TUBERCULOSISENTOS

Dra.CeciliaVillarinoDr.MartínLópez

Mayo2019

38años.Sexomasculino.ProcedentedeColoniaAlérgicoaVancomicina

DMtipo1desdelos9años.Malcontrolmetabólico.Múltiplesrepercusiones

CardiopatíaisquémicaconATCen2016

Retinopatíaproliferativasevera.AmaurosisOIyvisiónbultoelOD.

Nefropatíadiabética.ERCdesde2007.IniciodeHD2010.FAVnativahumerocefálicaMSD.

Complicaciones:Hiperparatiroidismosevero.RoturadetendóndecuádricepsytendóndeAquiles.Paratiroidectomía junio2016.Recidivaposterior.

2016TECconhematomasubdural agudoquerequiereNQ.

ConsumodeOHcocaínaymarihuana,enabstinencia.

Ingresa21/2/2019pararecibir1ertransplante renal.Donantecadavérico23años,sexomasculino.CausademuerteTEC.Creatinina1.0mg/dl.

Valoraciónpretransplante:

Receptor:CMVIgG - IgM –.StatusCMVD+/R-.Profilaxisuniversal.VEBIgG+IgM –PPD9/170mmRestodelasserologíasnegativasInmunizacióncompleta

Transplante sinincidentesvascularesniurológicos.Sangrado400ml.ProfilaxisquirúrgicaPTZ+Clindamicina

Evoluciónposttransplante:

Inmunosupresióndeinducción:Timoglobulina 75/50/50,Metilprednisolona1g,Tacrolimus

Lentarecuperacióndefunciónrenal.HDinicial.

Hematuria.TCabdomenqueevidenciasangradoaniveldelaanastomosis.RAO.Obstrucciónintermitenteporcoágulos. ReiteradamanipulacióndeSV.AnemiaquerequiereGR.

Día6deevoluciónpostTRFiebreydeteriorodelestadogeneral.

Delexamenclínico:QSOFA0,saturando95%,FC80cpm,PAnormal.Crepitantesbibasales.Hematomaescrotal.VVCsinsignosfluxivos.

SedestacacomoAEHospitalenobrasdeconstrucciónensalasadyacentesdurantelainternación

Planteos:

TRinmediato,severamenteinmunosuprimido,fiebresinfocoevidente

1) ITU.(VinculadoamanipulacióndelaSV)2) InfecciónasociadaacatéterdeVVC3) Infecciónrespiratoria4) MásalejadoenfermedadporCMV,vinculadoaaltoriesgoy

concentracionesvariablesdevalganciclovir porHD.

Conducta:

-RetirarVVC-Relevobacteriológico.HCx4.Retrocultivo.Cultivodepuntadecatéter.UC.-RxTx-TCdesenosfaciales,torax,abdomenypelvis.-CVCMV-IniciodeplanantimicrobianoempíricoconMeropenemyLinezolid.

Infecciónrespiratoriabajaenpacienteseveramenteinmunosuprimido.

-ContextoepidemiológicodeHospitalenConstrucción-Screening deITBLincompleto

1)Bacterianoinespecífico2)IFI3)Tuberculosispulmonar

SesolicitaFBCconLBASeagregaalplanempíricovoriconazol6mg/kcada12hs pordosdosisyluego4mg/kcada12hs

TCTóraxAtelectasiaslaminaresbibasales.Consolidación/atelectasiaconbroncograma aéreoensegmentobasalposteriordeLIDdeetiologíainflamatoria/infecciosainespecífica.Micronódulo de3mmensegmentoanteriordeLSD.Noadenomegalias.

Evolución

-SesolicitaFBCconLBAparacultivobacteriológico,micológico,IFDPCP,GMCHLA-PersisteenTRR-Buenaevolucióndeledemaescrotal-SerecibenHCdel28/2positivosaSerratiaMarcescens.(SensibleCAZ/SXT/Cipro/MEM).Puntadecatétersindesarrollo.UCsindesarrollo.

28/2 1/3 2/3 3/3 4/3 5/3 6/3 7/3 8/3 9/3 10/3 11/3 12/3 13/3 14/3 15/3

106 140 103 96 64 60

38.3 3837.5 37

38.5ChuchoID

37.33737

MeropenemLinezolid

Ceftazidime

-6díadetto ATBapropiadopresentachuchointradiálisis conT.ax 38.5º

RelevobacteriológicoconHCyUC

Ecodeabdomen:Riñon transplantadoenFID.Tamañohabitual,buenadiferenciacióncorticomedular.Restodelestudionormal.

EcocardiogramaTT.SinelementossugestivosdeEI.

BacteriemiaaSerratiaMarscecens sinclarofocodeorigen.

Urinario?Respiratorio?

Dadoquereiterafiebreconseisdíasdetratamientoapropiadoseplantea:

Colecciónperirenal?Infecciónporotromicroorganismo?¿Infecciónfúngica?Focoendovascular?

