Técnica Del Examen Mental

8/20/2019 Técnica Del Examen Mental

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TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL

La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examenfísico. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a lasituación creada por la sintomatología o enfermedad de éste. Existen, sin embargo,algunos principios de orientación de índole muy general:

a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas (miembros de lafamilia, amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria.

b. El acercamiento al paciente debe ser amigable, pero con naturalidad. Preferiblees comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual, tanto si consulta ainiciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. Entodos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver susmolestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Sesirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. Bajo ninguna circunstanciadebe engañársele.

En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestiasy discute la historia de la enfermedad o problema actual. Casi siempre dará cuentaespontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado.Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado.Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otraspreocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudieran haberle perturbado.Finalmente, algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funcionesintelectuales completan el examen mental. Recuérdese que el mismo paciente es uninformador de su propia historia personal y familiar.

c. Son esenciales tacto y gentileza. Las preguntas sobre la molestia principal osobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en unlenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. Laaparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar, muchas veces,confirmando una mala técnica. Si por algún motivo el paciente se altera debecambiarse el tema de la conversación previa reaseguración. Nunca debe concluirse laentrevista dejando perturbado al examinado.

La gentileza es esencial; las dificultades emocionales de los pacientes son de fácilacceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interésy respeto genuinos.

Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente. Síntomas conrespecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva, pueden aflorar si la técnicadel examen se basa en el respeto. Como regla general debe evitarse las

interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario, por ejemplo,cuando la angustia es intensa, y para los fines de una debida reaseguración.

d. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcandotodos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastornofundamental. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. Losdiferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hayque determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más omenos individualizadas de la persona. Ningún paciente debe ser examinado de modo


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irrespetuoso. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor estraumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. Cuando un pacientese halla agudamente perturbado, estuporoso o por alguna razón no colaborador, elexamen inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un registro preciso delcomportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período, aunque ciertosaspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Un nuevo

examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en elcomportamiento.

e. El relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto completo. Esesencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente lascontestaciones más significativas del paciente. Las conclusiones deben apoyarse,cuando sea posible, mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente quelas sustenten, de tal modo que el lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases dela formulación, simples, descriptivas, no ambiguas, evitándose las expresionestécnicas, así como aquellas que manifiesten juicios morales. Se anotarán tanto loshallazgos positivos cuanto los negativos.

ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL

1. Porte, comportamiento y actitud

Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada; el orden,desorden o excentricidad en el vestir. En caso de la mujer, los arreglos o cosméticosque utiliza. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermosomáticamente: palidez, cianosis, disnea, enflaquecimiento. Asimismo, describir laexpresión facial: alerta, móvil, preocupada, de dolor, inexpresiva, triste, sombría,tensa, irritable, colérica, de temor, despreciativa, alegre, afectada, deensimismamiento, vacía.

Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario oindebidamente fuerte o débil, apagada, cuchicheante, disártrica, ronca, tartamudeante,monótona o flexible. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida,encorvada, oscilante, tiesa o torpe. Asimismo, se anotará si se presentan gestosdesusados, tics, temblores, tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su ropa. No dejarpasar una cojera, una rigidez muscular, una resistencia tipo rueda dentada o laflexibilidad cérea. Por último, describir la actividad general durante el examen,anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentraagitado, inquieto, hipoactivo, retardado, inmóvil o se mueve espontáneamente o sólocomo respuesta a estímulos externos. En general, precisar si la actividad es organizaday con objetivos, o desorganizada, impulsiva o estereotipada. Asimismo, si losmovimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes motoras oa repetir los movimientos, actitudes o palabras del examinador, por ejemplo.

2. Actitud hacia el médico y hacia el examen

No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentarioa ese respecto. Anotar, entonces, la forma en que saluda y cómo relata su malestar:de manera impersonal o como si fuera un negocio, amigable, desconfiado orespetuoso, turbado, miedoso, no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar engeneral con el entrevistador; es decir, si se muestra indiferente ante éste o lo ignora otrata de suplantarlo o se comporta tímida, afectada o juguetonamente.


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3. Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas

La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares, preocupaciones ytrastornos principales que más lo perturban, aun cuando no sea lo que más amenazasu salud. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden sercorrectas, pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o

los psicóticos. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda, pero que seacompatible con una razonable brevedad. El registro debe indicar si el paciente tieneuna o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga.Es, asimismo, muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relatoya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son másreveladoras que el contenido de las palabras. Respuestas del tipo de resentimiento,angustia, culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos.

En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar odificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa esde alguna otra persona. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse enevidencia dentro de lo posible, con citas textuales expresadas por el paciente. Los

temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden, generalmente, serpuestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué havenido acá? ¿Está Ud. enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se hamanifestado su enfermedad, su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado oqué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar almédico o que ha sido traído, sin quererlo él, para un examen, hay que elaborar otrotipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí susparientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaroneso?

Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menorinterrupción posible. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayorclaridad los asuntos importantes. Para tal efecto, el examinador selecciona laspreguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaracionesespontáneas del paciente, de su comportamiento, de los aspectos formales dellenguaje y de su estado afectivo. Estas preguntas pueden tener las siguientescaracterísticas: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupacionesespeciales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en elhogar, en el trabajo, en la escuela; muertes recientes, fracasos, desengaños,dificultades económicas, enfermedades; pequeñas dificultades y mortificaciones, peroconstantes).

En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmenteaccesible porque no desea el examen, la exploración ni el tratamiento, o por sersuspicaz, desconfiado o antagonista a tales procedimientos, es necesario emplear

preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. ha estado enfermo? (o nervioso,preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarloy escuchar su punto de vista del asunto. ¿Le ha ocurrido a Ud. últimamente algoextraño? ¿Tiene Ud. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todoscorrectos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia, debeemplearse mucho tacto, antes de ejercer presiones, y proceder a una averiguaciónindirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece, que algo le ha sucedido, que algoha ocurrido; me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea,para aclarar cualquier malentendido".


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4. Revisión de las funciones parciales

4.1 Atención. Apenas iniciada la observación directa se precisará la atención que elsujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. Ante todo seanotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta.Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada, no sólo anotar las

respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder, el grado de fatigabilidad yla presencia de distraibilidad como un factor de interferencia.

4.2 Estado de la conciencia. Las condiciones en que está disminuida o alterada laconciencia se describen como estrechamiento, entorpecimiento y anublamiento y susvariedades (Ver Capítulo 5). Tener en cuenta, sin embargo, que las alteraciones de laconciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter esfluctuante. Asimismo, no sólo compromete la orientación, la atención, la memoria o laactividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produceuna perturbación global del comportamiento.

4.3 Orientación. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo, lugar,

con respecto a las otras personas y consigo mismo. En muchos, especialmente en lapráctica de consultorio, tratándose de pacientes venidos voluntariamente, esaconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y, enningún caso, debe prejuzgarse que existe una orientación correcta.

4.4 Lenguaje. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y elentrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral, sino, también, delmímico e, inclusive, del escrito. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de laemisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimoen el sentido de su aceleración o retardo, a la tonalidad aguda o grave, a la intensidadexagerada o disminuida, a la productividad aumentada o restringida, a la fluidez o alas detenciones, al orden o desorden de las asociaciones, a las repeticionesinnecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. Otro tanto hay que anotar a la

mímica; si está exagerada, disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o elestado de ánimo dominante. De otro lado, generalmente, hay concordancia entre ellenguaje oral y el escrito.

4.5 Afectividad. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criteriosobjetivos y subjetivos, anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. Hande distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situaciónsignificativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudesemocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones, pudiendoreferirse a otras personas, a la propia persona y, en general, a todo tipo de situación.

Se considera, objetivamente, la expresión facial, el comportamiento general, la

postura, la marcha, los gestos. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas,sonrojos, sudor, dilatación pupilar, taquicardia, temblores, respiración irregular,tensión muscular, aumento de presión arterial, modificaciones somáticas presentes enestados de tensión, angustia, miedo y depresión. Es importante, para la convenienteidentificación, el aspecto subjetivo, es decir, la descripción que hace el paciente de supropio estado afectivo, sea espontáneamente o como respuesta a nuestrasindagaciones. De otra parte, es indispensable anotar los cambios o modificaciones quese producen a propósito de tal o cual declaración. Signo de haberse tocado oaproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa, y una


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manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones quela provocan. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controlao suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete elfuncionamiento psicobiológico; por ejemplo, precisa saber qué ha condicionado eseestado emocional, por qué responde así, tan intensamente, qué es lo que siente ymanifiesta y qué es lo que hace en ese sentido.

En cuanto a los estados de ánimo, hágase similares observaciones, tomándose nota decualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo, supresentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas,por ejemplo) en general; buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracionalo peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva, pródiga, promiscua u otras. Prestaratención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresiónemocional. Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de lasemociones o expresiones emocionales correspondientes; así, hable de asuntos seriossonriendo o viceversa. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad.Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientosapenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado; en estos casos, con causainsuficiente, ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta?

4.6 Experiencias pseudoperceptivas. Pueden ocurrir en todas las esferassensoriales, pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales;luego, las referidas al propio cuerpo, las táctiles y las olfatorias. Precisarlas a través dela actitud alucinatoria correspondiente, cuando exista, y anotar si se acompaña delucidez de conciencia o no, cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen ydesaparecen. Asimismo, en qué forma influyen en el comportamiento y en el estadoafectivo. Otro tanto respecto a la explicación del fenómeno y la conciencia deanormalidad o no.

