Taller nivel lll seguridad del paciente 2015
Transcript of Taller nivel lll seguridad del paciente 2015
![Page 1: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/1.jpg)
SEGURIDAD DEL
PACIENTEEN EL
LABORATORIOde
ANÁLISIS CLÍNICOS
Curso Taller: “Construcción de la Inteligencia en Equipo”
Nivel III“Rol del técnico en la guardia”
1Téc. Silvana Beneventi
![Page 2: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/2.jpg)
2
SEGURIDAD DEL PACIENTE:
AUSENCIA O REDUCCIÓN DE UN DAÑO INNECESARIO O POTENCIAL
RELACIONADO CON LA ATENCIÓN SANITARIA HASTA UN MÍNIMO ACEPTABLE
Debe ser parte de: Misión, Visión,
Objetivos, Indicadores,
Proyectos y Procesos
![Page 3: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/3.jpg)
3
REFERENTES
ORGANIZACIONES
INTERNACIONALES
MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
INSTITUCIONAL
![Page 4: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/4.jpg)
Organizaciones Internacionales
Instituto de Medicina de Estados UnidosOrganización Mundial de la SaludUnión Europea: Declaración de LuxemburgoJoint Commission
4
![Page 5: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/5.jpg)
5
Instituto de Medicina de Estados Unidos:
“To Err Is Human” (1999)
Se enfoca en la magnitud y gravedad del problema del error en medicina
•Errores en la ejecución de una cirugía
•Errores en la administración de un tratamiento y administración de drogas
•Fallas en la comunicación
https://books.google.com.ar
![Page 6: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/6.jpg)
Organización Mundial de la Salud:
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2004) Creada con el propósito de
coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad
del paciente en todo el mundo
6
![Page 7: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/7.jpg)
7
LA OMS REALIZA
CAMPAÑAS
ANUALES
5/5
DIA DEL LAVADO
DE MANOS
![Page 8: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/8.jpg)
Joint Commission: Organismo de Acreditación colaborador de la OMS
Nueve soluciones para la Seguridad del Paciente (2007) y establece objetivos anuales
8
2008
Implicancias de la tecnología en la
seguridad del paciente
En la interfaz hombre/tecnología
pueden ocurrir eventos adversos por errores de
acción u omisión
Debe ser operada dentro de un proceso seguro
![Page 9: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/9.jpg)
9
OBJETIVOS ANUALES
![Page 10: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/10.jpg)
10
CORRECTA IDENTIFICACION DEL PACIENTE
MEJORAS EN LA COMUNICACIÓN
PREVENCION DE INFECCIONES
OBJETIVOS ESPECIFICOS PARA LABORATORIOS
![Page 11: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/11.jpg)
11
IDENTIFICACION CORRECTA DE PACIENTES
MEJORAS EN LA COMUNICACIÓN
RESULTADOS CRITICOS
PREVENCION DE INFECCIONES
LAVADO DE MANOS
![Page 12: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/12.jpg)
12
Declaración de Luxemburgo, 2005
CULTURA DE LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
![Page 13: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/13.jpg)
13
La cultura se define como el conjunto de valores,
actitudes y comportamientos predominantes que caracterizan
el funcionamiento de un grupo o una organización
![Page 14: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/14.jpg)
14
La cultura
se define como el conjunto
de valores,
actitudes y comportamientos
predominantes que
caracterizan
el funcionamiento
de un grupo o una
organización
CÓMO SE PUEDE
PREVENIR?
