4. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES

INTRODUCCIÓN

D esde que se delimitó el TDAH como un síndrome paidopsiquiátrico con entidad pro-pia, la primera preocupación de los distintos investigadores ha sido evaluar la evolución y las consecuencias sociales y escolares de este trastorno. Para ello se iniciaron estudios de seguimiento, algunos mejor diseñados que otros, hace más de treinta años.

P or tanto, en este capítulo, en base a los resultados de los mencionados estudios, in-tentaremos dar respuesta a las preguntas si-guiente ¿cómo evoluciona a medio largo plazo un niño diagnosticado de hiperactivi-dad ? ¿Podemos establecer, por tanto, un pronóstico?.

EVIDENCIAS—PRONÓSTICO

A ntes de exponer los resultados de algu-nas investigaciones, deseamos que los pa-dres sepáis algunas de las limitaciones me-todológicas de los diseños longitudinales: 1. Mortalidad experimental:

U no de los principales problemas en los diseños longitudinales es la cantidad de suje-tos que abandonan el estudio. Se considera una pérdida significativa cuando es mayor de aproximadamente el 10 %. Si esto nos suce-de, las conclusiones del estudio ya no pueden ser concluyente ni generalizables, máxime cuando sabemos que los sujetos que suelen abandonar el estudio son los que presentan mayor psicopatología tanto individual como familiar. 2. Criterios diagnósticos y homogeneidad de la muestra.

E n el caso de la hiperactividad, y teniendo en cuenta la larga duración del estudio, los criterios diagnósticos cambian y entonces no sabemos si hablamos, clínicamente, del mis-mo trastorno. De otra parte, como hemos vi s-to, la comorbilidad con los trastornos específi-cos y los problemas de conducta no es infre-cuente. Ni que decir tiene que ambos trastor-nos van a condicionar en sí mismos la evolu-ción y el pronóstico. Igualmente, otras varia-

bles no clínicas van a modificar el pronóstico de los niños con hiperactividad, tales como: el CI previo, el nivel socioeconómico, la severi-dad del trastorno, así como la idoneidad y va-riedad de tratamientos que reciben.

O tro aspecto importante son los instru-mentos de evaluación utilizados para precisar el diagnóstico y la severidad. Así, nos encon-tramos con diseños que utilizar cuestionarios para padres, de profesores, de rendimiento y dificultades académicas y otros no lo que dará lugar a muestras tan heterogéneas que resul-tan incomparables. 3. El Grupo Control. Es imprescindible que realicemos un segui-miento de niños sin hiperactividad y con las mismas características socioeconómicas, cul-turales, escolares, sexo, edad y CI que los ni-ños hiperactivos. Si esto no se contempla no podemos afirmar que los resultados se deban a la hiperactividad.

U no de los primeros estudios se realizó por WEISS y cols en 1971. Se estudió la evolu-ción de 91 niños de 10-18 años con hiperacti-vidad durante cinco años comparativamente con un grupo de control. Estos investigadores encontraron que los niños hiperactivos pre-sentaron menor autoestima, peor rendimiento académico, un 25% más de problemas de conducta y la mayoría continuaban con los problemas atencionales, la impulsividad, e in-madurez afectiva, aunque la hiperactividad fue menor. Otro clásico fue el realizado por AKERMAN y cols (1977). Compararon a un grupo control, otro con trastornos específicos del desarrollo no hiperactivos y otro de niños hiperactivos con trastornos específicos. Los niños con el doble diagnóstico e hiperactividad presentaron mayor repertorio de conductas de oposición, inatención, conductas de provo-cación, impulsividad, inmadurez afectiva y ba-ja autoestima. Respecto al rendimiento acadé-mico fue peor que respecto al grupo control pero no hubo diferencias con el grupo de ni-ños con trastornos específicos sin hiperactivi-dad. Aunque con un estudio no controlado, Satter-field y cols se muestran menos pesimistas: durante tres años se realizó un seguimiento de 100 niños hiperactivos que recibieron un tratamiento multimodal individualizado se -

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-gún las necesidades del niño y su familia, in-cluyendo psicoestimulantes. Los niños que recibieron más amplias intervenciones pre-sentaron mejor rendimiento académico y adaptación social.