4.7 Necesidades. Considerar:

. 4.7.1. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración, profundidad ycontinuidad. Asimismo, la satisfacción del haber dormido. Si el paciente se queja deinsomnio, ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar elsueño, si es fraccionado o si existe despertar temprano. Luego conviene un estudio delos aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga haciaellos. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar enconsecuencia.

. 4.7.2. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución, sino por lasatisfacción o no que produce el comer, la facilidad de saciarse o no, el rechazo adeterminados alimentos o la apetencia de sólo algunos. Otro tanto puede hacerse parala sed.

. 4.7.3. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto. Aprovechar lamejor oportunidad para realizarlo, pero nunca dejar de hacerlo. Precisar las primerasexperiencias, las fantasías, los periodos de abstención, la satisfacción lograda y laspreferencias.

4.8 Acción. Al tratar acerca del "porte, comportamiento y actitud" (2.1) se precisanen la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función. Es


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indispensable, además, anotar, entre otros, la facilidad para la iniciativa motora en elsentido de la ausencia, la mengua o el aumento.

4.9 Memoria y funciones intelectuales. Es bueno iniciar la exploración preguntandocómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo. Si se presenta un defecto dememoria hay que determinar si el trastorno es difuso, más o menos variable o

circunscrito, anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para elpasado remoto. Asimismo, determinar si hay evidencia de otros compromisos en elfuncionamiento intelectual, especialmente dificultad en la comprensión de la situaciónglobal inmediata y dificultades en el cálculo. Si el efecto es circunscrito, anotar sienvuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experienciasasociadas a una situación personal determinada. En cualquier tipo de defecto dememoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a laevasión, a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado.

Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través deldiálogo con el examinador, seguramente, han sido calificadas de una maneracualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado opor el discurso espontáneo que ha expresado. Pero siempre es necesario precisar elcomportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello se requiere depruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo, información general o lasfunciones intelectuales superiores como la comprensión, razonamiento, juicio yformación de conceptos. Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel deinteligencia.

4.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. Comprensión es lacapacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general, causas yconsecuencias de su enfermedad o problema. En un sentido más amplio incluye elconcepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. Laforma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de losefectos de las propias actitudes sobre los demás y, asimismo, una utilización

constructiva de las propias potencialidades.

Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultaddeben evitarse, en esta fase diagnóstica, contradecirlo o cuestionar sus argumentos. Almismo tiempo, usando preguntas con tacto se han de determinar las razones queapoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión.

Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta, teniendo en cuenta sugrado de inteligencia, educación y condición social, y la esperada, es importantedeterminar la razón subyacente. Entre los factores que interfieren comúnmente elentendimiento de los trastornos psiquiátricos, mencionamos los siguientes: simple faltade conocimiento de los hechos de la situación, falta de experiencia previa con

situaciones similares; una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos entérminos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento entérminos morales de folclore y de la superstición. Otras veces, la discrepancia seexplica por miedo a conocer los hechos, basado en supuestas o reales implicacionespersonales o familiares del problema o de la enfermedad, una necesidad de evitarseturbación o angustia, de guardar las apariencias. Estas discrepancias pueden serconsideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos deuna personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión, unaactitud de suspicacia, de odio o cólera, un estado dominante de tristeza o euforia, un


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alejamiento psicótico de la realidad, una aversión hacia el médico, una inteligenciadefectuosa, un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual.

Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido enel trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. La incapacidad puedegraduarse como ausente (0), leve (1) moderada (2) y severa (3). Puede ocurrir: 1º

Que no haya podido trabajar, estudiar o realizar las tareas domésticas por estar encama, sentado o dando vueltas, por ejemplo, por más de dos semanas. 2º Las mismasmanifestaciones por menos de dos semanas. 3º Que el trabajo, el estudio o las laboresdomésticas sean interferidas por los síntomas, pero sin encontrarse el pacienteincapacitado totalmente; por ejemplo, llega tarde al trabajo, lo realiza mal, evita salirde compras, entre otros. 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alteradoseveramente (pleitos, tensiones familiares, irritabilidad) durante el último mes.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. GINSBERG, G.l., "Psychiatric History and Mental Status Examination" Capítulo 12.2.En: Kaplan, H., y Sadock, B.J., Comprehensive Textbook of Psychiatry-IV. Cuarta

Edición, Baltimore Williams & Wilkins, 1985.

