Tecnicas de exploración de la Audición Audiometría

La Audiometría es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de laaudición en relación con los estímulos acústicos, resultados que se anotan en un gráfico denominado audiograma. Esto se obtiene dando estímulos sonoros de distinta frecuencia (Hz.) a distinta intensidad (dB) recorriendo el espectro tonal AUDIOMETRO Aparato de alta tecnología que consiste básicamente en:

a) Un generador de distintas frecuencias de sonido; este instrumento emite tonos puros, sonidos que el ser humano no está acostumbrado a escuchar, ya que no existen como tal en la vida diaria.

Las frecuencias estudiadas son: 125 - 250 - 500 - 1000 - 2000 - 3000 - 4000 - 6000 y 8000 ciclos / segundo o hertz.

a. Un atenuador de intensidad en decibeles entre los 0 y 110.

b. Un generador de ruidos enmascarantes.

c. Un vibrador óseo para el estudio de la audición ósea.

d. Un micrófono para comunicarse con el paciente y realizar la discriminación de la palabra.

La audiometría electrónica permite estudiar:

1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mínima audible para cada frecuencia, técnica que se conoce con el nombre de audiometría tonal umbral.

2. Ciertos fenómenos fisiopatológicos que se producen en las hipoacusias sensorioneurales(pruebas supraliminares).

3. La comprensión de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el oído y la vía auditiva de discriminar un término de otro.

Umbral de audición: El umbral auditivo corresponde al nivel de intensidad en el cual un sonido comienza a ser audible. Para una estimulo continuo entre 2000 y 4000 Hz éste corresponde a un nivel de presión de sónico (SPL) de 0,0002 dinas /cm 2

Esta presión sonora se hace equivaler a 0 dB

Presión sonora y umbral de audición: Dado que 0 dB es la referencia empleada, el umbral de audición varía para las distintas frecuencias debiendo aplicarse mayor presión sonora para aquellas frecuencias agudas y graves Este es el campo auditivo: este se encuentra entre los 20 y los 20.000 Hz, más abajo están los infrasonidos y más arriba los ultrasonidos. En la imagen se puede observar el nivel de la percepción que es el umbral tonal (limite inferior), el límite superior donde se localiza la molestia auditiva y la zona conversacional que va entre los 500 y 2000 Hz. La zona de conversación se sitúa en una intensidad entre los 30db y 80 db. UMBRAL de Audibilidad: es el umbral mínimo en el que presento una señal de tonos puros y se ,logra detectar este tono en un 50% de las veces Promedio Tonal Puro (PTP) Es el promedio de los decibeles obtenidos en las frecuencias 500-1000-2000 Hz. (actualmente algunos incluyen los 4000 Hz). Actualmente en el Ges se están considerando las frecuencias agudas porque el final de las frases (ej:s) utilizan estas frecuencias y ayudan a la discriminación

Se utiliza para hablar de nivel de audición o grado de pérdida auditiva de un determinado paciente (se mide en las frecuencias en que se maneja la voz humana).

Umbral de molestia auditiva Corresponde al umbral en dónde se produce molestia auditiva al momento de estimular por vía aérea. Está en 70 db sobre el umbral de audición en pacientes normales o con hipoacusia de conducción

En hipoacusias sensorio neurales aparece a menos de 70 db ( lo que llamamos fenómeno de reclutamiento)

Discriminación Examen para evaluar la inteligibilidad de la palabra. Consiste en que se da un listado de 25 palabras al paciente cada una de las cuales tiene un valor de 4% (estándar), luego se pide que repita los fonemas que se indican, encontrándose que en pacientes

con hipoacusias de conducción está normal (96-100%), pero en pacientes con cortipatíassiempre está alterada.

Logoaudiometría Informa en relacion a la habilidad de discriminar el lenguage a niveles supraumbrales. Sirve para el diagnostico de la percepción del lenguaje en la vía auditiva, confirmar la audiometria por tonos puros y detectar simuladores.

Interpretacion • 90-100%:

• Normal /Hipoacusia de conducción

• 60-89 % :Moderada

• Sensorioneural (Coclear)

• 00-59 % :Muypobre

• Sensorioneural (Neural)

Audiómetro: El audiómetro cumple 3 funciones

1. Poder estudiar el umbral auditivo 2. Poder estudiar algunos fenómenos en las hipoacusias Sensorioneurales

(pruebas supraliminares) 3. Comprensión de la palabra (discriminación)

La audiometría permite cumplir 3 objetivos

1. Cuantificar el nivel de Audición en todas las frecuencias 2. Ubicar el sitio de la lesión (topodiagnóstico) 3. Planificar conducta (audífono o cirugía).

