Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal

Técnica de hernioplastia por víatransabdomino-preperitoneal

G. Fromont

La hernioplastia transabdominal preperitoneal (TAPP) consiste en la inserción de unrefuerzo protésico en el espacio preperitoneal. Cuenta con las ventajas de cualquierprocedimiento laparoscópico: reducción de las molestias, de la invalidez, beneficiosestéticos y, frente a la vía totalmente extraperitoneal (TEP), facilidad de aprendizaje yposibilidad de reparación bilateral. El inconveniente de la abertura del peritoneo obliga arealizar una peritonización rigurosa. Mediante tres trocares periumbilicales, a partir deuna incisión peritoneal por encima de las fosas inguinales, se abre el espaciopreperitoneal y después el de Retzius hasta el psoas. La inserción de una prótesis depolipropileno de 13/15 cm permite la reparación de todas las hernias inguinales ocrurales, primarias o recidivadas, simples o irreducibles. La fijación mediante grapas deberespetar las fibras nerviosas para no provocar secuelas dolorosas. El cierre del peritoneomediante sutura en bolsa de tabaco debe permitir evitar las oclusiones del intestinodelgado. Existen numerosas variantes técnicas respecto a la localización y tamaño de lostrocares, así como a la naturaleza y forma del biomaterial sintético empleado.© 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Hernioplastia; Peritonización; Espacio de Retzius; Ligamento de Cooper

Plan

¶ Introducción 1

¶ Indicaciones 1

¶ Preparación y anestesia 2

¶ Técnica quirúrgica 2Instrumental 2Colocación del paciente 2Creación del neumoperitoneo 2Colocación de los trocares 2Anatomía endoscópica 2Disección 3Inserción de la prótesis 4Peritonización y cierre 4

¶ Variantes técnicas 5Vía de acceso 5Trocares 5Tipo de hernia 5Tipo de prótesis 5Tipo de peritonización 6Conversión en laparotomía 6

■ IntroducciónEl tratamiento de las hernias inguinales por vía

laparoscópica emplea dos técnicas cuyo principio esidéntico: la colocación en el espacio preperitoneal de unrefuerzo protésico cuya eficacia se ha demostrado en lacirugía convencional por vía posterior con menos de un

5% de recidivas [1, 2]. Dichos procedimientos son: latécnica totalmente extraperitoneal (TEP) y la técnicatransabdominal preperitoneal (TAPP) que es el tema deeste capítulo. Comparada con la laparotomía [3, 4], latécnica TAPP tiene las ventajas potenciales de cualquierprocedimiento laparoscópico: disminución del dolor yde la limitación posterior, y mejor resultado estético,pero cuenta con los inconvenientes de la anestesiageneral, de una mayor duración operatoria y de uncoste más elevado. Comparada con la TEP [3, 5, 6], es másfácil de aprender, ofrece una excelente visibilidad delconjunto de la cavidad abdominopélvica, de las zonasherniarias y de los elementos anatómicos del espaciopreperitoneal, ofrece un amplio espacio de trabajo, loque permite una reparación bilateral. Su inconvenientees la abertura del peritoneo, que expone al riesgo delesiones viscerales, y además obliga a cerrarlo, con laposibilidad de que aparezcan complicaciones oclusivas.La técnica descrita es la que emplea el autor desde hace15 años, sabiendo que existen numerosas variantes.

■ IndicacionesTodas las variedades anatomoclínicas de las hernias

inguinales pueden tratarse por la vía TAPP: herniasinguinales indirectas y directas, inguinoescrotales(incluidas las voluminosas hernias por deslizamiento delcolon), hernias crurales y obturatrices, hernias nocomplicadas o irreducibles, hernias primarias o recidiva-das. Las contraindicaciones relativas son los anteceden-tes de laparotomía infraumbilical que requieran una

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eliminación de las adherencias. Las contraindicacionesabsolutas son de tipo general, por no poderse realizar laanestesia, y deben buscarse en el estudio preoperatorio.Los antecedentes de prostatectomía por vía alta nocontraindican la técnica TAPP.