2. ROTONDO, H., Métodos de Exploración y Diagnóstico Psiquiátrico. Lima, Mimeo.-Dpto. Psiquiatría U.N.M.S.M., 1973.


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INFORME PSICOLÓGICO:

La evaluación psicométrica se llevó a cabo luego de seis meses de tratamiento, ya queen un inicio el paciente mostraba una gran demanda para con su problema; como másadelante se detalla, había una fuerte carga emocional que no toleraba otra situacióncontraria a la de tratar de "curar" a su esposa. Es por ello que en un inicio no se pudoimplementar la aplicación de un instrumento Psicológico o evaluación formal que seefectúa en el abordaje de todo paciente.Es luego de seis meses en que habiéndose atendido "el foco" de su problema yobservándose además que Juan había logrado comprender algunos aspectos de sudificultad, se le plantea la posibilidad de tener una información más completa para asíayudarlo mejor y pueda conocer algunos aspectos más de su personalidad.Ante esta propuesta Juan estuvo de acuerdo, no obstante mostrar un ligero miedo ydesconfianza ya que lo asumía como "exámenes" para lo cual se le aclaró que no eran"notas" las que iba a obtener; ni mucho menos iba a "aprobar o desaprobar."

Una vez efectuado este reacomodo, se procedió a la aplicación de las pruebaspsicológicas, que permitieron aclarar el diagnóstico, el cual habíamos esbozado através de la construcción de la historia, el examen psicopatologico, y nuestrasformulaciones psicodinámicas que detallamos en el análisis dinámico.Cabe aclarar que se acordó con el paciente suspender el tratamiento durante larecogida de información que se efectuó aproximadamente durante el séptimo mes delproceso terapéutico.

I DATOS GENERALES:

Nombre:Edad:Fecha de Nacimiento:Lugar de Nacimiento:Grado de Instrucción:Ocupación:Estado Civil:Fecha de Evaluación:Lugar de Entrevista y Evaluación:Examinador:

"Juan"29 años.16 de Junio de 1971Lima.Superior Técnico (incompleta)Transportista (taxista)CasadoMayo del 2000 (3 sesiones)Consultorio ParticularJosé Carlos Charca Padilla.

II MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente al llegar a la consulta acude en compañía de su madre, quien es la que

inicialmente solicita la cita. Juan refiere problemas en su relación conyugal, su esposamuestra dificultad en su desenvolvimiento normal, no quiere hacer los quehaceresdomésticos ni salir a la calle, además no desea permanecer en su casa ya quemanifiesta que sus propios familiares la molestan. Ante estas manifestaciones delcomportamiento de su esposa han acudido a ayuda profesional psicológica ypsiquiátrica, pero agrega que su esposa no colabora y acepta que necesita ayuda,además, sus familiares (padres y hermanos) no se muestran interesados con lo que leocurre a su hija, ya que la sobreprotegen y engríen cual si fuera una niña, y no lehacen sentir que es ya una persona adulta y está casada. Esto genera en Juan


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impotencia ya que no encuentra una forma de ayudar a su esposa.

Esta situación se desencadena a partir del segundo aborto, ocurrido hace cinco mesesy han generado en ella estos comportamientos, que en Juan le producen ansiedad ypreocupación que lo desborda en llanto al no poder comprender esta situación tandifícil por la que atraviesa, y por lo mismo se siente mal y con sentimientos de culpa al

no poder atender a su esposa.Además manifiesta que esto influencia mucho en irritarlo y molestarlo ya que dicetener un carácter, "poco tolerante e impulsivo, con falta de orden y estabilidad paracon su vida," y por ello estaría dispuesto a seguir un tratamiento psicológico.

III OBSERVACIONES GENERALES DE CONDUCTA:

Durante las sesiones de evaluación sus tardanzas descendieron considerablemente,además no faltó a ninguna sesión, aun así, había cierta duda y temor que seobservaba ante la posibilidad de ser evaluado (lo asumía como exámenes) luego dehaberle informado que se trataba de una forma más de poder conocerlo para ayudarlo,se sentía más tranquilo, a lo que se concluye, que se le observó colaborador en losreactivos que se le formulaban; aun así quisiéramos precisar lo siguiente:

En la primera sesión de Evaluación (dibujo de la Figura Humana de Karen Machover)se le observó preocupado, ya que temía "no aprobar." situación que aclaramos en elpaciente, desde nuestra presencia y las indicaciones técnicas, que se recomiendancomo el situarse cerca suyo, y estar en disposición de absolver alguna duda ointerrogante que necesite saber. De esta manera la evaluación le significaba unasituación diferente a las otras en que el contexto de su desenvolvimiento no le hapermitido transitar cómodamente. Es así que no se observó signo significativo deansiedad, aunque hubieron algunas borraduras y se tomó más tiempo para larealización del dibujo de la figura de la mujer, dejando este comentario para el final:"esto me ha hecho recordar a mí y a mi esposa."

