULTATZEA/EGIAZTATZEA

Eusko Jaurlaritzaren Gizarte Zerbitzuen Zuzendaritzak ofizioz kontsultatuko ditu (39/2015 Legearen 28. art.):

1) Identifikazio-datuak. 2) Erroldatze-datuak. 3) Osasun-txartela. 4) Mendekotasunari buruzko datuak. 5) Tributuei buruzko datuak, errenta-maila (bakarrik ordainketa salbuestea eskatu bada).

http://www.euskadi.eus/nirekarpeta

3 de 6

Salbu eta interesdunak horren aurka egiten ez badu, arrazoiak emanez. (10. atala. Datu pertsonalen tratamenduari buruzko informazioa, https://www.euskadi.eus/informazio-klausulak/web01-sedepd/eu/gardentasuna/065100-capa1-eu.shtml).

Tributu-datuen kasuan baimena beharrezkoa da, instrukzio-organoak ofizioz egiaztatu ahal izateko eskatzailearen ezkontide edo izatezko bikotekidearen dokumentazioa.

EZKONTIDEA EDO IZATEZKO BIKOTEKIDEA1. abizena 2. abizena Izena NAN/AIZ Sinadura

Baimena ematen diot Eusko Jaurlaritzako Gizarte Zerbitzuen Zuzendaritzari PFEZren errenta-mailari buruzko datuak eska diezazkion dagokion zerga-administrazioari, eskatzen den ordainketa-salbuespena onartzekoa den ala ez erabakitzeko

Oharra: baimenik ezean, dokumentazio hau aurkeztu behar du: “PPFEZaren azken autolikidazioa edo, autolikidazio hori ez badago, lortutako errentei buruzko tributu-datuak egiaztatzen dituen ziurtagiria edo dokumentua”

7 . - BANKU DATUAK *

Baimena ematen dut telelaguntza-zerbitzuari dagozkion ordainagiriak ondoko kontutik kobratzeko

IBAN

Kontuaren titularra NAN/AIZ

8 . - ADIERAZPENAK / BAIMENAK *

ADIERAZTEN DUT

1. Eskaera honetan bildutako datuak eta eskaerari erantsitako dokumentu guztiak egiazkoak dira.

2. Jakinaren gainean nago behartuta nagoela 30 eguneko epean jakinaraztera ondarearen inguruabar pertsonal eta ekonomikoetan izandako edozein aldaketa.

3. Konpromisoa hartzen dut eskaera honen xedearekin zerikusia duten nahitaezko dokumentuak aurkezteko.

BAIMENA EMATEN DIOZU Gizarte Zerbitzuen Zuzendaritzari kontsultak egiteko eta datuak eta txostenak eskatzeko Osakidetza Euskal Osasun Zerbitzuari, beste osasun-entitate batzuei edo gizarte-zerbitzuen alorreko eskumenak dituzten beste administrazioei, baldin eta datu horiek beharrezkoak badira zure osasun- eta gizarte-egoera argitzeko, betiere konfidentzialtasuna bermatuz eta eskatutako telelaguntza-zerbitzu publikoa eskuratzeko eta zerbitzu horri eusteko soilik?

BAI EZ

https://www.euskadi.eus/informazio-klausulak/web01-sedepd/eu/gardentasuna/065100-capa1-eu.shtmlhttps://www.euskadi.eus/informazio-klausulak/web01-sedepd/eu/gardentasuna/065100-capa1-eu.shtml

4 de 6

BAIMENA EMATEN DIOZU Gizarte Zerbitzuen Zuzendaritzari eskaeran agertzen diren datuak eta eskaera hori ebazteko prozeduran zein telelaguntza-zerbitzuak garatzen dituen jardueretan sortutakoak emateko Osakidetza Euskal Osasun Zerbitzuari, beste osasun-entitate batzuei, babes zibilaren eta larrialdien arloko eskumena duen Eusko Jaurlaritzako zuzendaritzari eta gizarte-zerbitzuen alorreko eskumenak dituzten administrazio publikoei, eskatutako telelaguntza-zerbitzua emateko helburuetarako soilik?

