Tecnologia informática en sistemas de salud privado

Dra. Doris Jhusey

Procesos en Aseguradoras

Convenio con el proveedor Registro del cliente

Registro del plan de salud

Suscripción y emisión

Liquidación del siniestro

-Wellcome pack-Factura a cliente

Siniestro

-SITEDS ó Web-Carta de garantía

Pago a proveedor

Reportes

Servicio telefónico

Sistemas electrònicos en Aseguradora

Plan (coberturas)

Módulo registrador del Plan

SITEDS-TEDEF

DWHMódulo At.al clienteMódulo Cartas de garantìaMódulo Liquidador

Módulo Convenios

Módulo Suscripciòny emisión

ContabilidadCobro a clientes y

Pago a proveedores

Wellcomepack

Diagrama de contexto del SITEDS y TEDEF

Enttidad Vinculada ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

Paciente acude a atenderse

Admisión verificasi afiliado puedeatenderse medianteSITEDS Cliente

Gateway Server

SITEDS

Solicita autorización

EPS

Base de Datos

Autoriza

AutorizacionesAutorizaciones

Tanto en la Clínica como en la EPS se graba la información del afiliado que estuvo configurada al momento de la consulta.

Información de la atención

TEDEF

La información proporcionada en la autorización de la EPS es complementada con la información de la atención (consulta,farmacia, exámenes especiales,etc.) y es enviada en medio electrónico conjuntamente con los documentos físicos

TEDEF

Auditoria Medica y Calculo

Recepción de Trama Verificación

Obligatorio usar el validador de la SEPS

SITEDS

SITEDS y TEDEF

1.- Consulta en línea de la información del afiliado que tiene configurada en la EPS.• Coberturas• Pre existencias• Copagos• Vigencia• Foto

2.- Asignamiento de un código de autorización a la atención que es almacenada por la EPS y la Entidad Vinculada.

3.-Estandarización de la consulta de afiliados (eps y seguros)

4.- La información que se graba en la Entidad Vinculada es complementada con la generada por la atención propia que brinda la Entidad Vinculada al afiliado para el envío de trama TEDEF

5.-Registro en línea, en la EPS, sobre cantidad de consultas por beneficio efectuadas por la Entidad Vinculada

IMPORTANCIA Y VENTAJAS SITEDS(Sistema de Información Transaccional de Datos en Salud)

SITEDS

SITEDS y TEDEF

1.-Es la trama electrónica oficial para el Sistema EPS

2.-Contiene información de la prestación brindada:• Datos del Asegurado• Datos del plan de salud: beneficio y copagos a utilizar• Datos de la ocurrencia: fecha, médico que atendió, gasto de consulta,

farmacia, etc• Datos de la factura: N° de factura, monto, mecanismo de pago, etc• Datos del proveedor: nombre del proveedor, sede, etc

3.-Ventajas en el proveedor:• Utilizan una trama única para las EPS• Estandarizan sus procesos entre las EPS para la facturación en base a la

trama• Los seguros no EPS también utilizan SITEDS y TEDEF

4.-Ventajas para la EPS:• Sistema Rimac Salud es compatible con TEDEF• TEDEF tiene potencial de brindar mayor cantidad de datos

IMPORTANCIA Y VENTAJAS TEDEF(Trama Electrónica de Datos en Factuarción)

Objetivo: Rentabilizar

Gasto – copagos = Beneficio

Factura

Liquidación

Siniestralidad

Prima

= BeneficioPrima

•Contener módulos indicados, de preferencia centralizados en único sistema tecnológico•El plan de salud sólo debe registrar los beneficios contratados en un proveedor con convenio debida•La liquidación sólo se puede efectuar si:

•El afiliado está vigente en el día de la ocurrencia•El proveedor tiene convenio vigente en el día de la ocurrencia•El beneficio está contratado en el plan de salud•El plan de salud está vigente•Se respeta las condiciones del convenio en el mecanismo de pago (diferenciado por cobertura, diagnóstico, procedimiento)•Se respeta tarifas•Se respeta las exclusiones del plan de salud a nivel de diagnósticos CIE 10 y procedimientos•La pre existencia no está cubierta

•Controla diagnósticos relacionados a beneficios contratados en el plan de salud•Controla procedimientos (exámenes auxiliares, etc) relacionados al beneficio contratado en el plan de salud•Selecciona muestras para auditoría médica y auditoría administrativa