En esa misma sesión al aplicársele la Prueba de Frases incompletas de Sackz, notamos

en Juan cierta parálisis y confusión para asociar o en todo caso escribir lo "primero quese le ocurriera" las preguntas que formulaba dejaban apreciar, cierta duda eincertidumbre, pero sobretodo el tono en que se decían dejaba notar la necesidad deapoyo y ayuda. Es por esto que nuestras respuestas apuntaban a ese plano,(connotativo) pretendiendo también como en el anterior test que su temor ante lodesconocido no le perturbe, al sostener aquello, sus asociaciones se fueron dandoprogresivamente. Una vez más le hacíamos sentir que no estaba solo ante la dificultad;estábamos ahí, para aclarar sus dudas, para acompañarlo. Esto permitió que completesus asociaciones escritas, de manera calmada y dándose su propio tiempo derespuesta, comentaba al final que: "le fue en un inicio algo confuso, pero que al finalse sintió bien."

En la siguiente sesión se aplicó el test de inteligencia, para lo que creímos conveniente

así como en todo el proceso evaluativo tomarnos unos minutos previosde conversación, en el cual se le informaba lo que haríamos en esa sesión y en lasiguiente.Cuando comenzamos a evaluar con el test de Inteligencia para adultos (WAIS),aplicamos en un inicio la escala verbal y observamos en Juan signos de tranquilidad ycomodidad, que se evidenciaba en un cómodo _ "no sé"_ al referirnos algunarespuesta, que no sabía. Pero cabe resaltar que se observó claras dificultades en elSubtest de retención de dígitos, el cual además decidió no continuar, aduciendo que sumemoria le era frágil, por lo que pensamos que debido a su sintomatología asiogena,


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esta interfirió en el desarrollo del Subtest.En la escala ejecutiva observamos que Juan se desenvuelve con más comodidad queen la anterior, se le percibe más concentrado y por lo mismo esto le permite obtenerun desempeño de nivel superior en el Subtest de Composición de Objetos.Comentando al final que la segunda parte le "gustó más."

En la siguiente sesión al aplicar el Psicodiagnostico de Rorschach, se le observó menosintranquilo con la evaluación, aunque por el número de sus respuestas, podremosinterpretar de modo general que se mostró motivado por la tarea de asociar lo que enla mancha observaba. Además de ello, observamos que su tiempo de reacción ante laslaminas cromáticas era superior al tiempo de reacción para las laminas acromáticas, loque nos confirmaba su dificultad para con sus afectos y emociones. Cuando rotaba laslaminas se observaba también ese deseo de curiosidad, a lo que seguía una asociacióno un "no se me ocurre más"en un tono tranquilo y relajado.

IV PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS:

_ Dibujo de la Figura Humana de Karen Machover. _ Test de Frases Incompletas de Sackz.

_ Escala de Inteligencia para Adultos WAISS _ Psicodiagnostico de Rorschach.

V INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS:

Juan es una persona de 29 años, con grado de Instrucción Superior incompleta,separado de su esposa vive en la casa de sus padres y su ocupación es chofer de taxi.La primera vez que lo entrevisté a solicitud y en compañía de su madre, su rostroevidenciaba una gran preocupación y tensión emocional. De estatura alta y contexturagruesa con menos edad de la que aparentaba físicamente, me impresionaba como unapersona, dependiente, ansiosa y pasiva, su tono de voz denotaban queja alexpresarnos las dificultades que atravesaba por la situación de su pareja.

Luego de ese primer encuentro, el haber acudido a solicitud y en compañía de laMadre, me hicieron pensar en una situación edípica no elaborada con la figura de esta,y que por consiguiente me explicaba porque estaba discurriendo de manerainsatisfecha con su pareja actual.El pedido que realiza en el transcurso de las siguientes sesiones van a estar cargadasde una gran demanda y de una pronta solución tipo "receta" que requería para suproblema, donde además, era notoria su incapacidad de conectarse con su mundointerno, y elaborar una respuesta en beneficio de su propio esclarecimiento. De otrolado, estaban la baja tolerancia a la frustración y el total desconocimiento de nuestralabor, ya que era la primera vez que acudía a solicitar ayuda psicológica.

Dado que era un problema sobre su relación de pareja el plano afectivo es el másdelicado, y forma parte de una situación estresante y presión psicológica que el

entorno le genera y difícilmente él tolera, por lo mismo pudimos comprobar comoestos afectos inundan su capacidad de atención, concentración y reflexión.Al no dársele "la receta" que demandaba se tornaba ansioso e impulsivo, mas aun, sies que desde la formalidad en principio se pretendía evaluarlo bajo la percepción de uncaso y un abordaje típico, no hallamos comodidad y disposición para ello.El haber prestado nuestra escucha en favor de su necesidad que él expresaba sinpalabras, con actuación y parcial conciencia de su problema, permitió que luego de seismeses se pueda evaluar y confirmar a través de las pruebas psicológicas el procesoansiogeno que tenía como fondo de su problema.