![Page 15: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/15.jpg)
15
REFERENTES
ORGANIZACIONES
INTERNACIONALES
MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
INSTITUCIONAL
![Page 16: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/16.jpg)
Mejora Continua de la Calidad
Mejorar productos, servicios y procesos:
medidas preventivas, correctivas y posterior análisis
de satisfacción
16
![Page 17: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/17.jpg)
17
MARCO INSTITUCIONAL
Desde el 2009 la DME establece mecanismos para documentación de procesos
Serie de acciones interrelacionadas entre si
para convertir insumos en resultadosInvolucran personas, máquinas, herramientas,material etc. en series sistemáticas de pasos o acciones
![Page 18: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/18.jpg)
18
DISPOSICION N°: 186 DE LA DIRECCION MEDICA EJECUTIVA
3/6/2014
DEFINE:
UNA MODALIDAD PARA LA DOCUMENTACION DE PROCESOS.(registrar, escribir)
QUE EN EL PROCESO LAS PERSONAS PRODUCEN UN FLUJO DE RECURSOS PARA OBTENER RESULTADOS DE ACUERDO A
LA MISION DEL SECTOR/AREA
QUE EN LOS PROCESOS ACORDADOS SE CONSOLIDA EL CAPITAL SOCIAL
COMO FACTOR PRODUCTIVO
![Page 19: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/19.jpg)
19
1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE
![Page 20: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/20.jpg)
1) Comprensión del trabajo como:
20
PROCESOS
conjunto de actividades
planificadas que implican la
participación de un número de
personas y de recursos
materiales coordinados para
conseguir un objetivo previamente
identificado
Se analizan, realizando un diagnóstico de situación, ponderando los impactos en el paciente
Se definen y describen los problemas, se analizan las causas y las consecuencias
Se planifican los cambios con objetivos generales y específicos.
Se definen indicadores basales (datos) y metas
Se evalúa y se re implementa.
![Page 21: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/21.jpg)
21
CICLO DE MEJORA CONTINUA/CICLO DE DEMINGSe identifica el
problema.Se evalúa la situación
actual.Se analizan las causas.Se establecen metas.Se formulan planes e
indicadores de las acciones a realizar
Se implementan las posibles soluciones.
Se asignan funciones, responsabilidades, se
capacita, se suministran recursos.
Se registran los nuevos datos
Se sigue el proceso y se lo mide en forma
continua.Se evalúan los
resultados de las acciones.
Se identifican las causas del éxito o del
fracaso
Se replantean los objetivos
Se analizan las estadísticas obtenidas.Se estandariza lo que
funciono.Se mejora lo que no
funcionó.
![Page 22: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/22.jpg)
SERVICIO TRANSVERSAL QUE ACOMPAÑA
AL PACIENTE EN LA MAYORÍA DE LAS
PRÁCTICAS HOSPITALARIAS
INSUMOS
PROCESOSRESULTADOS
22
LABORATORIO DE GUARDIA
![Page 23: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/23.jpg)
ETAPA PREANALÍTICA
• Solicitud del análisis• Preparación del paciente• Recolección de la muestra• Conservación y traslado de la muestra al
laboratorio efector
ETAPA ANALÍTICA
• Calibración de los procesos de medidas• Procesamiento de las muestras• Obtención de resultados
ETAPA POSANALÍTICA
• Evaluación e interpretación del resultado• Validación clínica y producción del resultado• Asegurarse la interpretación del resultado por
el médico
ETAPA PREANALÍTICA
ETAPA ANALÍTICA
ETAPA POSANALÍTICA
3 MACROPROCESOS
23
![Page 24: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/24.jpg)
ETAPA PREPREANALÍTICA
100% INCIDENTES DOCUMENTADOS
5% LABORATORIO
70% PREANALÍTICA
75% PREVENIBLES
24
Cualquier evento que no forma parte del desarrollo habitual del los
procesos causando alteraciones no esperadas
![Page 25: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/25.jpg)
25
ETAPAPREANALÍTIC
A
![Page 26: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/26.jpg)
26
1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE
![Page 27: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/27.jpg)
2) Usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios:
27
DATO Representación grafica de una variable
Se los utiliza para plantear objetivos de mejoras e indicadores
Tienen que ser :Medibles.
Alcanzables.Integradores
Básicamente son el conjunto de datos que nos
informa el nivel de realización del
objetivo planteado.
Reflejan los cambios.
Deben ser precisos, fiables,
oportunos, relevantes.
