TBC
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Tuberculosis
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TuberculosisDefinición
• Médico - epidemiológica: Es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable, producidas por micobacterias del complejo Micobacterium tuberculosis(2).
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TuberculosisHistoria Natural de la Enfermedad
• Tuberculoso bacilífero.• Inhalación de bacilos.• Inflamación pulmonar inespecífica.• Fagocitosis de bacilos por macrófagos.• Transporte a ganglios hiliares.• Bacteriemia.• Siembras orgánicas posprimarias.
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TuberculosisEvolución de la Infección Tuberculosa
Bacilo tuberculoso
Macrófagos
Curación sin Infección
Progresión local y diseminación
Desarrollo de inmunidad celular e hipersensibilidad retardada
Control de la infección (90%)
Progresión a enfermedad precoz o tardía (10%)
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TuberculosisDe la Infección a la Enfermedad
• Factores dependientes del bacilo.– Virulencia.
• Factores dependientes del ambiente.– Cantidad de bacilos.
• Factores dependientes del huésped.– Edad y sexo.– Genéticos.– Desnutrición, alcoholismo.– Infecciones (VIH) y asociación con otras enfermedades.– Tratamientos inmunosupresores.
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Tuberculosis e InmunidadHistoria Natural de la Enfermedad
• Fagocitosis por macrófagos alvolares.• Presentación de antígenos microbianos a
linfocitos T.• Transformación blástica de linfocitos CD4.• Liberación de linfoquinas.• Activación de macrófagos alveolares.• Destrucción de bacilos intracelulares.
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Tuberculosis y Anatomía PatológicaHistoria Natural de la Enfermedad
• Nódulos aislados.• Lesiones productivas.• Lesiones exudativas.• Necrosis caseosa.• Cavernas tuberculosas.• Fibrosis y calcificaciones
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TuberculosisEvolución de la Enfermedad Tuberculosa
Contacto con Bacilo tuberculoso
Primoinfección
Limitación Curación Espontánea 95%
Tuberculosis Primaria Progresiva 5%
Latencia Definitiva 95%
TBC Reactivación Endógena 5%
No Primoinfección Resistencia natural
Tuberculina Positiva 3 semanas
EnfermedadTBC Reinfección
Exógena
Curación Cronificación Muerte
Espontánea Terapéutica
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TuberculosisEstados Clínicos
• Primoinfección.• Diseminaciones hematógenas.• Tuberculosis Latente.• Tuberculosis del adulto.
– Tuberculosis posprimaria temprana.– Reinfecciones exógenas.– Reactivaciones endógenas
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TuberculosisClasificación según la N.T.A.
• Formas Parenquimatosas– Primoinfección.– Diseminaciones
hematógenas.– Tuberculosis de Reinfección
• Formas iniciales: Infiltrados.
• Formas agudas caseosas.– Neumonía lobar o lobitis– Bronconeumónica– Ulcero caseosa
• Formas crónicas.– Fibro ulcero caseosa
» Progresiva» Estacionaria» Estabilizada
• Formas Crónicas– Fibrosa
» Localizada» Difusa» Fibrotórax
• Formas Pleurales– Pleuritis seca– Pleuritis con derrame
• Serofibrinosa• Purulenta• Hemorrágica
– Neumotórax• Simple• Hidroneumotórax
• Formas Bronquiales
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TuberculosisClasificación según la N.T.A.
• Formas iniciales: – Infiltrados o infección precóz de Assmann y
Redeker de aspecto redondo y subclavicular.– Infiltrados vetosos o manchas de los escandinavos
y suecos ubicadas en vértices.– Evolucionan en:
• Resolución (reabsorción espontánea).• Induración (retificación)• Ulceración (reblandecimiento)
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Tuberculosis PrimariaDefinición
• Es el conjunto de reacciones y manifestaciones anatomopatológicas, biológicas, clínicas, radiológicas y bacteriológicas que presenta un organismo virgen de toda infección tuberculosa.
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Tuberculosis PrimariaCaracterísticas
• Es limitada en el 95% de los casos.• Ocurre generalmente en niños.• Afecta con mayor frecuencia a los pulmones.• Curso asintomático.• Los focos desaparecen en 6 semanas.• Cicatriza por fibrosis y/o calcificación.• Confirmada por seroconversión tuberculínica.