Características funcionales de los sistemas tecnológicos:

Módulo de atención al cliente

Dra. Doris Jhusey

•Manejo apropiado de citas•Manejo de colas•Administración de Historias Clínicas•Logística de medicamentos•Registro de la admisión y cobro de deducible para la facturación•Registro de procedimientos y cobro de coaseguro para la facturación•Atención de particulares•Hospitalización: registro de consumos e información al paciente•Manejo de áreas especializadas: quimioterapia, quirófano, etc•Facturación•Contabilidad•DWH

Objetivos operativos en clínicas:

Módulo informáticos informáticos

Módulo de gestión de pacientes y admisión

• Conexión SITEDS

• Mantenimiento de la ficha de los pacientes y búsqueda multifuncional de pacientes e historias clínicas.

• Circuito de admisión de urgencias: triaje, catalogación de enfermos según gravedad, hoja de urgencias, Partes de Accidentes, vinculación con aseguradoras. Partes de agresiones.

• Circuito de admisión de hospitalización: solicitudes de ingreso, gestión dinámica de camas, altas e ingresos, documentación administrativa de los ingresos, localización de pacientes ingresados, etc.

• Circuito de admisión de consultas externas: mantenimiento de agendas, citación de consultas y pruebas, envío de cartas a pacientes, documentación administrativa de CCEE (volantes), etiquetas.

• Circuito de Admisión de Primaria: remisiones al hospital, puntos de atención continuada, petición y resultado de pruebas diagnósticas, mantenimiento de agendas y citación para médicos de familia.


• Gestión de colas, esperas y llamadas automatizadas: consultas externas, urgencias, atención primaria, radiología, mostradores.

• Llamadas a los pacientes mediante códigos personales para garantizar la confidencialidad.

• Aviso de citas para pruebas diagnósticas. Permite al paciente ser cómodamente informado de la fecha de su cita

• Cajeros multifuncionales en distintos puntos del hospital. Permiten interactuar con los pacientes evitando esperas en los tramites administrativos más habituales.

• Citas de pruebas diagnósticas: Pasando por el scanner la solicitud de la prueba, el cajero ofrecerá tres posibles fecha de cita al usuario para su realización.

• Aviso de llegada: Mediante la tarjeta sanitaria o el impreso de la cita, el paciente indicará su llegada al sistema, para ser llamado por los monitores de consultas externas de radiología.

• Información al paciente: Vídeos informativos del hospital, tiempos de espera de urgencias en las distintos puntos de atención del departamento, etc.


• Definición de Citas parametrizables por servicio y perfiles profesionales.

• Personalización de agendas por médico

• Acceso concurrente a la citación de una agenda.

• Listado de pacientes pendientes de cita por servicio.

• Búsqueda de primer espacio libre por servicio y agenda.

• Posibilidad de introducir citas fuera de agenda (pluses).

• Seguimiento de las citas y sus diferentes estados (creación, modificación, eliminación, uso).

• Diagnóstico por Imagen

• Control del flujo de pacientes que acuden a realizarse pruebas, estado de las mismas y de sus informes correspondientes, worklist para las diferentes modalidades y pruebas, control de llegadas y colas de los pacientes.

• Lista de trabajo. Control de los tiempos y las colas de pacientes.

• Agrupación de pruebas por órgano-sección, lateralización, control de vigencias, firma electrónica etc.

• Vinculación de la cita de la prueba con la petición del facultativo. Citación automática de las pruebas.

• Utilidad para la gestión del servicio , control de la demora, asignación de pruebas a radiólogos.

• Utilidades de ayuda a la redacción de informes como Dictado por voz y Plantillas tipo.

• Comunicación inmediata al médico peticionario del estado de su solicitud, bien por SMS o directamente en su Workflow.

Anatomía Patológica:

• Lista de trabajo. Control de los tiempos y seguimiento de la trazabilidad de las muestras.

• Documentos específicos de solicitud e informe para Biopsias, Citologías y citologías Ginecológicas.

• Tratamiento específico para los Informes Postmortem.

• Utilidad para la gestión del servicio , control de la demora, filtro por tipo de prueba y paciente.


Endoscopias:

• Lista de trabajo (similar RIS). Control de los tiempos y seguimiento de pacientes.

