TBC-SIDA

Dr. Eduardo Gotuzzo

Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia

TBC Primaria 5% desarrollan la enfermedad en 2 años5% desarrollan la enfermedad en el transcurso de su vida90% serán asintomáticos

La TBC primaria progresiva ocurre con diseminación hematógena(en niños y ancianos, huésped inmunosuprimido)

Pulmonar MiliarTBC meningea

Riesgo para desarrollar TBC - Enfermedad

• Conversor reciente

• PPD (+) con cicatriz pulmonar en Rayos X

•Pacientes Inmunosuprimidos Uso de corticoides por un largo periodo Gastrectomia SilicosisDiabetes mellitus No-compensada

• Mujeres embarazadas con: Lesion cavitaria curada Cicatriz por TBC pero nunca recibió tratamiento

MANEJO CLINICO DE TUBERCULOSIS

Riesgo para adquirir TBC en personal de Salud

“HOSPITAL BROMPTON HA TRATADO MAS DE 15,000 CASOS DE TBC EN LOS ULTIMOS 20 AÑOS Y NO SE HA

INFECTADO NINGUNA ENFERMERA NI MEDICO ”

Williams, BMJ 1909;2:433

MANEJO CLINICO DE TUBERCULOSIS

El cuidado de pacientes con TBC representa un riesgo ocupacional desde los 1950s.

Docenas de estudios prospectivos bien conducidos de infección y tasas de enfermedad entre alumnos de enfermería y de medicina.

El personal de Salud (PS) tienen un riesgo 2-10 veces mayor que la población general.

POBLACION BACTERIANA

• Cavidad• Replicación activa• Población 107 - 109

• Mutantes resistentes• 105 - 106

• S, INH - IRF, PZA ?

Macrófagos, replicación lentaPoblación 104 - 105

PZA, RIF, INH

Caseo Sólido, población de replicación lenta 104 - 103 --- Mutante Resistente105 - 106

RIF, INH

Bacilos durmientes Poca inmunidad

- - - -

Efecto de la Direct Observed Therapy(DOT) en la Tasa de Resistencia a las drogas y Recaida de TBC

TerapiaTradicional

(n=407)

DOT

(n=581)Recaida TBC multiresistente Durante la terapia Total

25 ( 6.1%)18 ( 4.4%)85 (20.9%)

5 ( 0.9%)7 (1.2%)32 (5.5%)

<0.0010.003<.001

Resistencia Primaria 114 (28%) 51 (8.8%) <.001

Resistencia Adquirida 57 (14%) 12 (2.1%) <.001

NEJM 1994; 330:1179.

INDICACIONES PARA DOT

• Todos los casos de tuberculosis con esputo positivo• Abuso de alcohol • Personas indigentes • Enfermedad resistente • Historia de tratamiento previo con recaida• Abuso de drogas endovenosas• Trastornos siquiátricos o problemas de memoria• Adherencia deficiente durante terapia inicial no supervisada• Conversión de esputo lenta• Adolescentes• Demasiado enfermo para automanejar terapia• Niños de padres que abusan del alcohol y drogas

Estudio de 2 regiones de China

DOTS NO DOTS

1.Diagnóstico Esputo Rx. Torax

2.Tratamiento Standard No standard

(guías)

3.Proveedor de .Mini-Hospital Hospital

tratamiento .CS/Posta

(“village docts”)

La reducción fue significativamente más importante y sostenibles en áreas donde se usó DOT´s

Información de 1999 Brasil Perú• Población 168 M 25M• Nuevos casos TBC 78.460 40.345• Tasa 74x105 228x105 hab.• Nuevos casos -BK(+) estimado 54.000 26.000 -BK (+) esputo notificado 41.434(75%) 24.511(96%) -BK (+) tratado bajo DOTS 2.108(7%) 24.177(casi 100%)

-TBC con VIH 5% 1-2% -TBC-MDR No información 2-3%

Update in TB Control-WHO-2001 (pag.36-39)

The Diagnosis of TB in Response to Years of Internal Control Efforts in Peru

P.G. Suárez y col., Clin Inf Dis 2001;184;473

TBC: NUEVOS PROBLEMAS POR LA EPIDEMIA DE SIDA

• Infecciones “Nosocomiales”

• Incremento de casos en muchos países

• Incremento en los pacientes con VIH

• Aumento de transmisión en el personal de Salud (PS)

• Brotes de TBC-MDR nosocomial y transmisión al PS

• Interacción con drogas “mas potentes”Antiretrovirales Inhibidores de Proteasa

NNRTI

Numero Estimado de Adultos Infectados con TBC y VIH en 1995

Region VIH (+)(miles)

Con TBC (%)

Africa SubsaharianaSud y Sudeste del AsiaAmérica Latina y el CaribeNorte AméricaEuropa OccidentalAfrica del Norte y MedioOrienteAsia del Este y el PacificoEuropa Oriental y Asia Central

8.50030001.5007504501005050

474629810224316

Clin Inf Dis 1996; 22: 683.

