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Taller práctico: Criterios RECIST. ¿Los conocemos bien? Dr Vicente Carañana Ballerini Hospital Arnau de Vilanova

PRIMERA PARTE: Base teórica

Generalidades

Técnicas de imagen a utilizar

Pasos para aplicación de los criterios RECIST 1.1

1er Paso: Identificar lesiones

2º Paso: Elegir lesiones

3º Paso: Evaluación basal

4º Paso: Evaluación Respuesta

Criterios de Respuesta

SEGUNDA PARTE: Caso clínico

Taller Práctico Criterios RECIST 1.1

En la investigación clínica de fármacos el objetivo final es:

Comprobar si una terapia funciona

Definir si el paciente está respondiendo adecuadamente al tratamiento

Poder comparar resultados de diferentes ensayos

Desarrollo de un lenguaje común: criterios estandar

Base para obtener los criterios: Técnicas de diagnóstico por la imagen:

Fundamentos

Son las más objetivas

Son las que mejor permiten la estandarización

Se basaron en que la reducción del tamaño tumoral tenía una relación

directa con el efecto del tratamiento

Adoptaron la imagen como herramienta para la medición de lesiones

Se basaba en la suma del producto de 2 diametros perpendiculares

de cada lesión diana

Historia Criterios de la OMS (1979)

Table 22.3.1 Definition of Response: World

Health Organization (WHO)

Best Response WHO Change in Sum of Products

Complete response Disappearance of all target lesions without

any residual lesion; confirmed at 4 weeks

Partial response (PR) 50% or more decrease in target lesions,

without a 25% increase in any one target

lesion; confirmed at 4 weeks

Stable disease Neither PR nor progressive disease (PD)

criteria are met

PD 25% or more increase in the size of

measurable lesion or appearance of a lesion

Mantiene la imagen como herramienta primordial para la medición de

lesiones

Introduce la medida unidimensional de la lesión

Define:

Tamaño mínimo de las lesiones

Número máximo de lesiones a considerar: 10 en total con 5 máximo

por órgano

Historia Criterios RECIST(2000)

Reduce el nº máximo de lesiones diana:

Total: de 10 a 5

Por órgano: de 5 a 2

Incorpora como lesión medible las adenopatías patológicas

Aclara el manejo de lesiones óseas y quísticas.

Historia Criterios RECIST 1.1 (2009)


Generalidades










Técnicas de imagen empleadas para evaluar las lesiones debe ser

siempre las mismas

La ventana o secuencia empleada debe ser también la misma

Cobertura anatómica:

Debe incluir estudio de tórax, abdomen y pelvis

Incluir localizaciones donde exista predilección de metastatizar la

enf. que estamos evaluando

Incluir otras localizaciones según signos/síntomas

Puesto que la detección de una lesión en una parte del cuerpo no escaneada

en el estudio basal debe considerarse como lesión de nueva aparición y por

tanto representa una progresión de la enfermedad, se debe ser muy cuidadoso

en cuanto a la elección de la extensión de la cobertura del estudio tanto basal

como de seguimiento

Técnicas de imagen para valoración Generalidades

Rx Tórax: Puede utilizarse si:

Lesiones ≥ 20mm

Claramente definidas y rodeadas de parénquima pulmonar

Aún así se recomienda más la TAC al ser más sensible

Eco Abdominal: No debe usarse: técnica subjetiva, operador-dependiente y no reproducible

TAC: Técnica de elección

Médidas en el plano axial

Grosor de corte ≤ 5mm o menor (lesión medible 10 mm)

Si grosor de corte > 5 mm el mínimo para considerar una lesión medible

debe ser del doble del grosor de corte (Ej. Grosor 10 mm lesión 20 mm)

Con contraste intravenoso y valorar en la misma fase vascular

RM:

Método de medición de lesiones es complejo y escasa disponibilidad

Se puede utilizar el plano axial, coronal o sagital

Siempre valorar en misma ventana y secuencia

Solo en situaciones determinadas (metas cerebrales, alergias contrastes…)

