Curso regional de capacitación en técnicas de imagen para el diagnóstico y pronóstico de pacientes con insuficiencia cardíaca.

OIEA – SCC – ICCCV 2- 6 julio 2012

Técnicas diagnósticas de imagen: Tomografía axial computarizada. Aporte al diagnóstico / pronóstico del paciente con fallo cardíaco

Luis Roberto Llerena-Rojas

INSTITUTO CARDIOLOGÍA y CIRUGÍA CARDIOVSCULAR

-Telecardiograma*

-Tomografía axial computarizada - Presencia de calcio en arts coronarias (Score Calcio)

- Coronariografía: CoroTC

- Coronariogafía invasiva*

(Limitarnos al estudio morfológico)

- Coronariografía + Realce miocardio TC

- Estudio de la función ventricular

- Fusión a otras técnicas: SPECT, PET - RM

El diagnóstico de la IC es complejo. Existen múltiples causas, la más frecuente, el fallo sistólico del VI por isquemia.

Síntomas y signos de la IC son múltiples, la mayoría no específicos, al igual que los hallazgos imagenológicos por TC.

En pocas entidades la clínica y la Imagenología están tan hermanadas que hacen valedero aquello de que los “imagenólogos deben comportarse como clínicos que trabajan con imágenes”.

Redistribución vascular

Sombra cardiaca agrandada o no

Líneas B - Kerley Los signos radiogr, anteceden a los estertores crepitantes Se modifican en los neumópatas

Derrame pleural casi siempre bilateral. Cuidado si unilateral: lesión inflamatoria, tumoral, TEP.

Si Insuficiencia cardiaca refractaria pensar en TEP

Derrame intercisural (tumor fantasma)

Edema agudo del pulmón

Inconvenientes de la TC - Radiaciones ionizantes

- Medio de contraste - En la actualidad se utilizan técnicas con las que se han logrado reducir considerablemente las radiaciones lo que ha permitido ampliar las indicaciones de la TC.

Presencia de calcio en las arts coronarias

(Score de Calcio)

Gran valor diagnóstico y pronóstico - Calcio en la íntima = aterosclerosis aunque su ausencia no la niega

- El SC es un FR independiente de EvC y modifica el Score Framingham

- A medida que aumenta el SC aumenta el riesgo de EvC

- SC= 0 en pacientes asintomáticos muy poco probable el EvC y un SC = 0 es improbable en un paciente con enfermedad coronaria de múltiples vasos.

Estudio 44 052 pts consecutivos 5.6 ± 2.6 años

- No FR (Dislip, HTA, Fum, DM, No historia familiar)

- A medida que aumentó SC la mort aumentó 3 – 13

-- Mortalidad mínima si SC = 0 y No FR

- Mortalidad máxima si SC > 400 + 3FR

- Fue mayor la mortalidad si SC > 400 y No FR que

si + 3FR y SC = 0

Nasir K et al. doi: 10.1161/  CIRCIMAGING.111.964528 (june 19, 2012)

- Sin embargo los EvC se deben fundamentalmente a la ruptura de placas + trombosis lo que es muy poco frecuente en las placas calcificadas..

- La ruptura es más frecuente en placas no calcificadas o blandas y en las mixtas.

Las placas blandas y el componente no calcificado de las mixtas no son detectadas por el SC.

Preferimos la cuantificación y clasificación de las placas (calcif, blandas y mixtas) por la Coro - TC

B2

C3

*

- calcificadas

- no calcificadas o blandas (líp, tej infl, fibr)

- mixtas

CD

Tabla. Composición de las placas

……………………………………………………………………………

Grupo I 48 (n=512) Grupo II 37 (n=217)

(E ≥50% + E<50%) (Solo E<50%)

n (%) n (%)

……………………………………………………………………………

Calcificadas 333 (66) 178 (82)

3

Mixtas* 85 (24) 25 (12)

40

Blandas* 31 (10) 14 (6)

20

……………………………………………………………………………

n = 85 ptes

Placas con E ≥50% en rojo

Ante un paciente con IC - PRIMERO DEFINIR SI la IC ES POR ISQUEMIA O NO. (70%) ISQ. Coronariografía TC

- Alto valor predictivo negativo

Si no se detectan estenosis se descarta la cardiop isq.

CORO TC CORO CAT

5 mm

Estenosis aórtica calcificada Coronarias sin estenosis

CD

Tr

0.6 mm

Hay dificultades para catalogar una IC como isquémica ya que hay diferentes criterios: - Insuficiencia Cardiaca Isquémica

- Si antecedentes de IMA o revascularizadión coronaria - E ≥ 75% del tronco CI o la DA proximal - E ≥ 75% de dos o más vasos coronarios epicárdicos

- Insuficiencia Cardiaca No Isquémica - E ≥ 75% de un solo vaso - E < 50% Felker GM et al (JACC 2002;39:210–8)

Terminología de las Estenosis E ≥ 50% E < 50%

- Obstructivas - No Obstructivas

- Est. significativas - No significativas

hemodinámico

- Isquemia - Angina - Asintomáticos

- PCI – Cirugía - No PCI – No Cir

- Duelen, avisan - No avisa

SCA… Muerte

Coro TC Luz + pared CORO TC:

Luz - Pared

CORO INV.

Solo Luz

(Glagov) (Diag Precoz)

Glagov S et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-75

Ensanch. Compensador

Remodelado positivo

(Remodelado negativo)

Ambrose JA et al. JACC 1986;7:472-8

Placa vulnerable

Coro Invasiva

Placa ulcerada

1- Localización segmentos proximal – medio 2- Placa blanda 3- Remodelado positivo 4- Pequeñas calcificaciones “spotty” empotradas en material blando 5- Anillo opaco rodeando la lesión 6- Hemorragia intraplaca Pflederer T,et al.. Atherosclerosis. 2010;211:437- 44

1, 2, 3

1,2,3,6

4 5

CORO TC – SIGNOS SUGESTIVOS DE PLACA CULPABLE

64 JLR

SC

ART VENAS

Erosión

SCA – Ruptura > 60%; Erosión ≈30%; - Erosión pequeñas calcificaciones < 5% Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, Farb A, Schwartz SM. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:1262–275

Corte histológico IVUS Coherencia Óptica

IVUS Radiofrec. Histología virtual

GRACIAS

PARA TODOS

FLORES PARA LAS DAMAS