TALLER Nutrición en geriatría - vegenat.es · la valoración nutricional Dx: identificación y...

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TALLER TALLER Nutrición en geriatría Nutrición en geriatría Manuel Antón Jiménez Manuel Antón Jiménez Htal Nª Sª de la Montaña Cáceres Htal Nª Sª de la Montaña Cáceres Htal N S de la Montaña Cáceres Htal N S de la Montaña Cáceres LIV Congreso Nacional de la SEGG. Santiago de Compostela LIV Congreso Nacional de la SEGG. Santiago de Compostela

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TALLERTALLERNutrición en geriatríaNutrición en geriatríagg

Manuel Antón JiménezManuel Antón JiménezHtal Nª Sª de la Montaña CáceresHtal Nª Sª de la Montaña CáceresHtal N S de la Montaña CáceresHtal N S de la Montaña Cáceres

LIV Congreso Nacional de la SEGG. Santiago de CompostelaLIV Congreso Nacional de la SEGG. Santiago de Compostela

Caso clínico que ocurre en el mes de Mayo de 2012. Caso clínico que ocurre en el mes de Mayo de 2012.

Soy requerido en la guardia por el médico adjunto de Soy requerido en la guardia por el médico adjunto de Urgencias para valorar a un paciente que a su vez fueUrgencias para valorar a un paciente que a su vez fueUrgencias para valorar a un paciente que a su vez fue Urgencias para valorar a un paciente que a su vez fue valorado por el equipo de Atención Continuada de Primaria. valorado por el equipo de Atención Continuada de Primaria.

Me comenta que es un hombre de 79 años, aunque aparenta muchos más, que vive en una Residencia que pertenece a otro Area Asistencial y que es valorado por dicho equipo médico a propuesta de su sobrina que vive en nuestraequipo médico a propuesta de su sobrina que vive en nuestra ciudad porque tras acudir al Servicio de Urología para valoración de talla vesical, le mandan otra vez a suvaloración de talla vesical, le mandan otra vez a su Residencia.

El familiar piensa que está muy mal, que ha perdido mucho, que no contesta ni habla, que no se tiene sentado y que….¡¡no sabe qué hacer con él porque se va a morir¡¡” Incluso el médico de Urgencias me alude a que…”por favor, creo que hay que ingresarle ¿qué harías si fuera tu padre?”

Acudo a Urgencias. Me comentan constantes de T. Arterial, pulso y temperatura normales

No responde a su nombre. No responde a órdenes sencillas. No responde a su nombre. No responde a órdenes sencillas. Mirada asustada comprende las órdenes pero no obedeceMirada asustada comprende las órdenes pero no obedeceMirada asustada, comprende las órdenes pero no obedece Mirada asustada, comprende las órdenes pero no obedece a las mismas. Aspecto general caquéctico. Mutismo a las mismas. Aspecto general caquéctico. Mutismo interpretado inicialmente como voluntario. Vigil, no interpretado inicialmente como voluntario. Vigil, no somnolencia, rigidez axial, signos evidentes de somnolencia, rigidez axial, signos evidentes de deshidratación cutáneodeshidratación cutáneo--mucosa. Aceptablemente prefundido mucosa. Aceptablemente prefundido con coloración algo pálida de piel m cosascon coloración algo pálida de piel m cosascon coloración algo pálida de piel y mucosas. con coloración algo pálida de piel y mucosas.

Cabeza y cuelloCabeza y cuello: Presión venosa yugular normal. Latido : Presión venosa yugular normal. Latido íd i é i N b i i d í T líd i é i N b i i d í T lcarotídeo simétrico. No bocio ni adenopatías. Temporales carotídeo simétrico. No bocio ni adenopatías. Temporales

normales.normales.

TóraxTórax: Cierta prominencia esternal. AP. Mvesicular algo : Cierta prominencia esternal. AP. Mvesicular algo disminuido de forma difusa bilateral. No roncha ni disminuido de forma difusa bilateral. No roncha ni crepitantes AC: Rítmica a buena frecuenciacrepitantes AC: Rítmica a buena frecuenciacrepitantes. AC: Rítmica, a buena frecuenciacrepitantes. AC: Rítmica, a buena frecuencia

Abdomen: Doloroso de forma difusa a la palpación , palpándose cordones más dolorosos a nivel del teóricopalpándose cordones más dolorosos a nivel del teórico territorio de intestino grueso y delgado. Se palpa borde hepático a 2 traveses, con superficie lisa. No se palpan masas ni megalias. Talla vesical.

Extremidades: Atrofia muscular severa de predominio pproximal, con rigidez y dolorosa cuando se realiza flexoextensión pasiva que es más importante en ambas

dillrodillas.