![Page 28: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/28.jpg)
28
INDICADORES
DATO O CONJUNTO DE DATOS QUE NOS INFORMAN EL NIVEL DE ALCANCE
DE LAS METAS PLANTEADAS
PRECISOS: reflejar de manera fiel la magnitud de lo que se desea medir.
FIABLES: Ser consistentes a través del tiempo, para poder conocer la evolución
OPORTUNOS: basados en datos de los que se puede disponer
RELEVANTES: trascendentes para la práctica diaria
![Page 29: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/29.jpg)
29
Ejemplo:
Dato: se detecta un alto número de protocolos con “nueva muestra”
Objetivo: reducir a un 5% el pedido de “nueva muestra” en una primer etapa (es medible? es alcanzable? integra a los actores del proceso?)
Indicador: % de nueva muestra (es preciso? es fiable? es oportuno? es relevante? )
n° protocolos con al menos 1 resultado nueva muestra X 100 en un tiempo determinado
___________________________________________________
n° total de protocolos
=10%
INDICADORBASAL
![Page 30: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/30.jpg)
CAUSAS
CAUSAS
DIAGRAMA DE CAUSA/EFECTO DE ISHIKAWA
problema
30
![Page 31: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/31.jpg)
Reparto inadecuado
De las tareas
Problemas de clima laboral
RRHH con dependencias
distintas
Interculturalidad
Bajo nivel de instrucción
Patologías crónicas
Problemas socioeconómicos
/distancia
Motivación
Cansancio y/o sobrecarga
Distracciones
Espacio escaso e incómodo
Falta de iluminación
Falta de insumos
Muestra mal recolectada
en la extracción
Falta de lectores
Factores estratégicos o de la organización
Ligados a tareas o actividades
Relacionados con la
Tecnología y recursos
Relacionados con las
condiciones de trabajo
Factores individuales
Factores de comunicación
Factores de formación y
entrenamiento
Factores del paciente
Falta de horarios
Fallas en la coordinación
Identificación del paciente
Incumplimiento de los procesos
Identificación incorrecta
De los tubos
Alto % de “nueva muestra”
Falla comunicación Lab/Med/Enf
Instructivos poco claros
Dificultades en la difusión
Escasa capacitación
31
Factores de equipo y sociales
![Page 32: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/32.jpg)
32
1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE
![Page 33: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/33.jpg)
3)Trabajo en Equipo:
33
LAS PERSONAS INVOLUCRADAS EN EL PROCESO PUEDEN IDENTIFICAR LOS
PROBLEMAS
LAS MEJORAS SE LOGRAN SOLUCIONANDO PROBLEMAS EN EQUIPO
COMUNICACIÓN TRANSVERSAL
![Page 34: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/34.jpg)
34
1) comprensión del trabajo como procesos
2) usos de datos, indicadores y pruebas de los cambios
3) trabajo en equipo
4) satisfacción del cliente/PACIENTE
![Page 35: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/35.jpg)
4) Satisfacción del Cliente:
CLIENTE EXTERNO
=PACIENTE
SATISFACER LAS
NECESIDADES DE SALUD
CUÁLES SON ESAS
NECESIDADES?
