TEC MODERADO O GRAVEDEFINICION:Intercambio brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del contenido craneano. Se consigna como una alteracin del contenido enceflico, compromiso de conciencia, amnesia postraumtica, alteracin del examen neurolgico y/o evidencia imagenolgica de lesin.Se distingue de la contusion de crneo la cual corresponde a un impacto mecnico sobre la bveda craneana, que no produce alteracin del contenido craneano, y que puede asociarse al dolor local.ETIOLOGIA: Principalmente son los accidentes de trnsito y las cadas en edades extremas de la vida.EPIDEMIOLOGIA: La mayor causa de muerte por TEC son las cadas, sobre todo en edades extremas Los accidentes de trnsito son la mayor causa de muerte por TEC TEC infantil 3% consultas de Urgencia. (26% en espacios pblicos y 5% de transito) Chile 1 causa de muerte 20-40 aos El TEC es la causa de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 aos que fallecen por traumatismo Accidentes de trnsito fatales TEC 40% / PTM 40%Clasificacin de GCS: Leve: GCS DE 14 A 15 Moderado: GCS 9 a 13 Grave: GCS 3 a 8HNEPre PatognicoFactores de Riesgo: Accidentes de alta energa Cadas Edad > de 65 aos Abuso de Alcohol y drogas Prdida de conciencia > 5 minutosPeriodo Patognico:Pre ClnicoFisiopatologa:Lafisiopatologadel TCE se divide en dos fases. En la primera fase, el dao inicial ocurre como resultado directo del evento traumtico. La segunda fase se da por mltiples procesos neuropatolgicos que pueden seguir de das a semanas despus del traumatismo inicial. Uno de los objetivos del tratamiento neurocrtico es intervenir de manera oportuna para evitar el dao secundario.El dao primario es inmediato y no puede prevenirse o tratarse .Si es grave, el paciente puede fallecer de manera simultnea.Existen dos tipos de dao primario: el traumatismo craneal cerrado (TCC) y el traumatismo craneal penetrante (TCP). En el TCC el impacto directo del cerebro contra el crneo y el corte de las estructuras neurovasculares por las fuerzas de rotacin o de rebote dan como resultado el dao en elcuerpo celulary losaxones. Esta tambin el dao secundario en donde la fase de la lesin comienza rpidamente despus de la fase primaria y puede continuar durante un perodo prolongado. La lesin cerebral secundaria es la principal causa de muerte hospitalaria tras un TCE; la mayora son causadas por la inflamacin del cerebro, con un aumento de la presin intracraneal (PIC) y la consiguiente disminucin de la perfusin cerebral que conduce a isquemia. Involucra disfuncin y muerte de las neuronas y estructuras de soporte. Una amplia gama de mecanismos estn implicados en la lesin secundaria e incluyen hipoxia, isquemia, radicales libres, los aminocidos excitatorios, desequilibrio de iones (como el calcio), la desregulacin de temperatura y la inflamacin. Esta respuesta cerebral tambin puede determinar cambios patolgicos sistmicos como distrs respiratorio, diabetes inspida, sndrome de prdida cerebral de sal o pirexia central. Horas despus del TCE, el lquido que se acumula en el cerebro causa edema cerebral, aumenta la PIC y reduce el umbral de la presin arterial sistmica de la isquemia cerebral

