TERAPIA COGNITIVO-TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA EL CONDUCTUAL PARA EL

TRATAMIENTO TRATAMIENTO DEL TOCDEL TOC

TRASTORNO OBESIVO-COMPULSIVO

DEFINICIÓN

Aunque son conscientes de lo absurdo e irracional de sus pensamientos no pueden controlarlos; pierden la libertad.

Las personas que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo tienen pensamientos persistentes y molestos (obsesiones) y usan los rituales (compulsiones) para controlar la ansiedad producida por estos pensamientos.

Obsesiones Características

1. Ideas, pensamientos, impulsos o imágenes. 2. De carácter recurrente y persistente. 3. La persona las considera como intrusas,

inapropiadas o sin sentido. 4. El sujeto las reconoce como producto de su

propia mente e intenta ignorarlas o neutralizarlas por medio de otros pensamientos o acciones.

5. Provocan ansiedad y malestar significativo. 6. No se reducen a preocupaciones excesivas

sobre problemas reales.

Compulsiones Características

1. Comportamientos o actos mentales. 2. De carácter recurrente, finalista e

intencional. 3. Su objetivo es prevenir o aliviar la ansiedad

que conllevan las obsesiones o impedir la aparición de algún acontecimiento negativo.

4. No proporcionan ningún placer o gratificación.

5. La persona las reconoce como excesivas o irracionales y no están conectadas de forma realista con la obsesión que intentan neutralizar.

Deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad al menos durante dos semanas sucesivas ó síntomas obsesivos y actos compulsivos. Con las sgts características:Son reconocidos como pensamientos o impulsos propiosPresenta resistencia ineficaz a los pensamientos o actos compulsivos.La idea o el acto no son placenteras.Carácter reiterativo y molesto

Criterio diagnostico CIE 10

PERSPECTIVA COGNITIVA DEL TOC

PENSAMIENTOS OBSESIVOS

RAIZ DEL PROBLEMA

PRESENTES DESDE EL INICIO HASTA APARICIÓN DE LOS RITUALES O LAS CONDUCTAS DE TIPO EVITATIVO

FACTOR MÁS RESISTENTE DESDE UN PUNTO DE VISTA TERAPÉUTICO

LA OBSESIÓN

ESTÍMULO INTERNO SUJETO

A UN PROCESAMIENTO POSTERIOR

PUEDEN OCURRIR ESPONTÁNEAMENTE O SER DESENCADENADAS POR ESTÍMULOS INTERNOS O

EXTERNOS.

estímulos internos sensaciones físicas, estados emocionales y acontecimientos cognitivos

estímulos externos objetos, situaciones y personas.

EL SIGNIFICADO Y VALORACIÓN QUE EL PACIENTE DA A LOS PENSAMIENTOS OBSESIVOS

Controla la gravedad y persistencia de los síntomas

PENSAMIENTO VALORADO CORRECTAMENTE

no implicaciones en la vida real, y por lo tanto no posee ningún valor especial y no conlleva implicaciones personales especiales

PENSAMIENTO VALORADO INCORRECTAMENTE

CONLLEVA IMPLICACIONES PERSONALES ESPECIALES

CONCLUSIÓN:EL PROCESO DE VALORACIÓN DE UN PENSAMIENTO INVASOR, PUEDE ADQUIRIR UN SIGNIFICADO PERSONAL

GENERAR LA PERCEPCIÓN DE AMENAZA

NEUTRALIZACION

(como los rituales cognitivos dirigidos a neutralizar el supuesto peligro).

LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

OBJETIVO BÁSICO

Cambiar el conocimiento que el paciente y su familia tienen sobre las obsesiones, evitar la neutralización y permitir que los pacientes se habitúen a los pensamientos obsesivos.

Reducir la frecuencia y la duración de estos pensamientos, así como de la ansiedad que provocan.

INTERVENCIÓN TANTO EN LA CONDUCTA COMO EN LA COGNICIÓN.