Audiometría: Componentes de la audiometría:

Vía aérea Vía Ósea PTP = Promedio tonal puro (convención) Discriminación Loudnessdiscomfortlevel =Umbral de molestia auditiva = LDL (prueba

Supraliminar)

Vía Aérea: Se estudia la conducción del sonido por vía aérea (estimulando mb timpánica, cadena osicular y órgano de corti) del Oído Derecho e izquierdo (cada oído por separado)

Las frecuencias estudiadas son 125- 250 - 500 -1000 - 2000- 3000- 4000- 6000- 8000 Hz. hasta una intensidad de 0 -110 db Para realizar la Audiometría se comienza por el tono 1000 Hz. o 2000 Hz. Y siempre por el oído mejor Vía Ósea: Se Coloca un vibrador óseo en la mastoides del paciente, estimulando directamente el oído interno por el fenómeno de la vibración de liquido y hueso circundante al órgano de Corti El rango de rendimiento máximo va de 20 dB en los 125 Hz. hasta los 60 –70 db en los 1000hz en adelante la vía ósea tiene un limite. Se estudia por separado OI y OD Vía ósea (enmascaramiento): Corresponde a la aplicación de un sonido con el fin de anular la audición en el oído contralateral al que se está estudiando. Esto es necesario porque en algún momento se va a estimular el órgano de Corti del lado contrario al examinado. Sobre 60 db sonido traspasa y estimula lado contralateral (por vía aérea) Al aplicar un vibrador óseo, el sonido se distribuye por todo el cráneo y el órgano de Corti no estudiado, también recibe el sonido y debe ser anulado- “ enmascarado” El enmascaramiento se hace al mismo tiempo que el umbral de audición

¿Cuándo enmascarar? Deberemos proceder a la utilización de técnicas de enmascaramiento contralateral (ensordecemos el oído bueno) en los siguientes casos:

Siempre que la conducción ósea de un oído sea como mínimo 40 dB mayor que la

conducción aérea del oído contrario.

Cuando la diferencia entre las exploraciones de las dos vías óseas sea de 15 dB o

más.

Cuando la diferencia entre vías aéreas sea de 40 dB o más.

Cuando exista evidencia de lateralización, prescindiendo de las diferencias entre

vías.

¿Cómo enmascarar? Principios del enmascaramientoPara ensordecer un oído debemos tener en cuenta dos criterios:

Criterio de eficacia: la intensidad y el tipo de ruido que se utilice para enmascarar

debe ser eficaz, o lo que es lo mismo, debe anular la sensación auditiva del oído

ensordecido, con una intensidad mínima, pero suficiente.

Criterio de no repercusión: se debe vigilar atentamente que la intensidad utilizada

como criterio mínimo de eficacia no repercuta en el oído a explorar a través de la

transmisión transcraneal. Por ello podemos decir que el criterio de no repercusión

sería la intensidad máxima que no repercuta en el oído explorado. En realidad la

práctica es más sencilla de lo que en principio parece, como veremos en el ejemplo

que más adelante expondremos.

Cartilla Audiométrica:

Eje De Ordenadas:

Se grafica el nivel de audición a partir de 0 dB (correspondiente al promedio de mínima intensidad sonora audible para distintas frecuencias).

las Pérdidas Auditivas vienen representadas en decibeles en líneas paralelas hacia abajo

La intensidad de decibeles se grafica cada 10 dB. Eje De Abscisas

Las distintas frecuencias a estudiar van graficadas de izquierda a derecha (Hz.) La escala tonal (Hz) va de frecuencias más graves a las más agudas

Notación en el Audiograma:

Vía aérea: La diferencia entre la vía aérea y la vía ósea se llama diferencia osteo-aérea o GAP (de un mismo oído).El gap máximo que podemos obtener en un audiograma es de 60 dB Esto se debe a que si estimulamos al paciente con un tono puro en un auricular (vía aérea), al llegar a la intensidad de 60 dB, el sonido comienza a hacerse audible también por vibración ósea al estimula el órgano de Corti. Hipoacusias de Conducción: Las alteraciones en el examen de vía aérea corresponden a Hipoacusias de transmisión o de conducción En éstas la vía ósea se mantiene a nivel de umbral normal

Hipoacusias Sensorioneurales

• En ellas se Compromete el órgano de Corti

• Por lo tanto al tomar el examen audiométrico las respuestas por vía aérea y via ósea se alteran y descienden juntas

HSN UNILATERAL

PRESBIACUSIA

TRAUMA ACÚSTICO

COFOSIS UNILATERAL

HIPOACUSIA MIXTA Audiometria a Campo libre Es un examen realizado con el sujeto sentado entre dos parlantes sin fonos, que permite realizar estudio en niños pequeños, DESDE LOS 6 MESES DE EDAD y mide la audición global.

