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Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologaDirectorcientfico: H. Dorfmann (Pars) Comitcientfico: compuesto por 16 destacados expertos franceses*IV

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PARTE I

PRINCIPIOS GENERALES

C APTULO

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Resumen, puntos clave y plan-ndice al inicio de cada captulo

Material de osteosntesis: tornillos y placasJ. M. Cognet, M. Altman, P. SimonLa osteosntesis con placa y tornillos es una tcnica conocida y utilizada por los cirujanos desde hace decenios. En la dcada de 1960, Muller y Allgwer establecieron las reglas bsicas de la osteosntesis con placa y definieron de forma muy precisa las modalidades quirrgicas. La aparicin de los nuevos implantes bloqueados (Frigg et al., Wagner et al.) ha modificado totalmente la filosofa y su aplicacin prctica.Palabras clave: Osteosntesis; Tornillos; Placas; Cielo abierto/cielo cerrado; Osteosntesis biolgica.

Figura 11. Tensor de placas: permite la compresin del foco de fractura.

Adems, hay que distinguir entre las placas rectas, que se usan sobre todo en las difisis, y las placas preformadas o especiales. Estas ltimas suelen adaptarse a las zonas epifisometafisarias. En especial, las placas preformadas proporcionan estabilidad angular y ya no requieren un moldeado intraoperatorio preciso.

Osteosntesis clsicaSistema de fijacin Placa de orificios redondos. La placa con agujeros redondos simples fue la primera que estuvo disponible. Para obtener la compresin interfragmentaria en las fracturas simples, se utilizaba con un tensor, tal como se describe en la Figura 11. Por esta razn y por otras de orden tcnico y por los problemas que se encontraron en su aplicacin, este sistema prcticamente ya no se usa. Placa de orificios excntricos. En la dcada de 1960, a partir de los trabajos de Allgwer[3], se introdujo el concepto de la placa de orificios excntricos o DCP (placa de compresin dinmica). Su ventaja consiste en que se puede conseguir la compresin interfragmentaria con la simple colocacin excntrica del tornillo (Fig. 12). Adems, es posible aumentar la angulacin del tornillo respecto a una placa de orificios redondos. Esto es especialmente til en fracturas oblicuas, porque permite colocar un tornillo en posicin ortogonal al trazo de fractura para conseguir una mayor estabilidad. Modo de utilizacin de las placas Placa de compresin. La compresin se puede efectuar con un sistema externo, o bien con placas concebidas para ello (placas DCP de la AO). Estas placas tienen orificios ovalados que permiten colocar los tornillos en posicin excntrica, y stos, durante su insercin, ejercern una fuerza perpendicular a su eje provocando as la compresin del foco de fractura. Placa de neutralizacin. Una placa se usa en neutralizacin cuando el foco de fractura ya est comprimido (sntesis con tornillo de compresin). Entonces, la placa sirve para estabilizar el montaje y para evitar que fuerzas externas se ejerzan en el foco de fractura. El ejemplo tipo es la sntesis de una fractura oblicua de peron en las fracturas bimaleolares. Placa de sostn. Es una placa que permite la reconstruccin de una estructura anatmica, como una superficie articular, al impedir su hundimiento secundario. Este es el caso de las fracturas de la meseta tibial en las que los tornillos proximales tienen una funcin de soporte por debajo de la superficie articular. Placas rectas. Se usan en los huesos largos (hmero, radio, cbito, tibia y fmur), en su parte diafisaria. Se emplean sobre todo en el miembro superior. En el inferior y, excepto en las fracturas periprotsicas, se han sustituido por el enclavado intramedular. Placas anatmicas. Se emplean sobre todo en las fracturas que acontecen en la regin metafisoepifisaria. Su diseo reproduce la anatoma de la regin afectada (meseta o piln tibial, fmur distal, codo, etc.). Su grosor y tornillera pueden variar en una misma placa. Placas de reconstruccin. Estn fabricadas con una aleacin que les confiere una gran maleabilidad. Ello permite su moldeado durante

ContenidosIntroduccin Resea sobre nociones de biomecnica Rigidez Elasticidad Plasticidad Medios de osteosntesis: tornillos y placas Osteosntesis con un nico tornillo Principios de la osteosntesis con placa Unin tornillo/placa: diferencias entre los sistemas existentes Modificacin y aplicacin de los principios de la osteosntesis con placas[18] Estabilidad absoluta/estabilidad relativa Cielo abierto/cielo cerrado. Diferencias en cuanto a la consolidacin Reanudacin de la puesta en carga precoz: posibilidad de una sntesis con placa Osteosntesis biolgica: un nuevo enfoque Caso concreto de las fracturas sobre hueso osteoportico Conclusin 83 83 83 83 83 83 83 85 86 88 88 88 88 90 91 91

RigidezLa rigidez es la capacidad de un implante para resistir una carga sin sufrir una deformacin significativa. Esta capacidad depende del diseo del implante y del material usado. De esta forma, una placa de acero es ms rgida que una de titanio.