■ Preparación y anestesiaLa preparación local incluye la desinfección del

ombligo y el vaciamiento vesical mediante micción opor sondeo en caso de antecedentes de trastornosfuncionales del tracto urinario inferior. La antibiotico-profilaxis se administra de forma sistemática y laanestesia debe ser general.

■ Técnica quirúrgicaInstrumental• Un trocar de 10 mm;• dos trocares de 5 mm;• pinzas de prensión atraumática;• un gancho monopolar;• un par de tijeras;• un portaagujas de 5 mm;• un empujanudos de 5 mm;• una grapadora de 5 mm;• un insuflador electrónico de alto flujo;• una fuente de luz fría de xenón;• una cámara endoscópica;• una óptica de 0°;• un monitor de alta definición.

Colocación del paciente (Fig. 1)

El paciente se coloca en decúbito supino, con ambosbrazos a lo largo del cuerpo, lo que permite realizar unareparación bilateral. El cirujano se coloca del ladoopuesto a la hernia y el ayudante al lado de la misma.La columna de vídeo se sitúa a los pies del paciente. Lamesa está en posición de Trendelenburg de 10°.

Creación del neumoperitoneoPuede realizarse por punción supraumbilical con

aguja de Veress o bajo control visual durante la intro-ducción del trocar óptico. En caso de antecedente de

laparotomía infraumbilical, se prefiere el acceso subcos-tal izquierdo, lo que permite una posible eliminación deadherencias. El neumoperitoneo se mantiene a15 mmHg.

Colocación de los trocares (Fig. 2)

El trocar óptico de 10 mm se sitúa sobre la líneamedia por encima del ombligo, más o menos alto enfunción de la distancia umbilicopúbica, para disponerde un espacio de trabajo suficiente. Se realiza unaincisión de 10 mm sobre la piel y la aponeurosis a nivelde la línea alba. Dos trocares de 5 mm completan estedispositivo, en el borde lateral del músculo recto, sobreuna línea horizontal que pasa por el ombligo en caso dehernia bilateral, y un poco desplazada hacia abajo parael trocar de 5 mm, contralateral a la hernia en caso dereparación unilateral.

Anatomía endoscópica (Fig. 3A, B,Fig. 4)

Conocer la anatomía endoscópica garantiza el éxitode la intervención [7]. Dos referencias anatómicasverticales se reconocen con facilidad: en la parte medial,el ligamento umbilical que recubre la arteria umbilicaly en la parte lateral, el relieve de los vasos epigástricos(ligamento de Hesselbach). Estas dos referencias delimi-tan dos fosas inguinales: la lateral, que es lateral a losvasos epigástricos y constituye la localización de lahernia indirecta, en el orificio profundo del trayectoinguinal. La fosa medial, que es medial a los vasos, esla localización de la hernia directa. Por debajo de losvasos epigástricos aparecen (en el varón) el conductodeferente por la parte medial y los vasos espermáticospor la lateral. Forman un triángulo («triángulofunesto»), donde aparece la salida de los vasos ilíacosexternos. En esta zona está prohibido realizar cualquierdisección o grapado. La hernia crural aparece como unafosa que se localiza medial a los vasos ilíacos. Cuandose abre el peritoneo, se identifican los elementos prece-dentes. En la parte medial, tras abrir en primer lugar elespacio de Retzius, se identifica con facilidad el liga-mento de Cooper, así como la vaina del músculo recto,que representa el límite medial de la zona de debilidadde las hernias directas. Una rama venosa anastomótica(«corona mortis») cruza de forma inconstante al liga-mento de Cooper y conviene evitarla durante el gra-pado. En la parte lateral, el arco iliopectíneo representael límite inferior de la zona de posible grapado a lapared muscular anterior. El arco y los vasos espermáticosforman un triángulo donde aparece el relieve del psoas,por donde emergen los nervios cutáneo femoral lateral

Figura 1. Colocación del paciente (tratamiento de una herniainguinal derecha).