•Personas con VIH y TBC son más contagiosas, por ello

es más probable que causen la diseminación nosocomial.

• El personal que trabaja con pacientes VIH y TBC

tuvieron 7/85, pero los que trabajan con pacientes sin VIH

y con TBC tuvieron 2/1079 (RR= 44.4)

Perri. Infect Control Hosp Epid 1993; 14: 67.

TBC y SIDA - 1995

1. Rayos X y clínica son diferentes• Más compromiso bilateral • Más enfermedad severa y rápida

2. Cuando la baciloscopía es positiva es 2 o 3 +

3. La respuesta a tratamiento standard es bueno sólo cuando el paciente recibe 2 drogas diarias en 2a. fase o 9 meses de tratamiento.

4. La baciloscopía se negativiza más lentamente(más del 50% + al mes de tratamiento)

BROTES DE TBC MULTI-RESISTENTEFACTORES CONTRIBUYENTES (I)

• Convergencia de pacientes susceptibles (VIH, immunosuprimidos) con pacientes con TBC

• Demora en el diagnóstico de TBC• Falta de sospecha clínica• Patrón de Rayos X• Demora en el Laboratorio

• Demoras en el reconocimiento de multi-resistencia

• Demoras en el uso de medicación efectiva

BROTES DE TBC MULTI-RESISTENTEFACTORES CONTRIBUYENTES (II)

• Demoras en el aislamiento

• Ventilación inadecuada en cuartos de aislamiento

• Duración del aislamiento

• Pronta interrupción del aislamiento

• Precauciones inadecuadas durante los procedimientos clínicos

TBC RESISTENTE EN RELACION AL VIH/SIDA

Primaria VIH (-) VIH (+) Secundaria VIH (-) VIH (+)

Argentina

Chile

Mexico

Brazil

Perú

4.6%

2.5%

2.0%

0.8%

2.5%

0.8%

2.0%

29.6%

11.9%

10-15%

22.2%

20.0%

5.7%

20%

19%

15%

48%

20-30%

TBC-MDR en el Mundo

• 2.2% de los casos en el mundo son multidrogoresistente.

• Existe claras diferencias epidemiológicas entre los países en vías de desarrollo y los desarrollados

• HOT SPOTS (MDR >4% de casos de TBC): principalmente en los paises de bajos o medianos recursos económicos

• Considerar que algunas tasas de MDR aumentan cuando los casos decrecen; se requiere una profunda evaluación

Prevalence of MDRTB among new cases in Latin America

TBC-MDR

Existen 2 indicadores adicionales necesarios:

A. TBC-MDR Incidencia/100,000 habitantes/añoB. Número esperado de casos nuevos con TBC-MDR/año

A BArgentina 4.5 1,598Brazil 1.0 1,591Bolivia 5.3 431Cuba 0.2 20Peru 11.9 2,906

J Int TB and Inf. Dis 2000; 4: 387.

TBC-MDRUtilidad de la Biología Molecular

• La caracterización molecular en el futuro sería un medio de identificar cepas resistentes

• Hay cepas resistentes por una mutación que son de peor pronóstico que por otra (ej.: INH) sobretodo para contactos

• Hay cepas especialmente virulentas que han sido caracterizadas por biología molecular (ej.: la cepa W en brotes en EUA)

Impacto del Genotipo Especial en el Perfil de Resistencia

(n= 277 cepas de Armenia, Kazahistan y Siberia)

Cepa Beijing(n=159)

Cepa Non-Beijing(n=127)

MDRNo-MDR

112 (71.3%) 38 (31.6%)

45 (28.7%)82 (68.3%)

p<0.001

cualquier RSusceptible

141 9

78 p<0.00149

L. Rigouts/F. Portaels, 2001

TBC-MDR

• Tratamiento con 6-7 drogas

• Terapia diaria durante 18 meses

• Pobre adherencia

• Costo:Profilaxis < 5 US DollarsTratamiento TBC-S 150-200 US DollarsTratamiento TBC-MDR 4,000 US Dollars

• Tasa alta de efectos colaterales

• Contactos familiares: Todavia no es evaluabe la profilaxis CDC recomienda Py2 mas fluoroquinolonas por 9 meses

Tratamiento TBC-MDR

• Convencer al paciente que puede ser la diferencia entre la vida y la muerte.

• Debe ser meticuloso y tolerar. Pero lo más importante es la DOT, cada dosis debe ser supervisad, por lo menos hasta que el esputo sea negativo

• No se deben tratar de “guardar reservas”: el paciente ya falló y no puede volver a fallar.

• Idealmente se debe iniciar el tratamiento con el paciente hospitalizado

TBC-MDRCirugía

•Se ha descrito su mayor eficacia en aquellos resistenes a todo menos 2 o 3 drogas debiles y que tengan enfermedad localizada (poco frecuente).•La tasa de cura es mayor si la cirugía se realiza cuando ya hay buena respuesta a la medicación. Por lo menos 2 meses luego de haber iniciado tratamiento.•La administracion de tratamiento se continúa 18-24 meses luego de la conversión del esputo, igual que sin cirugía.