A la exploración neurológica, no destaca focalidad neurológica excepto rigidez axial y reflejos muy disminuidos, aunque la colaboración es muy escasa o nula.

PREGUNTA 1

¿Qué presenta el paciente? ¿Precisa ingreso?¿Qué presenta el paciente? ¿Precisa ingreso?

a)a) Es un cuadro constitucional. Debe ser ingresado para Es un cuadro constitucional. Debe ser ingresado para estudioestudioestudioestudio

b)b) Pocos datos. Debe esperarse a la analítica, los datos Pocos datos. Debe esperarse a la analítica, los datos di ló idi ló iradiológicosradiológicos

c)c) Es un estreñimiento crónico. Enema y dada su situación, Es un estreñimiento crónico. Enema y dada su situación, alta a residenciaalta a residencia

d)d) Pocos datos. Primero hablar con un familiar. Es Pocos datos. Primero hablar con un familiar. Es ))importante el cronograma clínicoimportante el cronograma clínico

MetodologíasMetodologíasMetodologíasMetodologías

ííAspecto nutricionalAspecto nutricional Metodología usadaMetodología usada

Estado nutricional globalEstado nutricional global Peso corporalPeso corporalEstado nutricional globalEstado nutricional global Peso corporalPeso corporal

Reserva energéticaReserva energética Pliegues cutáneosPliegues cutáneosgg gg

Proteínas esqueléticasProteínas esqueléticas Perímetro braquialPerímetro braquial

Proteínas visceralesProteínas viscerales Alb, pre alb, transferrina, Alb, pre alb, transferrina, proteina transportadora del proteina transportadora del proteina transportadora del proteina transportadora del retinol retinol

Déficit nutrientes Déficit nutrientes Vitaminas, minerales Vitaminas, minerales específicosespecíficos signos clínicossignos clínicos

Causas que justifican Causas que justifican la valoración nutricionalla valoración nutricional

Dx: identificación y valoración de Dx: identificación y valoración de Dx: identificación y valoración de Dx: identificación y valoración de requerimientos nutricionalesrequerimientos nutricionalesP ó ti d i li iP ó ti d i li iPronóstico: predecir complicacionesPronóstico: predecir complicacionesVigilancia: valorar eficacia de Vigilancia: valorar eficacia de Vigilancia: valorar eficacia de Vigilancia: valorar eficacia de intervención nutricionalintervención nutricional

Es fácil (historia y bq sencilla)Es fácil (historia y bq sencilla)( y q )( y q )

Su sobrina, muy amablemente, aunque algo angustiada, me Su sobrina, muy amablemente, aunque algo angustiada, me comenta que su tío, soltero y analfabeto siempre ha vivido comenta que su tío, soltero y analfabeto siempre ha vivido solo pero con la inestimable ayuda de su hermana y madre desolo pero con la inestimable ayuda de su hermana y madre desolo pero con la inestimable ayuda de su hermana y madre de solo pero con la inestimable ayuda de su hermana y madre de nuestra informadora. Aunque considerado por todos como con nuestra informadora. Aunque considerado por todos como con coeficiente intelectual bajo, ha trabajado siempre como peóncoeficiente intelectual bajo, ha trabajado siempre como peóncoeficiente intelectual bajo, ha trabajado siempre como peón coeficiente intelectual bajo, ha trabajado siempre como peón de albañil hasta su jubilación. de albañil hasta su jubilación.

Con carácter afable, aunque asustadizo, siempre huye de Con carácter afable, aunque asustadizo, siempre huye de situaciones incómodas. Sin embargo nunca ha tomado situaciones incómodas. Sin embargo nunca ha tomado fármacos Con fenotipo atlético nunca ha cuidado susfármacos Con fenotipo atlético nunca ha cuidado susfármacos. Con fenotipo atlético, nunca ha cuidado sus fármacos. Con fenotipo atlético, nunca ha cuidado sus comidascomidas

Nunca había ido al médico hasta que hace unos mesesNunca había ido al médico hasta que hace unos mesesNunca había ido al médico hasta que hace unos meses Nunca había ido al médico hasta que hace unos meses presenta episodio de diarrea crónica, interpretada en presenta episodio de diarrea crónica, interpretada en principio como toxiinfección alimentaria, tratada en principio principio como toxiinfección alimentaria, tratada en principio p p , p pp p , p pcon antibióticos y posteriormente con antidiarreicos. con antibióticos y posteriormente con antidiarreicos.