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En lo que se desarrolló el proceso de tratamiento, pudimos enterarnos que Juan erauna persona muy necesitada de "información y pautas" para un mejordesenvolvimiento, esto tendría que ver con su insatisfacción primaria de ser "llenado ysignificado" en sus etapas tempranas, ya que la percepción que tiene de su dinámicafamiliar (sus padres) es de una situación inconclusa en donde no lo proveyeron de

atención y cuidados, dejando en él ese sentimiento insatisfecho, que va a significar laarista principal de su dificultad ante el contexto donde se desenvuelva.Es por ello que si tuviéramos que sustentar estas observaciones y datos que Juanrefiere y actúa (sin darse cuenta) nos remitimos a los instrumentos psicológicos. Por loque comprendemos que a nivel intelectual Juan no hace uso de todo su potencial yaque este presenta un CI de 120 (ver anexo) frente a su CI general de 102, que obtieneal responder al test de Inteligencia para Adultos WAIS, lo cual indica que se limitaúnicamente a realizar lo que se le pide y exige en la tarea que se le asigna.

Su CI Verbal presenta un valor tipo promedio (CI de 100). En esta escala se puedeobservar como sus síntomas ansiogenos se manifiestan cuando por ejemplo en elsubtest de comprensión responde que ante un incendio en el Cine optaría por "avisar alos demás." Lo cual nos conduce a pensar que su adaptación al medio presenta

dificultades, y por lo mismo su nivel de pensamiento en muchos aspectos es de tipoconcreto, ya que al responder al Subtest de semejanzas en el reactivo entre mesa ysilla refiere: "sirven para comer" es decir se observa en el evaluado que el nivelconceptual o abstracto esta interferido por cubrir una necesidad básica, por lo quepensamos que su desarrollo del pensamiento llamado también desarrollo psíquico,presenta limitaciones, para acceder a aspectos más elaborados. Ahora una de lasdificultades principales sino la principal que no permite a Juan tener una mejorperformance en la solución de los problemas es su sintomatología ansiosa que no lepermite por ejemplo en el subtest de memoria de dígitos manejarse en la atenciónpasiva que implica un esfuerzo y tolerancia para la espera, ya que además dejainconcluso dicho test. Es aquí en donde comprendemos a nivel no sólo del instrumentosino por el entendimiento de su historia y los aspectos que Juan ha ido desarrollando

que ante las dificultades que su capacidad no puede tolerar opta por dejar la tarea,que es lo que ocurre también para con la solución de este subtest, para el cualcomenta: "que esas cosas no son para él."

En la parte Ejecutiva, su CI obtiene un nivel de tipo Promedio, con un ligeroincremento (CI de 103) que estaría corroborado por el nivel de desarrollo concreto enel cual permanece, y del cual a manera de comentario refiere que: "la segunda parte legustó más" que se relacionaría, otra ves con su historia por la preferencia endesarrollar tareas sencillas, (las cuales no lo perturben) y como observamos leposibilita un puntaje de nivel superior en el test de composición de objetos, donde sucoordinación visomotora, expresada como organización visual, y formación deanticipación, le permiten un buen desempeño, por tanto: entendemos que Juan optapor preferir situaciones y actividades sencillas y simples, ya que de ese modo aun así

pierda oportunidades para un mejor desarrollo, él va a tener el control y manejo de losestímulos que del mismo modo tienen que ser sencillos y de fácil procesamiento paraevitar sentirse afectado.

Si tuviéramos que remitirnos a su Historia veremos que esto se explica en la forma enque Juan elige sus actividades, ya que asume oficios en lugar de tareas complejas, quele demanden esfuerzo como lo son sus estudios en el Senati los cuales no concluyerefiriendo además, bajo el mecanismo de racionalización "que esas cosas no son paraél."


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Esta falta de continuidad rodea a Juan a lo largo de su desarrollo y como ya loseñalamos, su actuación sin conciencia se hace repetitiva ya que no se la proveído deuna significación que evite esa falta de compromiso y permanencia con lo que asumedesde sus inicios, de ahí podemos entender que ante problemas y responsabilidadescomo: el tener una familia, comprometer su vida y obtener los bienes y objetosmateriales (ropa y electrodomésticos) su capacidad de resolución se ve afectada, y se

enfrenta a la realidad con signos de pasividad esperando lo dirijan y le ordenen ya quepor sus propios medios le es difícil y para ello se apoya en lo circunstancial y dolorosode su vida.

Estos desempeños a nivel intelectual están muy relacionados con la personalidad queJuan presenta ya que esta refleja a un individuo con demanda de afecto y cariño, elcual se deja llevar por lo que los demás le dicen, prefiere desempeñarse en entornosconocidos y cercanos, como lo es su círculo de amigos, donde además se sienteprotegido ante las dificultades ansiogenas. Ante medios desconocidos prefieremantener distancia y poco contacto, evidenciando inseguridad y falta de confianza "noveo nada concreto solo manchas" comentario que refleja su relación con el medio y larealidad externa en la que se encuentra, a la cual necesita nominar, tocar y conocer,de lo contrario se incrementan sus síntomas ansiosos.