Día12/3serecibeXpert MTB/RIF®enLBAPOSITIVO

-Aislamientorespiratorio-IniciodetratamientoantituberculosoconDFC-ProfilaxisconIsoniazida acontactos

Evolucionasinfiebrenisíntomasrespiratorios.Descensodecifrasdecreatinina.DescensodePCR5/45mg/dl

Comocomplicacióndeltratamientoelevacióndelastrasaminasas hepáticas10veces,porloquesesuspendeIsoniazidayPirazinamidaPlan:Rifampicina +Etambutol +MoxifloxacinaAltahospitalaria

Reintroducciónpaulatinadeisoniazida conlamejoríadelfuncionalhepáticoenformaambulatoria.

TUBERCULOSISENTRANSPLANTEDEÓRGANOSÓLIDO

IMPORTANCIA

-Mayorincidenciaquelapoblacióngeneral-Dificultadeneldiagnóstico:presentaciónatípica/falsosnegativostécnicasdiagnósticas-Mayorriesgodeenfermedaddiseminada-Desafíoterapéutico:interaccionesconinmunosupresoresytoxicidaddefármacos-Pérdidadeinjertoymayormortalidad(19%,atribuible9.5%)

Torre-CisnerosJ.Clin Infect Dis 2009Jun15;48:1657-65

FACTORESDERIESGOTerapiainmunosupresora(globulinasantilinfocitarias)

ExposiciónpreviaaMicobacteriumTuberculosis(PPDoIGRApositivos/Rx consecuelatuberculosa)

Comorbilidades(ERCenTRR,DM,Desnutrición, InfecciónVHC,otrasinfeccionesoportunistas)

Transplante pulmonar(IncidenciaTB2072por100000habitantes/año)

Riesgosocial.Endemiaenorigen.

EPIDEMIOLOGÍAVariablesegúnendemiaregional.

Prevalenciaenlaliteraturade1.2a13%

España:IncidenciaTBenTOS512por100000habitantes/año(RESITRA)

AguadoJ.M.Clin Infect Dis 2009May 1:48:1726-84AbadCLRClin Transplant 2018Jun;32:e13259DatosdeCHLA

PATOGÉNESIS

A)ReactivacióndeITBL

B)Tuberculosisderivadadeldonante(<5%)

C)Nuevainfección(incluídocasosnosocomiales)

D)ProgresióndeTuberculosisenactividad

EpsteinJ.Infect Dis Clin NAm201832(703-718)

TIEMPODEPRESENTACIÓNPOSTTRANSPLANTE

Evidenciadiscordante

-183díasposttransplante (rango28-499días),95%enelprimeraño

-Mediadetiempo22.5meses(rango2.4-80.4).-MediadetiempodeTuberculosisvinculadaaldonante3meses(rango0.2-29meses)

Torre-CisnerosJ.Clin Infect Dis 2009Jun15;48:1657-65AbadCLRClin Transplant 2018Jun;32:e13259

MANIFESTACIONESCLÍNICAS

Presentacionesatípicaseninmunodeprimidos

Tuberculosispulmonaren54%,Tuberculosisdiseminadaen33%yformasextrapulmonares en16%

Fiebreen91%delospacientesconTuberculosisdiseminaday64%delospacientesconTuberculosispulmonar

PresentacionesradiológicasclásicassonpocofrecuentesInfiltradofocal40%Patrónmiliar22%Nódulos15%Derramepleural13%Infiltradodifusointersticial5%Cavitación4%

SinghN.Clin Infect Dis 1998;27(5)1266

DIAGNÓSTICO

Requieredealtoíndicedesospechayengeneraldeprocedimientosinvasivos.Losprotocolosdeestudioydiagnósticosonfundamentales.

Baciloscopías ycultivodeesputo/LBA/abscesos

Biopsiapulmonar/piel/ganglio:Anatomíapatológicaycultivo

TécnicasmolecularesXpert MTB/RIF®

Puedetenerfalsosnegativossilacantidaddemicobacterias esbaja

Algoritmo deestudiodepacientetransplantado hepáticoenperíodo demáximainmunosupresión,aplicable tambiénaTR

EVALUACIÓNPRETRANSPLANTE

-Historiaclínicacuidadosabuscando:SíntomasysignosclínicosdeTBactivaExposiciónapersonasconTBactivaResidenciaoviajeazonasdealtaendemiaPPDpreviosTBytratamientoprevioProfilaxisprevia

-Rx Tx oTCenpacientesdealtoriesgo.

-EvaluacióndeITBL:PPD– IGRA

-SihallazgospatológicosenlaRX/TCy/osíntomasrealizarestudiodeesputoconPCRparaMTB,baciloscopíaycultivo.EventualmenteFBC

INFECCIÓNTUBERCULOSALATENTE

ITBLsedefinecomoevidenciainmunológicadesensibilizaciónaTuberculosisenpacientessinenfermedadactiva.

-TestcutáneodeTuberculosis:PPD.Positivosiinduración>5mm. Sinegativo,booster endossemanas(1a4semanas).

- IGRA(Interferon gammarelease assay)QuantiFERON-TB®T-SPOT.TB®

Ambossonmétodosindirectosquedependendelarespuestainmunecelularyresultadosnegativosoindeterminadosdebenserinterpretadosconprecauciónenpacientesinmunodeprimidos.

