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Exploracin neurolgica en la infancia temprana VI Reunin APAPCYL Burgos- marzo2007 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EXPLORACIN TEMPRANA.

NEUROLGICA

EN

LA

INFANCIA

Ramn Cancho Candela. Pediatra. Complejo Hospitalario de PalenciaNOTA INICIAL: existen numerosas publicaciones en los que se expone el tema de la exploracin neurolgica y del desarrollo psicomotor en la infancia temprana. Las pginas siguientes no deben considerarse como un texto sistemtico, sino que pretenden ser un resumen de diversas fuentes, y sobre todo una gua para la exposicin prctica del tema. Estas notas se han elaborado sobretodo en base a: E. Fernndez Alvarez Desarrollo psicomotor en Neurologa peditrica; Fejermann y E. Fernndez Eds. 1997 (Este captulo se ha elaborado sobre todo en base a las aportaciones previas de Robson)

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Gua clnica y protocolos internos de la Seccin de Neurologa del Hospital Infantil Nio Jess. Madrid (LG Gutierrez-Solana, ML Ruiz-Falc, JJ Garca-Peas) (sobre todo en base a las aportaciones de Illingworth y Vojta)

Siglas: DP: decbito prono; DS: decbito supino; DPM: desarrollo psicomotor; MT: maniobra de traccin; RN: recin nacido. INTRODUCCIN El desarrollo psicomotor (DPM) es el proceso de incremento de las habilidades en el ser humano que comienza al nacimiento y termina en la vida adulta, si bien por su alto contenido de realizaciones son fundamentales los primeros aos de vida. En la actualidad se asume que el desarrollo es fruto de la interaccin de factores ambientales y gentico, con una importancia mayor o menor segn qu autores. El DPM es un proceso evolutivo y no rgido. El conocimiento minucioso de lo normal es la base fundamental para el diagnstico de lo anormal (Retraso Mental, Parlisis Cerebral,..). La valoracin correcta del DPM permite el diagnstico y tratamiento precoz, que debe incluir la instauracin de un programa rehabilitador. Por ejemplo, las posibilidades correctoras en una dipleja espstica por hidrocefalia o en una sordera neurosensorial, etc, van a depender de la precocidad con que se inicie el tratamiento. DESARROLLO POSTURAL. El ser humano durante el primer ao de vida pasa de tener una superficie de apoyo de base amplia (postura en decbito) a una base muy pequea (bipedestacin), pasando por posturas intermedias (sedestacin, gateo). Para llegar a ello deben producirse cambios sustanciales debidos a la maduracin. El tono muscular pasa de un predominio flexor en el recin nacido a un equilibrio balanceado unos meses ms tarde. Hay un aumento progresivo de la extensibilidad articular. Se produce una desaparicin paulatina de las reacciones primitivas liberando los miembros para una prensin ms voluntaria y cada vez ms fina. La columna se estira, despegando el tronco manteniendo firme la cabeza, lo que permite un mejor contacto y una mayor movilidad. Ms adelante, aparecen reflejos de equilibrio, que