Figura 2. Posición de los trocares (tratamiento de una herniainguinal derecha).

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y genitofemoral («triángulo del dolor»). Cualquiercoagulación o grapado en esta zona puede provocar unaneuralgia [8] (Fig. 5).

DisecciónComienza por una incisión del peritoneo a lo largo

de una línea que se extiende entre la espina ilíacaanterosuperior y el borde lateral del pedículo umbilical,2-3 cm por encima del orificio herniario afectado. Estaincisión es cada vez más corta según se adquiere expe-riencia, lo que limita las posibles dificultades de perito-nización (Fig. 6).

La disección debe hacerse en contacto con el perito-neo, comenzando por el espacio de Retzius. Resulta útilprolongar la incisión peritoneal a lo largo del pedículoumbilical y en ocasiones seccionarlo tras su coagulaciónpara encontrar con facilidad el tejido celular paravesical,identificar un posible cuerno vesical y liberar la espinadel pubis y el ligamento de Cooper, que se reconoce confacilidad. La tracción sobre el labio inferior de laincisión peritoneal facilita la introducción de gas en elespacio infraperitoneal, lo que realiza una neumodisec-ción. La disección se prolonga en sentido lateral en elespacio de Bogros hasta ver la vena ilíaca externa y elrelieve del psoas.

Figura 6. Incisión del peritoneo por encima de los elementosdel cordón.

Figura 3. Anatomía endoscópica transpe-ritoneal en el varón.A. Hernia indirecta. 1. Ligamento umbilical;2. conducto deferente; 3. vasos epigástricos;4. músculo psoas; 5. vasos espermáticos; 6.vasos ilíacos externos.B. Hernia directa.

Figura 4. Anatomía endoscópica preperitoneal en el varón.Abertura en primer lugar del espacio de Retzius y exposición delligamento de Cooper. 1. Hernia obturatriz; 2. ligamento deCooper; 3. hernia crural; 4. músculo recto; 5. fascia transversal; 6.hernia directa.

Figura 5. Triángulo «funesto» (rojo) y triángulo «del dolor»(azul). 1. Conducto deferente; 2. vena ilíaca externa; 3. arteriailíaca externa; 4. ramo genital del nervio genitofemoral; 5. pedí-culo espermático; 6. arco iliopectíneo; 7. ramo femoral del nerviogenitofemoral; 8. nervio cutáneo femoral lateral; 9. músculopsoas.

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En el caso de una hernia directa, la reducción ya estáasegurada por la disección del espacio de Retzius. El«falso saco» representado por la fascia transversaldehiscente se rechaza hasta exponer el ligamento deCooper. En caso de hernia indirecta, la disección (encontacto estricto con el peritoneo) (Fig. 7) se acompañade una tracción considerable sobre el saco peritonealcon sección de los tractos fibrosos, lo que permiteliberar los elementos del cordón subyacente (pedículoespermático y conducto deferente) hasta encontrar elaspecto en V invertida delimitada por ambas estructuras.De este modo se libera el conducto deferente hasta sucruce con la arteria umbilical y el pedículo espermáticose parietaliza lo más lejos posible sobre el músculo psoas(Fig. 8). El ligamento de Cooper, que se reconoce confacilidad, se hace evidente. Esta disección se realiza contijeras cerradas de punta roma y sin coagulación, o biencon un gancho monopolar. Los vasos ilíacos no debendesnudarse de peritoneo.