CLINICO:Signos y sntomas: Dolor de cabeza o cefalea intensa y progresiva Mareo. Visin borrosa o nebulosa. Compromiso de la conciencia, que puede ir desde la somnolencia simple hasta el sopor o coma. Convulsiones y Vmitos explosivos Amnesia pre y post traumatica Dficit focal, por ejemplo, hemiplejia. Dficit de los nervios craneanos, esto se traduce en que al paciente se le podra caer un prpado y provocar problemas en la visin, ya que los ojos pierden su alineacin. Otorragia y rinorraquia Signo de fractura de base de crneo ( ojos de mapache y signo de battle = ( hematona retroauricular) Hemorragia subaracnoidea, hematomasubdural y hematoma extraduralMETODO DIAGNOSTICO DEL TEC: Tomografa axial computarizada (tac) TAC y RX + importantes Radiografa de crneo Resonancia magntica nuclear (RMN) Angiografas Electroencefalografa (EEG) Respuestas / potenciales evocados.TRATAMIENTO:Manejo Pre hospitalario: En manejo inicial de todo paciente con TEC moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de cualquier paciente polotraumatizado, ya que es un grupo de alto riego de deterioro neurolgico. Traslado del paciente en el menor tiempo posible Retrasar derivacin hasta centro neuroquirurguico, hasta compensar al paciente hemodinmica y ventilatoriamente.A) Va Area: O2 terapia sat O2 >95% V. area permeable No se recomienda uso de canula orofaringea x riesgo de inducir vomitos, broncoaspiracion y sobreestension gastrica TET Glasgow 95%, PaCO2 35-45 mmHg (capnografa) Evitar hipoventilacin , hipercapnia , vasodilatacin cerebral y aumento de la PICC) Circulacin: Hipotensin aumenta la morbimortalidad del paciente Restitucin de volemia 2 VVP permeables grueso calibre No usar RL por su baja osmolaridad, tampoco las glucosadas SF 0,9% PAM >= 80 mmHg + pulsos palpables normales Control de hemorragiasD) Dao neurolgico: Glasgow, con nfasis en respuesta motora PIRRL ( evaluacin pupilar: en ausencia de trauma ocular la presencia de anisocoria mayo a 2 mm, con una midriasis unilateral es indicativa de compromiso del III par craneano y debe asumir secundaria a una herniacin uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista neurolgico)Atencin inicial en Servicio de Urgencias TEC ADULTOS:Escenario de pacientes de acuerdo a GCS:Manejo de paciente con GCS 15: Pacientes con factores de riesgo deben ser evaluados con TAC tabla 1 Pacientes sin factores de riesgo de lesin intracraneana deben ser observado por un periodo de 2 a 4 hrs. Se evalan mediante RX de crneo (antero. Posterior, lateral y towne), sin signos de alarma (tabla 2) dar alta con indicacin de reposo y observacin en domicilio. Pacientes con factores de riesgo de lesin intracraneana o signos de alarma (tabla 2 ) se les debe realizar un TAC, de ser anormal deben ser evaluados neurolgicamente por un especialista. Pacientes con TAC normal y evolucin favorable sin signos de alarma pueden ser dados de alta despus de 4- 6 hrs ocurrido el trauma

Tabla 1 Factores de riesgo Accidente Impacto de alta energa Muerte de otro pasajero Penetracin craneal Paciente > 65 aos TACO Epilepsia Enfermedad neuroquirurguica previa OH crnico Abuso de drogas Paciente sin apoyo social Anamnesis 2 consulta Prdida de conciencia > 5 minutos Cefalea progresiva Vmito explosivo Convulsiones Amnesia pre y post traumatica (lacuna) Examen fsico neurolgico Dficit neurolgico Otorragia Rinorraquia Signo de Battle ojos de mapache Agitacin psicomotora Rx Fractura de crneoTabla 2 Factores de riesgo : Signos de alarma Deterioro de conciencia, disminucin de Glasgow Dficit neurolgico focal Cefalea progresiva Vmito explosivo Agitacin psicomotora ConvulsionesTabla 3 TAC anormal: Desviacin de lnea media HSA Comprensin de cisternas peritroncales y lesiones parenqimatosas. Borramiento de surcos Neumoencefalo y fracturas.Manejo de paciente con GCS 13-14:

Manejo de paciente con GCS 9-12: Paciente con GCS 9 A 12 que ingresa UEA realizar TAC Deben ser hospitalizados en UPC y observados y reevaluados con TAC si hay deterioro clnico.

Manejo de paciente con GCS < o = 8: Paciente con TEC , con GCS < a 8 deben der evaluados con TAC, adems evaluacin neuroquirurguica urgente

Manejo medico quirrgico del TEC grave:Medidas generales: Posicin de la Cabeza 30 para mejorar retorno venoso a travs de venas yugulares Fijacin adecuada del TET Volemia equilibrada con SF 0,9%, en caso de hipotensin adm drogas vasoactivas Mantener niveles de hemoglobina > a 10 gm/dl Aporte de O2 ptimo > a 95%, mantener normocapnia Evitar valores de PAC02 < a 35 mmhgAnalgesia, sedacin ( la agitacin psicomotora y el dolor provocan HIC) En pacientes hemodinamicamente estables usar opiacios o aines como analgsicos , no usar metamizol por riesgo de hipotensin.Para la sedacin se considera el uso de BZP y propofol. (Esto dificulta la evaluacin neurolgica, por lo que se evalan de manera multimodal) Glicemia (Menor de 180 mg/dl) Mantener Normonatremia 140 a 155 mEq/L Control de T normal estricta < a 38 c Anticonvulsivos x 7 das (fenitoina, ac. Valproico) Nutricin precoz Enteral o parenteral Kinesioterapia motora y respiratoria precoz.Indicacin quirrgica para el TEC:Hematoma Extradural: Indicacin quirrgica independiente del GCS , si volumen es > a 30 cm3 Se recomienda craneotoma y monitoreo de PICHematoma Subdural Aguda: Indicacin quirrgica independiente del GCS espesor > a 10mm y desviacin de lnea media > 5 mm en TAC Se recomienda craneotoma y monitoreo de PIC siempre Lesiones focales supratentoriales Lesiones de la fosa posterior Undimiento de crneo Heridas penetrantes