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van a persistir en la vida adulta, y que por ejemplo, son ya fundamentales para una sedestacin estable. El desarrollo sensorial estimula y favorece la actividad motriz. El conocimiento del esquema corporal se inicia al 5-6m con la exploracin manual de su cuerpo. Se obtiene nocin del cuerpo como algo independiente y permanente aproximadamente a los 18m. La predominancia de la funcin manual en una extremidad se inicia a los 2 aos. NORMALIDAD / VARIACIONES / DISARMONIAS. Para Illingworth "solo se puede decir que cuanto ms lejos del promedio se encuentra un nio en cualquier aspecto, es menos probable que sea normal". El desarrollo no se realiza de forma rgida. As el nio puede alcanzar la marcha independiente: 1) ponindose de pie sin pasar por gateo, 2) reptar-gatear-andar, 3) desplazarse sobre las nalgas 'shuffling'), o 4) rodando sobre si mismo y despus adoptar una de las otras evoluciones En el DPM hay algunas incoherencias. As hay nios que se ponen de pie sin ayuda antes de dominar la posicin de sentado. Existen tambin "disociaciones del desarrollo". Se trata de un retardo cronolgico de un rea circunscrita del desarrollo siendo en las restantes reas normal. Esto se recupera con el tiempo sin dejar secuelas aparentes. As, es frecuente que haya nios que adquieren la motricidad fina (pinza, pasarse objetos ... ) a su edad, con retardo en la sedestacin, gateo y marcha, sin signos de disfuncin neurolgica. Tambin existen nios aparentemente ciegos en los 3-4 primeros meses de vida. ALGUNAS ADQUISICIONES FUNDAMENTALES EN EL DPM. 1-2m: Sonrisa social. Puede seguir un objeto grande 90 grados. 2-3m Puede seguir un objeto 180 grados. 3m En DP se mantiene sobre antebrazos y alza la cabeza 45-90 grados. En traccin a sentado, cabeza alineada con el tronco. 4m Tentativas de prensin. 5m Prensin voluntaria. Volteo de prono a supino. 6m En DP apoyo sobre manos y pubis. En DS se agarra los pies 7m Se queda sentado apoyndose delante. Volteo desde supino. Prensin en pinza inferior. Se pasa objetos de una a otra mano. 8m Se queda sentado solo. l0m Gatea. Se pone de pie agarrndose. Pinza superior. l2m Anda agarrado. Puede agacharse a por un objeto. l5m Anda suelto. Torre de dos cubos l8m Dice 10 palabras. Chuta el baln. Torres de 3 cubos.

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DESARROLLO DE LA VISION EN EL LACTANTE. RN. Fija la mirada en el rostro de su madre si est cerca y frente a l. Im. Fija la mirada en un objeto grande que est encima de l y puede seguirle 90 grados. 2m. Fija, converge y acomoda. Puede seguir un objeto grande hasta 180 grados (de un lado a otro de la cama). 3m. Gira completamente la cabeza para seguir un objeto que se desplaza. Es la edad de "mirarse las manos". 4m. Buena capacidad visual. Puede ver los objetos a distancias variadas y percibe los pequeos detalles. Muchos nios normales pueden presentar una coordinacin incorrecta de los movimientos oculares y de su alineamiento durante los primeros das y semanas de vida, no alcanzando la normalidad a veces hasta los cuatro o seis meses. Debe recordarse que el Reflejo ptico facial no aparece hasta los 3-4 meses, pero su posterior ausencia es casi sinnimo de patologa severa. Debe realizarse una inspeccin externa de los ojos, con valoracin de la motilidad de musculatura ocular. Un neonato con estrabismo fijo debe enviarse a un Centro de Referencia. En el lactante se debe explorar la capacidad de seguimiento ocular. Si hay duda debe remitirse. Todos los nios a los 6m deben ser examinados en relacin a la fijacin, alineamiento o presencia de cualquier enfermedad ocular. La presencia o sospecha de estrabismo a partir de los 6m debe remitirse. Se explora mediante el reflejo luminoso corneal y el test de cubrimiento alternativo (cover test). AUDICION. De un 3 a un 6% de los nios en edad escolar presenta una hipoacusia que influye en su desarrollo. El desarrollo de programas de screening con posterior seguimiento de los pacientes patolgicos o dudosos ha facilitado la labor de deteccin del pediatra de Atencin primaria. En cualquier caso, la existencia de este programa no debe descuidar la valoracin de posibles hipoacusias de carcter progresivo. De forma general, la respuesta a diferentes edades ante estmulos puede esquematizarse del siguiente modo: 0-6sem Ensancha los ojos, parpadea. Se agita o se despierta cuando est dormido, o calla si lloraba.