La TCC trabaja cambiando las ideas y sensaciones, produciéndose después una mejoría en la conducta

Trabaja con los pacientes para modificar conductas y así reducir la ansiedad de los pensamientos y sensaciones.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

CINCO PRIMERAS SEMANAS Psicoeducación

Mapa del TOC (TC)

Entrenamiento cognitivo (TC)

SEMANAS 6-18 Exposición y prevención de repuesta

SEMANAS 18-19 Prevención de la recaída

SEMANAS 1, 7 Y 12 Sesión con los padres

UN CASO DE TOCRICARDO

Datos generales:Nombre y Apellidos: Ricardo P. I.Fecha de Nacimiento: 26/07/94Edad: 21 añosNatural y Procedente: ArequipaGrado de Instrucción: Secundaria CompletaOcupación: s/o Estado civil: soltero

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente que desde el año 2011 presenta imágenes intrusivas de palabras relacionadas con enfermedades (sida, cáncer). En el 2014 es hospitalizado debido a que presenta conductas repetitivas y “comportamiento extraño”. En la actualidad es hospitalizado debido a que abandona el tratamiento PSQ. Y las ideas e imágenes obsesivas continúan con mayor intensidad, acompañados de rituales.

Resultados de las evaluaciones:Personalidad: Evitativo, agresivo sádico, compulsivo síndrome clínico de ansiedadÁrea Cognitiva: C.I. total 70, correspondiente a una categoría Limítrofe

“Tengo pensamientos e imágenes relacionados con el sexo (violación, sida e impotencia sexual) que dan vueltas en mi cabeza y me cuesta poder olvidarlos”

“Tengo miedo de que de tanto pensar llegue a decir que soy un violador y las personas me discriminen, se burlen o me traten como un bicho raro”

“para quitármelos tengo que pensar en una cosa positiva, como en mi colegio INDEPENDENCIA pero siento que contamino los recuerdos bonitos, así que quedándome quieto comienzo a decir una y otra vez: todo lo que he dicho Jorge decía. También me paro y me siento, me cambio de ropa constantemente y camino de un lugar a otro para pensar en otra cosa”

“En casa evitaba conversar con mis familiares por temor a que se me escape y hable algunos de mis pensamientos”

“cuando como me vienen los pensamientos y siento que en cada cucharada contamino mi alimento por eso repito varias veces: todo lo que he dicho, Ana decía. O también comienzo a realizar sumas y restas”

Obtiene un puntaje total de 34, en consecuencia paciente estaría presentando alta probabilidad de tener TOC.

OBSESIONES DE CONTENIDO VARIADO: Básicamente temor a decir cosas y que los demás lo

juzguen. Presencia de imágenes intrusivas.OBSESIONES CONTENIDO SEXUAL: Pensamientos e imágenes sobre impulsos temas

relacionados con la violación, la relación sexual y las enfermedades de transmisión sexual.

RESULTADOS DEL YALE-BROWN

RITUALES MENTALES: • Consisten en pensar una secuencia de imágenes de cosas

significativas o no para él.• Realización de cálculos mentales como sumas o restas• Repetir en la mente frases en la cuales responsabiliza a otro

de las palabras que piensa o dice.

COMPULSIONES VARIADAS: • Verbalización de frases: “todo lo que he dicho Jorge decía,

eso dice Ana”

COMPULSIONES DE REPETICION: • Pararse, sentarse• Caminar, quedarse quieto.• Escribir en un papel varias veces aquella frase anteriormente

descrita.

TRATAMIENTO DE TIPO COMBINADO:

Psicofarmacológico TCC

PRIMER PASO: LA PSICOEDUCACIÓN

CONVERTIR AL PACIENTE Y LA FAMILIA EN EXPERTOS SOBRE EL TOC:

- CONCEPTUALIZAR EL TOC

- EXPLICAR QUÉ ES EL TOC ( BASES NEUROBIOLÓGICAS )

- HACER PARTICIPAR AL PACIENTE EN LA DEFINICIÓN DEL TRASTORNO

-EXPLICAR QUÉ SON LAS OBSESIONES Y LAS COMPULSIONES

El TOC se convierte en un ENEMIGO localizado y no en un “MAL HÁBITO” que ha adquirido el paciente

Inicio de la externalización del trastorno y de la LUCHA contra él

INICIO DEL TRATAMIENTO “PRESENTAR EL TOC AL PACIENTE”.