Técnicas de imagen para valoración Técnicas recomendadas

El PET no se incluye como herramienta en la evaluación de los criterios de

respuesta al tratamiento, pero en ocasiones se considera razonable su uso

complementado con la TAC en la evaluación de la progresión

(fundamentalmente ante posibles lesiones de nueva aparición)

Técnicas de imagen para valoración PET/TAC


Generalidades










Las lesiones las clasificaremos en:

Lesiones Medibles:

Cuando el diámetro en su eje máyor ≥ 10mm

1er Paso: Identificar lesiones (I) Tipos de Lesiones: Medibles y no medibles

1er Paso: Identificar lesiones (I)


Lesiones Medibles:

Cuando el diámetro en su eje mayor ≥ 10mm

Lesiones No Medibles:

Lesiones de pequeño tamaño (diámetro mayor < 10mm)

Tipos de Lesiones


Lesiones Medibles:

Cuando el diámetro en su eje máximo ≥ 10mm

Lesiones No Medibles:

Lesiones de pequeño tamaño (diámetro máximo < 10mm)

Realmente no medibles:

1er Paso: Identificar lesiones (I) Tipos de Lesiones

Enfermedad leptomeníngea

Ascitis

Derrames (pleural o pericárdico)

Linfangitis carcinomatosa (cutánea o pulmonar)

Masas abdominales detectadas por exp. clínica que no sean

medibles por imagen

Adenopatías metastásicas: Crecen por el diametro menor

Medibles: Cuando el diámetro en su eje corto ≥ 15mm

No medibles: Eje corto entre 10 a 14 mm

No patológicas: Eje corto < 10 mm (no se valoran)

1er Paso: Identificar lesiones (II) Casos especiales

Adenopatías metastásicas:




Metastasis óseas (líticas o blásticas)

Medibles: Con masa de partes blandas y eje largo ≥ 10mm

No medibles: Metástasis óseas sin masa de partes blandas

Lesiones quísticas


Adenopatías metastásicas:




Metástasis óseas (líticas o blásticas)

Medibles: Con masa de partes blandas y eje largo ≥ 10mm

No medibles: Metástasis óseas sin masa de partes blandas

Lesiones quísticas

Quistes simples: No se consideran patológicos (no se valoran)

Metástasis quísticas (necrosis): Medibles si eje largo ≥ 10mm.

Siempre que existan lesiones “no quísticas” serán preferibles

como lesión diana

Lesiones con tratamiento local previo (RT, etc): No se consideran medibles


Lesiones diana

Son las que se utilizarán para medir: Tienen que ser lesiones medibles

Representativas de los órganos implicados

Máximo de 2 por órgano

Máximo de 5 en total para el paciente

Criterios de Selección:

Las de mayor tamaño y bien definidas

Que sean aisladas

Adenopatías con eje corto ≥ 15 mm

No utilizar

Las que pueda ser difícil reproducir su medida

lesiones de órganos móviles: Tracto gastrointestinal y ovario

2º Paso: Elegir lesiones (I) Lesiones diana

Lesiones no diana

Son las que no se utilizarán para medir

Pueden ser:

Medibles: Las que exceden de 2 por órgano o al total de 5

No medibles

No necesitan medirse en los estudios de seguimiento pero debe

notificarse cualquier cambio en ellas

2º Paso: Elegir lesiones (II) Lesiones no diana

Lesiones diana

Suma de los diámetros de todas las lesiones diana:

Del eje mayor de cada lesión

Del eje menor en caso de las adenopatías

Esta suma de diámetros en el estudio basal es la que se usará para el

seguimiento y valoración objetiva de la respuesta tumoral

3º Paso: Evaluación basal Suma de medidas unidimensionales

Lesiones no diana

Todas las demás lesiones no incluidas en la suma de “lesiones diana”

No se requiere su medición pero sí que deben ser documentadas en el

estudio basal

Si hay muchas “lesiones no diana” afectando a un mismo órgano se

documentaran como múltiples

Multiples metástasis hepáticas, múltiples adenopatías, etc.