BAI EZ

9. DATU PERTSONALEN TRATAMENDUARI BURUZKO INFORMAZIOA

Datuen babesari buruzko oinarrizko informazioa Zure datu pertsonalak tratamendu-jarduera honetan sartu eta erabiliko dira: Telelaguntza.

• Arduraduna: Gizarte Zerbitzuen Zuzendaritza, Enplegu eta Gizarte Politiketako Saila.

• Xedea: Telelaguntza-zerbitzuaren kudeaketa.

• Legitimazioa:

• Legezko betebehar aplikagarriak betetzeko beharrezkoa den tratamendua.

• Hartzaileak:

• Foru Aldundiak.

• Eskubideak: Eskubidea duzu zure datuak irispidean izateko, zuzentzeko eta ezerezteko, bai eta informazio osagarrian adierazten diren beste eskubide batzuk ere.

• Informazio osagarria: Gure webgunean kontsulta dezakezu datuen babesari buruzko informazio osagarri eta zehatz guztia:

Araudia:

• Datuak Babesteko Erregelamendu Orokorra • 3/2018 Lege Organikoa, abenduaren 5ekoa, Datu Pertsonalak Babestekoa eta Eskubide

Digitalak Bermatzekoa

www.euskadi.eus/clausulas-informativas/web01-sedepd/eu/transparencia/065100-capa2-eu.shtml

(eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/HTML/?uri=CELEX:32016R0679&from=ES)

(www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2018-16673)

n, an

Interesdunaren sinadura Ordezkariaren sinadura

https://www.euskadi.eus/clausulas-informativas/web01-sedepd/eu/transparencia/065100-capa2-eu.shtmlhttps://www.euskadi.eus/clausulas-informativas/web01-sedepd/eu/transparencia/065100-capa2-eu.shtmlhttps://eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/HTML/?uri=CELEX:32016R0679&from=EShttps://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2018-16673

5 de 6

ZERBITZUA EMATEKO DATUAK

Hizkuntza *

Telelaguntza-zerbitzua jasotzeko nahiago duzun hizkuntzaEuskara Gaztelania

HARREMANETARAKO PERTSONAK *(lehentasun-hurrenkeran)

Harremanetarako 1. pertsona

Pertsona fisikoa1. abizena 2. abizena Izena NAN Sinadura

Interesdunarekiko ahaidetasuna

Badauka interesdunaren etxeko giltzen kopiarik? BAI EZ

Harremana, instalatzeko

Telefonoa 1 * Telefonoa 2 Telefonoa 3

Harremanetarako 2. pertsona

Pertsona fisikoa1. abizena 2. abizena Izena NAN Sinadura

Interesdunarekiko ahaidetasuna

Badauka interesdunaren etxeko giltzen kopiarik? BAI EZ

Harremana, instalatzeko

Telefonoa 1 * Telefonoa 2 Telefonoa 3

6 de 6

Harremanetarako 3. pertsona

Pertsona fisikoa1. abizena 2. abizena Izena NAN Sinadura

Interesdunarekiko ahaidetasuna

Badauka interesdunaren etxeko giltzen kopiarik? BAI EZ

Harremana, instalatzeko

Telefonoa 1 * Telefonoa 2 Telefonoa 3

Harremanetarako 4. pertsona

Pertsona fisikoa1. abizena 2. abizena Izena NAN Sinadura

Interesdunarekiko ahaidetasuna

Badauka interesdunaren etxeko giltzen kopiarik? BAI EZ

Harremana, instalatzeko

Telefonoa 1 * Telefonoa 2 Telefonoa 3

DATU PERTSONALAK TRATAMENDUARI BURUZKO INFORMAZIOAEskabidean dauden datu pertsonalak “Telelaguntza” izeneko tratamendu-jardueran sartu eta erabiliko dira.