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6sem-4m Lo anterior. Adems comienza un rudimentario giro de cabeza hacia el sonido. 4m-7m. Gira la cabeza en un plano lateral hacia el sonido. Actitud de escucha o atencin. 7m-9m. Igual. Comienza a localizar sonidos por abajo. 9m-13m Localiza directamente los sonidos por debajo y por los lados; indirectamente por arriba. 13m-16m arriba. Localiza directamente los sonidos por los lados, por debajo y por

Todos los nios de ms de cuatro meses que no responden segn la tabla anterior a dos sonidos, deben ser remitidos a un Centro de Referencia. LENGUAJE/COMPRENSION. 2-4m Vocalizaciones/Balbuceos. 4-6m Laleos (LE, BE, PE). 7-8m Bislabos no referenciales (PAPA, TATA, DADA...) 9-12m PAPA (referido a todos los adultos varones). Tiende un objeto a sus padres. Dice adis con la mano. Comprende el tono de la frase. 12-15m Bislabos referenciales (PAPA, referido al padre). Comprende bien el significado de algunas frases. 15m-18m Usa algunas palabras-frase (BOBO-CAE...). Pide los objetos sealndolos con el dedo. 18-24m Se interesa por libros con ilustraciones e identifica una o dos imgenes. Utiliza lenguaje global signficativo" (frases de 2-3 palabras sin verbo).

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Tablas 1 y 2: Percentiles de desarrollo de lenguaje recepctivo y expresivo

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Tablas 3 a 10; frecuencias acumulativas de adquisiciones diversas en desarrollo (E. Fernndez Alvarez Desarrollo psicomotor en Neurologa peditrica; Fejermann y E. Fernndez Eds. 1997, segn datos del propio autor y de Robson)

Tabla 3. Frecuencia acumulativa de algunas habilidades de motricidad gruesaPaso a sentado: mantiene la cabeza alineada con el tronco Paso a sentado: flexin activa de la cabeza adelantndose a tronco Voltea de supino a prono Sedestacin estable De pie con apoyo Gateo Marcha apoyado en muebles De pie sin apoyo ms de 10 segs. Da ms de 5 pasos solo 25% 1,4 3,1 4,6 6,2 7,3 8,2 8,5 10,8 11,2 50% 2,0 4,1 5,9 7,0 8,2 10,0 10,5 11,6 12,1 75% 3,2 5,2 7,4 8,0 9,0 11,5 11,8 12,5 13,0 95% 4,5 6,9 8,8 9,4 11,0 - 18,8% no 13,6 14,3 15,4

Tabla 4. Patrones de premarchaNormotnico Gateo Directamente anda Hipotnico Reptacin rodar Shuffler

Gateador No gateador

Tabla 5. Edad de adquisiciones motrices segn modalidades de premarchaSedestacin (DS) 7,0 (1,8) 9,5 9,5 6,0 8,5 (2,1) (2,4) (0,5) (2,5) Gateo (DS) 8,0 (2,5) 15,5 (2,2) 13,0 (2,6) De pie (DS) 9,5 (2,4) 16,0 (3,5) 14,5 (2,8) 9,0 (2,2) 13,5 (3,5) Marcha (DS) 13,5 (1,7) 20,5 17,0 11,0 16,0 (4,5) (3,4) (2,2) (4,0)

Gateador Reptador Rodador Directamente anda Shuffler

Tabla 6. Frecuencia acumulativa de algunas habilidades manipulativasDirige la mano al objeto Pasa objetos de mano Saca pauelo de la cara Pinza inferior Pinza superior Pasa pginas libro Garabatos sobre papel Torre de dos cubos Tapa bolgrafo Torre 4 cubos 25% 3,5 4,7 4,8 6,1 7,6 11,5 12,1 12,6 14,3 15,5 50% 4,2 5,6 5,8 7,1 8,5 12,4 12,5 15,0 16,2 17,2 75% 4,9 6,3 6,5 8,2 10,4 15,8 15,2 16,5 19,5 19,0 95% 5,8 8,0 7,7 10,0 13,0 20,8 22,0 21,0 26,0 23,0

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Tabla 7. Frecuencia acumulativa de algunas habilidades sensorialesSigue un objeto hasta lnea media Sigue un objeto arco de 180 Reacciona a la voz Dirige su mirada a la voz 25% 2,2 1,5 50% 3,3 2,5 75% 1,8 4,1 1,2 3,8 95% 3,4 6,0 3,1 5,0

Tabla 8. Frecuencia acumulativa de algunas habilidades en comunicacinGorgoritos Reconoce su nombre Mam o pap referenciales Seala con ndice 3 palabras referenciales adems de pap o mam Obedece orden verbal Usa NO Combina dos palabras diferentes 25% 1,3 7,4 9,6 10,2 10,6 12,0 14,2 18,5 50% 2,2 8,5 11,2 10,8 13,1 13,5 17,0 21,0 75% 3,2 10,8 13,1 12,5 14,5 16,2 18,8 23,2 95% 5,9 12,0 15,8 16,2 21,0 19,5 23,8 -

Tabla 9. Frecuencia acumulativa de algunas habilidades en relacin con esquema corporalLleva su pie a su boca Seala una parte de su cuerpo 25% 5,4 13,5 50% 6,2 16,0 75% 7,2 19,5 95% 9,5 23,5

Tabla 10. Frecuencia acumulativa de algunas adquisiciones en conducta socialSonre a la madre Come una galleta Colabora la vestirlo Entrega objetos a la orden Avisa cuando se ha hecho pis 25% 5,0 6,8 10,1 14,6 50% 1,1 5,9 9,1 11,7 21,2 75% 1,9 6,9 12,2 13,0 95% 4,0 7,8 15,0 15,4 -

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REACCIONES ARCAICAS Su persistencia, intensidad anormal o reaparicin son signos de disfuncin del SNC, especialmente tiles en la deteccin de parlisis cerebral infantil (PCI). Babkin: al apretar al nio las manos, abre la boca; dura solo los primeros dos meses Rooting: reflejo de los puntos cardinales. al estimular en zona perioral, la boca e incluso la lengua se orienta hacia el estmulo en las cuatro direcciones. De 0 a 3m. Ojos de mueca: es un reflejo tnico-vestibular. al girar pasivamente la cabeza, los ojos quedan durante un breve periodo de tiempo fijos, siguiendo luego la direccin del giro. Hasta 6 semana Marcha automatica: en posicin vertical al apoyar los pies, da unos pasos. de 0 a 4 semanas Tonico-cervical: al girar pasivamente la cabeza se extiende la extremidad superior del mismo lado y se flexiona la del lado contralateral. de 0 a 6 semanas Suprapubico: al presionar encima del pubis se produce una extensin tnica de las piernas, con aduccin, rotacin interna, equino de los pies y separacin de los dedos. De 0 a 4 semanas Extension cruzada: flexin de una pierna y presin sobre el cotilo, la otra hace una extensin tnica, con aduccin, rotacin interna, equino y separacin de los dedos. De 0 a 6 semanas Taln palmar: al percutir la mano en mxima flexin dorsal se produce una extensin de toda la extremidad. Se considera patolgico desde el nacimiento. Taln plantar: se percute el pie en posicin de mxima flexin y se produce una extensin de la pierna. Se considera normal hasta el final del 3 mes Moro: se desencadena en decbito supino dejando caer hacia atrs la cabeza, con una palmada fuerte... se produce abduccin de hombro con extensin de codo, seguido de aduccin de hombro con flexin de codo. Desaparece al cuarto mes. Enderezamiento: haciendo presin sobre los pies del nio se produce un enderezamiento progresivo desde la zona caudal a la apical. Galant: el nio debe estar suspendido por el vientre. se hace una presin paravertebral desde debajo de la escpula hasta encima de la cresta ilaca, producindose una contractura hacia el lado estimulado. Hasta 4 mes Prensin palmar: al introducir un objeto en la palma de la mano, flexiona y agarra. Hasta 5-6 mes. Prensin plantar: al presionar la almohadilla plantar se flexionan los dedos. hasta que se pone de pie. (al realizar los reflejos de prensin no debe tocarse el dorso de la mano o del pie. son los dos reflejos primitivos ms persistentes en condiciones normales) Acstico facial: parpadeo al hacer un ruido brusco. A partir del mes de vida. ptico facial: parpadeo al aproximar al ojo un objeto; a partir del 3-4 mes. Su ausencia posterior se relaciona con ceguera cortical o encefalopata importante Paracadas: al inclinar lateralmente al lactante apoya una mano; aparece en 6 mes y dura toda la vida

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Dinamica.de los Reflejos Primitivos Entre las 0 a 4 semanas muestran intensidad neonatal. A partir de de las la 8 semanas muestran debilitamiento. La mayora de ellos desaparecen entre 8 y 12 semanas. La persistencia con intensidad neonatal despus de la 8 semana es un signo de alerta. Despus de la 12 semana es un signo de patologa.

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CUADROS ORIENTATIVOS DE RESUMEN DE DESARROLLO PSICOMOTOR HASTA 18 MESES Tabla 11 : RN a 6meses

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Tabla 12 : 7meses a 18 meses

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TESTS DE SCREENING. Son instrumentos de examen destinados a diferenciar de forma rpida y sencilla nios normales de aquellos con anomalas del desarrollo. El ms usado es el Denver Developmental Screening Test. Abarca de 2 sem a 6a. Da en forma de barras los centiles 25, 50, 75 y 90 de diversos elementos. Valora cuatro apartados: motricidad gruesa, motricidad fina-adaptativo, lenguaje y personal-social. Se tarda de 10 a 25 minutos. El propsito de estos instrumentos es detectar, no definir un grado de retardo. Existen bateras observacionales que se configuran en forma de cocientes de desarrollo; es el equivalente al cociente intelectual en el periodo de infancia temprana. Tienen sus limitaciones, pero son imprescindibles para objetivar el grado de retardo. Deben ser hechos por profesionales adiestrados. El cociente de desarrollo es el resultado de dividir la edad mental de desarrollo entre la edad real. Las escalas de desarrollo no reemplazan el examen neurolgico sino que son un complemento de ste. Su correlacin con el estado mental futuro es mediocre. La valoracin del resultado de los cocientes de desarrollo es igual al de los del cociente intelectual (relacin entre la edad mental y la edad real). Se considera que hay dficit mental cuando el CD es menor de 70. Entre 70 y 50, debilidad mental ligera; por debajo de 50, debilidad profunda. De 71 a 85, inteligencia lmite. La estabilidad del CD / CI se afirma con la edad, siendo en la mayora fiable a partir de los 6a.

PUNTUACIN Anormal: dos sectores con 2 o ms retrasos / un sector con 2 o ms retrasos y uno o ms sectores con un retraso, y en ese mismo sector ninguno de los puntos pasados corta la lnea de edad. Dudoso: dos o ms retrasos en un sector; uno o ms sectores con un retraso sin que la lnea cronolgica se cruce con la tarea pasada.

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SIGNOS FUNDAMENTALES DE SOSPECHA DE PATOLOGA DE DESARROLLO Ausencia o tardanza de sonrisa social. Ausencia o pobreza del inters manifestado hacia su entorno. Contacto pobre. Pobre seguimiento ocular Ausencia de prensin voluntaria despus del 5-6 mes Persistencia de reflejos arcaicos Inclusin de pulgares persistente ms all del 3m Asimetras motrices, en particular lateralidad dominante precoz. Retraso en adquisin de paso de manos a la lnea media Hipotona troncoaxial con retraso en sedestacin estable, ms all del 9-10 mes. Tendencia al entrecruzamiento de EEII en maniobra de traccin y suspensin

Algunas variantes de la normalidad sin habitual significado patolgico Pinza manual entre el dedo pulgar y medio Desplazamiento sentado sobre las nalgas ("shuffling") Marcha de pie sin pasar por la etapa de gateo Rotacin persistente de la cabeza Marcha "de puntillas" (tip-toe gait) Reflejo Cutneo-plantar: es extensor siempre en neonatos, pero el paso a flexor es inconstante. La persistencia de patrn extensor durante los primeros 18 meses no debe considerarse como patolgica. El Reflejo de Rossolimo es algo ms precoz y tiene una significacin similar; es positivo al producirse flexin de los dedos 2 al 5 del pie al percutir sobre la planta del pie.

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DESARROLLO MOTOR PATOLGICOPRIMER TRIMESTRE

Al nacer el RN normal y el RN de riesgo tienen igual aparato muscular, estructura sea y aferencias a la mdula. A lo largo del primer trimestre desaparece esta identidad, crendose un crculo vicioso en el nio patolgico: Mala funcin del SNC Mala estructuracin de los apoyos Mala coordinacin de las movimientos Malas aferencias

En primer trimestre, tanto en RN sanos como en RN que desarrollarn luego patologa de desarrollo, la motricidad puede ser aparentemente normal, escasa o aumentada; del mismo modo, el tono muscular puede estar normal, aumentado o disminuido. En primer trimestre, debe vigilarse fundamentalmente: La simetra y amplitud de la movilidad espontnea. La asimetra persistente suele ser signo de disfuncin. La hipotona axial moderada-severa en combinacin con reflejos osteotendinosos exaltados (1 neurona) o ausentes (2 neurona). La impresin de contacto con entorno deficitario, sobretodo, la combinacin al final de primer trimestre de ausencia de sonrisa social con escasa persecucin ocular La alteracin de reflejos primitivos en esta fase puede ser difcil de valorar. La ausencia o difcil evocacin de muchos de ellos suele evidenciar lesin en SNC severa.

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SEGUNDO TRIMESTRE

Entre los muchos fenmenos que ocurren en el 2 trimestre est la aparicin de la movilidad fsica, es decir, voluntaria. En el lactante de 3 a 6 meses la movilidad fsica est sobretodo encaminada a la prensin de objetos con la mano, y a coordinar sta con la boca y con la otra mano, as como a la adopcin de posturas de bsqueda segn su posicin inicial, enderezando el cuello y la cabeza, girando sta o volteando. Cuando existe patologa de desarrollo con afectacin motriz pueden observarse como hechos ms destacables: Una movilidad fsica alterada: Falta la coordinacin mano-mano. Movimientos con ataques distnicos. No puede voltear hacia decbito lateral al final del 2 trimestre. En la mayor parte de casos, existe dbil enderezamiento en decbito prono. Alteracin del tono. Alteracin de los reflejos Se puede diferenciar segn la exploracin la amenaza de espasticidad y su topografa, la amenaza de atetosis y hacer diagnstico diferencial de los sndromes hipotnicos. AMENAZA DE ESPASTICIDAD EN EL 2 TRIMESTRE La movilidad fsica es escasa y unida a estereotipias de coordinacin. El enderezamiento en decbito prono esta alterado. El tono muscular est aumentado. Los reflejos musculares estn exaltados: Reflejos de extensin: Taln palmar, Taln plantar, Suprapbico y Extensor cruzado positivos Reflejo de prensin: Palmar: muy positivo, con intensidad neonatal; Plantar: disminuido o ausente de modo anormal. Reflejo de Galant: disminuido o ausente de modo anormal. Reaccin de apoyo primitivo de las piernas, con estiramiento de las mismas al apoyar los talones. Normal en el primer trimestre. El desarrollo puede ser: Hemipartico, dipartico, tetrapartico.

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Extremidad SUPERIOR en la amenaza de espasticidad: En decbito prono: Retraso de la funcin de enderezamiento con postura anmala. En decbito supino. No aparece la coordinacin mano-mano. En lesiones unilaterales, el miembro sano s tiene coordinacin mano-ojo-boca. Hipertona de los pronadores. Reflejo de taln palmar + Reflejo de prensin palmar + Reaccin de paracaidas al final del 2" trimestre: negativo en lesiones bilaterales. En lesiones unilaterales, el miembro superior afecto exhibe menor extensin. En lesiones bilaterales NO se voltea a decbito prono. En lesiones unilaterales, volteo por el lado afecto. Extremidad INFERIOR en la amenaza de espasticidad La postura y el movimiento es diferente en los futuros cuadros espsticos de: hemiparesla, diparesla o tetraparesia. Extremidad inferior en la amenaza de desarrollo HEMIPARTICO En decbito supino: El miembro inferior afecto tiende a la extensin. El miembro inferior sano va a la flexin. En decbito prono: El miembro inferior afecto permanece en extensin y no puede llevar la rodilla hacia delante. Hipertonia de los msculos extensores a la movilizacin pasiva. Los reflejos osteotendinosos (ROT) estn exaltados. Los reflejos extensores son positivos: Taln plantar, extensor cruzado y suprapbico. El reflejo de Galant est disminuido o ausente en el lado afecto; presente en el lado sano. El reflejo de prensin plantar est disminuido o abolido en el lado afecto. Extremidad inferior en la amenaza de desarrollo DIPARTICO. En decbito prono: En los nios que no tienen apoyo en los codos, las piernas estarn en flexin y aduccin.

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En los nios con apoyo en los codos, los piernas estarn en extensin y aduccin.

En la reaccin a la traccin: Si la cabeza NO se flexiona --> las piernas van a la hiperabduccin con flexin o ligera extensin. Si la cabeza se flexiona --> las piernas van a la extensin con aduccin y rotacin interna. Los ROT estn aumentados. Los R. extensores (supropbico, cruzado, ... ) son El reflejo de prensin plantar est disminuido o ausente. Extremidad inferior en la amenaza de desarrollo TETRAPARTTCO. Gran pobreza de movimientos en todos las extremidades. Mantienen todos las extremidades en flexin. Los mecanismos de enderezamiento a los 6 meses estn an a nivel del RN alterado. Hipertona de extremidades Lo ROT estn aumentados. Los reflejos extensores (suprapbico, cruzado, ... ) son positivos El reflejo de prensin plantar est disminuido o ausente. AMENAZA DE ATETOSIS EN EL 2 TRIMESTRE Se caracteriza por una estabilidad insuficiente en cualquier postura. En decbito supino -> aparece tendencia al opisttonos y miembro inferior en tijera. En decbito prono --> permanece al nivel de RN, con posicin asimtrica. Al elevar la cabeza va al opisttonos. La movilidad fsica se realiza con movimientos en masa; el nio no puede realizar movimientos de prensin dirigidos. El tono puede estar aumentado o disminuido. El reflejo de prensin palmar est disminuido o abolido. El reflejo de prensin plantar es muy positivo, con intensidad neonatal El reflejo de Galant es muy positivo La reaccin de apoyo primitivo es positiva y tiende a pasar a marcha automtica. Problemas de deglucin en un gran porcentaje. Desviacin de la mirado en sentido vertical alterada. Al mirar hacia arriba va al opisttonos.

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SNDROME CEREBELOSO CONGNITO EN 2 TRIMESTRE Est encubierto en una situacin de "hipotona". En decbito prono ninguno puede elevar la cabeza. En decbito supino: el juego mano-mano apenas est presente. Slo los mentalmente menos afectados al final del 2 trimestre tienden a coger objetos. Casi todos tienen retraso mental. Los ROT son normales. Alteracin en los movimientos oculares: Estrabismo convergente, oscilacin de los ojos. Dificultad en la toma de alimentos y facilidad para el vmito. Para el diagnstico diferencial con otros sndromes hipotnicos por afectacin de 2 neurona o msculos (miopatas, atrofia muscular espinal) debe tenerse en cuenta que en estos casos: Los ROT estn ausentes. La debilidad muscular se encuentra en las zonas proximales de las extremidades y en el tronco. Mentalmente suelen ser nios normales. El juego mano-mano y mano-boca-ojo, est desarrollado. Pueden volver la cabeza hacia un lado. No pueden voltearse desde decbito supino a decbito lateral. - Resumen del Segundo trimestre -

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TERCER TRIMESTRE

Este trimestre se caracteriza por un rpido desarrollo de la motricidad fsica: Coordinacin mano-boca-pie. Prensin con los pies. Desarrollo de la pinza. Desarrollo de las funciones de Masticacin, Ecolalia silbica y Extraamiento. Al final del 3 trimestre se consigue: Sedestacin activa Gateo. Apoyo en pies. Para desarrollar una motricidad fsica adecuada se precisa una postura estable, y unos mecanismos de enderezamiento adecuados. DESARROLLO DE LA ESPASTICIDAD EN EL 3 TRIMESTRE: Hemiparesia Espstica Infantil: Postura estereotipada en el lado afecto por hipertona de los grupos musculares. En decbito supino: No se coge la pierna del lado afecto; dirige la mano a los objetos de forma anmala. En decbito prono: No le agrada. Se voltea de decbito supino a decbito lateral slo hacia el lado afecto. No puede sentarse solo. Si se le sienta, la espalda esta redondeada con descenso del hombro afecto, hiperlordosis cervical e inclinacin ceflica. Reflejo de prensin palmar:Miembro afecto Reflejo de prensin palmar Reflejo de prensin plantar + Miembro sano +

Reaccin a la suspensin axilar:Miembro afecto Nio mentalmente normal Nio mentalmente afectado Nio mentalmente muy afectado En Extensin rgida En Extensin rgida En Flexin Miembro sano En extensin En flexin En flexin

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Diparesia Espstica La mayor parte de diplejias son de carcter extensor; son las tpicas de los pretrminos afectos de leucomalacia periventricular. Diparesia de tipo Extensor: En decbito supino, tienen la piernas aducidas y con tendencia a extensin, con pies en equino. En decbito prono: pueden apoyarse en los codos; el miembro inferior est en extensin y aduccin. La Pelvis se flexiona El decbito lateral es inestable. Sedestacin: Espalda redonda; Piernas en flexin y abduccin. Si se les pone de pie -> apoyan antepie (equino). Los movimientos de los miembros inferiores son estereotipados. Los reflejos extensores (suprapbico, extensor cruzado,...) son positivos El reflejo de prensin plantar puede ser negativo El reflejo de Rossolimo se hace positivo Diparesia de tipo flexor: En decbito supino: al intentar coger un objeto extiende tnicamente los 2 brazos hacia delante y alcanza el objeto con una mano. Las flexin. En decbito prono: Apoyo en antebrazos con brazos retropulsados y las manos desviadas hacia el lado ulnar. Los pies en pronaci6n (eversin). Tetraparesia Espstica Los ROT estn aumentados, a veces con Clonus Reflejo de Galant dbilmente positivo o ausente. Reflejos extensores: Taln palmar y Taln plantar positivos. Prensin palmar muy positivo. Prensin plantar negativo El nio mentalmente normal fija antes la patologa. Al querer coger algo, abre la boca y un poco la mano, pero persiste pulgar aducido. En los nios hipertnicos: En decbito supino:Los brazos estn retrados, los codos flexionados, las manos en puo y desviacin lunar, las caderas y rodillas an flexionadas y el pie en eversin. En decbito prono:Los brazos estn retrados, los codos flexionados, y la cabeza hacia un lado. En los nios hipotnicos: piernas permanecen en

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En decbito supino: Abduccin de caderas, Rodillas flexionadas, Pies en equino. En decbito prono: caderas en abduccin. DESARROLLO DE LA ATETOSIS EN EL 3 TRIMESTRE: Se puede desarrollar desde un fondo hipotnico o hipertnico. Se caracteriza por: Ataques distnicos masivos. Movimientos fsicos con discinesias. En decbito supino: la coordinacin mano-mano no aparece, la coordinacin mano-boca-ojo -> se realiza de forma anmala, la coordinacin mano-boca-pe -> no se realiza. Al voltear de supino a prono utilizan opisttonos. NO puede mirar en sentido vertical (adopta opisttonos). Tiene problemas orofaciales importantes; no pueden masticar. El desarrollo del lenguaje verbal est afectado, influenciado por movimientos incoordinados e hipoacusia (40%). Los ROT suelen ser normales. Los reflejos extensores son negativos El reflejo de Galant es muy positivo SNDROME CEREBELOSO CONGNITO EN 3 TRIMESTRE: La hipotona es manifiesta, junto a alteracin de movimientos oculares, sobretodo movimientos oscilantes y estrabismo convergente alternante. En la prensin sobrepasa el objeto --> como primer signo de ataxia. Se voltean de supino a prono la mayora. Aparece temblor del tronco, al intentar sentar al nio, en la reaccin a la traccin y en la reaccin a la suspensin axilar. DIPLEJIA ATONICA (SINDROME ATNICO ASTASICO) EN 3 TRIMESTE Hipotona, con gran afectacin mental. Movilidad espontnea pobre (se agarra y se chupa las manos). Tienden a desarrollar plagiocefalia posterior. En decbito supino: Muslos abducidos en ngulo recto, resistencia a la aduccin pasiva del muslo. El decbito prono NO les agrada. NO se voltean de supino a prono. Al sentarlos se pliegan sobre su vientre. ROT aumentados. En la Suspensin axilar -> M. Inf. Flexionados. En la P. paracaldas --> M. Sup. Flexionados.

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