Su autoestima se observa poco valorada ya que se percibe con rasgos negativos haciasus recursos y habilidades, como lo señalamos anteriormente, su satisfacción esta enfunción de la aprobación de los demás lo que le hace desplegar un afán dereconocimiento en elementos fuera de su entorno familiar, ya que los propios (suspadres) se hallan inconstantes.

La figura de su padre es percibida distante, como una "mascara" la cual no le haprodigado de seguridad y continuidad, en donde resalta el vinculo poco significativoque hay entre ellos. Es por eso que comprendemos que ante las figuras de autoridadJuan se muestra demandante y con signos de resentimiento y desvalorización queproyecta hacia estos. En ese sentido concluimos que la estructuración de una figura o

modelo positivo representante de Autoridad en él, no está consolidada ya que como seobserva no se siente en condiciones de ejercerla con firmeza, sino más bien espera lohagan con él. Es por eso que ante las figuras de Autoridad se muestra demandante yutiliza el mecanismo de desplazamiento para justificarse en la situación en la que seencuentra, ya que les otorga control y capacidad de manejo, que él no tiene, y que nose la supieron exigir, y aun teniéndola, no se sentiría capaz de desenvolverse en lasresponsabilidades que asumiría ante el medio que lo rodea.

La figura de su madre le representa conflicto significativo ya que se vuelve a destacarla distancia pero sobretodo la disociación que proyecta hacia el objeto femenino, en elcual se destacan sus verbalizaciones que hacen referencia a "mascaras" y "tiburóncomo animal feroz", que está en intima relación con sus primeras experiencias ovínculos de tipo primario que estableció con esta, en la que se deja observar a través

de sus verbalizaciones "cabeza de niño de pollo que están muertos" o "esta triste y conlos ojos hinchados" sentimientos asociados a la tristeza, dolor y la muerte, es decirJuan ha interiorizado al modelo primitivo (biológico) de la madre con esas sensaciones,y que además entendemos está en intima relación a su pareja, que de algún modotambién le representa a esta en su maternidad, en donde se resalta por lo anecdóticoy cisrcustancial, el aborto y la muerte de sus dos hijos.Esta disociación con la figura de la madre que se evidencia en su relación con larealidad no le van a permitir una adecuada percepción y elaboración de su parteafectiva la cual muestra como lo observamos una dificultad para integrar sus afectos y


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pensamientos. De esa forma al no haber hecho un adecuado transito con la figura desu madre, sin darse cuenta y movilizado por esta necesidad primaria y de vinculobasado en el sostén, va a elegir una pareja con esas características "buena, tierna yespiritual" a la que coloca "en un altar" y espera de ella lo provea de apoyo y cuidadospara su desarrollo.Al no ser gratificado en ello surge la desilusión, que su poca tolerancia transforma en

impulsos destructivos a favor de obtener lo que su necesidad requiere, que lo llevan aasumir roles femeninos vía identificación introyectiva, lo que significa que asumecomportamientos de la persona que lo desilusionó, para así destruirla e incorporarlacomo parte suya.

Estas imagos paternas, que Juan tiene internalizadas no han contribuido a que supercepción en cuanto a su sexualidad le sea sana y favorable, verbalizaciones como:"dos osos amarrados, o algo parecido, los han amarrado sus dos patas, una pata cadauno, en un palo y el palo lo están quemando" correspondiente a la lamina VI (conocidacomo la lamina de la sexualidad ) del Psicodiagnostico del Rorschach nos indican que laproyección además en cuanto a su vida sexual y de pareja le representa muerte ydesestructuracion. Ahora, sabemos que en términos dinámicos esta sexualidad no va aposibilitar el acceso a niveles mayores de producción de tipo genital adulto y que en

realidad se explica por su dificultad para desenvolverse y acceder a realizacionespersonales y laborales.Siendo así su sexualidad esta cubierta por muerte y dolor, la cual es generadora deansiedad y por lo mismo prefiere evitarla, lo que nos lleva a pensar que ante estadesilusión con la figura femenina asume roles que satisfagan su necesidad de seracogido, y que lo llevan a colocarse en situación de dependencia y pasividad, que ledificultan esa persistencia y continuidad ante las labores que asume.

