TCC Niños Adolescentes

7/23/2019 TCC Nios Adolescentes

1/63

Terapia Cognitivo Conductual

en Nios y AdolescentesDra. Vania Martnez

Psiquiatra Infantil y del Adolescente

Profesor AsistenteFacultad de MedicinaUniversidad de Chile


2/63

Terapia Cognitivo Conductual

en Nios y Adolescentes

Aspectos generales TCC en Trastornos Internalizables

Depresin Trastornos de Ansiedad

TCC en Trastornos Externalizables

Trastorno de conducta Dficit atencional


3/63

Similitudes con TCC enadultos

Empiricismo colaborativo Descubrimiento guiado

Estructura de la sesin Establecer agenda Favorecer retroalimentacin Tareas Enfocada en problemas Activa Orientada a metas


4/63

Diferencias con TCC enadultos

Pocos nios acuden a la terapia por supropia voluntad

Nios no controlan el trmino de la terapia Adulto es visto en posicin de autoridad Dificultades psicolgicas crean problemas

para algn sistema (ej. Familiar, escolar)

Involucramiento de la familia y el colegio sonnecesarios para el inicio la mantencin y lageneralizacin de los logros teraputicos


5/63

Diferencias con TCC enadultos

Distintas capacidades, limitaciones,preferencias e intereses

Adaptar el nivel de la intervencin a laedad y las capacidades evolutivas ej.Lenguaje verbal

Especial importancia de refuerzoexplcito


6/63

Generalidades de TCC en nios

Existe un debate en relacin a si los nios tienen elnivel de madurez cognitiva para ser capaces depensar acerca del pensamiento

TCC es frecuentemente utilizada en nios 79% de una revisin de 101 intervenciones de TCC

en nios y adolescentes inclua a nios menores de7 aos (Durlak et al., 1998)

Meta-anlisis concluye que los nios menores sebenefician menos de TCC (Durlak et al., 1991) Es posible adaptar los conceptos de las tcnicas de

TCC al nivel cognitivo de los nios (Ronen, 1992)


7/63


Se ha usado en: Encopresis (Ronen, 1993) Enuresis (Ronen et al., 1995) Fobia escolar (King et al., 1998) Dolor abdominal (Sannders et al., 1994) Trastorno de ansiedad generalizada (Dadds et al., 1997,

Silverman et al., 1999a) Fobias (Silverman et al., 1999b)

Abuso sexual (Cohen & Mannarino, 1996; Deblinger et al.,1990) Problemas conductuales preescolares (Douglas, 1998)


8/63


El pensamiento operacional concreto (7-12 aos) essuficiente para muchas de las tareas bsicas de laTCC (Verduyn, 2000)

Desafo: Traducir conceptos abstractos en ejemplos simples y

concretos de la vida diaria TCC entretenida, que logre interesar, con materiales y

conceptos presentados en el nivel apropiado a la edad(Young & Brown, 1996)

Uso de juegos, dibujo, metforas (Ronen, 1992) Uso de imaginera ej. para fobia a la oscuridad(Jackson and King, 1981; King et al, 1998; Rosentiel& Scott, 1977)


9/63


Requisitos: Nios deben ser capaces de comunicar sus

pensamientos

Tareas claves (Doherr et al., 1999): Habilidad para generar atribuciones alternativas acercade los eventos

Reconocer las diferentes emociones Conectar pensamientos y emociones en diferentes

situaciones


10/63


Accediendo y comunicando pensamientos(atribuciones)

Preguntas directas: describe lo que est

pensando o qu pensamientos se te pasaronpor tu cabeza? Nios hasta de 3 aos pueden dar informacin

acerca de sus pensamientos (Hughes, 1988) Algunos pueden reportar pensamientos

relacionados a la triada cognitiva (s mismos, elmundo, el futuro) Algunos pueden responder no s o nada, se

debe intentar mecanismo indirecto


11/63


Accediendo y comunicandopensamientos (atribuciones)

Aproximacin indirecta: describe una

situacin difcil reciente Describir o dibujar y que despus describa


12/63


Carlos, 7 aos ha peleado recientemente con unnio en el colegio

T: Me puedes contar acerca de tu pelea en elcolegio?

C: Diego empez, l me empuj y me peg.T: Cmo empez Diego?C: Me dijo tontoT: l frecuentemente te dice tonto?

C: NoT: Por qu crees que l te dijo tonto?C: No s. Creo que me odia


13/63


T: Slo a ti o hay otra gente a la que l odia?C: Slo a mT: l pelea con otros nios?

C: S, l siempre est peleandoT: Crees que a l le gusta la otra gente con la quepelea?