Puede hacerse con o sin refuerzo visual(VRA) (el llamado peep show) para infantes desde 6 meses

Sin refuerzo visual se estudia la reacción del infante frente al sonido (movimientos , gestos, etc)

Con refuerzo visual, las respuestas de localización en infantes normales se desarrollan desde los 5 a 6 meses de edad, ésta es útil en niños hasta los 2 años de edad

Audiometria Campo libre con refuerzo visual Se hace sentar al niño entre 2 parlantes a una distancia definida en una cámara sonoamortiguada 40 cm. Se da un estímulo sonoro (hz) por uno de los altoparlantes, en seguida se refueza el reflejo de localizacion con estímulo visual atractivo para el niño

El niño si escucha la fuente sonora, girará la cabeza en dirección al estímulo en búsqueda del refuerzo visual.

Cuando el niño está condicionado, se puede medir el umbral auditivo reduciendo la intensidad del tono puro hasta que no responda (deja de buscar el refuerzo visual porque no oye)

Audiometria condicionada por juego En niños mayores de 2 años es posible determinar umbrales con el uso de fonos e incluso determinar vía ósea en niños más cerca delos 3 años de edad

Puede mantenerse conversacion si es posible repetir algunas palabras simples y conocidas

Audiometría a campo libre para evaluación de audífonos e implante coclear Se coloca el sujeto entre dos parlantes y se evalúa respuesta con el dispositivo que este usando y se anota en cartilla de audiometría,

AUDIOMETRÍA TONAL SUPRALIMINAR

Esta técnica se utiliza siempre que se encuentre una hipoacusia sensorioneuraluni o bilateral y permite así efectuar el diagnóstico diferencial entre una lesión sensorial (cortipatía) y una lesión neural (1° y 2° neuronas).

Ciertamente, la noción de distorsiones de la sensación sonora existen desde hace mucho tiempo, pero es, no obstante, el gran mérito de la audiología moderna haber permitido elaborar pruebas especiales para testear lo que pasa en el campo auditivo.

Esquemáticamente, existen 3 categorías de perturbaciones o distorsiones supraliminares:

a. Distorsión según el eje de las frecuencias: altura de un sonido anormalmente percibido, o un sonido tomado por un ruido, etc. La más conocida de estas distorsiones es la diploacusia.

b. Distorsión según el eje de las intensidades, es decir, una relación anormal entre sonoridad (sensación psíquica de intensidad) e intensidad física del estímulo. El reclutamiento es el ejemplo más conocido (cortipatía).

c. Distorsión según el eje del tiempo: duración de una sensación anormalmente larga o en otros casos fatiga auditiva.

d. Tinnitus o acúfenos que afectan la inteligibilidad.

ESTUDIO DE LAS CORTIPATÍAS (Reclutamiento)

La pérdida de la proporcionalidad entre un sonido de determinada intensidad física y su sensación (sonoridad) se conoce como reclutamiento. Consiste en la percepcióndesproporcionadamente aumentada de un sonido de determinada intensidad física.

Si consideramos que por una parte la lesión coclear o del órgano de Corti ha producido una hipoacusia y que, por otro lado, los sonidos le provocan disconfort a intensidades menores que lo normal, es fácil comprender que el campo auditivo se ha estrechado.

Las pruebas supraliminares que se realizan para detectar el reclutamiento buscan la desproporción entre la intensidad objetiva (dB) y la intensidad subjetiva (sonoridad). Algunas de ellas son el test de Fowler, el test de Sisi, de Reger, LDL.

ESTUDIO DE LA ADAPTACIÓN AUDITIVA PATOLÓGICA

En condiciones normales, la fibra nerviosa auditiva es capaz de transmitir el impulso nervioso en que se ha codificado el estímulo sonoro continuo, por lo menos durante 60 segundos sin fatigarse.

Algunas pruebas, entre las más interesantes, en el plano clínico son:

La prueba por impulsos repetidos de ruidos, para el estudio de la remanencia del oído.

El test de Bekesy modificado e investigado en sonido continuo y discontinuo. La diferencia entre estos dos estímulos es de orden temporal.

La investigación de la adaptación y de la fatiga, fenómeno en relación con los parámetros de intensidad y duración.

Investigaciones que conciernen al tiempo de reacción y de latencia del sistema auditivo.

Una de las pruebas más utilizadas para objetivar la fatiga auditiva patológica es el test de Carhart, que consiste en emitir un tono continuo en el oído, a intensidad normal. Si el sonido se hace inaudible, la intensidad es aumentada y así sucesivamente hasta que se encuentra un nivel en el cual el tono es escuchado por 60 segundos.

Las alteraciones en esta prueba indican una alteración en el nervio auditivo.

Bibliografía 1.http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/apuntesotorrino/audiometria.html 2.- Enciclopedia Francesa ORL 3.- BECKER, W. Otorrinolaringología_ _Ediciones Doyma. 1986 4.- LABELLA CABALLERO, T. y A. LOZANO RAMIREZ, Manual de Audiometría. Editorial Garsi, S.A. 1988