El médico de cabecera le detecta además hiperglucemia, El médico de cabecera le detecta además hiperglucemia, que achaca a la probable infección prescribiendo reposoque achaca a la probable infección prescribiendo reposoque achaca a la probable infección, prescribiendo reposo. que achaca a la probable infección, prescribiendo reposo. En ese momento, al referir poliuria, polaquiuria y tenesmo, En ese momento, al referir poliuria, polaquiuria y tenesmo, le cambia de antibiótico y se diagnostica de prostatismo, le cambia de antibiótico y se diagnostica de prostatismo, y g p ,y g p ,posible infección urinaria y diabetes mellitus, instaurando posible infección urinaria y diabetes mellitus, instaurando tratamiento con metformina 850/125 (1tratamiento con metformina 850/125 (1--00--1). 1).

El paciente , en casa, no puede seguir y su sobrina le El paciente , en casa, no puede seguir y su sobrina le remite al hospital para estudio En las últimas horas noremite al hospital para estudio En las últimas horas noremite al hospital para estudio. En las últimas horas no remite al hospital para estudio. En las últimas horas no orina, No se puede sondar y por triaje se llama a S. de orina, No se puede sondar y por triaje se llama a S. de Urología para estudioUrología para estudio

Analítica de Urgencias nada destacable salvo K de 3,89.Analítica de Urgencias nada destacable salvo K de 3,89.

PREGUNTA 2

¿Ha añadido algo esta secuencia de hechos a ¿Ha añadido algo esta secuencia de hechos a nuestra impresión diagnóstica?nuestra impresión diagnóstica?nuestra impresión diagnóstica?nuestra impresión diagnóstica?

a)a) Estreñimiento….Compactación fecal……Diarrea por Estreñimiento….Compactación fecal……Diarrea por rebosamiento……y prostatismorebosamiento……y prostatismoy py p

b)b) Sobrecrecimiento bacteriano…..diarrea por Sobrecrecimiento bacteriano…..diarrea por metformina y prostatismometformina y prostatismometformina……y prostatismometformina……y prostatismo

c)c) Diarrea por Antibióticos y posterior contaminación por Diarrea por Antibióticos y posterior contaminación por Clostridium difficile y prostatismoClostridium difficile y prostatismoClostridium difficile y prostatismoClostridium difficile y prostatismo

d)d) Todos los anterioresTodos los anteriores

Según lo que me cuenta la sobrina al ingresar enSegún lo que me cuenta la sobrina, al ingresar en Urología todo fue un sufrimiento, pues esa misma noche “se demencia por completo”, no reconociendo a p p ,familiares, se quiere escapar, que le persiguen, que tiene al lado el fuego. Se niega a ingerir cualquier alimento y la medicación.

A pesar de la medicación neuroléptica presentaA pesar de la medicación neuroléptica presenta progresiva agresividad que no mejora al añadir a demanda medicación benzodiacepínica, hipnótica y p , p yanalgésica.

A l h t ó it d l bd i lA las pocas horas presenta vómitos y dolor abdominal. Dado que la situación sobrepasa al equipo urológico se decide solicitar el ingreso urgente en Residencia condecide solicitar el ingreso urgente en Residencia con contoles periódicos de la talla vesical en Urología.

PREGUNTA 3PREGUNTA 3

Sabemos que esta solución no es buena, ¿qué Sabemos que esta solución no es buena, ¿qué valoración hubiera precisado esta paciente? Una valoración hubiera precisado esta paciente? Una de ellas no es válidade ellas no es válida::

a) Valoración nutricional y de masa musculara) Valoración nutricional y de masa muscular

b) Origen y factor precipitante de cuadro confusionalb) Origen y factor precipitante de cuadro confusional

c) Estudio de demenciac) Estudio de demencia))

d) Todas son válidasd) Todas son válidas

Datos necesarios inicialesDatos necesarios inicialespara la valoración nutricionalpara la valoración nutricional

HistoriaHistoriaExploración físicaExploración físicaExploración físicaExploración físicaEncuesta dietéticaEncuesta dietéticaValoración cognitivaValoración cognitivaValoración funcional y socialValoración funcional y socialValoración funcional y socialValoración funcional y socialExploración nutricionalExploración nutricional

é íé ísubjetiva, antropométrica, índices subjetiva, antropométrica, índices laboratoriolaboratorio

Según el testimonio de su sobrina, su tío comenzó progresivamente a estar más cansado, persiste la negativa

i t h t d i íd l i táa ingesta, ha presentado varias caídas, las piernas están tan delgadas que no le aguantan y cada vez toma menos líquidoslíquidos.

Presenta vómitos y a pasar de algún suplemento nutricional y p g pque a veces vomita no saben cómo le van a dar de comer.