Monitoreo:Oximetra , Capnografa, EKG continuo, CSV ExmenesGrupo y RH, ELP, Glicemia, Hemograma (Hematocrito/ hemoglobina/ plaquetas), Pruebas de coagulacin y Gases arteriales / venosos Neuromonitoreo PIC Presin Perfusin Cerebral = PAM-PIC, evitar PPC < 50 mmhgManejo de la HIC y oxigenacin cerebral:

TEC en pacientes PEDIATRICOS:Clasificacin de GCS: Leve: GCS 13-14-15 Moderado: GCS 9-12 Grave: GCS 8 a 3Manejo inicial pre hospitalario y reanimacin TEC PEDIATRICO:A) Va Area: Aporte de o2 V. area permeable Saturometria frecuente Al intubar a un peditrico se aplica regla de las 7P: preparacin, preoxigenacion, paralizantes y sedantes, proteccin y posicin, pasar TET, post intubacin.B) VentilacinDescartar : Hipoxia ya que aumenta la morbimortalidad Evitar hipoventilacin , hipercapnia , vasodilatacin cerebral y aumento de la PIC Mantener Sat o2 > 90 mmhg

C) Circulacin: Hipotensin aumenta la morbimortalidad del paciente 2 VVP cerca del corazn y calibre apropiado para edad Reanimacin con SF al 0.9 % Si fracasan las VVP en 3 intentos, aplicar osteoclisis en tuberosidad de tibia El TEC puede causar shock en lactantes Control de hemorragiasD) Dao neurolgico: Glasgow + evaluacin pupilas La evaluacin de GCS Y PUPILAS se realiza una vez estabilizada la V AEREA.

Manejo de paciente con GCS 15: Nios asintomticos al examen, con sntomas poco precisos no se recomienda el uso de TAC , solo se mantiene en observacin. Se realizara TAC solo si es estrictamente necesario.Manejo de paciente > 2 aos: Son evaluados por mdico general o pediatra, no requieren al neurocirujano a menos que en evaluacin inicial sea existan dudas en examen neurolgico.Manejo de paciente < 2 aos: El examen clnico es menos confiable que en el nio mayor por eso se clasifican en grupos de riesgo:

Maltrato infantil: se debe sospechar cuando la historia es muy cambiante o confusa y tambin cuando se hallan lesiones en otras partes del cuerpo como genitales, brazos, piernas y muslos. Se recomienda hospitalizar hasta confirmar el DG con TAC Y RNMManejo en paciente con GCS de 13-14: Se indica TAC ms evaluacin de GCS Recopila informacin del mecanismo del accidente.Manejo en paciente peditrico con TEC grave y GCS 8-3: Monitorizacin general constante Presin arterial por lnea arterial PVC con via venosa central Medicin de diuresis con catter urinario permanente Medicion continua CO2 (capnografo) Medicin pupilar Medicin de PIC Si se dispone de un catter interventricular el drenaje de LCR permite la disminucin de la PIC inmediatamente pero transitoriaFinalmente con evidencia disponible los objetivos del manejo del TEC grave deberan ser: Asegurar reanimacion precoz y optima Mantener una PIC < 20 mmhg Mantener una PPC > 40 -50 mmhg segn edad Mantener un acoplamiento adecuado entre el consumo de o2 cerebral y el flujo sanguneo cerebral. Mantener la terapia por al menos 48 hrs si esta ha sido efectiva