Figura 12. Principios de la placa DCP (placa de compresin dinmica): permite la compresin del foco partiendo de un orificio ovalado y mediante un tornillo excntrico, obtener la compresin del foco de fractura.

ElasticidadLa elasticidad en la capacidad del implante para sufrir una deformacin antes de recuperar su forma inicial. La reversibilidad de la deformacin solo es posible en un cierto grado, ms all del cual ser persistente. En tal caso se habla de deformacin plstica. La elasticidad del implante depende de su diseo y del material utilizado. De esta forma, los implantes de titanio tienen ms elasticidad que los de acero.

la operacin. Se usan sobre todo en las fracturas de cotilo o del anillo plvico.

Osteosntesis modernaPlaca con tornillos bloqueados Como ya se ha mencionado, la sujecin del tornillo depende en gran medida de la calidad del hueso. En la dcada de 1980 y en el seno de la AO se iniciaron desarrollos con la idea de respetar mejor la biologa y mejorar la estabilidad [9-11]. La idea de partida era hacer una unin bloqueable entre placa y tornillo. Ya en 1886, Hansmann, en Hamburgo, haba publicado dos casos de osteosntesis con una placa que ofreca una estabilidad angular limitada [12]. Otro pionero fue Reinhold que, en Pars, patent en 1931 una placa con tornillos bloqueados. Adems, esta placa fue producida y comercializada de forma industrial. Otros productos ms recientes se han empleado para la reconstruccin maxilofacial y, tambin, para el tratamiento de fracturas (placa Zespol [13,14] , PC-Fix[15]. En las fracturas diafisarias simples no se ha podido demostrar la existencia de ventajas respecto a las placas convencionales). En la dcada de 1990, el desarrollo de placas bloqueables adaptadas para su uso en las zonas epifisometafisarias ha permitido demostrar la superioridad de este tipo de implante, sobre todo en el hueso osteoportico y en fracturas conminutas [16,17].

PlasticidadLa plasticidad es la capacidad de un implante para deformarse de forma permanente sin romperse. Por ejemplo, es el caso de las placas de reconstruccin usadas para la osteosntesis de las fracturas de cotilo, que pueden deformarse de forma significativa a fin de reproducir los contornos cotiloideos.

Introduccin ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Algoritmos, cuadros, tablasyrboles diagnsticos.

En este artculo recordaremos los principios bsicos de la osteosntesis con placas y tornillos tal como fueron establecidos[1-3], as como las modificaciones que ha aportado la aparicin de los nuevos implantes[4,5]. No describiremos las lminas-placas o los tornillos-placas. Para ello se remite al lector a artculos especficos, porque ambos salen del contexto general de la osteosntesis.

Medios de osteosntesis: tornillos y placasA continuacin detallaremos los diferentes tipos de tornillos y placas disponibles, as como su modo de funcionamiento.

Diferentes modelos de placas

Resea sobre nociones de biomecnicaEn el apartado siguiente recordaremos algunas nociones bsicas. Se remite al lector al captulo Materiales utilizados en la osteosntesis, que representa una base indiscutible de conocimientos para aprender lo que es una osteosntesis.Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

Osteosntesis con un nico tornilloDefinicin del tornillo como medio de sntesisEn general, un tornillo se usa como medio de traccin para asegurar una compresin entre dos fragmentos seos.

Unin tornillo/placa: diferencias entre los sistemas existentesHay varias maneras de obtener una fijacin ms o menos estable entre la placa y el tornillo. A continuacin detallaremos los ms extendidos.Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

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La nuevan Escritapordestacadosautores,abordadiversastcnicasquirrgicasconsusventajas e inconvenientes y actualiza temas como: principios generales, material de osteosntesis, riesgo de infecciones, patologa tumoral y un largo etc. n Lasilustracionesencolorylosvdeosqueacompaanaloslibrospermitenuna mejor comprensin de cada tcnica. n IncluyeDVDquepermiteinstalarenelordenadortodosloscaptulospublicados desde2005paratenerlossiempreamanosinnecesidaddetransportarlosvolmenes fsicos o tener acceso a internet. n Comoextraordinariocomplementoaloslibros,elaccesoonline a le permite estar siempre al da en su profesin mediante gran cantidad de informacin, aplicaciones y actualizaciones del contenido.ndice (resumen): Principios generales. Tumores seos de los miembros. Amputaciones. Desarticulaciones. Columna vertebral. Miembro superior. Mano. Cintura plvica. Cadera. Fmur. Rodilla. Pierna. Pie.