S in embargo, la contradicción en los resul-tados no se queda en los estudios referidos: GITTELMAN y Cols (1985) en su investiga-ción bien diseñada y utilizando criterios dia-gnósticos más parecidos a los que utilizamos en la actualidad, realizan un seguimiento de 101 niños hiperactivos encontrando que el 68% continúan en la adolescencia presentan-do un repertorio conductual de hiperactividad e inatención. Por el contrario en el estudio de LAMBERT y cols (1987) los niños hiperactivos en la adolescencia presentarían peor rendi-miento académico, desarrollo y estilo cogniti-vo, en tanto que NO diferían en INATENCIÖN. Concluyen que el 20% de los niños hiperacti-vos no presentan problemas, el 37% presen-tarán dificultades persistentes en el aprendiza-je, aunque no precisarán de tratamiento médi-co y un 43% continuarán con dificultades en el aprendizaje, inmadurez emocional y necesita-rán de tratamiento médico. Todos los niños del estudio de Lambert recibieron tratamiento multimodal (medicación, psicopedagógico y psicológico).

E n esta misma línea se presentan los re-sultados de las investigaciones de CANT-WELL y cols (1989), BARKLEY y cols (1990). Para los primeros, que realizaron un segui-miento durante 4 años de 35 niños hiperacti-vos y trastornos del lenguaje, el 80% conti-nuaron con la hiperactividad, cinco niños pre-sentaron un trastorno paidopsiquiátrico adicio-nal (ansiedad, depresión y trastorno obsesivo-compulsivo) , otro autismo y otro un trastorno de conducta. Creemos que la comorbilidad que detectaron estos investigadores tiene que ver con el hecho de que la muestra se extrajo de niños en donde el diagnóstico principal, y por el que consultaron, era el trastorno del de-sarrollo del lenguaje. La duración del segui-miento de la investigación de Barkley fue de ocho años. Estos investigadores encontraron que el 71,5 % de los niños hiperactivos conti-nuaban siéndolo, frente al grupo control que se encontró en el 3%, el 60% del grupo de hi-peractivos presentaron oposicionismo frente al 11% de los controles. En ambos grupos se encontró que la conducta oposicionista corre-lacionaba con alteraciones en la interacción

madre-hijos, mayor conflictividad intrafamiliar y mayor estrés en la madres.

L as familias con niños hiperactivos tienden a ser menos estables, mayor tasa de divorcios y los padres presentan mayor repertorio de conductas antisociales HECHTMAN, 1992).

T al vez, uno de los problemas que más han interesado a los investigadores es ver si la comorbilidad hiperactividad-trastorno de conducta influyen en le pronóstico. El primer seguimiento fue realizado por AUGUST y cols (1983) afirmando que los niños con hi-peractividad van a presentar mayor agresivi-dad, conductas antisociales y abuso de alco-hol. Algo más fiable metodológicamente es el estudio de MOFFITT y cols (1990) . Estos au-tores comparan cuatro grupos: grupo control, otro con el diagnóstico sólo de hiperactividad, otro con sólo trastornos de conducta y otro con el diagnóstico de hiperactividad y trastor-nos de conducta. Los que presentaron peor evolución, tanto en CI como en dificultades de lectura y problemas familiares, fueron aquellos con el doble diagnóstico de hiperactividad y problemas de conducta, el grupo con proble-mas de conducta seguían con el diagnóstico en la adolescencia, La afectación personal , social y escolar fue relativamente poco impor-tante en los que tenían sólo el diagnóstico de hiperactividad con un buen funcionamiento familiar.

LA FAMILIA DEL NIÑO HIPERACTIVO

A unque no pertenece a este capítulo pro-fundizar en las características de la familia del niño hiperactivo, sí que deseamos precisar algunos aspectos que presentan un peso im-portante en el pronóstico. Sin embargo, hay que aclarar que la mayoría de los estudios se han realizado en EEUU en poblaciones poco representativas de la población general (negros, latinos de estratos sociales, en algu-nos casos, marginales). Otra circunstancia es que los primeros estudios no distinguían entre niños con hiperactividad y aquellos que pre-sentaban comorbilidad con problemas de con-ducta y oposicionismo. Actualmente se sabe que la situación familiar difiere significativa-mente de un grupo al otro.