D d h 2 h bl di ólDesde hace 2 meses ya no habla con nadie y sólo se duerme , aunque agradece con una sonrisa y apretando fuertemente la mano cuando le van a ver Refiere que lefuertemente la mano cuando le van a ver. Refiere que le han dado muchas cosas para abrirle el apetito pero no tiene ningún efecto

PREGUNTA 4PREGUNTA 4

¿Qué se ha hecho mal?¿Qué se ha hecho mal?

a)a) No se ha valorado el estreñimientoNo se ha valorado el estreñimiento

b)b) No se ha valorado fármacos anticolinérgicosNo se ha valorado fármacos anticolinérgicos

c)c) No se ha realizado valoración geriátrica integralNo se ha realizado valoración geriátrica integralc)c) No se ha realizado valoración geriátrica integralNo se ha realizado valoración geriátrica integral

d)d) Todos ellos…y algunos másTodos ellos…y algunos más

Ante lo que comenta su sobrina, le agradezco la colaboración y acudo a Urgencias nuevamente para valorar l líti li d l l ió di ló ila analítica realizada y la exploración radiológica, que resumo

SS: 4.200.000 Hematíes; Hb 12,1 gr/dl; VCM 99; ADE 13; 7.500 L fó l l (Li f it 1 850) 198 000 l t BQ Ucon fórmula normal (Linfocitos :1.850) ; 198.000 plaquetas. BQ: Urea

100; creat 1,9; Na 130; K 3,98 Proteínas totales :5,4 g/dl; ferritina 350; transferrina 155 Albumina 2,9 g/dl ; Colesterol Total :137mg/dl

Rx tórax: Alguna bronquiectasia en campo pulmonar derechog q p p

Rx abdomen: Abdomen con ocupación intestinal csi total con material fecal por todo el marco cólico llegando hasta gran parte de i. delgado, con dilatación posterior

Se pauta enema de limpieza, que, como cabe suponer, no ha retenido. Llamo a la Residencia para saber los fármacos que toma el paciente en el momento actual:

Vesicare 10 mg (1-0-0); Sertralina (1-0-0); Detrusitol 4 mg (1 0 0); Orfidal (0 0 1); Duphalac (1 1 1); Haloperidol(1-0-0); Orfidal (0-0-1); Duphalac (1-1-1); Haloperidol gotas(10-0-10); Cidine (0-1-1); Lansoprazol(1-0-0), Atarax (1-0-1). Desde hace 5 días, Meritene (1-0-0)(1 0 1). Desde hace 5 días, Meritene (1 0 0)

PREGUNTA 5

Ante este cuadro, ¿qué actitud es la más correcta Ante este cuadro, ¿qué actitud es la más correcta , ¿q, ¿qante este cúmulo de despropósitos?ante este cúmulo de despropósitos?

a)a) ¿Derivar para estudio de S. constitucional al Hospital de ¿Derivar para estudio de S. constitucional al Hospital de referencia de Residencia?referencia de Residencia?

b)b) ¿Ingresar en nuestra Unidad de Geriatría para estudio ¿Ingresar en nuestra Unidad de Geriatría para estudio de estreñimiento y valoración nutricional?de estreñimiento y valoración nutricional?

c)c) ¿Ingreso en Nuestra Unidad para tratamiento paliativo y ¿Ingreso en Nuestra Unidad para tratamiento paliativo y )) ¿ g p p y¿ g p p ynutrición por sonda?nutrición por sonda?

d)d) ¿Preguntar a su familiar qué opción parece la más¿Preguntar a su familiar qué opción parece la másd)d) ¿Preguntar a su familiar, qué opción parece la más ¿Preguntar a su familiar, qué opción parece la más cómoda dada la sobrecarga familiar?cómoda dada la sobrecarga familiar?

Probablemente, se podría haber planteado otras posibilidades, pero obviamente al ver la medicación y el desequilibrio nutricional se puedeobviamente al ver la medicación y el desequilibrio nutricional se puede pensar que la intervención rápida puede ser útil, por lo que se decide ingreso con los diagnósticos de:

•• S. anticolinérgico severo en relación a fármacosS. anticolinérgico severo en relación a fármacos

•• Parkinsonismo severo en relación a haloperidol y procinéticosParkinsonismo severo en relación a haloperidol y procinéticos

•• Malnutrición proteico calórica y probables déficits de fólico, B12. vitamina DMalnutrición proteico calórica y probables déficits de fólico, B12. vitamina D

•• Obstrucción mecánica endoluminal por fecalomas Obstrucción mecánica endoluminal por fecalomas

•• Intolerancia alimentaria probablemente secundaria a la propia obstrucciónIntolerancia alimentaria probablemente secundaria a la propia obstrucción

•• Probable sarcopenia en relación a malnutrición o inmovilismoProbable sarcopenia en relación a malnutrición o inmovilismoobab e sa cope a e e ac ó a a u c ó o o s oobab e sa cope a e e ac ó a a u c ó o o s o

•• Trastorno adaptativo deprimido en paciente ante cambio extrínseco Trastorno adaptativo deprimido en paciente ante cambio extrínseco ambientalambiental

•• Deshidratación hipotónicaDeshidratación hipotónica

•• Hipopotasemia probablemente en relación pérdidas secundarias diarrea Hipopotasemia probablemente en relación pérdidas secundarias diarrea p p p pp p p ppor rebosamiento o sobrecrecimiento bacterianopor rebosamiento o sobrecrecimiento bacteriano

Ingresa en planta.