LA EXPLICACIÓN:

EL TOC COMO UN ERROR EN EL CÁLCULO DEL RIESGO. LAS PERSONAS CON TOC PERCIBEN UN PELIGRO IMPORTANTE E

INMINENTE EN UNA SITUACIÓN DE BAJO RIESGO O DONDE ESTE ES INEXISTENTE.

AUMENTA LA ANSIEDAD Y DA LUGAR A LA REALIZACIÓN DE RITUALES

Los rituales funcionan como un refuerzo negativo, por el hecho de reducir la ansiedad.

EXPLICACIÓN SOBRE LAS OBSESIONES:

-OBSESIONES COMO CÍRCULO VICIOSO INTENTAMOS ELIMINAR O CONTROLAR EL PENSAMIENTO Y REFORZAMOS SU APARICIÓN

ES CASI IMPOSIBLE INTENTAR ELIMINAR O CONTROLAR UN PENSAMIENTO

EXPLICACIÓN SOBRE LAS COMPULSIONES:

NO SON LA ÚNICA MANERA DE REDUCIR LA ANSIEDAD

ENSEÑAR MANERAS MÁS ADECUADAS PARA CONTROLARLA

Establecer una alianza Proporcionar información sobre el

trastorno. Explicar el proceso del tratamiento.

ESTABLECIENDO EL MARCO DE TRABAJO.

(SESIÓN 1)

SEGUNDO PASO: REALIZAR UN MAPA DEL TOC

ESTRUCTURAR DE MANERA SIMBÓLICA LAS CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL TOC EN CADA PACIENTE

EN UN PRIMER MOMENTO ENSEÑAR AL PACIENTE A CUMPLIMENTAR EL REGISTRO E INTRODUCIR UNA ESCALA SUBJETIVA PARA VALORAR EL GRADO DE ANSIEDAD

JERARQUÍZAR LAS OBSESIONES. LOS PASOS SEGUNDO Y TERCERO ELECCIÓN DE UNA E/PR SENCILLA, PARA CONOCER EL NIVEL DE TOLERANCIA A LA ANSIEDAD Y FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO.

INSTAURA LA IDEA DE QUE ES POSIBLE RESISTIR CON ÉXITO Y FINALMENTE VENCER AL TOC.

ELABORAR EL MAPA DEL TOC (SESIÓN 2 Y 3)

• ¿qué controla el TOC y qué controla el Paciente?

AHORA DESPUÉS

TOC TU TOC TU

• Introducir el termómetro del miedo o de la ansiedad (nivel de ansiedad).

• Escala numérica subjetiva de valoración de la preocupación que experimenta ante una situación, una conducta o un pensamiento.

• Elaboración de un registro

•Elaboración de las Jerarquías

DIA SITUACIÓN

¿QUÉ PIENSO?

¿QUÉ HAGO?

NIVEL ANSIE-DAD

OBSERVA-CIONES

EJEMPLO DE REGISTRO

Jerarquía OBSESIONES: temor a que me escuchen decir cosas de

contenido sexual y que me juzguen por ello.

1. Decir que “soy un violador” NA: 10

2. Decir que “soy un impotente” NA: 103. Decir que “tengo Sida” NA: 10

Jerarquía COMPULSIONES:1.Verbalizacion de frases. NF: 102.Repeticion mental de frases. NF: 103.Realizacion de calculos mentales NF: 94.Pararse – sentarse NF: 75.Caminar - quedarse quieto NF: 76.Escribir en u papel las frases NF: 6

TERCER PASO: EL ENTRENAMIENTO COGNITIVO

ENTRENAMIENTO EN TÉCNICAS COGNITIVAS PARA CONTRARRESTAR EL TOC

LAS TÉCNICAS COGNITIVAS SON UTILIZADAS, BÁSICAMENTE, PARA TRABAJAR LAS OBSESIONES.