La tracción sobre el borde superior del peritoneo(Fig. 9), a veces difícil a nivel del pedículo epigástrico,permite completar el despegamiento y facilitar la peri-tonización. El ligamento redondo, en la mujer, puedeseccionarse. El saco peritoneal suele ser simplementerechazado, sin resecarse. Los sacos voluminosos puedenincidirse alrededor del orificio inguinal y su parte distaldejarse en su sitio, lo que evita las consecuencias de unadisección amplia, que es una posible causa de unacolección hemática o serosa. En caso de hernia crural, lareducción de un lipoma voluminoso herniario puederequerir que se amplíe la parte medial del orificio crural.

Inserción de la prótesisEn caso de hernia directa, suele ser útil, antes de

colocar la prótesis, fijar la fascia transversal a nivel delligamento de Cooper mediante grapado, para limitar elespacio muerto y de ese modo el riesgo de seroma.

Se emplea una prótesis de polipropileno de 15×15 cm.Su forma trapezoidal (Fig. 10) se adapta al relieve de losvasos ilíacos. Mide 13 cm en su borde medial y sulongitud debe ser siempre de 15 cm. La inserción serealiza por el trocar de 10 mm. Se enrolla en un soporterígido como la aguja de Veress, de su borde lateral haciael medial. Se dispone en vertical en el espacio de Reztiusy se desenrolla de la parte medial a la lateral con laayuda de dos pinzas de prensión (Fig. 11). Se mantieneen posición medial mediante la pinza homolateral y sedesenrolla con la pinza contralateral. La tracción sobreel colgajo peritoneal inferior permite colocar de formaadecuada la prótesis en la zona de reflexión. La fijaciónse asegura a continuación mediante grapado, con dosgrapas en el ligamento de Cooper y en el pubis, dos enlos bordes medial y lateral del músculo recto y unalateral al pedículo epigástrico, a poca distancia de ésteúltimo para no arriesgarse a traumatizar el nerviocutáneo femoral lateral (Fig. 12).

La prótesis así colocada recubre el ligamento deCooper, la fascia transversal, los vasos epigástricos, elcordón espermático y el psoas, sobrepasando amplia-mente el orificio inguinal profundo.

Peritonización y cierre (Fig. 13)

La peritonización debe ser totalmente hermética paraevitar cualquier riesgo de desgarro residual que puedaoriginar una oclusión postoperatoria [9]. Se realiza

Figura 7. Disección del saco peritoneal de una hernia indirectapor tracción y sección con gancho.

Figura 8. Parietalización de los elementos del cordón.

Figura 9. Despegamiento del borde anterior del peritoneo.

Figura 10. Forma y dimensiones de la prótesis (para unahernia derecha).



mediante una sutura que comienza de la parte lateral ala medial, seguida de una bolsa de tabaco con un hilode reabsorción lenta. Los dos extremos de la sutura seexteriorizan a través del trocar de 5 mm. Esto se siguede un nudo extracorpóreo que se empuja hacia unpunto lateral para que se deslice el peritoneo vesical yrepartir por igual la presión a nivel de la sutura.

Un desgarro residual requiere una sutura o un gra-pado complementario.

No está justificado dejar drenaje.El abdomen se desinfla a continuación y se cierran las

incisiones. Todos los orificios aponeuróticos de 10 mmdeben suturarse con hilo reabsorbible. En las incisionescutáneas se aplican suturas intradérmicas con poliglac-tina de reabsorción rápida.

■ Variantes técnicas

Vía de accesoEn caso de laparotomía media, es preferible la inser-

ción del trocar óptico en la región subcostal izquierda,lo que permite una posible liberación de adherencias. Lareparación herniaria suele poder realizarse por esta víasin que deba colocarse un trocar suplementariosupraumbilical.

TrocaresAlgunos cirujanos colocan un trocar de 12 mm en la

región pararrectal derecha. Por esta vía, se puede intro-ducir una grapadora de 12 mm, e incluso la óptica, loque evita que se crucen las manos del cirujano y delayudante.

Una estrategia diferente consiste en la utilización deun trocar de 12 mm supraumbilical que permite laintroducción de la prótesis y de la grapadora bajocontrol visual mediante una óptica de 5 mm en posi-ción lateral.