Se realizan 3 valoraciones: La respuesta de las lesiones diana, la de las

no diana y la aparición de nuevas lesiones

La respuesta se define por separado: La de las lesiones diana y las de

las lesiones no diana

Posteriormente se utiliza una tabla donde se integran las 2 valoraciones

con la existencia o no de lesiones nuevas para dar la valoración final

CRITERIOS DE RESPUESTA:

Progresión de la enfermedad (PE)

Respuesta Completa (RC)

Respuesta Parcial (RP): Solo para lesiones diana

Enfermedad Estable (EE): Solo para lesiones diana

No Remisión Completa/ No Progresión de la Enfermedad

(No-RC/No-PE): Solo para lesiones no diana

4º Paso: Evaluación Respuesta Método y criterios generales


Generalidades










Lesiones diana

RC: Desaparición de todas las lesiones diana

(si adenopatías eje corto < 10 mm)

RP: Reducción del 30% en la suma de los diámetros de las lesiones diana,

tomando como referencia el estudio basal

PE: Debe cumplir las 2 condiciones: Incremento ≥ 20% en la suma de los diámetros de las lesiones diana

tomando como referencia la suma menor en todo el estudio

La suma debe demostrar también un incremento absoluto ≥ 5mm

Ej 2 Lesiones de 10 mm (total 20 mm) que aumentan 20% (total 24mm):

NO se considera PE

EE: Ni la suficiente reducción para RP ni el suficiente incremento para PE,

tomando como referencia la suma menor de diámetros durante el estudio

Criterios de Respuesta (I) Criterios individuales de lesiones diana

Adenopatías metastásicas: Se aplican los mismos criterios de respuesta: RC, RP, EE, PE

Es RC: Cuando el eje corto es < 10 mm (adenopatía no patológica)

Siempre se debe indicar la medida del eje corto (en mm)

Lesiones que se dividen o confluyen durante el tratamiento: Si se divide: Medir el diámetro máximo de cada uno de los fragmentos y

añadirlos a la suma de medidas Si confluye: Medir el diámetro máximo y añadirlo a la suma de medidas

Lesiones que cambian su orientación

Se mide el nuevo eje largo

Lesiones que se convierten en “demasiado pequeñas para ser medidas”

En estos casos se debe documentar alguna medida en el informe: Si el radiólogo considera que la lesión prácticamente ha desaparecido la

medida asignada es de 0mm

Si considera que la lesión es “demasiado pequeña para ser medida” se le

asigna un valor por defecto de 5mm

Criterios de Respuesta (I) Casos especiales en lesiones diana

Lesiones no diana:

RC: Desaparición de todas las lesiones no diana y marcador tumoral normalizado

(si adenopatías eje corto < 10 mm)

No RP/ No PE: Cualquiera de los 2

Persistencia de una o más lesiones no diana

y/o niveles del marcador tumoral por encima de los límites normales

PE o progresión inequívoca de enfermedad no diana:

No hay criterios objetivos

Aumento de las lesiones no medibles de tal magnitud que sea

comparable a una PE en lesión diana o haga interrumpir el tto

Sólo con un incremento moderado en el tamaño de una o varias

lesiones no diana no es suficiente para considerar PE.

Criterios de Respuesta (II) Criterios individuales en lesiones no diana

No hay criterios específicos para la identificación de lesiones nuevas

La aparición de una lesión nueva supone clasificar como PE

Pero hay que tener en cuenta:

Criterios de Respuesta (III) Lesiones de nueva aparición

El tratamiento (RT, IT, QT, toxicidad) puede cambiar la lesión:

Ej. osteolítica a osteoblástica

Cambios debidos a diferencias técnicas de imagen: siempre la misma

Identificar una lesión en una región anatómica no abarcada en el

estudio basal, se considera como lesión de nueva aparición y por

tanto indica PE.

Ante lesión dudosa (pequeño tamaño): Se continua tto. Si en una

siguiente evaluación se confirma se determinará como PE con la fecha

inicial en que se detectó

Se valora:

La respuesta de las lesiones diana

La respuesta de las lesiones no diana

Aparición o no de lesiones nuevas

Criterios de Respuesta (IV) Categorización final de la respuesta


Generalidades










GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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