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Tuberculosis PrimariaManifestaciones clínicas
• Asintomática.• Sintomática
– Fiebre.– Tos.– Expectoración purulenta.– Pérdida de peso.– Crecimiento de órganos linforeticulares.– Aplanamiento de la curva pondoestatural.– Examen físico inespecífico.
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Tuberculosis PrimariaFormas evolutivas
• Neumonía inespecífica.• Ganglios satélites.• Linfangitis.• Alto porcentaje de curación.
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Tuberculosis PrimariaClasificación
• Tuberculosis Inaparente:– Niños < 4 años, no BCG.– Asintomático, PPD (+).
• Complejo primario simple.• Primoinfección progresiva:
– Progresión del foco primario y diseminación linfohematógena precoz.
• Tuberculosis secundarias o de Tipo Adulto:– TBC pulmonar.– TBC extra pulmonar.
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Tuberculosis PrimariaDiagnóstico
• Antecedente de exposición.• Conversión tuberculínica:
– PPD > 5 mm en no vacunados.– PPD > 14 mm en vacunados antiguos o contactos.
• Manifestaciones sistémicas y respiratorias.• Radiología: Complejo primario.• Bacteriología:
– 10% positividad en la baciloscopia.
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Tuberculosis PrimariaPronóstico
• Bueno en edades de 6 a 14 años.
• La mayoría hace TBC inaparente o complejo primario de Gohn.
• La quimioterapia acorta la evolución.
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Tuberculosis PrimariaComplicaciones
• Diseminación precoz.• En < 2 años, 10% desarrolla meningitis tuberculosa o
diseminación miliar.• Mortalidad elevada en < 4 años.• Complicaciones precoces: Epituberculosis.• Complicaciones tardías:
– Bronquiectasias.– Estenosis bronquiales.
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Tuberculosis PosprimariaDefinición
• Es aquella que se presenta en los primeros cinco años que siguen a la primera infección.
Niño de 5 años, estudiante de kinder, con fiebre y dolor en
la espalda
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Tuberculosis PosprimariaFormas de Presentación
• Diseminaciones hematógenas: 2 – 12 meses.• Pleuresía tuberculosa: 2 – 9 meses.• Linfadenitis cervical: Meses a años.• TBC osteoarticular: Primeros años.• TBC renal: Muchos años más tarde.• TBC pulmonar de Tipo adulto: cualquier edad.
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Tuberculosis del Adulto
• Es la forma más prevalente y mas contagiosa de la enfermedad, aparece como una manifestación de las siembras hematógenas, de la reactivación de un foco tuberculoso, o por reinfección exógena.
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Tuberculosis del AdultoGeneralidades
• Mayor incidencia en hombres.
• Tendencia a progresar.
• Localización apical y posterior del pulmón.
• Gran simuladora.
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Tuberculosis del AdultoEfectos Sistémicos
• Fiebre: 37 – 80%.• Pérdida del apetito.• Fatigabilidad fácil.• Sudoración nocturna.• Pérdida de peso.• Irritabilidad.• Malestar general.
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Tuberculosis del AdultoHallazgos Respiratorios
• Tos no productiva al inicio.• Expectoración mucopurulenta.• Hemoptisis.• Dolor torácico• Disnea.
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Tuberculosis del AdultoHallazgos Físicos
• Caquéctico.• Coloración pardo azulada de piel.• Estertores inspiratorios.• Disnea progresiva.• Signos de pérdida de volumen.• Adenopatías periféricas.
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Tuberculosis del AdultoRadiología
• Localizada en partes altas del pulmón.• Infiltrados acino – nodosos.• Nódulos pequeños localizados.• Cavidades de paredes limpias.• Fibrosis y retracciones localizadas.• Calcificaciones.
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Tuberculosis del AdultoClasificación Radiológica de NTA
• Mínima.– < ⅓ de un pulmón, lesiones pequeñas sin cavidad.– Extensión en uno o ambos pulmones no debe exceder del espacio
comprendido entre la 2ª articulación condrocostal y el cuerpo de la 5ª vértebra.