Se retira vesicare, cidine, orfidal, haloperidol, atarax y almax. a a

Se pauta ciclo amplio de sueros con reposición electrolítica . Una vez asegurado buena tolerancia a textura puding seUna vez asegurado buena tolerancia a textura puding se instaura tratamiento con laxantes (polietilenglicol) y enema de limpieza.

El i dí d i i i i l l ió iát iEl primer día de ingreso se inicia la valoración geriátrica integral, con valoración nutricional y análisis de los tanto de pérdida ponderal como del gasto energético y del índice depérdida ponderal como del gasto energético y del índice de masa corporal.

Los datos son. Los datos son.

1.1. PERDIDA DE PESO:PERDIDA DE PESO:

Podemos calcularlo: 63 Podemos calcularlo: 63 –– 58 = 5 => pérdida entre 3.40 58 = 5 => pérdida entre 3.40 –– 6.80%6.80%

Porcentaje de pérdida de peso:Porcentaje de pérdida de peso:

[(peso habitual [(peso habitual -- peso actual)/peso habitual]x100 = 6,8%peso actual)/peso habitual]x100 = 6,8%

2.2. IMC = 22 kg / m2IMC = 22 kg / m2

3.3. Porcentaje de pérdida de peso = 6,84% Porcentaje de pérdida de peso = 6,84%

4.4. Circunferencia Braquial (CB) = 20,5 cmCircunferencia Braquial (CB) = 20,5 cm

5.5. Circunferencia de la Pierna (CC) = 28 cmCircunferencia de la Pierna (CC) = 28 cm

6.6. Pliegue cutáneo Tricipital (PCT) = 14,5 mmPliegue cutáneo Tricipital (PCT) = 14,5 mm

IMCIMC

Recomendaciones de la ESPEN en diferentes contextosRecomendaciones de la ESPEN en diferentes contextos

Sencillo y validado, ha demostrado Sencillo y validado, ha demostrado b d ibilid d lid b d ibilid d lid

Comunidad Comunidad MUSTMUST

buena reproducibilidad y validez buena reproducibilidad y validez predictiva (estancia media, predictiva (estancia media, mortalidad, y ubicación al alta). mortalidad, y ubicación al alta). Utilizado también en hospitalUtilizado también en hospital

HospitalHospital NRSNRS

ConsideraConsidera elel gradogrado dede severidadseveridad dede lalaenfermedadenfermedad subyacentesubyacente comocomo causacausa deldelincrementoincremento dede requerimientosrequerimientosHospitalHospital NRSNRS incrementoincremento dede requerimientosrequerimientos

Población Población ValidadoValidado enen diferentesdiferentes contextoscontextos::domicilio,domicilio, residenciasresidencias yy hospitaleshospitales..Población Población

ancianaancianaMNAMNA

EspecialmenteEspecialmente diseñadodiseñado parapara deteccióndetección deldelriesgoriesgo enen ancianosancianos frágilesfrágiles

((1)ESPEN: Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral1)ESPEN: Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral(2)MUST:Malnutrition Universal Screening Tool(2)MUST:Malnutrition Universal Screening Tool(3)NRS: (3)NRS: Nutritional Risk ScreeningNutritional Risk Screening(4)MNA: Mini Nutritional Assessment (4)MNA: Mini Nutritional Assessment

Cuesta F. Cuestionarios estructurados de valoración del riesgo nutricional. En Valoración nutricional del anciano.SENPE,SEGCuesta F. Cuestionarios estructurados de valoración del riesgo nutricional. En Valoración nutricional del anciano.SENPE,SEGG.MG.Madrid,2007 ;159adrid,2007 ;159

CribajeCribajeEvaluaciónEvaluación: 10,5: 10,5Puntuación total : 16 5Puntuación total : 16 5Puntuación total : 16,5Puntuación total : 16,5

MNA C ib j 6MNA Cribaje: 6

Evaluación: 10,5

Puntuación total : 16,5

Analítica

A las 12 horas de ingreso Na 133, K 4 meq/l

Fólico 5 ; B12 154 ng/mlFólico 5 ; B12 154 ng/ml

Vit D 5,5

Proteínas totales 5,8; Alb 2,9

Resto sin hallazgosg

PREGUNTA 6

¿Qué tipo de malnutrición presenta el paciente?¿Qué tipo de malnutrición presenta el paciente?