En sus relaciones interpersonales esta presente un estilo de respuesta bastantepeculiar e inusual que construye a partir de su percepción que atiende a las cosas ydetalles que necesita percibir en las relaciones que establece, y además lo llevan aelaborar un pensamiento que esta influenciado por la fantasía, y su deseo de que las

personas respondan de acuerdo a su necesidad, como son los afectos y la pocapresencia que recibió de parte de sus padres. Al no ser gratificado en ello aprendió demanera habitual que la agresividad y la actitud rabiosa eran la mejor forma de serescuchado y atendido. Es por ello, que al desplegar esos impulsos básicos de agresióny destrucción, se evidenciaría el poco control que tiene de si mismo, y que lo situaríanen una fijación primaria de tipo oral que expresa a través de quejas y protestastambién ante las figuras de autoridad que no le permitieron un adecuado desarrollo desu Capacidad y maduración del Yo, que además no le han permitido elaborar unsentimiento claro y saludable de su capacidad de identificación, ya que en suverbalización a la lamina I del rorschach señala: "la parte de un hueso, de la cadera ode la columna" que estarían dando como referencia la desprotección y fragilidad encuanto a su personalidad y su ubicación frente al contexto o hábitat dedesenvolvimiento.

En la verbalizacion que da a la lamina II refiere: "dos aves que se están quitando lacabeza o un cráneo de alguien," podemos entender que Juan es un sujeto con pocatolerancia para la espera, y sobretodo con dificultades para la capacidad de intimar(establecer vínculos estrechos y significativos) ya que, ante la frustración por sunecesidad de atención no cubierta su agresividad aflora y nos dicen en la realidadcomo es, y como se desenvuelve en el contexto que ocupa, es así que ante las ofensasno tiene otra forma que responder agresivamente, razón por la cual finalmente sesiente mal y se percibe "bruto" que en el fondo entenderíamos es la única forma en


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que Juan tiene para buscar apoyo, ya que además si se trata de entender su historiaasí aprendió a relacionarse y a convivir.

Esta incomodidad también se observa en la relación Terapéutica a través de laTransferencia, ya que en sus verbalizaciones a la lamina VIII del rorschach Juan hacereferencia a "mascaras" ante los "ojos" y "animales roedores, que quieren levantar

algo" (su privacidad) lo que nos indica el temor a ser descubierto y señalado en suproblema que presenta, y que nos llevan a comprender porque Juan prefiere hablar desu esposa, y de lo mal que está, que como ya sabemos en realidad dicen de lodoloroso que le representa estar atravesando una constante presión y angustia que nole permite un desenvolvimiento adecuado.

Aun así, Juan ha logrado diferenciar entre él y su esposa, por lo que su sentido del juicio y la Realidad no presenta deterioro significativo por lo que, desearía que seaayudada, para luego él acceder a otras relaciones y nuevas parejas, y alcanzar esosideales a los que aspira. Es ahí donde su motivación por el logro, lo muestran comouna persona colaboradora ya que su visión del futuro le es alentadora; porque sienteademás que "al tener la Educación e Información" que sus padres no le han proveído,puede ahora y en la situación nueva que se genera en el tratamiento, vislumbrar otros

alcances y beneficios que se traducirían en: una familia, tener un hijo, y una nuevapareja, que lo ayudarían a salir de su dificultad y sintomatología ansiosa.Hay un aspecto "cooperativo" con la obtención de su bienestar, y realización comopersona ya que, como lo apreciamos en los recursos que ha logrado alcanzar, es muyimportante para él la presencia de un Modelo u objeto que le posibilite una mayorcontinuidad y por lo mismo un desarrollo psicológico adecuado.

VI CONCLUSIONES:

Por lo anterior expuesto podemos decir que el sujeto se encuentra atravesando poruna dificultad, y malestar que su entorno le genera, y que le son difíciles de manejarya que además de ello, este entorno es una constante situación de presión y estrés

que lo desborda e inunda y que esta situación estrosogena está cronificada en eltiempo llevándolo a responder de manera habitual, descargando sus impulsos endonde se evidencia el poco control y manejo de los mismos.El sujeto tiene una visión negativa de su imagen, que se expresan en su inhabilidadsocial y recursos a los que no puede acceder, para enfrentar mejor el contexto que loabruma. Recurriendo por ello a poner distancia en sus relaciones interpersonales, endonde también recurre a la fantasía y a la demanda, para gratificarse, en su entorno(circulo de amigos), donde busca refugiarse y protegerse.

Aun cuando presenta esta dificultad para entablar un contacto interpersonal estrecho yestable, y que no le permiten una continuidad y un vinculo significativo. El sujetomuestra una motivación y afán por solucionar entender y comprender sus dificultades,ya que avizora un futuro mejor en donde se observa sano y con la posibilidad de crecer

a nivel psicológico, familiar y social.

VII RECOMENDACIONES:

Creemos conveniente que el sujeto tenga la posibilidad de acceder a una continuidad yuna revisión de su dificultad la cual incida en ayudarlo y apoyarlo en la comprensión ymanejo de su problema, el cual por lo ya señalado, el paciente no puede expresar conclaridad, generándole por consiguiente acrecentar sus niveles de ansiedad.Es por ello que también recomendamos al paciente posibilitar la atención urgente de la


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problemática de la esposa, la cual nos impresionaba como un cuadro Psiquiátrico, yque debe ser atendida con la mayor prontitud en una institución correspondiente.

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