Tipo de herniaEn caso de hernia inguinoescrotal voluminosa, el saco

puede dejarse en su sitio e incidirse el peritoneo alrede-dor del orificio herniario. Puede utilizarse un dren,introducido por un trocar de 5 mm directamente en labolsa, bajo control visual. El dren puede atravesar enocasiones la peritonización. En caso de deslizamientodel colon izquierdo, la técnica es idéntica tras la reduc-ción del contenido, absteniéndose de realizar cualquierdespegamiento del colon, que provocaría unas dificulta-des considerables de la peritonización.

En caso de hernia irreducible, es indispensable realizarla reducción antes de iniciar cualquier disección. Seefectúa con maniobras externas e internas y puederequerir la abertura del saco a nivel del cuello herniario,a distancia de las estructuras vasculares, sobre todo delpedículo epigástrico.

Ante una hernia recidivada tras una plastia protésicapor laparotomía o laparoscopia, es necesario dejar elmaterial existente en su sitio. El riesgo de desgarrovesical en este caso puede justificar el sondeo. Laperitonización puede ser más difícil, y requerir sistemasde deslizamiento del peritoneo vesical, e incluso lautilización de biomateriales de tipo compuesto

En las hernias bilaterales, es preferible utilizar dosprótesis, porque la colocación de una sola prótesissemirrígida de gran tamaño sería más difícil.

Tipo de prótesisSe dispone de numerosos productos manufacturados:

implantes con memoria de forma con o sin recubri-miento, y anatómicos, preformados o precortados parael paso del cordón y que requieren una disección entreéste y el plano vascular subyacente, premontados en unsistema de colocación con material de fijación inte-grado.

Figura 11. Introducción de la prótesis en el espacio de Retziusy desenrollamiento de la parte medial a la lateral.

Figura 12. Fijación mediante grapas. 1. Dos grapas sobre elligamento de Cooper; 2. dos grapas sobre el músculo recto; 3.una grapa lateral al pedículo epigástrico.

Figura 13. Cierre del peritoneo mediante sutura en bolsa detabaco.

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Los biomateriales sintéticos no reabsorbibles son dedos tipos: poliéster y polipropileno. Las prótesis depolipropileno pueden ocasionar una reacción fibroblás-tica más intensa. Hay que saber que puede producirseuna retracción de su superficie de hasta el 30% con eltiempo [10].

Tipo de peritonizaciónPuede realizarse mediante una sutura simple continua

bloqueada en cada extremo por nudos extracorpóreos.También puede efectuarse mediante grapas, lo quesupone un peritoneo suficientemente resistente ydisminuir la presión intraabdominal para facilitar lareaproximación de los bordes.

Conversión en laparotomíaCuando está justificado por dificultades o complica-

ciones, la actitud más lógica es acceder al espaciopreperitoneal por una incisión media con implantaciónde una prótesis.

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G. Fromont ([email protected]).Clinique du Bois-Bernard, route de Neuvireuil, 62320 Bois-Bernard, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fromont G. Technique de hernioplastie par voietransabdomino-prépéritonéale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-137-B, 2006.

“ Puntos importantes

• Conocer la anatomía endoscópica es lacondición previa indispensable para el aprendizajede la hernioplastia TAPP.• El aprendizaje de la hernioplastia TAPP es mássencillo y rápido que el de la TEP.• Los puntos obligatorios de seguridad paraevitar las lesiones de los órganos del espaciopreperitoneal son:

C la incisión peritoneal localizada inicialmentepor encima de las fosas inguinales;

C la disección con contacto directo con elperitoneo a partir del espacio de Retzius.

• Para disminuir el inconveniente de la aberturadel peritoneo, que ocasiona complicacionesoclusivas, se requiere una peritonizaciónextremadamente rigurosa.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prépéritonéale

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