a)a) Malnutrición calóricaMalnutrición calórica

b)b) Malnutrición proteicaMalnutrición proteica

c)c) Malnutrición mixtaMalnutrición mixtac)c) Malnutrición mixtaMalnutrición mixta

d)d) No presenta malnutriciónNo presenta malnutrición

calóricacalórica mixtamixta proteicaproteicaEvoluciónEvolución lentalenta rápidarápidarápidarápida

IMCIMC Normal oNormal o

Masa grasa Masa grasa Normal oNormal oMasa grasa Masa grasa (pliegue)(pliegue)

Normal oNormal o

Masa magra Masa magra ( b l)( b l)

Normal Normal (per braquial)(per braquial)

Alb, prealb, Alb, prealb, transferrinatransferrina

Normal o Normal o

LinfocitosLinfocitos

Test cutáneosTest cutáneos

Gasto energéticoGasto energético VariableVariable Normal oNormal o

Excreción de nitrExcreción de nitr VariableVariable Normal o Normal o Excreción de nitrExcreción de nitr VariableVariable Normal o Normal o

CausaCausa Restricción global Restricción global AmbosAmbos Restricción de Restricción de CausaCausa Restricción global Restricción global de la ingestade la ingesta

AmbosAmbos Restricción de Restricción de ingesta proteica o ingesta proteica o

catabolismo catabolismo

Criterios Criterios NONO DesnutriciónDesnutrición Desnutrición Desnutrición Desnutrición Desnutrición nutricionalesnutricionales DesnutriciónDesnutrición leveleve moderadamoderada severasevera

IMC (Kg/mIMC (Kg/m2)2) 18,518,5--26,926,9 1717--18,218,2 1616--16,916,9 <16<16

percentilpercentil >10>10 1010 55--1010 <5<5

colesterolcolesterol >180>180 140140 179179 100100 139139 <100<100colesterolcolesterol >180>180 140140--179179 100100--139139 <100<100

% peso(3 meses)% peso(3 meses) <7,5<7,5 1,51,5--7,57,5 1010--1515 <15<15

AlbúminaAlbúmina >3,5>3,5 2,82,8--3,53,5 2,12,1--2,72,7 <2,1<2,1lbúlbúPrealbúminaPrealbúmina 2020--4040 1515--1818 1010--1515 <10<10

linfocitoslinfocitos >1600>1600 12001200--16001600 800800--12001200 <800<800>1600>1600 <800<800transferrinatransferrina 200200--350350 150150--200200 100100--140140 <100<100

Marcadores nutricionalesMarcadores nutricionalesMarcadores nutricionalesMarcadores nutricionales

ó óó óMuchos se alteran no sólo por la desnutrición Muchos se alteran no sólo por la desnutrición sino por la enfermedad en sí o por la situación sino por la enfermedad en sí o por la situación previa o por el envejecimientoprevia o por el envejecimiento

Se debe UTILIZAR MÁS DE UN MARCADOR Se debe UTILIZAR MÁS DE UN MARCADOR para minimizar los errorespara minimizar los errorespara minimizar los errorespara minimizar los errores

No existe ningún marcador idealy menos en el anciano

El d t i t i i l f t t t l t dEl deterioro nutricional afecta tanto al componente de grasa corporal (perdida de peso, pliegue tricipital) como al componente proteico (reducción de la circunferencia delcomponente proteico (reducción de la circunferencia del brazo, edemas, déficit de proteínas).

Es el tipo más frecuente y afecta al 80 % de los casosEs el tipo más frecuente y afecta al 80 % de los casos

El paciente efectúa deposiciones muy cuantiosas conEl paciente efectúa deposiciones muy cuantiosas con mejoría gradual de su estado general, habla incluso con los familiares y no presenta problemas en la deglución, por lo que la vía oral parece la más adecuada para iniciar la nutrición.