• Moderadamente avanzada.– Tipo a) Lesiones diseminadas que no excedan mas de la superficie de
un pulmón o su equivalente en ambos.– Tipo b) Lesiones Densas y Confluentes: < ⅓ del volumen de un
pulmón, o su equivalente en ambos.– Excavadas: Diámetro no mayor de 4 cm.
• Avanzada.– Lesiones mas extensas que las moderadamente avanzadas.
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Tuberculosis del AdultoClasificación de Expuestos o Infectados.
• Clase 0: No expuesto, no infectado.• Clase 1: Expuesto, no infectado.• Clase 2: Infección latente, sin enfermedad.• Clase 3: Clínicamente activa.• Clase 4: Sin actividad clínica.• Clase 5: Sospechoso.
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Tuberculosis del AdultoDiagnóstico
• Historia Clínica (Sensible).– Antecedente de exposición.– Antecedentes personales y familiares.– Examen clínico
• Bacteriología (Específica).• Radiología (Más sensible).• Reacción de tuberculina (Poco sensible y poco
específica).• Biopsia (En casos especiales).
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Tuberculosis del AdultoConcepto de Actividad según NTA
• Paciente inactivo:– Rx: Estabilidad de las lesiones o borramiento.– Clínica: Asintomático.– Bacteriológico: Negativo durante 6 meses,
incluyendo cultivo.• Paciente Activo:
– Rx: Lesiones que progresan o fibrotórax.– Clínica: Con sintomatología.– Bacteriología: BK positivo.
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Tuberculosis del AdultoDiagnóstico Diferencial
• Cuadros sistémicos con compromiso del estado general.• Fiebre de origen desconocido.• Pérdida de peso inexplicada.• Tos y expectoración de causa no precisada.
– Bronquitis.• Expectoración con sangre o hemoptisis.• Densidades patológicas en radiografía de tórax.
– Neumopatías agudas.– Cáncer broncogénico.– Abscesos pulmonares.– Micosis pulmonares.
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Tuberculosis del AdultoSecuelas
• Lesiones inactivas asintomáticas• Bronquiectasias residuales.• Estenosis bronquiales y atelectasias.• Hiperreactividad bronquial.• Amiloidosis secundaria.• Parasitación de cavidades (aspergiloma).• Insuficiencia cardiorespiratoria
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Tuberculosis del AdultoFormas Especiales
• Neumonía tuberculosa.• TBC bronquial.• Tuberculoma.• TBC de lóbulos inferiores.• Laringitis tuberculosa.• Silico – tuberculosis.• TBC del anciano.
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Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: Neumonía Tuberculosa
• Forma mas destructiva y grave.• Infiltrado confluentes, aspecto neumónico,
en lóbulos superiores, con tendencia a necrosis caseosa.
• Diagnóstico bacteriológico.• Dejan importantes lesiones residuales.• Presentan trastornos hemodinámicos,
electrolíticos y de oxigenación.
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Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: TBC Bronquial
• Asociada a tuberculosis cavitaria y primoinfección progresiva (epituberculosis).
• Puede presentarse sin lesiones radiológicas.• Se confunde con cáncer bronquial.• Diagnóstico bacteriológico y biopsia.• Puede ser hallazgo de broncoscopia.
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Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: Tuberculoma
• Nódulo único de 1 – 4 cm de diámetro.• Localización periférica, dorsal y subpleural.• Puede acompañarse de satélites.• Presenta calcificaciones centrales.• Diagnóstico diferencial con cáncer
bronquial.
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Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: TBC de Lóbulo Inferior
• 5 – 10% de los casos.• Más frecuente en mujeres.• Consolidación con o sin excavación.• Unilobares, simuladora.• Se presenta en:
– VIH y diabetes.– Ancianos y debilitados.
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Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: Laringitis Tuberculosa
• Una de las formas mas penosas y contagiosas.• Se acompaña de TBC pulmonar cavitaria.• Laringitis grave: disfonía crónica progresiva,
tos seca o poco productiva muy martirizante, y dolor intolerable.
• Odinofagia por afección aríteno – epiglóticos.• Diagnóstico bacteriológico y demostración
laringoscópìca.
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Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: Silicotuberculosis
• Los silicatos interfieren con la función del macrófago.
• Silicosis con nuevos infiltrados o rápida confluencia de nódulos.
• Eliminación bacilar escasa e intermitente.• Pronóstico mas desfavorable que las dos
enfermedades por separado.