• Arduraduna: Enpleguko eta Gizarte Politiketako Saila. Gizarte Zerbitzuen Zuzendaritza. • Xedea: Telelaguntza-zerbitzuaren kudeaketa. • Legitimazioa: Legezko betebehar aplikagarriak betetzeko beharrezkoa den tratamendua. • Eskubideak: Eskubidea duzu zure datuak irispidean izateko, zuzentzeko eta ezerezteko, bai

eta datuen tratamendua mugatzeko nahiz tratamenduaren aurka egiteko ere, informazio osagarrian adierazten den moduan.

• Informazio osagarria: Datuen babesari buruzko informazio gehiago eskuratu dezakezu webgune honetan:

Xedapen hauetan ezarritakoa betetzeko:

• Datuak Babesteko Erregelamendu Orokorra • Datuak Babesteari eta Eskubide Digitalak Bermatzeari buruzko Lege Organikoa

http://www.euskadi.eus/rgdaap/00870

https://www.boe.es/doue/2016/119/L00001-0088.pdf

https://www.boe.es/boe/dias/2018/12/06/pdfs/BOE-A-2018-16673.pdf

http://www.euskadi.eus/rgdaap/00870https://www.boe.es/doue/2016/119/L00001-0088.pdfhttps://www.boe.es/boe/dias/2018/12/06/pdfs/BOE-A-2018-16673.pdf

de 

Solicitud de alta en el servicio público de teleasistencia

illonabe

11.0.0.20130303.1.892433

ENPLEGU ETA GIZARTE

POLITIKETAKO SAILA

Gizarte Politiketako Sailburuordetza

Gizarte Zerbitzuen Zuzendaritza

DEPARTAMENTO DE EMPLEO

Y POLÍTICAS SOCIALES

Viceconsejería de Políticas Sociales

Dirección de Servicios Sociales

TELELAGUNTZA ZERBITZU PUBLIKOAN ALTA EMATEKO ESKABIDEA

Izartxoa (*) daramaten eremuak nahitaezkoak dira

1 . - QUIÉN PRESENTA LA SOLICITUD *

1 . - NORK AURKEZTEN DU ESKAERA? *

2. - INTERESDUNAREN DATUAK *

1. abizena

2. abizena

Izena

Sexua

NAN/AIZ zenbakia

(Osasun Txartela Indibiduala)

Jaiotze-data

Interesdunaren helbidea

Kalea

Blokea

Zk.

Solairua

Aldea

Atea

P.K.

Udalerria

Lurraldea

Telefonoa 1

Telefonoa 2

Helbide elektronikoa

*

Interesdunaren profila

Bakarrik bizi den 75 urtetik gorako pertsona

Mendekotasun-egoeran (I, II, III mailan) bizi den 65 urtetik gorako pertsona

Mendekotasun-arriskuan dagoen 65 urtetik gorako pertsona (23 puntu gutxienez Balioesteko Baremoan). Oharra: egiaztagiriak erantsi behar dira

Adimen-desgaitasuna duen pertsona, mendekotasun-egoera aitortua duena

Desgaitasun fisikoa duen pertsona, mendekotasun-egoera aitortua duena

Zentzumen-desgaitasuna duen pertsona, mendekotasun-egoera aitortua duena

Diagnostikatutako gaixotasun mentala duen pertsona, mendekotasun-egoera aitortua duena

Gizarte-bakartzearen arriskuan izaki, telelaguntza-zerbitzuaren bitartez bete litezkeen premiak detektatu zaizkion pertsona. (Oharra: oinarrizko gizarte-zerbitzuaren txostena erantsi beharko dae)

00870

3 . - ORDEZKARIAREN DATUAK

Atal hau bete behar da soilik baldin eta eskabidea betetzen duen pertsona baldin bada telelaguntza-zerbitzuko interesdunaren ordezkaria; kasu horretan, ordezkaritza horren egiaztagiriak erantsi behar dira. 