GES:Diagnstico: Si se sospecha que usted tiene un traumatismo crneo enceflico moderado o grave, se garantiza el diagnstico dentro de 12 horas.Tratamiento: Recibir tratamiento dentro de 24 horas desde la confirmacin.DX ENFERMERAAlteracin de la perfusin cerebral r/c aumento de la PIC m/p dficit neurolgicoDeterioro de la integridad cutnea r/c traumatismo m/p laceraciones cuero cabelludoIntervenciones: Proteger va area Cnula mayo O2 terapia TET Respiracin asistida Instalacin de 2 VVP permeables Toma de muestras Hemograma, grupo y RH, pruebas de coagulacin Valorar estado neurolgico (Glasgow) Reposicin de volumen Control de hemorragias CSV Evaluar factores de riesgo Administracin de frmacos segn indicacin Terapia antitetnica Imagenologa Apoyo quirrgico si procedeCASO CLINICOPaciente de 75 aos es encontrado en la via publica de sector rural inconsciente, por lo que es asistido por vecinos del sector quienes solicitan la evaluacin de personal del samu.Al llegar al lugar ,el personal procede a la evaluacin del paciente, realizndole toma de signos vitales e inmovilizacin para traslado.Se comunican con servicio de urgencia donde ud se encuentra de turno, el medico esta asistiendo a otro paciente grave en ese momento ,le informan que el paciente responde a estmulos verbales, localiza el dolor y se comunica con palabras confusas.PREGUNTAS1.- Describa el TEC 2.-Cual es el Glasgow de este paciente3.-Como se preparara para recibirlo en SAPU4.-Describa epidemiologia del TEC 5.-Desarrolle dos diagnosticos de enfermera en este caso6.-Enumere algunas recomendaciones establecidas por GUIA CLINICA MINSAL

RESPUESTAS1.-En adultos, el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un intercambio brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteracin del contenido enceflico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes. Tambin debe considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de una cefalea holocrnea persistente y progresiva que puede o no acompaarse de vmitos. Se distingue de la Contusin de Craneo, que corresponde a un impacto mecnico sobre la bveda craneana que no produce alteracin del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local.2.- Glasgow 12

2.-Sala de reanimacin monitor presin no invasiva, saturometro,equipo para vvp,suero fisiologico frio y tambin glucosado, oxigeno,hgt,exmenes de uqe se disponga en sapu.Avisar red nivel superior para traslado para TAC.Lo primero es asegurar permeabilidad de la via area,inmovilizacin cervical y espinal,aport de suero fisiologico frio (neuroprotector)y traslado precoz,toma de glicemia capilar y porte se suro glucosado si corresponde.3.-El TEC es la primera causa de muerte en la poblacin de 20 a 40 aos en Chile, y es causa importante tambin de secuelas neurolgicas en pacientes de edad productiva. Si bien la mayor parte de las lesiones se producen en forma inmediata despus del impacto, muchas aparecen ms tardamente despus del trauma. En los traumatismos encefalocraneanos graves especialmente, las lesiones secundarias a isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden llevar a la muerte o producir dao cerebral severo. En la poblacin infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. Ms de la mitad son accidentes domsticos, el 26% ocurre en espacios pblicos y el 5% corresponde a accidentes de trnsito. El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 aos que fallecen por traumatismo.El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de trnsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro pas. De los accidentes reportados por la poblacin (encuesta nacional de calidad de vida 2001), el TEC es uno de los efectos ms frecuentes, despus de las contusiones y fracturas. Este perfil se mantiene en todos los grupos de edad, excepto en los menores de 1 ao, grupo en el que el TEC ocupa el primer lugar (35%).Internacionalmente, los TEC se clasifican en leves (GCS 14 o 15), moderados (GCS 9 a 13) y (GCS 3 a 8) graves. Se estima que alrededor de un 70% de los casos es leve, un 20% moderado y un 10% grave. Un 8% a 22% de los pacientes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero slo un 0,3 a 4% va a requerir intervencin quirrgica5.-Diagnosticos de enfermeraDisminucion de la capacidad de adaptacin intracraneal r/c deterioro de los mecanismos intracraneales de compensacin normalesAlteracin de la perfusin tisular cerebral r/c disminucin del aporte cerebral de oxigeno y/o aumento de la demanda cerebral de oxigeno secundario a aumento de la presin intracraneana m/p gw alteradoAlteracion del bienestar relacionado con dolor m/p eva alteradoRiesgo de infeccin r/c alteracin barreras naturales de la piel.