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Tuberculosis del AdultoFormas Especiales: TBC del Anciano
• TBC con síntomas atípicos:– Predominio de manifestaciones sistémicas.– Alteraciones hematológicas, enzimas hepáticas,
bioquímicas y electrolíticas.– Ausencia de síntomas respiratorios.– Rx: Sombras pulmonares basales y poco definidas.
• Difusa Indolente– Se confunde con la TBC miliar.– Se debe a diseminaciones broncógenas.– Casi no hay síntomas, son poco alarmantes.
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Tuberculosis ExtrapulmonarGeneralidades
• Casi todas derivan de diseminación hematógena secundaria a la primoinfección.
• Constituyen el 20% de los casos de TBC.• Son más frecuentes en niños.• La frecuencia de las diversas formas varía según la raza y
el momento epidemiológico.• No es raro el compromiso simultaneo de varios órganos.• Pocos bacilos pueden causar una gran daño dada lo
inaccesible de los sitios involucrados.
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Tuberculosis ExtrapulmonarFrecuencia de Patologías
• Pleuresía tuberculosa.• Adenitis tuberculosa.• Tuberculosis genitourinaria.• Tuberculosis osteoarticular.• Tuberculosis miliar.• Meningitis tuberculosa.• Serositis tuberculosas.
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Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Pleural
• Cuadro sistémico con fiebre y dolor pleural.• Matidez hídrica, abolición de vibraciones vocales y del
murmullo vesicular.• Radiología: Opacidad por derrame pleural.• Líquido pleural: Exudado serofibrinoso con linfocitosis.• Reacción a tuberculina frecuentemente negativa.• Bacteriología frecuentemente negativa.• Biopsia pleural: Reacción granulomatosa.• Adenosin deaminasa (ADA) elevada.
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Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Pleural: Empiema
• Vaciamiento en la cavidad pleural de una caverna o un foco caseoso pulmonar o ganglionar.
• Evolución más indolente, aspecto quiloso.• Frecuente asociación con tuberculosis pulmonar.• Empiema simple responde bien a quimioterapia.• Se acompaña de fístulas broncopleurales de prolongada y
difícil curación.• Curación con extensa fibrosis y calcificaciones.• Diagnóstico: Clínico, toracocentesis y biopsia.
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Tuberculosis ExtrapulmonarAdenitis Tuberculosa
• Adenomegalia no dolorosa, frecuentemente cervical (Escrofulosis).
• Adenopatías intratorácicas pueden comprimir bronquios.
• Pocos síntomas sistémicos.• Evolución crónica (meses a años).• Tendencia a la fistulización, de lenta y difícil
cicatrización.• Diagnóstico por punción biopsia o resección.
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Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Miliar
• Una de las manifestaciones mas graves de la diseminación hematógena posprimaria precoces o tardías.
• Siembra de pequeños granulomas 1-2 mm, comparados a los granos de mijo (Milled seeds), en todo el cuerpo.
• Manifestaciones sistémicas y pulmonares variables.– Fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, anorexia y
debilidad.– Agotamiento, hepatomegalia, hallazgos pulmonares, adenitis,
esplenomegalia, tubérculo coroidal.
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Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Miliar
• Reacción de tuberculina frecuentemente negativa.• Bacteriología frecuentemente negativa.• Radiografía de tórax:
– 50-90% presenta patrón miliar.– Infiltrados en los lóbulos superiores con o sin cavitaciones,
derrame pleural y pericárdico.– En VIH se presenta como un patrón difuso.
• Confirmación diagnóstica por técnicas invasivas.
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Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis SNC: Meníngea
• Forma mas grave, letalidad elevada.• Puede resultar de:
– Siembra directa y proliferación durante la bacilemia.– En el momento de una infección inicial.– Ruptura de un foco para meníngeo antiguo con irrupción al espacio
subaracnoideo.• Meningitis difusa o arterirtis localizada.• Proceso localizado principalmente en la base del cráneo.• Síntomas generales:
– Decaimiento, apatía, cambios de carácter y fiebre.
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Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis SNC: Meníngea
• Síntomas inespecíficos.– Relacionados con el nervio craneal afectado (VI Par).– Cefalea, rigidez de nuca, y alteración del estado de conciencia.– Manifestaciones de hipertensión endocraneana.– Compromiso del sensorio en etapas tardías.