• Documentos específicos de informes para Endoscopias, Colonoscopias y CPRE.

• Integración con la solicitud de Biopsia para controlar la trazabilidad de la muestra.

• Utilidad para la gestión del servicio , control de la demora, filtro por tipo de prueba y paciente.


Laboratorio:

• Definición de solicitudes por determinación y perfil. Vinculación del código de barras de la muestra en el sistema con doble registro para garantizar la seguridad.

• Control de las extracciones mediante cupo por centro.

• Informe dinámico con asistente gráfico para comparar resultado de forma visual.

• Resultados parciales y totales en tiempo real .

• Alarmas vinculadas a resultados fuera de rango de normalidad.

Funciones propias de Hospitalización:

• Worklist dinámica de pacientes, opciones específicas de localización de los mismos y control de estancias. Filtros por control de enfermería, servicio y médico. Preaviso de pruebas, interconsultas y situaciones de ingreso.

• Nutrición (oral, enteral y parenteral), fórmulas estándar y particularizadas.

• Situación de ingresos pendientes de urgencias. Asignación de pacientes por servicio y médico.

• Alarmas SMS de pruebas e interconsultas informadas.

• Tratamientos: indicación de la medicación, prescripción de cuidados de enfermería, prescripción de oxigenoterapia, prescripción de pautas de reposo. Guía farmacoterapeútica, vademécum electrónico.

• Informes de evolución parametrizables por proceso clínico.

Funciones propias de Hospitalización (enfermería):

• Procedimientos (asociados a procesos clínicos o a episodios).

• Administración de medicamentos asistida, tratamientos asistidos.

• Control y preparación de pruebas.

• Registro de incidencias de enfermería.

• Gestión de dietas.

• Monitorización y control de constantes.

• Balances hídricos.

• Oxigenoterapia, protocolos de curas.

• Valoración inicial del paciente.

• Evolución de enfermería a lo largo de la estancia hospitalaria.

• Otros cuidados, Consumo de recursos.

Módulo de Farmacia

• Gestión logística:

• Programación y proyección

• Costo comparativos por principios activos y presentación

• Control de stock y alertas

• Conexión con HC electrónica para stock

• Gestión por fármacos o principios activos, correspondencias entre los mismos.

• Vademécum on-line.

• Preparación de carros con definición de repartos flexibles por unidades de hospitalización.

• Guías fármaco-terapeúticas inteligentes diferenciadas para consultas externas, hospitalización y urgencias, medicación controlada, medicación de alto impacto económico, etc...

Módulo de gestión de la actividad quirúrgica:

• Hoja preoperatoria, Hoja de preanestesia. Postoperatorio: Informe quirúrgico, Informe de anestesia, Registro de Reanimación, Hoja de analgesia (incluyen control de antecedentes, protocolos de fármacos, conexión con el banco de sangre, etc.)

• Conexión con la monitorización.de quirófano. Importación automática de las constantes vitales del paciente durante la intervención.

• Registro de quirófano electrónico: Horas de entrada y salida de quirófano, duración de la operación, personal que ha intervenido etc…

• Procesos administrativos de planificación y gestión: calendario de quirófanos, gestión de la lista pasiva, turnos de enfermeros y anestesistas , tiempos de limpieza de quirófano etc…

• Gestión de la lista de espera: Pacientes pendientes de visto bueno del anestesia, filtros por servicio y médico, preferencia, tipo de intervención y descripción del proceso quirúrgico.

Módulo de gestión de la actividad quirúrgica en maternidad:

• Seguimiento del embarazo, informes de ecografía.

• Informes ginecológicos (pre y postparto).

• Control del proceso del parto desde entrada en urgencias hasta alta hospitalaria.

• Monitor del parto.

• Historia perinatal incluyendo gráficas, test y percentiles.

• Historia pediátrica.

• Libro de partos electrónico.

Módulo de Consultas Externas

• Lista de pacientes y control de llegada.

• Control de tiempos/demoras y estadísticas online.

• Posibilidad de intercambiar agendas por médico.

• Interconsultas pendientes por médico y servicio.

• Contacto inicial y anamnesis específica para cada servicio.

• Cobro de deducibles y coaseguros

• Posibilidad de facturación a particulares

Módulo de CCEE (hospital de día)

• Gestión logística de los sillones, planificación asistida de las sesiones de los pacientes en función del tiempo.