1. abizena

2. abizena

Izena

Sexua

NAN/AIZ zenbakia

Kalea

Blokea

Zk.

Solairua

Aldea

Atea

P.K.

Udalerria

Lurraldea

Telefonoa 1

Telefonoa 2

Helbide elektronikoa

4. - JAKINARAZPENA *

Postal bidez

Telematikoa

Bide telematikoa erabili ahal izateko, beharrezkoa da ziurtagiri elektroniko aitortua izatea.

Jakinarazpen bat duzunean, e-mail edo SMS bat jasoko duzu (bietatik zein bide aukeratu duzun), adieraziko dizuna www.euskadi.eus/nirekarpeta web-orrira jo behar duzula, zure jakinarazpenak kontsultatzeko. 

Nola jaso abisua?

SMS

E-mail

5 . - ORDAINKETA SALBUESTEKO ESKAERA *

Oharra: Ordaintzetik salbuetsita egongo dira IPREM (askotariko eraginetarako errenta adierazle publikoa) adierazlearen diru-sarrerak edo txikiagoak dituzten pertsonak.

6 . - DOKUMENTUAK KONTSULTATZEA/EGIAZTATZEA

Eusko Jaurlaritzaren Gizarte Zerbitzuen Zuzendaritzak ofizioz kontsultatuko ditu (39/2015 Legearen 28. art.): 

1) Identifikazio-datuak.

2) Erroldatze-datuak.

3) Osasun-txartela.

4) Mendekotasunari buruzko datuak. 

5) Tributuei buruzko datuak, errenta-maila (bakarrik ordainketa salbuestea eskatu bada).

Salbu eta interesdunak horren aurka egiten ez badu, arrazoiak emanez. (10. atala. Datu pertsonalen tratamenduari buruzko informazioa, https://www.euskadi.eus/informazio-klausulak/web01-sedepd/eu/gardentasuna/065100-capa1-eu.shtml).

Tributu-datuen kasuan baimena beharrezkoa da, instrukzio-organoak ofizioz egiaztatu ahal izateko eskatzailearen ezkontide edo izatezko bikotekidearen dokumentazioa.

EZKONTIDEA EDO IZATEZKO BIKOTEKIDEA

1. abizena2. abizenaIzena

NAN/AIZ

Sinadura

Baimena ematen diot Eusko Jaurlaritzako Gizarte Zerbitzuen Zuzendaritzari PFEZren errenta-mailari buruzko datuak eska diezazkion dagokion zerga-administrazioari, eskatzen den ordainketa-salbuespena onartzekoa den ala ez erabakitzeko

Oharra: baimenik ezean, dokumentazio hau aurkeztu behar du:

“PPFEZaren azken autolikidazioa edo, autolikidazio hori ez badago, lortutako errentei buruzko tributu-datuak egiaztatzen dituen ziurtagiria edo dokumentua” 

7 . - BANKU DATUAK *

Baimena ematen dut telelaguntza-zerbitzuari dagozkion ordainagiriak ondoko kontutik kobratzeko

IBAN

8 . - ADIERAZPENAK / BAIMENAK *

ADIERAZTEN DUT

1. Eskaera honetan bildutako datuak eta eskaerari erantsitako dokumentu guztiak egiazkoak dira.

2. Jakinaren gainean nago behartuta nagoela 30 eguneko epean jakinaraztera ondarearen inguruabar pertsonal eta ekonomikoetan izandako edozein aldaketa.

3. Konpromisoa hartzen dut eskaera honen xedearekin zerikusia duten nahitaezko  dokumentuak aurkezteko.

BAIMENA EMATEN DIOZU Gizarte Zerbitzuen Zuzendaritzari kontsultak egiteko eta datuak eta txostenak eskatzeko Osakidetza Euskal Osasun Zerbitzuari, beste osasun-entitate batzuei edo gizarte-zerbitzuen alorreko eskumenak dituzten beste administrazioei, baldin eta datu horiek beharrezkoak badira zure osasun- eta gizarte-egoera argitzeko, betiere konfidentzialtasuna bermatuz eta eskatutako telelaguntza-zerbitzu publikoa eskuratzeko eta zerbitzu horri eusteko soilik?