PREGUNTA 7

¿Qué soporte nutricional es el adecuado?¿Qué soporte nutricional es el adecuado?

a)a) Aumentar su dieta oralAumentar su dieta oral

b)b) SuplementaciónSuplementación

c)c) Nutrición enteral oralNutrición enteral oral))

d)d) Nutrición enteral por sonda en los primeros días para Nutrición enteral por sonda en los primeros días para asegurar la nutrición vitalasegurar la nutrición vitalasegurar la nutrición vitalasegurar la nutrición vital

Marcadores sanguíneosMarcadores sanguíneosMarcadores sanguíneosMarcadores sanguíneosI di dI di d Di ó iDi ó i P ó iP ó i Vi il iVi il iIndicadorIndicador DiagnósticoDiagnóstico PronósticoPronóstico VigilanciaVigilancia

AlbúminaAlbúmina ÚtilÚtil Util en pronóstico Util en pronóstico No útil por su larga No útil por su larga AlbúminaAlbúminaSensibilidad 89 %Sensibilidad 89 %Especificidad 56 %Especificidad 56 %

de complicaciones de complicaciones y mortalidady mortalidad

VmVmNo detecta cambios No detecta cambios a largo plazoa largo plazo

TransferrinaTransferrina UtilUtil Util en pronóstico Util en pronóstico Utilidad intermedia Utilidad intermedia TransferrinaTransferrina UtilUtilSensibilidad 40%Sensibilidad 40%Especificidad 69%Especificidad 69%

Util en pronóstico Util en pronóstico de complicaciones de complicaciones y mortalidady mortalidad

Utilidad intermedia Utilidad intermedia entre albúmina y pre entre albúmina y pre albúminaalbúmina

P lbú iP lbú i Util fi Util fi Util ó ti Util ó ti M ibl l M ibl l PrealbúminaPrealbúmina Util para confirmar Util para confirmar alarmas nutricionales alarmas nutricionales por albúmina muy por albúmina muy bajabaja

Util en pronóstico Util en pronóstico de complicaciones de complicaciones y mortalidady mortalidad

Muy sensible a los Muy sensible a los cambios tras cambios tras intervención intervención nutricionalnutricional

Proteína Proteína transportadora transportadora

retinolretinol

Poco útil Poco útil Relación coste Relación coste beneficio desfavorablebeneficio desfavorable

Poco útil Poco útil Relación coste Relación coste beneficio beneficio desfavorabledesfavorable

Muy sensible, pero Muy sensible, pero mala relación coste mala relación coste beneficiobeneficio

retinolretinol desfavorabledesfavorable

Valoración músculoesqueléticaValoración músculoesqueléticaValoración músculoesqueléticaValoración músculoesqueléticaEl 98% de creatina esta contenida en el músculo El 98% de creatina esta contenida en el músculo El 98% de creatina esta contenida en el músculo El 98% de creatina esta contenida en el músculo y se metaboliza a creatininay se metaboliza a creatininaEn ausencia de stress, la creatinina aparece en En ausencia de stress, la creatinina aparece en , p, psangre y se filtra por el riñon a ritmo constantesangre y se filtra por el riñon a ritmo constanteLa excreción urinaria de creatinina se correlaciona La excreción urinaria de creatinina se correlaciona bien con la masa magra muscularbien con la masa magra muscularbien con la masa magra muscularbien con la masa magra muscularSe excreta un gr de creatinina por cada 17Se excreta un gr de creatinina por cada 17--22 kg 22 kg de tejido muscularde tejido muscular

i l l d ió d i ii l l d ió d i iNiveles normales de excreción de creatinina en Niveles normales de excreción de creatinina en orina de 24 horas son:orina de 24 horas son:

980980--2200 mg/24 h en hombres2200 mg/24 h en hombres980980 2200 mg/24 h en hombres2200 mg/24 h en hombres720720--1510 mg/24h en mujeres1510 mg/24h en mujeres

Indice creat/altura : desnutrición grave>60%Indice creat/altura : desnutrición grave>60%

Valoración proteico visceralValoración proteico visceralValoración proteico visceralValoración proteico visceral

Vida media cortaVida media cortaTasa constante de degradaciónTasa constante de degradaciónTasa constante de degradaciónTasa constante de degradaciónTasa rápida de síntesisTasa rápida de síntesisReflejan los cambios en los Reflejan los cambios en los compartimentos en compartimentos en compartimentos en compartimentos en deplección/replección nutricionaldeplección/replección nutricionalValo p onóstico en la e al ación Valo p onóstico en la e al ación Valor pronóstico en la evaluación Valor pronóstico en la evaluación nutricionalnutricional

PREGUNTA 8PREGUNTA 8

¿Cuáles son las necesidades energéticas de ¿Cuáles son las necesidades energéticas de nuestro paciente? ¿Cuáles eran al salir denuestro paciente? ¿Cuáles eran al salir denuestro paciente? ¿Cuáles eran al salir de nuestro paciente? ¿Cuáles eran al salir de Urología?Urología?

a) 1.500 kcal/d1.500 kcal/d)

b)b) 1.800 kcal/d1.800 kcal/d

)) 2 300 /2 300 /c)c) 2.300 kcal/d2.300 kcal/d

d)d) 2.500 kcal/d2.500 kcal/d

Dado que el paciente no puede cubrir sus necesidades nutricionales con la dieta normal y no existe alteraciones mecánicas de la deglución ni disfagia ,y el y g g ytracto gastrointestinal es funcionante, la administración por vía oral es la más indicada.