CAPTULO 7 MATERIAL DE OSTEOSNTESIS: TORNILLOS Y PLACAS

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PARTE I

PRINCIPIOS GENERALES

Tcnicas quirrgicas detalladas e ilustradas

A pesar de todo, para reanudar la puesta en carga precoz hay que respetar de forma estricta las siguientes reglas (Fig. 21): hay que insertar tres tornillos bloqueados a cada lado del foco de fractura. En la parte proximal del montaje, el ltimo tornillo puede ser unicortical a fin de evitar un efecto de estrs en la unin entre el hueso y la placa; en una fractura conminuta, los tonillos bloqueados deben situarse en la proximidad del foco, mientras que en una fractura simple deben situarse lejos del foco para evitar la concentracin de las solicitaciones y la rotura de la placa; es preferible usar una placa larga de titanio que una corta de acero; las propiedades elsticas del primero permiten una deformacin reversible durante la puesta en carga y esto tambin favorece la consolidacin[19]; hay que evitar, en lo posible, insertar tornillos bloqueados en cada orificio de la placa porque ello conducira a un montaje demasiado rgido y habra riesgo de rotura de la misma. Hay que dejar un orificio libre entre cada tornillo bloqueado para conseguir un reparto de cargas ms armonioso; nunca hay que usar placas de reconstruccin o de tercio de tubo. Hay que preferir una placa de grandes fragmentos o una placa hbrida (mezclando fragmentos grandes y pequeos) a una placa pequea; es mejor efectuar la sntesis a foco cerrado para conservar el hematoma de la fractura.

Osteosntesis biolgica: un nuevo enfoqueFigura 19. Ejemplo de una osteosntesis con estabilidad relativa. Uso de una placa larga de titanio. Acceso mnimamente invasivo sin abrir el foco y con preservacin del hematoma. Los tornillos se colocan espaciados para una distribucin armoniosa de las fuerzas. No hay tornillos en la zona de conminucin.

Figura 21. Ejemplo de una osteosntesis con placa y tornillos bloqueados, segn una tcnica mnimamente invasiva. La tibia se ha sintetizado con una placa LCP (Synthes) anatmica larga con tornillos de 4,5 mm en su parte alta y de 3,5 mm en su parte baja. El foco de fractura se ha unido sin intentar aproximar sus fragmentos. Por lo menos hay tres tornillos bloqueados a cada lado del foco. La placa queda a una cierta distancia del hueso, lo que permite la vascularizacin peristica. Obsrvense los dos orificios proximales de la tibia y el orificio del calcneo que corresponden con los tornillos del distractor usados para la reduccin de la fractura. El paciente fue puesto en carga al da siguiente de la ciruga. Se autoriz el apoyo completo, limitado nicamente por el dolor.

En los ltimos aos, ha surgido el concepto de la osteosntesis biolgica. El cirujano no puede asegurar la consolidacin de la fractura con su intervencin quirrgica. La consolidacin del hueso es un mecanismo biolgico complejo que debe respetarse, por lo que hay que concentrarse en los objetivos prioritarios y necesarios para la obtencin de la consolidacin en condiciones ptimas. Estos objetivos son la restitucin de los ejes, de la longitud del miembro y la prevencin de los defectos de rotacin. Sin embargo, todo ello son solo consideraciones mecnicas que se han de integrar en una concepcin ms global. Como hemos visto previamente, el hematoma perifracturario debe conservarse para obtener, de forma ideal, una consolidacin peristica. La sntesis se realiza por va percutnea para evitar el acceso directo al foco y la prdida de su hematoma. Esta osteosntesis debe basarse en los principios del enclavado intramedular, es decir, sobre una fractura previamente reducida. Esta reduccin debe realizarse por medio de maniobras externas ya sea sobre una mesa ortopdica o bien con un sistema provisional de distraccin externa (Fig. 22).

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Figura 20. Para sintetizar esta fractura espiroidea del tercio distal de la tibia, se ha accedido al foco para hacer compresin interfragmentaria. A pesar de que el acceso es pequeo, se ha perdido el hematoma de la fractura. En el control radiolgico a los 5 meses, no hay un callo peristico visible. La desaparicin progresiva del trazo de fractura demuestra la existencia de una consolidacin endstica. La traduccin clnica es la persistencia de dolor durante la marcha y cojera a los 5 meses de la osteosntesis.

Figura 22. La tibia se ha puesto en traccin para alinear el foco de fractura. Se ha usado un fijador externo de tipo Hoffmann II con el siguiente montaje: dos tornillos anteroposteriores en la cresta tibial y uno transcalcneo. Estn unidos con dos barras radiotransparentes. Tambin se puede emplear una mesa ortopdica de traccin. La placa elegida se introduce por una incisin limitada a nivel del malolo interno. Dicha placa se empuja con la mano manteniendo el contacto entre ella y la cara interna de la tibia. El control radioscpico permite verificar su correcta colocacin. El bloqueo de la placa se efecta por medio de pequeas incisiones cutneas. Aspecto de la pierna al finalizar la operacin y el de la placa usada para la osteosntesis.

Indicaciones de Autoevaluacin en internet

je se debe a las fuerzas de friccin ejercidas entre la placa y el hueso. Si se pone en carga un paciente al que se le ha insertado una placa con tornillos no bloqueados en el miembro inferior, las solicitaciones que se ejercern entre la placa y los tornillos provocarn la movilizacin progresiva de estos ltimos y el fracaso de la osteosntesis.Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa

En el caso de una sntesis con placa y tornillos bloqueados, stos son solidarios con la placa y el conjunto placa/tornillos se comporta como un nico elemento[18]. Durante la puesta en carga, las solicitaciones se transmiten de la placa a los tornillos sin que haya movilizacin de los mismos ni fracaso de la osteosntesis.

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