6. Recomendaciones GESTEC DEL ADULTO : Pacientes con GCS12 I. MANEJO INICIAL (ATENCION PREHOSPITALARIA Y REANIMACIN) Se debe tener presente que una proporcin importante de estos pacientes se encuentran politraumatizados, con lesiones asociadas que pueden comprometer la va area, la ventilacin y la circulacin, y que tanto la hipotensin como la hipoxemia agravan considerablemente el pronstico del TEC. Por lo tanto, el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoenceflico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimacin de cualquier paciente traumatizado. GRADO DE RECOMENDACIN AEl traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible, sin embargo, es preferible retrasar la derivacin hacia el centro neuroquirrgico hasta lograr compensar los aspectos hemodinmicos y ventilatorios que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesin cerebral. A.- MANEJO DE LA VIA AEREA Medidas generales: - Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible. - Mantener va permeable. - No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobredistensin gstrica y broncoaspiracin. Indicaciones de intubacin: - Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes con GCS 8 - La intubacin "profilctica" tambin debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacin durante el trayecto - Prdida de reflejos protectores de la va area. - Insuficiencia respiratoria en evolucin. - Agitacin que precise sedacin. - Compromiso circulatorio. Procedimiento de intubacin en el paciente con TEC: - Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestable. Mantener la traccin del cuello (por un ayudante; tcnica de 4 manos) y evitar la hiperextensin. - Frmacos indicados para disminuir el aumento de la Presin Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopa y la intubacin: a. Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstriccin) b. Sedacin: - etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a eleccin) - midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente inestables) c. Bloqueo neuromuscular: succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo - Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresin contnua de la trquea sobre el esfago para evitar la aparicin de vmitos y broncoaspiracin. B.- VENTILACION Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50% la mortalidadEvaluar exponiendo completamente el trax del paciente. - Neumotrax a tensin abierto o cerrado - Hemotrax masivo - Trax inestable Mantener satO2 > 95% y normoventilacin (PCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto la hipoventilacin (hipercapnia, vasodilatacin cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacin (riesgo de isquemia por vasoconstriccin cerebral y disminucin del FSC, especialmente en las primeras horas de evolucin de una lesin cerebral). Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografa desde el rescate prehospitalario, y es recomendable adems el uso de ventilador de transporte durante el traslado. C.- CIRCULACION, CONTROL DE SANGRAMIENTOS El traumatismo craneoenceflico por s solo no es causa de hipotensinUn episodio de hipotensin aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en 100% Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier grado de hipotensin en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario. A medida que disminuye el volumen circulante, se compromete la perfusin cerebral, especialmente si existe hipertensin endocraneana (PPC = PAM PIC), generando un compromiso de conciencia progresivo. Un estado de agitacin psicomotora obliga a descartar hipoxia/isquemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de txicos o reacciones psicgenas frente al stress del trauma. Frente a un paciente con compromiso hemodinmico y bradicardia relativa, sospechar la presencia de un shock neurognico de origen medular.Manejo de la Circulacin 1.- Restitucin de la Volemia- Canalizar 2 venas perifricas con brnulas de grueso calibre (1416Fr). - Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados. - Utilizar soluciones salinas isotnicas como el Suero Fisiolgico 0,9%. El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. Tambin estn contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya que estas tambin favorecen la aparicin del edema cerebral y aumentan el dao por isquemia cerebral. - La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caractersticas normales. 2.- Control de la Hemorragia Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia. Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente. D.- DAO NEUROLOGICO Escala de Glasgow Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow, con nfasis en la respuesta motora. Es importante que la evauacin se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE, es decir, habiendo manejado el ABC. Es importante adems recordar que la aplicacin e interpretacin de la GCS es esencialmente evolutiva. La presencia de Etilismo Agudo o Ingestin de Drogas no debe alterar la puntuacin de la Escala de Glasgow, pero s debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla. Evaluacin pupilar En ausencia de un trauma ocular, La presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniacin uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista neurolgico.E.- OTRAS MEDIDAS 1.- Posicin de la cabeza Mantener en 30 grados de inclinacin en paciente hemodinamicamente estable, en lnea media, evitando la rotacin y la flexo-extensin del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a travs de las venas yugulares). Evitar la excesiva compresin del cuello por el collar cervical o por la fijacin del tubo endotraqueal. 2.- Sedacin / Analgesia Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensin endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC. En el paciente hemodinmicamente estable, la Morfina es una analgsico potente y seguro de utilizar. Se puede administrar en bolos (24 mg iv) o en infusin contnua. El midazolam (25 mg iv en bolo) tambin puede utilizarse en estos casos. Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neurolgicamente a un paciente sedado, por lo que, en caso de indicarse, debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacin. En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresin respiratorio en pacientes no intubados. El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adversas. Una adecuada sedacin y analgesia siempre es recomendable en pacientes con GCS 8 puntos para evitar estmulos que generen mayor Hipertensin Endocraneana. Siempre que se utilicen, deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser considerados en la prxima evaluacin neurolgica.