L os primeros estudios realizados fueron

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los de MORRISON y cols (1980) y CANT-WELL y cols (1972) . Para estos autores en las familias de los niños hiperactivos existen mayor número de problemas psiquiátricos, so-bretodo problemas de conducta y trastornos disociativos. Morrison encontró, igualmente, mayor número de casos de trastornos afecti-vos (bipolares).

C on posterioridad, BIEDERMAN y cols (1987) , estudian los antecedentes psiquiátri-cos en familiares de primer grado en un grupo de niños hiperactivos (el 64 % presentaban conjuntamente trastornos de conducta) frente a 29 controles. Encontraron de forma signifi-cativa más presencia de conducta antisocial, trastorno oposicionista, personalidad antiso-cial, trastornos depresivos y trastornos de an-siedad. El consumo de alcohol fue mayor en-tre los familiares de los niños hiperactivos. Otro trabajo interesante fue el realizado por BARKLEY y cols (1990). Comprende un se-guimiento durante ocho años. Se recogió in-formación sobre aspectos familiares. Encon-traron que los padres de los niños hiperactivos comparados con los de los controles, presen-taron mayor número de actos antisociales, consumo de alcohol e inestabilidad laboral. El 11% de los padres de niños hiperactivos fren-te al 1,6% de los controles cumplían criterios diagnósticos (DSM-III-R) de personalidad anti-social. Estos padres presentaban niños con hiperactividad conjuntamente con trastornos de conducta.

P ero quizás la investigación más intere-sante fue la realizada por CODORET y STE-WART ( 1977) que, a pesar de la escasa fiabi-lidad de los criterios diagnósticos de inclusión, comparan la evolución de niños con el dia-gnóstico de hiperactividad y adoptados. En los casos en donde fue posible se recogieron los antecedentes psiquiátricos de los padres biológicos. Se realizaron dos grupos: aquellos con evidencia de antecedentes psiquiátricos en los padres y aquellos que no los presenta-ban. Los resultados fueron que solo la aso-ciación de niños adoptados criados en familias con bajo nivel socioeconómico y con antece-dentes de conducta antisocial en padres bioló-gico era predictor de conducta antisocial en la vida adulta de los niños hiperactivos adopta-dos. El bajo nivel socioeconómico, en sí mis-mo, no era un factor de riesgo. Los factores ambientales eran tan determinantes que si

existían problemas psiquiátricos en las fami-lias adoptivas, suponían un riesgo para la presentación de conductas agresivas en el niño hiperactivo adoptado, pero no para los problemas de conducta. Estos investigadores concluyen que la permanencia del trastorno hiperactivo en la adolescencia, la coexistencia de trastornos de conducta, el nivel socioeco-nómico, y los antecedentes psiquiátricos en los familiares son un factor de riesgo acumula-tivo para la presentación de una mala evolu-ción.

PREDICTORES DE MAL PRONÓSTICO

Existen una serie de investigaciones a cual de ella más desconcertante en sus resultados debido a los hallazgps contradictorios. Así, la investigación de LONEY y cols (1983) en-cuentra que el CI, las conductas agresivas en el niño hiperactivo, el domicilio urbano y la psi-copatología paterna correlaciona positivamen-te con un mal pronóstico en lo que se refiere a conductas disociales y mala adaptación socio-laboral en la vida adulta. El estudio de HECHTMAN y cols (1984) los indicadores más consistentes de mal pronóstico fueron el nivel socioeconómico, el CI y la psicopatología familiar. Para MANNUZZA y cols (1990) los factores de mal pronóstico fueron: 1. Las características clínicas de la hiper-

actividad (trastornos de conducta vs no trastornos de conducta).

2. Cociente Intelectual y presencia o no de trastornos específicos del desarrollo psicológico.

3. Factores familiares y ambientales: - Clase social. - Estabilidad familiar. - Presencia de psicopatología. Tal vez el estudio más consistente sea este último si tenemos en cuenta los criterios de diagnóstico y de inclusión / exclusión .

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Parece claro que el pronóstico está íntimamente relacionado con la comorbilidad, la familia y la realización de un diagnóstico que comprenda no solo variables clínicas individuales, sino tam-bién familiares que posibiliten una intervención multimodal lo más precoz posible.