BAIMENA EMATEN DIOZU Gizarte Zerbitzuen Zuzendaritzari eskaeran agertzen diren datuak eta eskaera hori ebazteko prozeduran zein telelaguntza-zerbitzuak garatzen dituen jardueretan sortutakoak emateko Osakidetza Euskal Osasun Zerbitzuari, beste osasun-entitate batzuei, babes zibilaren eta larrialdien arloko eskumena duen Eusko Jaurlaritzako zuzendaritzari eta gizarte-zerbitzuen alorreko eskumenak dituzten administrazio publikoei, eskatutako telelaguntza-zerbitzua emateko helburuetarako soilik?

9. DATU PERTSONALEN TRATAMENDUARI BURUZKO INFORMAZIOA

Datuen babesari buruzko oinarrizko informazioa

Zure datu pertsonalak tratamendu-jarduera honetan sartu eta erabiliko dira: Telelaguntza.

Arduraduna: Gizarte Zerbitzuen Zuzendaritza, Enplegu eta Gizarte Politiketako Saila.Xedea: Telelaguntza-zerbitzuaren kudeaketa.Legitimazioa:Legezko betebehar aplikagarriak betetzeko beharrezkoa den tratamendua.Hartzaileak:Foru Aldundiak.Eskubideak: Eskubidea duzu zure datuak irispidean izateko, zuzentzeko eta ezerezteko, bai eta informazio osagarrian adierazten diren beste eskubide batzuk ere.Informazio osagarria: Gure webgunean kontsulta dezakezu datuen babesari buruzko informazio osagarri eta zehatz guztia: 

Araudia:

Datuak Babesteko Erregelamendu Orokorra  

 

3/2018 Lege Organikoa, abenduaren 5ekoa, Datu Pertsonalak Babestekoa eta Eskubide Digitalak Bermatzekoa

www.euskadi.eus/clausulas-informativas/web01-sedepd/eu/transparencia/065100-capa2-eu.shtml

(eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/HTML/?uri=CELEX:32016R0679&from=ES)

(www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2018-16673)

Interesdunaren sinadura

Ordezkariaren sinadura

ZERBITZUA EMATEKO DATUAK

Hizkuntza

*

Obligatorio

Telelaguntza-zerbitzua jasotzeko nahiago duzun hizkuntza

HARREMANETARAKO PERTSONAK *(lehentasun-hurrenkeran)

Harremanetarako 1. pertsona

Pertsona fisikoa

1. abizena 2. abizena Izena

NAN

Sinadura

Interesdunarekiko ahaidetasuna

Badauka interesdunaren etxeko giltzen kopiarik?

Telefonoa 1 *

Telefonoa 2

Telefonoa 3

Harremanetarako 2. pertsona

Pertsona fisikoa

1. abizena 2. abizena Izena

NAN

Sinadura

Interesdunarekiko ahaidetasuna

Badauka interesdunaren etxeko giltzen kopiarik?

Telefonoa 1 *

Telefonoa 2

Telefonoa 3

Harremanetarako 3. pertsona

Pertsona fisikoa

1. abizena 2. abizena Izena

NAN

Sinadura

Interesdunarekiko ahaidetasuna

Badauka interesdunaren etxeko giltzen kopiarik?

Telefonoa 1 *

Telefonoa 2

Telefonoa 3

Harremanetarako 4. pertsona

Pertsona fisikoa

1. abizena 2. abizena Izena

NAN

Sinadura

Interesdunarekiko ahaidetasuna

Badauka interesdunaren etxeko giltzen kopiarik?