En el caso del TOC utilizamos:

1. La reestructuración cognitiva 2. Técnicas de bloqueo del pensamiento.3. Habla Constructiva.

OBJETIVOS:

1. Aprender a valorar correctamente la importancia del pensamiento.

2. Aprender a discriminar entre pensamiento y acción (sobretodo en pacientes con obsesiones de tipo agresivo)

3. Hacer estimaciones realistas sobre la probabilidad y la gravedad de las consecuencias de acontecimientos negativos.

4. Aumentar la sensación de autoeficacia.

5. Aumentar la sensación de control sobre la enfermedad.

6. Potenciar el control interno. Autoatribuirse los éxitos.

7. Cultivar la no dependencia.

EL HABLA CONSTRUCTIVA

OBJETIVO

AUMENTAR LA SENSACIÓN DEL PACIENTE DE SER CAPAZ DE PREVENIR Y CONTROLAR LOS SÍNTOMAS

la mayoría de los paceintes con TOC tienden a ser exageradamente pesimistas, atribuyendo casi todo el poder al TOC y muy poco a sí mismos.

Las autoverbalizaciones de tipo punitivo contribuyen a aumentar el nivel de ansiedad antes, durante y después de la exposición y reduce las posibilidades de éxito ante la E/PR

DEBEMOS IDENTIFICAR Y REDUCIR ESTAS VERBALIZACIONES NEGATIVAS Y SUSTITUIRLAS POR PENSAMIENTOS MÁS ADAPTATIVOS Y

REALISTAS.

ENTRENAMIENTO COGNITIVO (SESIÓN 4 Y 5)

LAS TÉCNICAS COGNITIVAS SE BASAN EN LA EXISTENCIA DE DISTORSIONES COGNITIVAS

1. Sobreestimación de la importancia de los pensamientos: EJ. “ Si sigo pensando que tengo sida, las personas pueden creer que lo tengo y yo sentirme enfermo”

2. Exageración de la responsabilidad y consecuencia: Ej. “ si continuo con este tipo de pensamientos me voy a enfermar cada dia mas y mi familia sufrirá y yo tendre la culpa “

3. Perfeccionismo: Ej. “ solo si hago las cosas perfectas la gente va a valorarme y reconocerme “

REESTRUCTUACIÓN COGNITIVA

Terapeuta: “¿qué probabilidades hay de que si piensas que eres un violador lo seas?”

Ricardo: “Antes creería que en un 100%, pero ahora yo sé que no es probable. Después de todo se que no los soy.

Terapeuta: “ y si llegas a decirlo, cual crees que es la posibilidad de que la gente crea que lo seas?”

Ricardo: “yo creo que las personas pensarían que lo soy, eso me asusta porque sentiría que así es”

Terapeuta: “vamos a suponer que lo dices. ¿Que probabilidad hay de que tu seas un violador?”

Ricardo: “Cero. Yo sé que no lo soy y en realidad es la idea que los demás piensen sobre mí lo que me hace sentir así.”

Terapeuta: “entonces, ¿de que puedes darte cuenta?” Ricardo: “De que es muy poco probable que solo por pensarlo o

decirlo yo sea un violador, y que me pone tenso lo que los demás piensen de mi. ¡Por eso evitare hacer caso a ese tipo de pensamientos!”

 El objetivo es modificar el modo de interpretación y valoración subjetiva, mediante el diálogo socrático, la modelación y la práctica de hábitos cognitivos nuevos.

HABLA CONSTRUCTIVA:

“No seré capaz… seguro que caigo en la tentación.”

“En realidad él es más fuerte que yo…” “Esto es imposible que lo haga yo…”

Estos pensamientos negativos deberán ser sustituidos por otros como: “esto será difícil, pero esta vez seré capaz de dominar la ansiedad. Utilizaré todos mis recursos. “; “aunque me cueste, lo conseguiré”; etc.