C: No s, yo pienso que l me odiaT: Qu piensas que pasar la prxima vez que

veas a Diego?C: l me va a pegar, por eso yo le voy a pegar

primero-Carlos percibe ser odiado por Diego y prediceque lo va a golpear otra vez


14/63

Generalidades de TCC en

nios Accediendo y comunicando pensamientos

(atribuciones)

Qu puede estar pensando? Los nios ms chicos tienen dificultad para acceder a

sus propias cogniciones, les es ms fcil describir loque otro est pensando (Kane & Kendall, 1989)

Tteres y juegos pueden ser usados para crear y

representar una situacin difcil y se le pregunta qupuede estar pensando el personaje


15/63


nios Accediendo y comunicando pensamientos

(atribuciones)

Qu puede estar pensando? Una alternativa ms estructurada es darle opciones de

respuesta

Cuestionario de estilo atribucional: 12 vietas y 4opciones de respuesta que explique el evento (ej. falta

de habilidades, falta de esfuerzo, mala suerte, tareacompleja). Se accede a cmo el nio construye sumundo (Fielstein et al., 1985)


16/63


nios Accediendo y comunicando

pensamientos (atribuciones) Nubes de pensamiento

Cmics o caricaturas en que el nio sugiere loque est pensando el personaje

Ej. Programa Coping Cat (Kendall, 1992)


17/63


nios Generando atribuciones alternativas

Situaciones hipotticas para evaluar si el nio es

capaz de identificar atribuciones alternativas paralos eventos (Doherr et al., 1999)Ej. un nio saluda a su amigo y l no le respondeQu explicaciones hay para esta situacin?

Tambin puede ser usado para habilidades de

resolucin de problemasEj. Inventario de Resolucin de Problemas parapreescolares (Spivack et al., 1976) Se les da elinicio y el final de la historia y se pregunta cmose puede llegar al final


18/63


nios Generando atribuciones alternativas

Generando cmics o caricaturas,

personajes con varias nubes Tteres y representaciones. Una situacin

difcil puede ser actuada y preguntar pordistintos pensamientos que puede tener el

personaje


19/63


nios Reconocer las emociones

A travs de juegos, representaciones, dibujos

Puede referir estar enojado y esto puedeexplorarse mejor ej. enojado-enojado, enojado-triste, enojado-asustado

Cuadros de personas con distintas emociones ylistas de emociones


20/63


nios Conectar emociones con pensamientos y

situaciones

Cartas con emociones y preguntarle que sienteen distintas situaciones Conectar emociones con pensamientos

Involucrar a adultos significativos


21/63


adolescentes Tomar en cuenta el egocentrismo cognitivo

del adolescente

Transmitir mensaje de que es escuchado yrespetado Presentar distintas alternativas metodolgicas

para que escojan Ej. registrar pensamientos enhoja estructurada, en diario, grabadora

Promover la colaboracin Relacin de equipo


22/63


adolescentes Promover la objetividad Uso del cuestionamiento Socrtico

Adolescentes estn acostumbrados a lasrespuestas buenas o malas, por lo tanto,introducir las preguntas con: probablemente haymuchas maneras de ver esto

Preguntas en relacin a situaciones concretas

Reflejar en forma de pregunta las inconsistenciasy distorsiones Ej. Djame ver si te estoyentendiendo bien. Me dijiste que no tienesamigas, pero Carolina te invit a su casa, ella noes tu amiga?


23/63


adolescentes Desafo al pensamiento dicotmico

Pensamiento todo o nada

Fluctuaciones de humor Uso de escalas graduadas para intensidad deemociones, creencias

En el lenguaje en vez de bueno o malo, utilizarmejor o peor (Belsher & Wilkes, 1994)

Involucrar a otras personas significativas


24/63

Problemas comunes en

TCC con nios y adolescentes Nios no comunicativos

Adaptar los materiales

Materiales no verbales Dar opciones de respuesta Cambiar de setting

Rechazo a participar

Entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 1991) Empata, respeto, escucha activa TCC, reestructuracin cognitiva


25/63


TCC con nios y adolescentes Sin responsabilidad para el cambio

Nac as

Me tienen mala los profesores Involucrar a los padres

Facilitador Co-terapeuta

Cliente primario o secundario Disfuncin familiar (enfoque sistmico)


26/63


TCC con nios y adolescentes Dificultad en acceder a los pensamientos

Terapeuta en rol de cazador de pensamientos

Distinguir emociones de pensamientos No hacen tareas

Llamarlos experimentos Explorar alternativas No es pre-requisito para TCC


27/63


TCC con nios y adolescentes Habilidades cognitivas y verbales limitadas

Informacin ms visual

Lenguaje ms simple Conceptos presentados de manera ms concretaEj. semforo: para y piensa (rojo), plan (amarillo),prueba (verde)

Intervenciones breves

Programas de 12-16 sesiones Foco cognitivo ms limitado


28/63

Criterios para tratamientos basados en

evidencia de Task Force (Chambless et al.;1998)

Eficacia bien establecida: Al menos dos estudios experimentales (distintos

grupos de investigacin) que demuestre eficaciaen: Superior a placebo u otro tratamiento o Equivalente a un tratamiento ya establecido como

eficaz

Manualizado Caractersticas detalladas de la muestra


29/63


evidencia de Task Force

Probablemente eficaz: Dos estudios experimentales que demuestren

que la intervencin es ms efectiva que grupocontrol sin tratamiento Como eficacia bien establecida, pero un solo

grupo de investigadores Manualizado

Caractersticas detalladas de la muestra


30/63



Posiblemente eficaz: Al menos un estudio bueno que muestra la

eficacia del tratamiento en ausencia de conflictode evidencia


31/63



Experimentales: Intervenciones que demuestran efectos

significativos en slo un RCT


32/63

TCC en Depresin Probablemente eficaces (David-Ferdon &

Kaslow, 2008):

Penn Prevention Program (Gillham et al., 1994,1995) Self-Control Therapy (Stark, Reynolds & Kaslow,

1987; Stark, Rouse & Livingston, 1991) Coping with Depression-Adolescent (Lewinsohn

et al., 1990, 1996) http://www.kpchr.org/public/acwd/acwd.html


33/63

TCC en Depresin

TCC individual y TCC grupal

TCC con y sin Componente parental Sin farmacoterapia en depresiones

leves


34/63

TCC en Trastornos de Ansiedad Probablemente eficaces (Silverman et al.,

2008):

TCC individual y grupal TCC con y sin padres TCC grupal para fobia social


35/63

TCC en

Trastorno Obsesivo-Compulsivo Probablemente eficaz (Barret et., al, 2008):

TCC basada en la exposicin, remisiones de 40%a 85%

Individual o grupal con componente familiar Con y sin farmacoterapia


36/63

TCC en

Trastorno de Conducta Alimentaria Posiblemente eficaz (Keel & Haedt,

2008):

TCC bulimia, trastorno por atracn ytrastorno alimentario no especificado

En anorexia nervosa en adolescentes:terapia familiar


37/63

TCC en

Trastorno de Conducta Probablemente eficaz (Eyberg et al., 2008):

Anger Control Training (Lochman et al.,

2003) Problem-Solving Skills Training (Kazdin,2003)

Frmacos en segunda lnea


38/63

TCC en

Trastorno de Dficit Atencional Bien establecidos (Pelham & Fabiano, 2008)

Entrenamiento parental conductual

Manejo conductual en la sala de clases Intervenciones conductuales enfocada en larelacin de pares implementadas en lugaresrecreacionales

Psicoestimulantes


39/63

TCC en

Abuso de Sustancias Eficacia bien establecida (Waldron &

Turner, 2008):

TCC grupal (meta-anlisis) Se desestima efecto de contagio

propuesto anteriormente


40/63

Conceptualizacin del caso Es el primer paso Crear un marco conceptual general

que permita flexibilidad Le indica a los terapeutas cundo y

cmo usar las tcnicas

Compartir con los nios y sus familias


41/63

Conceptualizacin del caso Va ms all que una clasificacin

diagnstica

Ofrece una hiptesis explicativa de porqu los sntomas emergen

Factores: Ambiental

Interpersonal Intrapersonal


42/63

Componentes de la

formulacin del caso Problemas presentes (5 clusters de

sntomas)

Fisiolgico Anmico Conductual Cognitivo Interpersonal


43/63

Conceptualizacin del caso Test (autorreportes, checklists) Variables contextuales culturales Hitos del desarrollo Historia escolar Relacin con pares y actividades Realciones familiares Prcticas disciplinarias

Condiciones mdicas y tratamientos previos(personal y familiar)


44/63

Conceptualizacin del caso Uso de sustancias y problemas legales Antecedentes de experiencias traumticas

Variables cognitivas Antecedentes: gatillantes, estresores, evento

o situacin Consecuencias: reforzadores, castigo


45/63

Plan teraputico Formulacin provisoria Tcnicas ms apropiadas para cada etapa

Posibles obstculos


46/63

Empiricismo colaborativo y

descubrimiento guiado Alianza teraputica es elemento esencial Trabajo en equipo

Los datos vienen directamente del nio oadolescente Detectives en busca de claves Cuestionamiento socrtico, experimentos

conductuales, tareas (evidencia,explicaciones alternativas, ventajas ydesventajas)


47/63

Estructura de la sesin Revisin del estado de nimo Revisin de tareas

Establecer la agenda Contenido de la sesin Asignacin de tarea Favorecer retroalimentacin


48/63

TCC en nios y adolescentes Introducir el modelo de tratamiento Identificar problemas

Identificar y conectar emociones ypensamientos Termmetros Caritas

Pensamientos oruga-mariposa Burbujas Completar oraciones


49/63

TCC en nios y adolescentes Tcnicas

Relajacin Desensibilizacin sistemtica

Entrenamiento en habilidades sociales Role playing Manejo de contingencias Horario de actividades placenteras Prediccin de ansiedad-placer

Tcnicas de resolucin de problemas Prediccin en el tiempo Evaluacin de ventajas y desventajas


50/63

TCC en nios y adolescentes Tcnicas

Auto instrucciones cambiando el contenido del pensamiento Decastatrofizar (lo peor, lo mejor, lo ms probable que

podra suceder) Test de la evidencia Reatribucin (torta de responsabilidad) Terapia de exposicin (desarrollo de autoconfianza)


51/63

Terapia Cognitivo Conductualen Nios y Adolescentes

DeprimidosDra. Vania Martnez

Psiquiatra Infantil y del AdolescenteProfesor Asistente

Facultad de MedicinaUniversidad de Chile


52/63

Depresin en nios y adolescentes Subdiagnstico Irritabilidad vs. Tristeza

Estilo cognitivo negativo Baja autoestima Aislamiento social Disminucin de rendimiento escolar

Anhedonia Quejas somticas


53/63

Depresin en nios y adolescentes Cambios en el apetito y el peso Suicidalidad

Comorbilidad Diferencias culturales Diferencias de gnero Evaluacin mdica


54/63

Tratamiento de depresin en nios y

adolescentes Tratamiento combinado Evaluar riesgo suicida e implementar plan de

seguridad si se requiere Disponibilidad de mtodos Involucrar a padres Escala de 1-10 ideacin suicida Contrato (incluir soluciones alternativas) Solucin permanente para problema temporal (prediccin

en el tiempo)


55/63


adolescentes Determinar nivel cognitivo y uso del lenguaje Intervenciones iniciales: tcnicas de activacin conductual Aumento de actividades placenteras

Identificar, involucrar a los padres Calendario (dibujos, recortes, fotos, incluir nimo de antes y

despus) Prediccin del nivel de diversin, reconocer pensamientos y

emociones involucrados


56/63


adolescentes Entrenamiento en habilidades sociales

instruccin directa Modeling

role playing Historietas trabajo grupal aumentar el desafo (en el peor escenario) evaluar pensamientos y emociones antes, durante y

despus)


57/63


adolescentes Entrenamiento en habilidades sociales Hacer preguntas

Responder preguntas Compartir intereses

Contacto visual Expresin facial Dar cumplidos Tener una conversacin Resolucin de conflictos Pedir a otros que detengan una conducta inadecuada

Adolescentes: claves no verbales, observar a otros


58/63


adolescentes Resolucin de problemas

Distanciarse de la situacin (una migo, un superhroe)

Automonitoreo Identificar las distorsiones cognitivas

Autoinstrucciones Cofre del tesoro Reemplazo de billetes viejos por nuevos

Reatribucin Pizza o torta


59/63


adolescentes Probando la hiptesis

Reportero, detective

Evidencia a favor y en contra Tcnicas de continuo Ej. Totalmente loser y totalmente cool


60/63

Terapia Cognitivo Conductualen Nios y Adolescentes

AnsiososDra. Vania Martnez

Psiquiatra Infantil y del AdolescenteProfesor Asistente

Facultad de MedicinaUniversidad de Chile


61/63

Ansiedad en nios y adolescentes Trastornos

Sntomas

Intervenciones Automonitoreo

Intervenciones simples

Intervenciones complejas Anlisis racional a la exposicin


62/63

Ansiedad en nios y adolescentes Automonitoreo

Burbujas

La ruta de mis miedos

Termmetro de miedo

Inventarios de autorreporte

Relajacin Relajacin muscular progresiva

Control de la respiracin


63/63

Ansiedad en nios y adolescentes Desensibilizacin sistemtica Entrenamiento en habilidades sociales

Tcnicas de autocontrol cognitivas Hablndole al miedo Alarmas Reales vs. Falsas

Experimentacin conductual

Test de evidencia Exposicin

TCC Niños Adolescentes

Documents

Transcript of TCC Niños Adolescentes