Para calcular la nutrición debemos de saber el gasto energético totalPara calcular la nutrición debemos de saber el gasto energético total

GET = MB × FS × FA

Metabolismo basal (MB):( )

Fórmula de la OMS: Kcal = 10,5 × peso en Kg + 596 en ♀♀,,

Kcal = 13,4 × peso en Kg + 487 en ♂

Fórmula de la OMS: Kcal = 10,5 × peso en Kg + 596 en ♀♀

GET = MB × FS × FAFórmula de la OMS: Kcal = 10,5 × peso en Kg + 596 en ♀♀

Kcal = 13,4 Kcal = 13,4 ×× peso en Kg + 487 en peso en Kg + 487 en ♂♂

Estrés Estrés metabólicometabólico FSFS

Ci í /I f ióCi í /I f ió 1 2 1 2 1 31 3

Actividad físicaActividad física FAFA

Cirugía/InfecciónCirugía/Infección 1,2 1,2 -- 1,31,3

SépsisSépsis 1,3 1,3 -- 1,81,8EncamadoEncamado 1,11,1

PolitraumatismoPolitraumatismo 1,5 1,5 -- 22

Gran quemadoGran quemado 1,7 1,7 -- 22

SentadoSentado 1,21,2

Deambula por Deambula por 1 31 3qq ,,

Fiebre Fiebre 1,1 por 1,1 por grado>37grado>37

pphabitaciónhabitación 1,31,3

Sale a la calleSale a la calle 22

PREGUNTA 9

¿Qué suplemento energético elegiría para ¿Qué suplemento energético elegiría para ¿Qué suplemento energético elegiría para ¿Qué suplemento energético elegiría para este paciente?este paciente?

a)a) Hipercalórico Hipercalórico -- normoproteiconormoproteico

b)b) Normoproteico con fibraNormoproteico con fibra

c)c) HiperproteicoHiperproteico normocalóriconormocalóricoc)c) Hiperproteico Hiperproteico -- normocalóriconormocalórico

d)d) Hipercalórico Hipercalórico -- hiperproteico con fibrahiperproteico con fibra

Se inicio progresivamente alimentación con suplementación hiperproteica hipercalórica con fibra y d á id fóli (5 /dí ) it i B12 IM díademás acido fólico (5 mg/día), vitamina B12 IM a días

alternos en la primera semana y choque de vit D (800 UI) y otra ampolla de 400 UI a la semanay otra ampolla de 400 UI. a la semana.

Mejora la rigidez, la acinesia y el paciente tolera perfectamente sedestación. No obstante persiste importante disminución de perímetro en extremidadesimportante disminución de perímetro en extremidades sobre todo proximales.

PREGUNTA 10

En relación a la sarcopenia, ¿cuál de estas En relación a la sarcopenia, ¿cuál de estas e ac ó a a sa cope a, ¿cuá de estase ac ó a a sa cope a, ¿cuá de estasafirmaciones no es correcta?:afirmaciones no es correcta?:

a)a) Está demostrado que la importante es medir el Está demostrado que la importante es medir el di i t ldi i t lrendimiento muscularrendimiento muscular

b)b) ¿Nuestro paciente cumple los criterios de fragilidad de ¿Nuestro paciente cumple los criterios de fragilidad de Fried?Fried?

c)c) ¿Cumple criterios EWGSOP para considerarse ¿Cumple criterios EWGSOP para considerarse sarcopenia grave?sarcopenia grave?

d)d) Dosis de 50 gr/ día de proteínas son útiles para Dosis de 50 gr/ día de proteínas son útiles para )) g p pg p pgenerar masa muscular?generar masa muscular?

Criterios de fragilidad de FriedCriterios de fragilidad de FriedCriterios de fragilidad de Fried Criterios de fragilidad de Fried 20012001

Perdida de pesoPerdida de pesoPerdida de pesoPerdida de pesoPerdida de masa muscularPerdida de masa muscularDebilidadDebilidadFalta de resistencia al ejercicioFalta de resistencia al ejerciciojjDisminución cuantificada de actividadDisminución cuantificada de actividad

Ah¡¡¡ nuestro paciente aún sigue ingresado , con ¡¡¡ p g g ,buena evolución , realizando rehabilitación con ejercicio de flexibilización de potencia.

No precisa tratamiento antidepresivoNo precisa tratamiento antidepresivo.

Se solicita TAC craneal……

Se informa como muy compatible con hidrocefalia Se informa como muy compatible con hidrocefalia muy probablemente normotensivamuy probablemente normotensiva