• Sesiones de quimioterapia, perfusiones de fármacos, transfusiones etc...

• Módulo independiente para hemodiálisis.

• Enlace con los procesos de oncología, nefrología etc…

Módulo de CCEE (rehabilitación)

• Ficha específica de rehabilitación. Conexión con el centro rehabilitador. Comunicación bidireccional entre el rehabilitador y el fisioterapeuta durante el proceso de recuperación.

• Asignación automática de las sesiones en función del tratamiento y la técnica asignada por el rehabilitador, de la gravedad de la patología, cercanía del paciente al centro de rehabilitación, disponibilidad en la prefencia horaria del paciente.

• Procesos administrativos de planificación y gestión: calendario de centros de rehabilitación, horarios y fisioterapeutas disponibles, festivos etc…

Funciones propias de Urgencias

• Worklist dinámica de pacientes, opciones específicas de localización de los mismos y control de tiempos. Preaviso de pruebas e interconsultas. Tiempos de espera de pacientes diferenciados por gravedad .

• Asistente para la clasificación por gravedad para los pacientes de urgencias.

• Puerta única de urgencias. Urgencias extrahospitalarias. Avisos de remisiones al hospital.

• Mapa visual de situación de pacientes en Boxes y Camas de Observación.

• Tratamientos: indicación de la medicación, prescripción de cuidados de enfermería, prescripción de oxigenoterapia, prescripción de pautas de reposo. Guía farmacoterapeútica, vademécum electrónico.

Módulo de atención primaria

• Fichas de registro de pacientes y seguimiento por tipo de programa

• Petitorio de pruebas y resultados.

• Información online incluso de urgencias atendidas y hospitalizaciones.

• Manejo de citas e interconsultas

Facturación y Costes

• Sistema de facturación flexible por acto, por mecanismo de pago, en función de reglas de negocio del mercado.

• Facturación por individual o colectivo

• Enlace con módulo de contabilidad

• Tarifas por aseguradora o colectivo , incluso diferenciado para la misma aseguradora

• Información desglosada por concepto de atención.

• Registro de estadios del proceso de facturación

• Conexión TEDEF

Gestión de médicos

• Gestión de contrato con médicos o sus empresas

• Tarifas por médico según modalidad de pago: fijo, porcentaje, etc

• Gestión de descuentos o cargos (p.e: nextel, etc)

• Reportes a médicos: pagados, pendientes, etc

• Gestión de depósito o giro de cheques en tiempo estipulado

Funciones propias de historia clínica:

• Historias clínicas escaneadas

• Anamnesis específica para cada servicio.

• Informes de evolución parametrizables por proceso clínico.

• Informes de alta con procesador de textos integrado

• Codificación de diagnósticos y procedimientos asistida.

• Vinculación de imágenes fotográficas en la historia clínica. Asistente gráfico para la descripción del intervencionismo a realizar.

• Gestión de problemas y alarmas médicas de los pacientes: alergias de todos los tipos, etc

• Posibilidad de exportar documentos clínicos

• Enlace con el registro de enfermedades de declaración obligatoria

• Procesos clínicos y funcionalidades ligadas a los mismos, Guías clínicas: pruebas recomendadas, protocolos de medicamentos, fichas de datos parametrizables por proceso para las evoluciones, etc.

• Pantalla resumen de la historia clínica del paciente. Exportación e impresión

Cuadro de Mando

• Indicadores de gestión asistencial por módulo, servicio y facultativo.

• Indicadores económicos.

• Informes asistenciales y económicos. Integración con Excel.

• Comparación con periodos anteriores y con presupuesto previsto.

• Totalmente personalizable por usuario, flexibilidad para añadir, desactivar o modificar indicadores.

• Envío personalizado de indicadores por SMS al cuadro directivo.

Herramientas de e-learning:

• El sistema de formación on-line que permite , de forma remota acceder a cursos de aprendizaje y perfeccionamiento de las materias que se definan.

• Con contenidos teóricos y casos prácticos, y mediante la ayuda de un profesor que coordine el curso. El alumno se podrá formar desde su domicilio vía internet en la utilización de Florence , o en otros cursos que se propongan , evitando problemas logísticos y facilitando al alumno compatibilizar la formación con su vida laboral.

Tecnologia informática en sistemas de salud privado

Documents

Transcript of Tecnologia informática en sistemas de salud privado