CUARTO PASO: EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA (E/PR)

EXPOSICIÓN Cuando el paciente se expone a sí mismo al objeto, acción o pensamiento temido

Consiste en afrontar deliberadamente la situación que produce ansiedad. Iniciar por los estímulos que provocan menos ansiedad

aumentando gradualmente

PREVENCIÓN DE RESPUESTA Bloquear los rituales o minimizar las conductas de evitación

La prevención de respuesta consistirá en bloquear la aparición del ritual durante la exposición. El paceinte se autoprohibe la realización de la

compulsión.

IMPORTANTE:

1. Se pide al sujeto que PREDIGA qué pasará si no realiza el ritual, y que VALORE cuanto tiempo cree que podrá controlarse sin hacer el ritual.

2. Tener en cuenta la posibilidad que el paciente DESARROLLE NUEVOS RITUALES durante la exposición con prevención de respuesta. Deben ser detectados y bloqueados.

3. Debemos MOTIVAR para completar el ejercicio pero no se impedirá físicamente que haga el ritual.

4. Debemos INFORMAR al paciente del objetivo de la práctica

5. La exposición con prevención de respuesta se realiza primero durante las sesiones de terapia. EL SIGUIENTE PASO será realizar sesiones prácticas en SU CONTEXTO

1. La exposición se puede plantear como una forma para conocerse así mismo, en el que han de investigar qué pasa cuando el ritual no se realiza.

2. TIEMPO DE EXPOSICIÓN irá aumentando gradualmente.

3. La exposición empieza escogiendo un ítem de la ZONA DE TRABAJO (con el NA más bajo)

EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA

(SESIONES DE LA 6 A LA 18)

TIPOS DE RESPUESTAS

ENCUBIERTAS MANIFIESTAS

RITUALES MENTALES RESPUESTAS DE EVITACIÓN RITUALES O COMPULSIONESOBESSIONES

APLICACIONES DE LA E/PRAPLICACIONES DE LA E/PR

•Técnicas Cognitivas: Habla Constructiva Reestructuración Cognitiva

•Saciación

•Prevención de la Respuesta

QUINTO PASO: SESIONES CON LA FAMILIA(SESIÓN 7, 12)

La disfunción familiar no causa el TOC pero el desconocimiento familiar afecta y es afectado por el

TOC.

EXPRESIONES EMOCIONALES EXAGERADAS PUEDEN

AUMENTAR LOS SÍNTOMAS DEL TOC

EL TOC TAMBIÉN AFECTA A LAS INTERACCIONES

SOCIALES Y COMUNITARIAS

ES DE SUMA IMPORTANCIA EL TRATAMIENTO DE LAS NECESIDADES FAMILIARES

¿QUÉ QUEREMOS CONSEGUIR?

1. Definir el rol de la familia:

Ayudantes del TOC

Animadores del paciente

Coterapeutas

2. Planificar los cumplidos y las recompensas.

3. Marcar los objetivos de E/PR en casa y cómo pueden ayudar los familiares manejar la ansiedad.

SEXTO PASO: PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA

OBJETIVOS

1. EXPLICAR EL CONCEPTO DE RECAÍDA Y POTENCIAR EL ESTADO DE ALERTA ANTE POSIBLES NUEVOS REBROTES.

2. REFORZAR LA INTERNALIZACIÓN DE LAS TÉCNICAS

3. CONTROLAR POSIBLES INQUIETUDES O ANSIEDADES RELACIONADAS CON EL FINAL DE LA TERAPIA

¿CÓMO LO HAREMOS?¿CÓMO LO HAREMOS?

ENTRENAMIENTO EN IMAGINACIÓN

• Imaginar un posible “resbalón”.• Tomamos el NA cada 2 min.• Instamos a utilizar las técnicas aprendidas• Finaliza cuando el NA se sitúa a 0.

GUÍA PARA SUPERAR LAS OBSESIONES (TOC) 2006 . Elia Roca

Sevilla, J y Pastor, C (2005). Tratamiento cognitivo conductual del TOC. Publicaciones del CTC.

Vallejo Ruiloba J. Trastornos obsesivos. En: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (3a ed.). Barcelona: Salvat, 1991

https://es.wikipedia.org/wiki/Reestructuraci%C3%B3n_cognitiva.

BIBLIOGRAFIA

Humor TOC