Telefonoa 1 *

Telefonoa 2

Telefonoa 3

DATU PERTSONALAK TRATAMENDUARI BURUZKO INFORMAZIOA

Eskabidean dauden datu pertsonalak “Telelaguntza” izeneko tratamendu-jardueran sartu eta erabiliko dira.

 

Arduraduna: Enpleguko eta Gizarte Politiketako Saila. Gizarte Zerbitzuen Zuzendaritza.Xedea: Telelaguntza-zerbitzuaren kudeaketa. Legitimazioa: Legezko betebehar aplikagarriak betetzeko beharrezkoa den tratamendua.  Eskubideak: Eskubidea duzu zure datuak irispidean izateko, zuzentzeko eta ezerezteko, bai eta datuen tratamendua mugatzeko nahiz tratamenduaren aurka egiteko ere, informazio osagarrian adierazten den moduan.Informazio osagarria: Datuen babesari buruzko informazio gehiago eskuratu dezakezu webgune honetan:   

Xedapen hauetan ezarritakoa betetzeko:

Datuak Babesteko Erregelamendu Orokorra  

Datuak Babesteari eta Eskubide Digitalak Bermatzeari buruzko Lege Organikoa 

http://www.euskadi.eus/rgdaap/00870

https://www.boe.es/doue/2016/119/L00001-0088.pdf

https://www.boe.es/boe/dias/2018/12/06/pdfs/BOE-A-2018-16673.pdf

CurrentPage: PageCount: PersonaInteresada: Representante: TextFieldApellido1: TextFieldApellido2: TextFieldNombre: Mujer: Hombre: TextFieldDniNie: TextFieldTIS: DateFechaNacimiento: TextFieldCalle: TextFieldBloque: TextFieldNumero: TextField4Piso: TextFieldMano: TextFieldPuerta: TextFieldCP: TextFieldMunicipio: TextFieldProvincia: NumericFieldTlf1: NumericFieldTlfn2: email: CheckPerfil1: 0CheckPerfil2: 0CheckPerfil3: 0CheckPerfil4: 0CheckPerfil5: 0CheckPerfil6: 0CheckPerfil7: 0CheckPerfil8: 0TextFieldApe1Rep: TextFieldApe2Rep: TextFieldNomRep: TextFieldDniNieRep: TextFieldCalleRep: TextFieldBloqueRep: TextFieldNumRep: TextFieldPisoRep: TextFieldManoRep: TextFieldPuertaRep: NumericFieldCPRep: TextFieldMunicipioRep: TextFieldProvinciaRep: NumericFieldTfn1Rep: NumericFieldTfn2Rep: emailRep: CheckBoxContactoInstRep: 0CheckBoxPostal: 0CheckBoxElect: 0exencionSi: exencionNo: TextFieldApe1Ape2Nom: TextFieldDniNieConyuge: SignatureFieldConyuge: CheckBoxAutorizoConyuge: 0IBAN1: IBAN2: IBAN3: IBAN4: IBAN5: IBAN6: TextFieldTitular: TextFieldDniNieTitular: auto1Si: auto1No: auto2Si: auto2No: TextFieldFecha1: TextFieldFecha2: SignatureFieldInteresado: SignatureFieldRepresentante: Euskera: Castellano: TextFieldPersona1: TextFieldDNIPers1: SignatureFieldPers1: TextFieldParentesco1: Llaves1Si: Llaves1No: TextField1Tlfn1Pers1: TextFieldTlfn2Pers1: TextFieldTlfn3Pers1: TextFieldPersona2: TextFieldDNIPers2: SignatureFieldPers2: TextFieldParentesco2: Llaves2Si: Llaves2No: TextField1Tlfn1Pers2: TextFieldTlfn2Pers2: TextFieldTlfn3Pers2: TextFieldPersona3: TextFieldDNIPers3: SignatureFieldPers3: TextFieldParentesco3: Llaves3Si: Llaves3No: TextField1Tlfn1Pers3: TextFieldTlfn2Pers3: TextFieldTlfn3Pers3: