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MANUAL 1 NORMATIVAS Y PREVENCIN DE RIESGOS

MODULO TCNICAS DE APOYO A LA PREVENCIN DE RIESGOS

LABORALES

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES Analizando en profundidad, los accidentes son una secuencia de una finita de fenmenos que llamamos:

- fuentes de accidentes: son ajenos a la persona que trabaja. - Conductas de accidentes: son propias de la persona que trabaja.

Estas series de fenmenos, fuentes y conductas, que en un gran nmero estn siempre presentes en todo trabajo, corresponden en la cronologa de cada accidente a lo que llamamos peligros. (Figura 3).

FIGURA 3 FUENTES CONDUCTAS

CAUSAS

T.L.O.

ACCIDENTE

DAOS MATERIALES LESIONES CORPORALES

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Cuando los fenmenos causales coinciden en un momento de tiempo (T) determinado, cuando ello ocurre en un lugar (L) fsico determinado y cuando se presentan conforme a un orden (O), aparece el fenmeno accidente. Un ejemplo nos permite ver cmo se produce el accidente. (Figura 4).

Accidente ocurrido a un trabajador por la proyeccin de fragmentos del til (piedra de esmeril).

El orden y secuencia de los hechos o causas que ocasionan el accidente de una forma sencilla sera:

Causa 1 Rotura del til. Causa 2 til en movimiento. Causa 3 Proximidad del trabajador accidentado al til. Cuando estas causas se producen en este orden y coinciden en lugar y tiempo, es cuando se produce el accidente, tal como se representa en la figura 4.

FIGURA 4

C.3

PROXIMIDAD

AL TIL

C.1

ROTURA

DEL TIL

TIL EN

MOVIMIENTO C.2

ACCIDENTE

PROYECCIN

TIL

3

Cuando ocurre un accidente las consecuencias que del mismo se derivan son los daos materiales y las lesiones corporales; segn esto podamos clasificar los accidentes tal como se expresa en la tabla 1.

TABLA 1

CONSECUENCIAS

TIPO DE ACCIDENTE DAOS LESIONES

ACCIDENTE SI SI

ACCIDENTE RARO NO SI

ACCIDENTE BLANCO SI NO

INCIDENTE NO NO

En general se denomina incidente cualquier suceso no esperado ni deseado que no dando lugar a prdidas de la salud o lesiones a las personas puede ocasionar daos a la propiedad, equipos, productos o al medio ambiente, prdidas de produccin o aumento de las responsabilidades legales. De acuerdo con la definicin de incidente y las definiciones de accidente, tanto legal como tcnicamente, de la tabla anterior tienen la consideracin de incidentes los dos ltimos. Si bien es cierto que la seguridad absoluta no existe, tambin lo es que existen indicadores que nos advierten de la probable inmediatez del accidente; estos indicadores son los incidentes; si actuamos sobre ellos, estaremos cumpliendo con el objeto fundamental de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales: la proteccin eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo. Estudios realizados por HENRICH, BIRD Y PEARSON ponen de manifiesto la relacin entre accidente e incidente.

HENRICH en 1950 hizo su estudio sobre una muestra de 330 accidentes de la misma clase, involucrando a la misma persona, y observ, tal como muestra la figura 5, que por cada accidente grave se producan 29 leves y 300 accidentes sinlesiones. (Ver figura 5).

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FIGURA 5

BIRD en 1965 hizo su estudio sobre una muestra de 1.750.000 trabajadores con ms de 3000 millones de horas trabajadas en 297 empresas de 21 actividades diferentes y observ, tal como muestra la figura 6, que por cada accidente grave se producan 10 leves, 30 accidentes con daos materiales y 600 incidentes.

FIGURA 6

PEARSON en 1975 hizo un estudio sobre una muestra de 1.000.000 de accidentes de la Industria britnica y observ, tal como muestra la figura 7, que, por cada accidente grave, se producan 3 leves con baja, 50 leves sin baja, 80 accidentes con daos materiales y 400 incidentes.

1

10

30

6000

1

29

300

Accidente grave Accidente leve Accidente sin lesin

Accidente grave Accidente leve Accidente con dao Incidente

5

FIGURA 7

De los estudios anteriores se deduce que antes de lo que ocurra un accidente siempre se nos presentarn situaciones que debemos mejorar para que aquellos nos se lleguen a producir. El objetivo final de cualquier actuacin en materia de prevencin de riesgos laborales es la proteccin de la salud de los trabajadores, por tanto, si antes de que se produzcan los accidentes existen unos indicadores que nos advierten de que estos van a ocurrir, lo ideal ser investigar los incidentes para poder corregir las situaciones anmalas y evitar el accidente. Todas las tcnicas analticas tienen como misin fundamental el obtener la informacin necesaria para que, a partir de esa informacin, podamos conocer: qu ha ocurrido? o qu puede ocurrir?, de qu forma ha ocurrido?, o de qu forma puede ocurrir? y qu consecuencias se derivan o se pueden derivar.

1

3

50

80

400

Accidente grave Accidente leve con baja Accidente leve sin baja Accidente con daos Incidente

6

Las soluciones a estas preguntas nos llevan a situaciones o bien del pasado o bien del futuro, en ambos casos necesarias e imprescindibles para poder hacer prevencin. La tcnica analtica que busca respuesta a hechos sucedidos (del pasado reciente) es la Investigacin de accidentes/incidentes. La investigacin de accidentes es una tcnica analtica a posteriori que tiene como finalidad obtener la informacin ms completa y precisa sobre las causas y circunstancias del accidente, mientras que el objetivo ltimo es:

a) Evitar que sucedan en el futuro accidentes similares. b) Descubrir nuevos peligros donde existan. c) Conducir a la implantacin de medidas correctoras.

La implantacin de las medidas correctoras no se deben basar nicamente en una correccin puntual de los hechos prximos que han dado lugar a ese accidente. Se debe ir ms all y se deber revisar el sistema de gestin de la prevencin de riesgos laborales implantado, pues la existencia del accidente equivaldra a una no conformidad en el mismo, lo que dara origen a una revisin del sistema para detectar sus deficiencias y posibles orgenes de otros accidentes. El valor de la investigacin de accidentes/incidentes se ve potenciado si los datos recogidos en el curso de la investigacin se acompaan de otros datos relevantes para formar as la base de la valoracin estadstica o si se hace circular ampliamente el informe en un accidente poco comn para atraer la atencin de las personas enfrentadas con una situacin semejante. Al igual que en cualquier campo de actuacin, para conseguir acciones eficaces y seguras se debe pasar obligatoriamente por cuatro etapas:

- La etapa de informacin. - La etapa de seleccin de lo informado.

- La etapa de ejecucin de lo seleccionado.

- La etapa de control de lo ejecutado.

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La informacin es el punto de partida para una buena investigacin de accidentes/incidentes. Es por ello que, si la informacin no es buena, todo lo que venga a continuacin no nos servir para el objetivo que perseguimos. Para obtener una buena informacin debemos: 1 Solamente considerar HECHOS REALES. Pues, cuando un accidente ha

ocurrido, no podemos hacer interpretaciones o juicios de valor respecto al mismo, ya que el accidente /incidente ocurri porque se produjeron unos hechos (y no otros) en un orden determinado, en el mismo lugar y en el mismo tiempo.

INTERPRETACIONES. Es frecuente en las investigaciones de accidentes encontrarnos con frases en las cuales para informarnos de algo respecto al accidentado o a instalaciones, equipos, tiles o mquinas, aparece la palabra deficiente. Ejemplo: Formacin deficiente, Proteccin deficiente. Esto es un claro ejemplo de una interpretacin del analista. Para asegurar que algo es deficiente se debe indicar de qu adolece. JUICIOS DE VALOR. Tambin se presentan frecuentemente en las investigaciones de accidentes frases en las cuales incluimos expresiones como deba estar, bien para ubicar al trabajador, el equipo o emplazamiento donde ocurre el accidente. Esto siempre representa un juicio de valor, ya que no referencia hechos realmente producidos. Lo correcto sera indicar su posicin y no la que el analista supone. Ejemplo: De las expresiones siguientes indicar cules son HECHOS REALES.

A) Omisin negligente. B) El trabajador deba estar en la otra esquina.

C) Instruccin de trabajo no realizada. D) Insuficiencia en cuanto a la instruccin de la tarea.

E) Trabaja en posicin peligrosa.

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De todas las expresiones enumeradas solamente la C) es un hecho real. 2 No buscar culpables en la investigacin de accidentes. La misin del

investigador, desde el punto de vista prevencionista, es determinar las causas que lo han ocasionado para poderlas corregir.

3 No solamente buscar el cumplimiento de la normativa. Los puntos 2 y 3

quedarn perfectamente resueltos con una buena investigacin del accidente, pero quiz esa competencia le corresponda a otro.

El no tomar en cuenta las consideraciones indicadas predispone al investigador a buscar unos objetivos que no son los nicos que debe perseguir una buena investigacin de accidentes/incidentes.

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES POR EL RBOL DE CAUSAS Entre las metodologas que existen para la investigacin de accidentes se encuentra el RBOL DE CAUSAS. Parte del accidente realmente ocurrido y utiliza una lgica de razonamiento que sigue un camino ascendente y hacia atrs en el tiempo para identificar y estudiar los disfuncionamientos que lo han provocado y sus consecuencias. Todo accidente no se produce por una nica causa sino por mltiples y en ningn caso puede reducirse solamente a los errores humanos o a los errores tcnicos. Siempre al construir el rbol nos vamos a encontrar una actividad del ser humano entre los primeros eslabones; la investigacin ser tanto mejor cuanto ms profundicemos en la misma para llegar a las causas bsicas que originaron el accidente. El anlisis superficial lleva a calificar el incidente de fortuito, un accidente ms. Casi tan malo como eso es limitar el anlisis a sealar un error humano de la persona que sufra el accidente, pues, aun siendo as, eso se debe a que anteriormente otro ser humano, NO HA PODIDO, NO HA SABIDO, NO HA QUERIDO, prevenir los riesgos; por tanto, quienes conciben, programan, organizan el trabajo no son los propios trabajadores encargados de su ejecucin.

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El anlisis de los accidentes no es un fin sino un medio: el conocimiento de las causas de accidentes slo es viable y tiene inters cuando llega a utilizarse para llevar a cabo acciones de prevencin:

- El rbol de causas es una metodologa de investigacin de accidentes que no sustituye a las dems tcnicas preventivas, tales como el estudio del puesto de trabajo o los anlisis a priori (inspecciones de seguridad y evaluacin de riesgos).

- El rbol de causas no es una teora del accidente: su uso es compatible

con otros niveles de anlisis ms globales.

- La prctica del anlisis de los accidentes y en un particular la utilizacin del RBOL DE CAUSAS debe ser objeto de un trabajo en grupo.

El rbol de causas se basa en la concepcin de que existen mltiples causas del accidente. El rbol de causas es un procedimiento ascendente o inductivo; parte del accidente pero remota hacia los disfuncionamientos que lo provocaron y que contribuyeron a provocarlo. Es un procedimiento tipo DIAGNSTICO, busca identificar el estado del sistema conociendo el sntoma. La ventaja que presenta el rbol de causas es que, por un lado, mediante una secuencia lgica y sencilla, podemos llegar a profundizar en los hechos causantes del accidente ms alejados de la lesin (hechos bsicos). Esta situacin nos permite la otra actuacin importante en prevencin, priorizar actuaciones, ya que, si un hecho bsico aparece en muchos accidentes, su correccin evitar todos aquellos accidentes semejantes actuando sobre una sola causa. Cmputo de tareas que implican la aplicacin del mtodo y su explotacin Recopilacin de la informacin Se debe recoger informacin sobre hechos concretos y objetivos (hechos reales) y no interpretaciones y juicios de valor.

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Cundo? Lo ms pronto posible, despus del accidente/incidente, personndose en el lugar para recoger la mxima informacin sobre los hechos. Si dejamos transcurrir tiempo, las modificaciones de las condiciones de trabajo pueden no permitir detectar situaciones que despus son difciles de comprobar. Quin? La/s persona/s que va-n a realizar la investigacin y tenga-n conocimiento de la actividad y su forma habitual de ejecucin. Generalmente la persona o personas que realizan la investigacin son conocedoras de los mtodos analticos utilizados en investigacin de accidentes pero puede ser que no sean conocedores del trabajo; en estos casos debern ir acompaadas por el responsable del departamento donde se produjo el accidente Cmo? La informacin debe cubrir los siguientes aspectos sin que el orden que se indica deba ser prioritario.

- Recogida de muestras y mediciones. - Informacin de los testigos.

- Anlisis del tcnico o tcnicos

Recogida de muestras y mediciones La recogida de muestras y mediciones para su posterior anlisis se debe realizar lo antes posible, ya que las condiciones de trabajo pueden ser modificadas. Las muestras recogidas pueden ser tanto restos de sustancias o productos como cualquier elemento del sistema implicado en el accidente para su anlisis y la comprobacin de sus propiedades fsico-qumicas as como de sus caractersticas tcnicas. Los resultados de los anlisis de las mismas enviados por el laboratorio entrar a formar parte del informe final del accidente en uno de los anexos.

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Cuando a criterio del tcnico se requiera, se realizarn las mediciones correspondientes en el lugar de los hechos. Es importante que lo observado se pueda justificar en el tiempo, por ello los resultados de los anlisis y mediciones realizados, junto con un reportaje fotogrfico de aquellos puntos que se desean resaltar, son pruebas importantes de la situacin real del accidente; a veces tienen una gran importancia para reforzar el informe ante litigios legales. Informacin de los testigos La informacin de los testigos nos permite conocer cmo se sucedieron los hechos en el momento de ocurrir el accidente. Se debe entrevistar a al totalidad de los testigos, incluyendo al accidentado cuando las lesiones nos permitan. Aunque no existe una norma general respecto a la recogida de informacin de los testigos, es recomendable hacerlo en primer lugar de forma independiente y, una vez analizada (tanto la informacin de los testigos como la recabada por el tcnico), se realizar la entrevista conjunta, con el fin de aclarar las posibles contradicciones que hayan surgido. La informacin obtenida de los testigos debe ser lo ms prxima a la realidad; en la mayora de los casos esto depende de la pericia del tcnico. Aunque puede realizarse de muchas formas diferentes, una de ellas es no tomar notas delante del testigo entrevistado, pues psicolgicamente le hace estar ms tranquilo aproximarse ms a la realidad de los hechos. Generalmente, cuando anotamos cada una de sus respuestas, puede pensar en las repercusiones de las mismas, tanto para l como para sus compaeros, lo que le puede llevar a ocultar informacin. La formulacin de las preguntas es un punto clave para obtener una informacin objetiva, por tanto debemos evitar preguntas que:

- Fuerzan la respuesta. - Impliquen cumplimiento de normativa.

- Induzcan a justificacin.

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Para evitar lo anterior, las preguntas que se deben formular son: Qu hizo? Quin lo hizo? Cmo lo hizo? Con qu lo hizo? Dnde lo hizo? Cundo lo hizo? Anlisis del tcnico o tcnicos Un buen mtodo para que el tcnico obtenga la informacin es determinar las variaciones. El anlisis de las variaciones implica la comparacin con una situacin de referencia. La situacin de referencia es definida como situacin habitual (no se debe confundir la situacin habitual con el mtodo operativo formal, descrito en trminos normativos, aunque ste nos permitir observar variaciones respecto al mtodo habitual para detectar otros peligros que puede que no hayan intervenido di directa ni indirectamente en el accidenta, comparando esta situacin con la del momento del accidente, obtendremos las variaciones implicadas en el mismo. El mayor inconveniente que presenta este punto es definir con precisin un criterio que permita clasificar cualquier acontecimiento como habitual o inhabitual. Al cabo de cunto tiempo una situacin se torna inhabitual? Cul debe ser la frecuencia de aparicin de un acontecimiento para que sea considerada como habitual? En una primera etapa es importante detectar el mayor nmero de variaciones del sistema. Un anlisis ms preciso nos revelar, en una segunda etapa, si ciertos acontecimientos no guardan relacin alguna con el accidente.

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El descubrir aquellas variaciones generadoras de peligros, presentes en el anlisis, que no han intervenido en el accidente, nos permite cubrir uno de los objetivos que una buena investigacin debe tener: descubrir nuevos peligros para poder actuar de forma preventiva y evitar que en la zona analizada los mismos puedan ser generadores de otros tipos de accidentes. El anlisis de las variaciones necesita, evidentemente, que stas puedan ser identificadas. Existe un nmero de casos en los que la identificacin no es fcil, sobre todo cuando las variaciones son demasiado pequeas y difcilmente identificables simple vista (principalmente en los casos en que haya un lento y preexhibo desgaste); son casos tpicos los trabajos repetitivos. Se deben investigar prioritariamente aquellas variaciones que ponen de manifiesto que no ocurri como de costumbre. Una vez obtenida toda informacin, se hace una lista con todos aquellos HECHOS REALES que hemos obtenido; es bueno que los clasifiquemos; para ello se puede descomponer la situacin de trabajo en cuatro elementos : individua-tarea-material- medio, para relacionar los HECHOS con el elemento correspondientes. Organizacin de la informacin recogida Es necesario organizar cronolgicamente todos los HECHOS recogidos para representarlos grficamente en lo que se denomina rbol de causas del accidente. La denominacin del mtodo como rbol de causas se debe a que su representacin semeja la estructura de un rbol donde el punto de arranque es la lesin y las ramas son los HECHOS que lo han originado.

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Principios de construccin 1.- Existe un cdigo grfico para la identificacin de variaciones o hechos permanentes y ocasionales. HECHO OCASIONAL HECHO PERMANENTE 2.- Los inicios se deben al estudio realizado sobreLes accidents du travail por Leplat, J; CUNY, X. (Pars, Presses Universitaires de France, 1974) y continuados en los trabajos sobre Techniques de gestin de la scurit Lanaly se des accidents du travail et Iemploi de la notion de facteurs potentiels daccidents pour la prevention de riques preofessionels. Meric, M; MONTEAU, M; Szekely, J (INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE SCURITE, FRANCIA, 1976). La construccin se debe hacer de derecha a izquierda partiendo de la lesin. Hoy en da, y por comodidad en su representacin, se suele hacer de arriba abajo partiendo de la lesin. 3.- Se va remontando sistemticamente hecho tras hecho, con la pregunta siguiente: Qu fue necesario para que el hecho se produjese? 4.- Se detallan las relaciones entre los hechos, planteando las siguientes preguntas:

- Para que el hecho (X) aparezca, ha sido necesario que se produzca el hecho (Y)? (o al revs: si el hecho (Y) no hubiera aparecido, el hecho (X) se habra producido?

- Para que el hecho (X) aparezca, slo ha sido realmente necesario que

el hecho (Y) se produzca?, otros hechos han sido necesarios para que el hecho (X) se produzca?

Ante estas preguntas se pueden presentar las siguientes situaciones:

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CASO A El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no hubiera aparecido y no ha sido necesario otro hecho adems de (Y) para que el hecho (X) se produzca. (X) Tiene un solo antecedente, (Y) (X) e (Y) Constituyen una cadena. La relacin entre los hechos (Y) y (X) es SECUENCIAL y grficamente se representa en la Figura 8:

FIGURA 8

(Y) (X) Ejemplo: LLUVIA SUELO MOJADO

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CASO B El hecho (X) no se hubiera producido si el hecho (Y) no hubiera aparecido, pero el hecho (Y) solo no provoc el hecho (X). Para que el hecho (X) se produzca, ha sido necesario que el hecho (Y) y el hecho (Z) se produzcan. (X) Tiene varios antecedentes: (Y), (Z). (Y), (Z) Forman una CONJUNCIN que produjo (X). Si solamente el hecho (Y), o solamente el hecho (Z) se hubieran producido, el hecho (X) no hubiera producido. La relacin entre los hechos (Y), (Z) y (X) es de CONJUNCIN y se representa en la Figura 9:

FIGURA 9

(Y) (X)

(Z) Ejemplo: ATMSFERA INFLAMABLE CONATO DE INCENDIO FOCO DE IGNICIN

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CASO C Varios hechos (X1), (X2) no se hubieran producido si el hecho (Y) no se hubiera producido. Para que el hecho (X1) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca y para que el hecho (X2) se produzca, es necesario que el hecho (Y) se produzca. La produccin del nico y mismo hecho (Y) produjo varios hechos (X1) Y (X2); stos tienen un nico antecedente, (Y); existe, por tanto, una DISYUNCIN. Ni el hecho (X1) ni el hecho (X2) se hubieran producido si el hecho (Y) no se hubiera producido. La relacin entre el hecho (Y) y los hechos (X1) y (X2) es de DISYUNCIN y se representa en la Figura 10:

FIGURA 10 (X1)

(Y) (X2) Ejemplo: DISPARO INTEMPESTIVO DEFECTO ACCIDENTAL ATRAPAMIENTO MANUAL EN ELCIRCUITO DE LA MQUINA

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5.- Si constatamos que un hecho (X) se hubiera producido aunque no hubiera producido otro hecho (Y). (X) e (Y) son dos hechos independientes. No existe ninguna relacin entre el hecho (X) y el hecho (Y). Ejemplo: (X) Ruedas lisas

(Y) Hielo Como aplicacin de las diferentes formas en que pueden estar relacionados una serie de hechos, se presentan los siguientes ejemplos. Ejemplo n 1 Solamente uno de los diagramas indicados en la figura 11 responde a la lgica construccin del rbol de causas Hechos 1.- Electricista ausente. 2.- Jefe del departamento encarga de la reparacin elctrica. 3.- El trabajo es urgente. 4.- No hay electricista suplente.

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FIGURA 11

A B C

El diagrama que corresponde a la lgica de construccin del rbol de causas es el diagrama C. Ejemplo n2 Slamente uno de los diagramas indicados en la figura 12 responde a la lgica de construccin del rbol de causas. Hechos 1.- Llega tarde al trabajo. 2.- Hay atasco. 3.- No se pone los guantes. 4.- No se coloca la mascarilla.

2

4

1 3

2

3 4

1

2

1 4 3

20

FIGURA 12

A B C

El diagrama que corresponde a la lgica de construccin del rbol de causa es el diagrama B. Construccin del rbol de Causas Una vez analizados los hechos, recogida toda la informacin y teniendo conocimiento de las diversas formas en que se pueden interrelacionar los hechos, se procede a las construccin del RBOL DE CAUSAS. Siempre se parte del ltimo hecho, la lesin (o bien cuando se trate de incidentes, del hecho no deseado) y se va cronolgicamente hacia atrs.

3

1 2

4 3

4

2

3

1

4

2 1

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Para ello se va realizando una serie de preguntas, las mismas en cada uno de los hechos que nos vayan apareciendo, inicindolas en la lesin. Secuencialmente las preguntas son: Qu ha sido necesario para que se produzca? Ala contestacin de la pregunta nos aparecer un primer hecho, con esta respuesta nunca se debe ser suficiente, es necesario volverse a preguntar. Ha sido necesario otro hecho para que se produzca? Si encontramos respuesta, nos volvemos a repetir lamisca pregunta, hasta que no encontremos ninguno ms. Con ello habramos construido la primera lnea del rbol inmediata a la lesin; de ella hemos obtenido una serie de hechos, sobre cada uno procedemos de igual forma. Para mejor comprensin del mtodo lo aplicamos al siguiente ejemplo: Ejemplo: En una empresa dedicada al transporte de mercaderas por carretera se produce el siguiente accidente: Descripcin al accidente Al ir a utilizar el camin habitual para realizar un determinado pedido, se observa que se encuentra averiado; ante tal situacin el conductor toma el camin de repuesto. Debido al mal tiempo existente, el itinerario habitual est impracticable y decide tomar otro itinerario. Para evitar tener que realizar ms de un viaje sobrecarga el camin. El camin de repuesto no se revisa antes de salir; posteriormente se comprob que los frenos estaban en mal estado. Al descender por una fuerte pendiente no responden los frenos en su totalidad y el camin choca contra un muro. El conductor sufre una lesin grave.

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Construccin del rbol de causas En primer lugar, antes de la elaboracin del rbol, se deben enumerar todos los hechos que en la descripcin nos indican.

Lesin grave del conductor.

Camin habitual averiado.

Utiliza camin de repuesto.

Mal tiempo.

Itinerario habitual impracticable.

Toma otro itinerario.

Evitar realizar ms viajes.

Sobrecarga el camin.

Camin de repuesto no se revisa.

Fuerte pendiente.

No responden los frenos en su totalidad.

Camin choca contra un muro.

Frenos en mal estado. Una vez conocidos los hechos (solamente podemos considerar hechos reales, en este caso los indicados en el enunciado) se parte la lesin.

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LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR, Pregunta: Qu fue necesario para que se produjera la lesin grave del conductor Respuesta: Camin choca contra un muro. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No. Segn esto y siguiendo de arriba abajo, en lugar de derecha a izquierda (Figura 13):

FIGURA 13

LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO

El hecho a analizar es CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO: Pregunta: Qu ha sido necesario para que el camin choque contra el muro? Respuesta: No responden los frenos en su totalidad. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No (Figura 14).

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FIGURA 14

LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN LOS FRENOS EN SU TOTALIDAD

El hecho a analizar es NO RESPONDEN LOS FRENOS EN SU TOTALIDAD: Pregunta: Qu ha sido necesario para que no respondan los frenos en su totalidad? Respuesta: Fuerte pendiente. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: Frenos en mal estado. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: Sobrecarga del camin. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No (Figura 15).

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El anlisis de este punto, en algunos casos, nos puede llevar a cometer errores al intentar comparar situaciones de la vida cotidiana con el hecho analizado; el no suponer los tres hechos en conjunto y tomar solamente alguno de ellos nos llevara a hacer la investigacin de otro accidente y no el que estamos analizando (es cierto que el camin podra haber chocado contra el muro, debido a la fuerte pendiente y a la sobrecarga, pero en ese caso: la lesin sufrida hubiera sido la misma?; el intentar trasladar el accidente analizando a otras vivencias es lo que suele producir errores en la aplicacin del mtodo).

FIGURA 15

LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN LOS FRENOS EN TOTALIDAD

FUERTE FRENOS EN MAL SOBRECARGA

PENDIENTE ESTADO DEL CAMIN

Analizamos los hechos de cada una de las ramas que nos aparecen y empezamos de izquierda a derecha, FUERTE PENDIENTE (el iniciarlo por un lado u otro no es prioritario pudiendo hacerlo en cualquier orden):

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Pregunta: Qu ha sido necesario para que se utilice una fuerte pendiente?

Respuesta: Tomar otro itinerario. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No (Figura 16)

FIGURA 16

LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN LOS FRENOS ENSU TOTALIDAD

FUERTE FRENOS EN MAL SOBRE CARGA PENDIENTE ESTADO DEL CAMIN

TOMA OTRO ITINERARIO

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El hecho a analizar es TOMA OTRO ITINERARIO. Pregunta: Qu ha sido necesario para tomar otro itinerario? Respuesta: Itinerario habitual impracticable. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No (Figura 17).

FIGURA 17

LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN LOS FRENOS ENSU TOTALIDAD

FUERTE FRENOS EN MAL SOBRE CARGA PENDIENTE ESTADO DEL CAMIN

TOMA OTRO ITINERARIO

ITINERARIO HABITUAL IMPRACTICABLE

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El hecho a analizar es: ITINERARIO HABITUAL IMPRACTICABLE. Pregunta: Qu ha sido necesario para que el itinerario habitual est impracticable? Respuesta: Mal tiempo. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No (Figura 18).

FIGURA 18

LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN LOS FRENOS ENSU TOTALIDAD

FUERTE FRENOS EN MAL SOBRE CARGA PENDIENTE ESTADO DEL CAMIN

TOMA OTRO ITINERARIO

ITINERARIOHABITUAL IMPRAC TICABLE

MAL TIEMPO ?

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El hecho a analizar es: MAL TIEMPO. Pregunta: Qu ha sido necesario par que se produzca mal tiempo? Respuesta: Cuando no tenemos informacin, se deja un interrogante. Esto no supone que no exista su antecedente sino que no hemos profundizado para llegar a su causa bsica. Por tanto, la rama del rbol finalizar en este hecho, con su interrogante. FIGURA 19

LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN LOS FRENOS ENSU TOTALIDAD

FUERTE FRENOS EN MAL SOBRE

CARGA PENDIENTE ESTADO DEL CAMIN

TOMA OTRO ITINERARIO

ITINERARIO FALTA REVISIN CAMIN DE HABITUAL DEL CAMIN DE REPUESTOS

IMPRACTICABLE REPUESTO ? MAL TIEMPO ?

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Analizamos la rama central partiendo del hecho FRENOS EN MAL ESTADO. Pregunta: Qu ha sido necesario para que los frenos estn en mal estado? Respuesta: Camin de repuesto. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: Falta de revisin del camin del repuesto. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No (Figura 19). El hecho a analizar es: FALTA REVISIN DEL CAMIN DE REPUESTO. Pregunta: Qu ha sido necesario para que no se revise el camin de repuesto? Respuesta: No tenemos informacin en el enunciado. Cuando en la investigacin de un accidente lleguemos a una pregunta de este tipo y no tenemos informacin, es muy importante seguir investigando; es posible que la contestacin a la misma y la actuacin para su correccin no nos evite slo este accidente sino otros muchos, pues generalmente nos aparecer una causa bsica que se repite en muchos de ellos. Si analizamos el hecho CAMIN DE REPUESTO, tenemos: Pregunta: Qu ha sido necesario para utilizar el camin de repuesto? Respuesta: Camin habitual averiado. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No (no podemos hacer interpretaciones ni suponer que el pedido

solicitado era urgente, pues en ningn momento del enunciado se nos dice). Figura 20.

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FIGURA 20

LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN LOS FRENOS EN SU TOTALIDAD

FUERTE FRENOS EN MAL SOBRE CARGA

PENDIENTE ESTADO DEL CAMIN

TOMA OTRO

ITINERARIO

ITINERARIO FALTA REVISIN CAMIN DE HABITUAL DEL CAMIN DE REPUESTOS IMPRAC TICABLE REPUESTO ? CAMIN HABITUAL

AVERIADO ? MAL TIEMPO ?

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El hecho a analizar es: CAMIN HABITUAL AVERIADO. Pregunta: Qu ha sido necesario para que el camin habitual est averiado? Respuesta: No se tiene informacin. Analizamos la ltima rama: SOBRECARGA DEL CAMIN. Pregunta: Qu ha sido necesario para que se sobrecargue el camin? Respuesta: Evitar ms viajes. Pregunta: Ha sido necesario otro hecho? Respuesta: No. Del hecho EVITAR MS VIAJES no tenemos informacin, por lo tanto el rbol de causas con la informacin que el mismo se nos da sera la que se muestra en la Figura 21: de la pgina siguiente.

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FIGURA 21

LESIN GRAVE DEL CONDUCTOR

CAMIN CHOCA CONTRA UN MURO

NO RESPONDEN LOS FRENOS ENSU TOTALIDAD

FUERTE FRENOS EN MAL SOBRECARGA

PENDIENTE ESTADO DEL CAMIN

TOMA OTRO

ITINERARIO EVITAR MS VIAJES

ITINERARIO FALTA REVISIN CAMIN DE HABITUAL DEL CAMIN DE REPUESTOS? IMPRACTICABLE REPUESTO ? CAMIN HABITUAL

MAL TIEMPO ? AVERIADO ?

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PROBLEMAS QUE SUELE PRESENTAR EL MTODO Generalmente, nunca se comienzan las cosas por el final sino por el principio, el tener que retroceder en los hechos requiere romper con hbitos fuertemente arraigados. Cuando aparecen hechos independientes pero que sucedieron cronolgicamente, se tiende a relacionarlos secuencialmente y no en conjuncin. Aunque el mtodo define un nico procedimiento, esto no es garanta de que el diagrama obtenido, con independencia de quin lo realice, sea siempre el mismo; ello se debe a que o bien e cometen errores con respecto a ciertas reglas del mtodo (errores graves) o bien unos desglosan los hechos ms que otros, lo que hace que el rbol sea ms explicativo y, en consecuencia, con una mayor longitud grfica de las ramas que otros que pretenden agrupar en un mismo paso varios hechos, aunque sigan manteniendo las reglas del mtodo, lo que hace que a simple vista nos parezcan rboles diferentes de un mismo accidente. Los otros factores, que de alguna manera intervienen en la construccin del rbol, se corresponden con puntos ya comentados y que principalmente radican: en criterios subjetivos del que realiza la investigacin, en tomar como punto de partida para obtener los HECHOS unos sistemas de referencia distintos (en ocasiones debido a las posibilidades de intervencin que tienen sobre lo sucedido experiencias personales o al puesto que desempean). En general, podemos concluir que existen dos tipos de factores que influyen en la construccin del rbol:

- Unos relacionados con el conocimiento del mtodo. - Otros externos al mtodo.

De estos ltimos, son importantes la pericia del tcnico, los testigos involucrados, los objetivos perseguidos y, en muchos casos, las posibilidades reintervencin que tengamos sobre aquello que investigamos.

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La forma de corregir los problemas que presenta el mtodo es:

- Conocer perfectamente el mtodo. - Realizarlo en grupos de trabajo.

LA EXPLOTACIN DE RESULTADOS Si una vez determinados los hechos que han ocasionado el accidente y su representacin en el diagrama, no llevamos a cabo ninguna accin, no habremos conseguido el objetivo que la investigacin persigue. Al igual que cualquier tcnica analtica, su aplicacin no e sino fin sino un medio que nos permite llegar a conseguir una priorizacin de actuaciones para una proteccin eficaz y segura del trabajador, ncleo principal que contempla la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales en su artculo 14. De acuerdo con la metodologa del rbol, basta con que cualquier hecho no se produzca para que el accidente en cuestin no tenga lugar. Generalmente, las actuaciones sobre aquellos hechos ms prximos a la lesin suelen tener aplicaciones sencillas y de inmediata implantacin; sin embargo, esto hace que la medida sea muy puntual y nicamente vlida para ese accidente. Para evitar estas actuaciones puntuales es necesario descender en la investigacin del accidente y llegar a obtener las causas bsicas y poder actuar sobre ellas, de lo contrario la tcnica aplicada quedar en simples actuaciones puntuales. En las investigaciones de accidentes aparecen causas bsicas comunes, en la mayora de ellos, cuando las investigaciones se hacen en profundidad. La actuacin sobre una causa bsica comn evitara la produccin de todos los accidentes donde se presenta. A medida que actuamos sobre causas ms profundas (ms alejadas de la lesin en el diagrama), las acciones a tomar presentan una mayor complejidad y requieren de un tiempo mayor para una eficaz implantacin; pero eso nunca debe ser motivo para ignorarlas y es el camino correcto para disminuir la siniestralidad, por ello, al establecer las acciones correctoras, se deber disear un plan de accin donde se completen las medidas a corto, medio y largo plazo.

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CMO ELEGIR LAS PRIORIDADES Es evidente que redactar una lista de las medidas de prevencin posibles no implica que todas sean inmediatamente realizables. Se debern tener siempre presentes los principios de accin preventiva establecidos en el artculo 15 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales:

a) Evitar los riesgos. b) Evaluar los riesgos que no se puedan evitar.

c) Combatir los riesgos en su origen.

d) Adaptar el trabajo a la persona, en particular, en lo que respecta a la

concepcin de los puestos de trabajo, as como a la eleccin de los equipos y los mtodos de trabajo y de produccin, con miras, en particular, a atenuar el trabajo montono y repetitivo y a reducir los efectos del mismo en la salud,

e) Tener en cuenta la evolucin de la tcnica.

f) Sustituir lo peligroso por lo que entrae poco o ningn peligro.

g) Planificar la prevencin, buscando un conjunto coherente que integre en

ella la tcnica, la organizacin del trabajo, las condiciones del trabajo, las relaciones sociales y la influencia de los factores ambientales en el trabajo.

h) Adoptar medida que antepongan la proteccin colectiva a la individual.

i) Dar las debidas instrucciones a los trabajadores.

Respecto a la evaluacin de la eficacia de una medida, se utilizan corrientemente varios criterios:

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ESTABILIDAD DE LA MEDIDA L a medida prevista no corre el riesgo de perder su efecto con el tiempo. Sabemos que recordar la consigna es poco eficaz si no la repite a menudo. Una accin de formacin presenta el mismo inconveniente, si no tiene una continuacin. Un dispositivo de proteccin, que puede ser fcilmente movible, corre el riesgo de desaparecer. COSTO PARA EL OPERARIO Cuando la medida no est integrada en el proceso productivo e introduce operaciones suplementarias para el operario, aqulla resulta ser poco eficaz, y la terminar burlando para evitar desgaste fisiolgico, prdida de tiempo y produccin. NO DEBE INTRODUCIR NUEVOS PELIGROS Cualquier medida implantada no solamente debe ser eficaz para aquello que deseamos corregir sino que no debe generar nuevos peligros. GLOBALIDAD Debemos buscar que la medida alcance el mayor nmero de problemas presentes, en lugar de utilizar medidas de aplicaciones puntuales o locales. PLAZO DE EJECUCIN Para evitar que se produzca nuevamente el mismo accidente, una medida de prevencin debe ser aplicada sin demora. Sin embargo, medidas que exigen plazos prolongados de ejecucin presentan efectos de mayor alcance y por ello es necesario considerarlas y establecer una aplicacin de la accin preventiva para su implantacin.

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COMPARACIN ENTRE RBOL DE CAUSAS Y RBOL DE FALLOS Y ERRORES RBOL DE CAUSAS RBOL DE FALLOS Y ERRORES . Tcnica analtica posterior al accidente.

. Tcnica analstica anterior al fallo del sistema.

. Mtodo clnico, inductivo, parte del Accidente y va hacia atrs hasta la determinacin de las causas de un accidente en particular.

. Procedimiento ascendente de anlisis. Estudia los posibles fallos que pueda tener un sistema, con anterioridad a que el fallo se manifieste.

. Representa grfica y lgicamente las combinaciones de hechos que se produjeron realmente en un sistema dado y que condujeron al acontecimiento no deseado.

. Representa grfica y lgicamente las combinaciones de acontecimientos posibles, a la vez perturbados y normales que se encuentran en un sistema y pueden conducir a un acontecimiento no deseado.

. La relacin entre causas solamente puede expresarse mediante y, pues una vez acaecido el accidente no podemos hacer interpretaciones.

. La relacin de hechos que puedan dar origen al suceso final pueden estar unidos por y o por o, ya que para que un Suceso final que todava no se ha producido se produzca pueden ocurrir unos hechos u otros.

. Mtodo reactivo. . Mtodo activo. - El mtodo del rbol de causas

analiza hechos reales y se apoya en el anlisis de seguridad.

- El mtodo del rbol de fallos analiza hechos potenciales y se apoya en el estudio de la fiabilidad.

La seguridad caracteriza a un sistema segn sea su capacidad de funcionar sin accidente. Un sistema perfectamente fiable minimiza los riesgos de accidente, pero lo inverso no siempre es verdadero: un sistema sin accidente no siempre es fiable, ya que pueden producirse incidentes en l que no conducen a accidentes.