• LCR claro.• TAC de cráneo: Edema difuso e hidrocefalia obstructiva• 50% presenta alteraciones en Rx de Tórax.• Diagnóstico bacteriológico generalmente tardío.• Adenosin deaminasa elevada en LCR.
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Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis SNC: Meníngea
ETAPAS DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA
Etapa I Predominio de manifestaciones sistémicas. Paciente conciente y lúcido, con síntomas meníngeos, pero sin signos neurológicos.
Etapa II Paciente confuso, con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana.
Etapa III Paciente con grave compromiso, de conciencia, mentalmente inaccesible por la profundidad del estupor, delirio o coma, o bien con hemiplejía o paraplejía completa.
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Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis SNC: Meníngea
Características del Líquido Cefalorraquídeo
Patrón Célularidad Presión(mm H20)
Proteínas(mg/dl)
Glucosa(mg/dl)
Normal < 5 Linfocitos x mm3 70 – 200 20 – 45 50 – 80
Tuberculoso < 1000 (Linfocitos) +++ 100 < 40
Viral < 1000 (Linfocitos) ± < 100 40
Purulenta > 1000 (Polinucleares) ++++ 100 40
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Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis SNC: Tuberculoma
• Cuadro clínico mas incidioso.• Lesión focal de crecimiento lento.• Síntomas focales de LOE.• Signos de hipertensión endocraneana.• TAC Cráneo: Masa rodeada por densidad en anillo.• Diagnóstico por aspiración, biopsia o resección
quirúrgica.• Regresan con quimioterapia.• Esteroides en hipertensión endocraneana.
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Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Genitourinaria: Renal
• Manifestación posprimaria mas tardía.• Cuadro clínico crónico e indolente.• Hematurias a repetición o piurias asépticas en
orinas ácidas, disurias y poliaquirias prolongadas y dolor en flancos.
• PPD frecuentemente positivo.• Pielografía orienta el diagnóstico.• Cultivo seriado de orina.
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Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Genitourinaria: Masculina
• Masa escrotal sin dolor o poco dolorosa.– Prostatitis, orquitis, epididimitis.
• Frecuente asociación a TBC renal.• Cuadro clínico crónico e indolente.• Tendencia a la fistulización.• Uroanálisis anormal.• Diagnóstico por biopsia.• Quimioterápia es curativa.
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Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Genitourinaria: Femenina
• Deriva de siembras hematógenas, poco asociado a vía renal (TBC renal).
• Cuadro clínico crónico e indolente.– Dolor pelviano.– Irregularidades menstruales.– Esterilidad Primaria.
• 75% presenta anormalidad en Rx de Tórax.• Biopsia de endometrio y cultivo de flujo menstrual.
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Tuberculosis ExtrapulmonarTuberculosis Osteoarticular
• Compromiso monoarticular.• Mal de Pott: Afección vertebral.
– Compresión medular y paraplejia.• Signos inflamatorios articulares.• Frecuentes abscesos fríos.• Sospecha diagnóstica por radiología.• Confirmación por cultivo o biopsia.
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Tuberculosis ExtrapulmonarSerositis Tuberculosa: Pericarditis
• Fiebre, disnea y dolor torácico.• Taponamiento cardíaco: PVC elevada.• Radiografía: Aumento de silueta cardiaca.• ECOKG: Derrame pericárdico.• Punción Pericárdica: Exudado con linfocitosis y
ADA positiva.• Diagnóstico: Bacteriología y biopsia.• Tendencia a la pericarditis constrictiva.
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Tuberculosis
Dx.
-Radiografía de Tórax
-Baciloscopia de esputo
-Prueba de Mantoux
-Cultivo de esputo
Nuevas Técnicas Diagnósticas
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TuberculosisNuevas Técnicas Diagnósticas
• Cultivo radiométrico (BACTEC).• Métodos químicos.
– Adenosin deaminasa (ADA) en exudados.– Ácido esteárico en secreciones.– Ácidos micólicos en LCR.
• Detección de anticuerpos.• QuantiFERON-TB Gold test• Determinación de antígenos bacterianos.• PCR.• Nuevas reacciones cutáneas.