IGRATieneventajasenlosvacunadosconBCG,ERCoenfermedadhepáticaavanzada.Mayorcosto.

PPDanualmientrasseencuentraenlistadeespera(siriesgodecontacto)

Tambiénadonantesvivos

PacientesconPPDoIGRApositivoprevionosedeberepetir.SihacerbúsquedadeTBactivaytratamientocorrespondiente.

PREVENCIÓNDETB:EVALUACIÓNPRETRANSPLANTE

EnpaísesconaltaprevalenciadeTBopacientesconFRsesugiererealizarPPDysiesnegativotambiénrealizarIGRA

PacientesconPPDoIGRApositivoprevionosedeberepetir.SihacerbúsquedadeTBactivaytratamientocorrespondiente.

DonantesvivosdebenserevaluadosparaTB.TBactivaeneldonanteescontraindicaciónparadonar.

LaTBactivaenelreceptordebesertratadaantesdeltransplante,individualizandoladecisiónenlospacientesconenfermedadpulmonarocardíacagrave.

Subramanian AK.Clin Transplant 2019Feb28:e13513EpubEpsteinJ.Infect Dis Clin NAm201832(703-718)

TRATAMIENTODEITBL:

-Reduceelriesgodedesarrollarlaenfermedadentre60- 90%

-CandidatosaTOSconPPDoIGRApositivo,enlosquesedescarteTBCactivadebenserconsideradosparatratamientodeITBL

-EnpacientesconaltoriesgodeTBy/oevidenciaenlaRx Tx detuberculosisprevia(quenorecibierontratamiento)sedebeconsiderartratamientodeITBLaúnconPPDoIGRAnegativo

-DonantesvivosconITBL

-Áreasdealtaendemiaseconsideraprofilaxisuniversalenelprimerañoposttransplante

Subramanian AK.Clin Transplant 2019Feb28:e13513EpubEpsteinJ.Infect Dis Clin NAm201832(703-718)

TRATAMIENTODEITBL9mesesdeIsoniazida +Piridoxina (Vit B6)25-50mgdíaMonitorizarfuncionalhepáticobasalycadadossemanaslasprimeras6semanasyluegomensual.

Receptoresderiñóntto antesdeltransplante.Receptoresdehígadocompensadospodríansertratadospretransplante siestáncompensadosconseguimientoestrecho.Engeneralserealizaposttransplante.

Subramanian AK.Clin Transplant 2019Feb28:e13513EpubEpsteinJ.Infect Dis Clin NAm201832(703-718)

TRATAMIENTODETBACTIVAAltoriesgodetoxicidadeinteraccionesfarmacológicasPautasinternacionalesrecomiendanelmismoesquemadetratamientodeprimeralíneaqueenlosinmunocompetentes,conunmínimode6meses.Faseintensiva(2HREZ)Fasedecontinuación(4H3R3).

Seplanteamayorduracióndetratamientosi:Persistenciadebaciloscopías positivasalosdosmesesCavidadesmúltiplesodegrantamañoSiseusandrogasdesegundalíneaSiesMDRSihaycompromisoóseooarticular(6a9meses)Enfermedaddiseminadasevera(6a9meses)CompromisodeSNC(9a12meses)

DOT(Terapiadirectaobservada)serecomienda.

EnUruguaylaspautasnacionalesrecomiendanunmínimode9meses enreceptoresdeTOS

Subramanian AK.Clin Transplant 2019Feb28:e13513EpubAbadCLRClin Transplant 2018Jun;32:e13259

PautasnacionalesdetratamientoantituberculosoenreceptoresdeTOS

INTERACCIONESyTOXICIDAD

Rifampicina esladrogaconmayorpotenciaesterilizante.

Rifampicina esunpotenteinductordedelasenzimasmicrosomales (P450-3A4)quemetabolizaninhibidoresdelacalcineurina (tacrolimus yciclosporina)einhibidoresmTor (everolimus,sirolimus)

Esdifícilmanteneradecuadosnivelesdedrogasinmunosupresorasmientrasseusarifampicina,especialmentealinicioyalfinalizareltto.

15%desarrollórechazooperdióelinjerto.Hepatotoxicidad 19.55%.

Lasdosisdetacrolimus,sirolimus yciclosporinasedebenaumentardedosacincoveces.Monitoreoterapéuticodedrogas.

RifabutinamenosinduccióndecitocromoP450-3A4

RiesgodeSIRI.

PUNTOSPRINCIPALESADESTACAR:

-LospacientesreceptoresdeTOSnoescapanalarealidadnacionaldeincidenciacrecientedeTB,peroconmayorimpactoenlosresultados.

-Esfundamental realizarunadecuadotamizajedeTuberculosisenlavaloraciónpretransplante

-Algoritmosdiagnósticosyterapéuticosprotocolizadosaumentanlaprobabilidaddiagnósticaymejoranlosresultados

-Altasospechaclínicadebidoapresentacionesatípicas

-Lospacientessebeneficiandeunabordajemultidisciplinario debidoalacomplejidaddelasinteracciones,toxicidadyrechazoasociadoaltratamiento