35
![Page 36: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/36.jpg)
SEGURIDAD DEL PACIENTE:
AUSENCIA O REDUCCIÓN DE UN DAÑO INNECESARIO O POTENCIAL RELACIONADO CON LA ATENCIÓN SANITARIA HASTA
UN MÍNIMO ACEPTABLE
ELABORACIÓN DE PROCESOS POR LOS CUALES LA INSTITUCIÓN ELABORA CUIDADOS SEGUROS
REDUCIR EL RIESGO DE DAÑO
36
![Page 37: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/37.jpg)
DAÑO ERROR
ALTERACIÓN ESTRUCTURAL O FUNCIONAL DEL
ORGANISMOY CUALQUIER
EFECTO PERJUDICIAL DERIVADODE ÉSTA
HECHO DE NO LLEVAR A CABO
UNA ACCIÓN COMO SE HABÍA PLANIFICADO O
CON UNA PLANIFICACIÓN EQUIVOCADA
ERROR POR OMISIÓN//
ERROR POR ACCIÓN 37
![Page 38: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/38.jpg)
CIRCUNSTANCIA QUE PUEDE O NO
OCASIONAR UN DAÑO AL PACIENTE
INCIDENTE QUE PRODUCE
LESIÓN O DAÑOAL PACIENTE
38
![Page 39: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/39.jpg)
39
BARRERAS DE SEGURIDAD
DEFENSA FÍSICAACCIÓNCIRCUNSTANCIA
REDUCEN LA PROBABLIDAD
DEINCIDENTE O
EVENTO ADVERSO
FÍSICAS
•Códigos de barras
•Registros de datos que
no permitan que el campo quede vacío
HUMANAS
•Comprobación de identidad
•Repetición de los chequeos
•Listas de verificación
ADMINISTRATIVAS
•Protocolos, Guías,
Instructivos,•Entrenamiento,
Supervisión
•TECNOLÓGICAS
•Nueva Tecnología
•Chequeos, controles
•Equipos con Alarma
![Page 40: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/40.jpg)
Modelo de Reasson
El daño o el accidente es la consecuencia final de una superposición de fallos
40
![Page 41: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/41.jpg)
PREVENCIÓN DE LOS ERRORES
MODELO CENTRADO EN LASPERSONA
S
SE BUSCA AL CULPABLE PARA SANCIONARLO
SE FORMA UN CÍRCULO VICIOSO:
ERROR/INCIDENTE/AMENAZA/
SANCIÓN/ERROR/ETC.
¿CUÁL ES LA FALLA DE ÉSTE MODELO?
SE BUSCAN LAS CAUSAS, JUNTO CON LAS
PERSONAS, EN EL ENTORNO DE TRABAJO
YEN LOS PROCEDIMIENTOS
DE TRABAJO
¿CUÁL ES LA VENTAJA DE
ÉSTE MODELO?41
![Page 42: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/42.jpg)
PREVENCIÓN OMINIMIZACIÓN
DE LOS EVENTOS
ADVERSOS
ANALIZA LOS ERRORES YBUSCA LAS
CAUSAS EN EL SISTEMA
IDENTIFICA LOS FALLOS
LATENTES EN EL ENTORNOY EN LOS
PROCEDIMIENTOS
IDENTIFICA OPORTUNIDADES
DE MEJORAREDISEÑA PROCESOS
42
![Page 43: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/43.jpg)
43
La seguridad es una pérdida de tiempo
Actuamos sólo cuando ocurre un incidente
Tenemos sistemas para gestión del riesgo
Estamos alerta ante riesgos que puedan ocurrir
La gestión del riesgo siempre esparte integral de lo que hacemos
PATOLÓGICA
REACTIVA
CALCULADORA
PROACTIVA
CREATIVA
OMS, Principios de la investigación sobre la seguridad de los OMS, Principios de la investigación sobre la seguridad de los pacientes.pacientes.
Entonces cuando estamos de guardia…
¿CUÁL ES NUESTRA ACTITUD CON RESPECTO A LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE?
![Page 44: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/44.jpg)
Muchas Gracias!
44
![Page 45: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/45.jpg)
45
RIESGOS
NUEVA MUESTRA
TALLER: SEGURIDAD DEL PACIENTEConsigna: Describa una serie de riesgos que se vayan sucediendo en las barreras existentes de las etapas Preanalítica, Analítica y Posanalítica que culminen en un resultado no confiable.
6/5/2015 Integrantes:
BARRERAS
![Page 46: Taller nivel lll seguridad del paciente 2015](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022062711/55c84663bb61ebf3708b4569/html5/thumbnails/46.jpg)
CAUSAS
CAUSAS
DIAGRAMA DE CAUSA/EFECTO DE ISHIKAWA 46
ALTO % DE ERRORES EN LA IDENTIFICACIONDE LAS MUESTRAS
EJERCICIO TALLER: