TALLER DE “HOMOLOGACIÓN DE DOCENTES CONTENIDOS TEMÁTICOS PARA

LA FORMACIÓN DE VERIFICADORES DE CONDICIONES DE HABILITACION”

Ministerio de la Protección Social

Febrero 15 de 2.007

- Dotación- Interdependencia de servicios

- Referencia y contrarreferencia

Temas a revisar

• Enfoque de riesgo

• Comportamiento de los verificadores

• Secciones de:– Dotación– Interdependencia de servicios– Referencia de pacientes

EL ENFOQUE DE RIESGOIatrogenia

Efectividad de las acciones en salud

Principios generales aplicables

• Propósito: Proteger y dar seguridad a los usuarios• Los estándares no son exhaustivos • Indispensables para defender la vida y la salud del

paciente • Su no cumplimiento implica la imposibilidad de prestar

el servicio• Estándares de estructura • Aplicación uniforme en todo el territorio nacional • Dirigidos a la minimización de los principales riesgos

propios de la prestación de servicios de salud

INSUMOSCarencia de los insumos o los

condiciones de manejo mínimas necesarias para los servicios

ofrecidos

COORDINACION

Carencia de servicios de apoyo indispensables para

los servicios ofrecidos o atención de pacientes sin la capacidad técnico científica

requerida

R. HUMANOAtención brindada por

personal asistencial sin las condiciones mínimas de

formación

EQUIPOSCarencia de los

equipos o su mantenimiento

mínimos para los servicios ofrecidos

METODOSCarencia de los procesos asistenciales mínimos, la información de la historia clínica o los registros de

actividades asistenciales para los servicios ofrecidos

MEDIO AMBIENTEInstalaciones físicas que

carezcan de las condiciones mínimas para los servicios

ofrecidos

ENFOQUE DE RIESGO

Riesgo en la prestación

de servicios de salud

Áreas temáticas

• Recursos humanos. • Infraestructura Física.• Dotación.• Insumos y su gestión.• Procesos prioritarios asistenciales.• Historia Clínica y registros clínicos.• Referencia de pacientes.• Seguimiento a riesgos.

DISEÑO DE REQUISITOS

Identificación del foco

RIESGO

Factores que inciden

en la reducción del riesgo:Requisitos

Intervención

ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO

SERVICIOS DE REHABILITACION

Complicaciones derivadas de intervenciones

Lesiones osteomusculares•Autolesiones (deficiencias en

instrucciones a pacientes)•Complicaciones derivadas del

manejo de medicamentos•Autolesiones por fallas

en procedimientos de seguridad•Empeoramiento o no mejora

de la discapacidad por deficiencias en el plan terapéutico

su oportunidad o su seguimiento

•Equipo de salud interdisciplinario

•Condiciones de accesoy seguridad

•Mantenimiento de dispositivos

•Producción de insumos•Diseño

y seguimiento de un

plan terapéutico

ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO

SALAS DE PROCEDIMIENTOS MENORES

•Mortalidad de urgencias en las salas en urgencias

•Infecciones derivadas de los procedimientos realizados

•Complicaciones inmediatas y mediatas

de los procedimientos (Sangrados)

•Complicaciones terapéuticas(manejo de medicamentos

para recuperación ambulatoria

•Competencias del equipo de salud

•Límite de procedimientos•Alcance de realización de

procedimientos (consultorio)•Instrucciones de cuidados

A los pacientes•Sistemas de referencia

ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO

CENTROS Y SERVICIOS DE ESTÉTICA

•Mortalidad, Infecciones, Complicaciones quirúrgicas

y anestésicas(procedimientos hospitalarios

y ambulatorios) •Complicaciones

por procedimientos sin respaldo científico o sin la competencia

•Complicaciones Medicamentos (uso de sustancias

Biológicamente activas sin respaldo científico o sin la competencia)

•Competencias del equipo de salud y del que no lo es

•Respaldo académico de los procedimientos

•Producción de insumos•Límite de procedimientos•Alcance de realización de

Procedimientos•Código de ética

institucional •Instrucciones de cuidados

A los pacientes

ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

•Complicaciones procedimientos diagnósticos (intervencionistas

•Sobreexposiciones a radiaciones

innecesarias y o evitables•Fallas terapéuticas por

fallas diagnósticas•Fallas en la privacidad

de los resultados

•Competencias del Radiólogo y del técnico

• Medidas de radioprotección(coordinación Minminas)

•Licencias• Instrucciones previas

a pacientes•Instrucciones de cuidados

A los pacientes•Confidencia en el reporte

y registros de resultados

ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO

LABORATORIO CLINICO

•Complicaciones de procedimientos diagnósticos

•Fallas terapéuticas por fallas diagnósticas

•Fallas en la privacidad de los resultados

•Competencias del Equipo de laboratorio

•Procedimientos deToma y envío de muestras

•Control de calidad• Instrucciones previas

a pacientes•Confidencia en el reporte

y registros de resultados

ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO

CONSULTA PRIORITARIA

•Riesgos de servicios ofrecidosmedicina general, odontología,

enfermería, procedimientos, Terapias, Rehidratación.

•Tiempo de urgencias vitales•Procedimientos hospitalarios

Realizados ambulatorios

•Competencias del equipo de salud

•Información a usuarios•Límite de procedimientos•Alcance de realización de

Procedimientos•Observación de pacientes

•Aplicación de medicamentos

ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO

SERVICIO FARMACEUTICO

Complicaciones terapéuticas• Entrega de medicamentos

o instrucciones diferentes a lo ordenado

•Eficacia reducida o toxicidad• Formulación por

profesional no autorizado resistencia antibiótica

efectos adversosenmascaramiento

•Competencias de Químico, técnico, auxiliar•Información a usuarios•Límite de actividades

•Alcance de realización de actividades

•Aplicación de medicamentos•Regulación med. de control

•Farmacovigilancia•Asesoría

ENFASIS DEL REQUISITO RIESGO

PROMOCION Y PREVENCION

•Iatrogenia: Reacciones posvacunales

Lesiones o infecciones Inducción de conductas adversas

•Ausencia de Indicaciones, información o educación•Programas del M.P.S.

•Ausencia de identificación de factores de riesgo

•Ausencia de actividadessobre factores de riesgo

• La evidencia ha demostrado la reducción del riesgo

•Transversalidad en los servicios de salud

•Obligatoriedad de los programas M.P.S.

•Articulación con proyecto de Salud pública

•Red de frío•Competencias en diseño

de programas yen procedimientos

•Información a usuarios

Pautas claves en la verificación

Tres vitales

• Verifique los requisitos de habilitación (no incluya otras normas por fuera de habilitación)

• Conozca los conceptos de calidad• Aplique igualitariamente el sistema de

habilitación a todas las instituciones

ACTITUDES Y COMPORTAMIENTOS

• Declárese inhabilitado cuando considere que su juicio pueda estar sesgado

• Sea amable y respetuoso• No genere o acceda a enfrentamientos• Adopte una actitud de apoyo• No haga comentarios ni adopte

actitudes despectivos, ni peyorativos.• Evite pronunciamientos sobre el

cumplimiento o no de los estándares.

ACTITUDES Y COMPORTAMIENTOS

• Mantenga la reserva de la información. • Evite comentarios sobre los hallazgos

por fuera del ámbito de trabajo.• No solicite copias de documentos.• No registre hallazgos sin haberlos

verificado• Cuide su presentación personal.• Respete las instrucciones sobre el

acceso y conductas en las áreas.

SECCIONES

INCLUYE EXCLUYE Esenciales. Defender la vida y la salud del paciente. su ausencia condiciona directamente la presencia de riesgos sobre la vida la salud y la dignidad en la prestación del servicio

No son exhaustivos. No abarcan la totalidad de las condiciones para el funcionamiento de un prestador

Los demás componentes del sistema de garantía de calidad son parámetros para definir el alcance de los estándares de habilitación se comporta como parámetro para definir su alcance

Estándares y herramientas para el mejoramiento continuo.

Obligatoriedad en el cumplimiento de los estándares

Planes de mejoramiento. Significaría que el Estado permite la prestación de un servicio de salud a conciencia de que el usuario está en riesgo

La aplicación de los estándares debe ser uniforme en todo el territorio nacional. Todos los usuarios de servicios de salud tienen el mismo derecho a ser protegidos de los riesgos

Estándares diferenciales por condiciones geográficos, políticas o cualquier diferenciación distinta

De un prestador de servicios de salud

Estándares de servicios que no son de salud (servicios que no requieren de la intervención de un profesional de salud)

CRITERIOS GENERALES

ESTANDAR DE DOTACIÓN - MANTENIMIENTO

Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador.

INCLUYE NO INCLUYE

Equipos y dotación mínima cuya ausencia en el servicio genera riesgos para el paciente, en particular equipos en casos de emergencia

Suficiencia o número de equipos según oferta instalada o demandaRelación completa y exhaustiva de los equipos necesarios para la prestación de un servicioCompetencias profesionales para la dotación utilizada

Condiciones mínimas de mantenimiento preventivo y correctivo

Procesos o procedimientos para la gestión de equipos o dotación diferente al mantenimiento preventivo y correctivo

Condiciones técnicas mínimas de los equipos cuya ausencia genera riesgos para el paciente

obsolescencia de equipos, tecnología de puntaEvaluación de tecnología

CRITERIOS DOTACION

CRITERIOS

• Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones técnicas de calidad, respaldo y soporte técnico – científico.

• Realizar el mantenimiento de los equipos

biomédicos con sujeción a un programa de revisiones periódicas de carácter preventivo y calibración de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de uso corriente. Lo anterior está consignado en la hoja de vida.

CRITERIOS

• Los contenidos del equipo de reanimación serán definidos obligatoriamente por cada prestador de servicios de salud, teniendo en cuenta las características y las condiciones de los servicios que ofrezca incluyendo los contenidos mínimos en donde el servicio lo especifique. No se exige por servicio, pero debe existir al menos uno por cada piso de la institución.

VERIFICACION

• Solicite el inventario de equipos.• Solicite las hojas de vida de los equipos y verifique

que cuente con el programa de mantenimiento y control de calidad interno y externo y se le han realizado las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo recomendadas.

• Para los carros de paro, verifique sus contenidos con base en el listado de elementos que la institución tiene definidos.

• En caso de incumplimiento anote la referencia del equipo, y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un área o servicio

Ejemplos

HOSPITALIZACIÓN EN TODOS LAS COMPLEJIDADES

• Equipo de reanimación, con los medicamentos, soluciones, elementos médico quirúrgicos, que cada servicio tenga definido en una relación fácilmente disponible. La dotación mínima será Ambú, Laringoscopio con hojas para adulto y pediátrica, Guía de entubación (adulto y pediátrica). Esta condición se cumplirá siempre que se especifique un equipo de reanimación en un servicio.

• Las áreas de atención a pacientes hospitalizados cuentan con: Succionador, Electrocardiógrafo, Bombas de infusión (si manejan medicamentos de goteo estricto), Glucómetro, camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados y silla de ruedas.

Ejemplos

SERVICIOS QUIRÚRGICOS TODAS LAS COMPLEJIDADES

• Cada quirófano cuenta con la siguiente dotación:– Mesa para cirugía, acorde al tipo de cirugías que realiza,

Máquina de anestesia, la cual debe contar con: Alarmas de desconexión, seguro de mezcla hipóxica, analizador de gases anestésicos, monitor de oxígeno administrado, monitor de presiones en la vía aérea y ventilador. Lámpara cielítica, Mesa para instrumental quirúrgico, aspirador portátil, Laringoscopio con hojas para adultos y pediátricas, Tensiómetro y fonendoscopio, Camillas rodantes con barandas, equipo básico de reanimación, disponibilidad de desfibrilador, y elementos de monitoreo mínimo para administrar anestesia (presión arterial no invasiva, electrocardiograma continuo, y pulsooximetría, Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el servicio, Bala(s) de oxígeno con carro de transporte

Ejemplos

SERVICIOS QUIRÚRGICOS TODAS LAS COMPLEJIDADES

• Si el servicio es de mediana y alta complejidad cuenta con: Monitor de signos vitales, tensiómetro, disponibilidad de electrocardiógrafo y de pulsoxímetro y/o monitor cardíaco.

• En sala de recuperación: Aspirador de succión, camillas y equipo básico de reanimación. Equipo para monitorear tensión arterial, trazado electrocardiográfico, pulsooximetría por camilla, desfibrilador.

Ejemplos

SERVICIOS QUIRÚRGICOS TODAS LAS COMPLEJIDADES

Si el servicio es de alta complejidad cuenta además con:-          Bombas de infusión, electrocardiógrafo y/o Monitor cardiaco,

estimulador de nervio periférico, presión arterial invasiva y no invasiva, oximetría, disponibilidad de gases arteriales, capnógrafo (pacientes que requieren anestesia general), Sistema de infusión rápida de líquidos y sistema de calentamiento de líquidos y sangre, disponibilidad de rayos X portátil, Disponibilidad de Equipo de gasimetría arterial y electrolitos, Cardiovisoscopio con una derivación estándar.

En sala de recuperación, además de lo definido anteriormente: Equipo mínimo para manejo de la vía aérea: carro de vía aérea con las siguientes características:– Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaños incluidas

pediátricas, Tubos endotraqueales de diferentes calibres, Estiletes luminosos, Máscaras laríngeas, Equipo de cricotiroidotomía percutánea, equipo de intubación retrógrada.

Servicios

• CUIDADO INTERMEDIO E INTENSIVO NEONATAL• CUIDADO INTERMEDIO, PERDIÁTRICO Y ADULTO• CUIDADO INTENSIVO, PEDIÁTRICO Y ADULTO Y

UNIDAD DE QUEMADOS• HOSPITALIZACION EN SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA• SERVICIOS DE TRANSPLANTES• UNIDAD DE QUEMADOS ADULTOS Y PEDIATRICOS• CIRUGIA CARDIOVASCULAR• CIRUGIA OFTALMOLOGICA• CIRUGIA DE OTORRIONOLARINGOLOGIA• CIRUGIA PLASTICA, MAXILOFACIAL Y DE MANO

Servicios

• CIRUGIA UROLOGICA• SERVICIOS OBSTETRICOS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA

COMPLEJIDAD• SERVICIOS OBSTETRICOS DE MEDIANA COMPLEJIDAD• SERVICIOS OBSTETRICOS DE ALTA COMPLEJIDAD• CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA GENERAL Y ESPECIALIZADA• CONSULTA ODONTOLOGICA GENERAL Y ESPECIALIZADA• CONSULTA EXTERNA POR PROFESIONALES DE LA SALUD CON

ENFOQUE EN MEDICINA Y TERAPIAS ALTERNATIVAS• CONSULTA DE OFTALMOLOGIA• CONSULTA DE OPTOMETRIA• ONCOLOGIA CLINICA• URGENCIAS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD• TOMA DE MUESTRAS PARA CITOLOGIAS CERVICO UTERINAS …

ESTÁNDAR DE INTERDEPENDENCIA DE

SERVICIOS

La institución dispone de los productos de los servicios asistenciales y de flujos críticos entre los servicios, indispensables para garantizar una atención oportuna e integral a los usuarios de los servicios

INCLUYE NO INCLUYE

Existencia de servicios cuya ausencia genera riesgos para los servicios prestados. En particular, servicios de apoyo diagnóstico y de apoyo asistencial

Interdependencia de servicios administrativosRequisitos para servicios de apoyoPropiedad o tipo de relación con el oferente del servicio principalDisponibilidad no necesariamente en el interior de la institución

Procedimientos para el flujo de pacientes

CRITERIOS INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS

CRITERIOS

Si la institución presta servicios de hospitalización, obstetricia o urgencias de baja complejidad cuenta con:

• Laboratorio clínico.• Servicio farmacéutico.• Ambulancia.• Radiología.• Servicios de apoyo hospitalario (alimentación,• lavandería, aseo, vigilancia y mantenimiento).

CRITERIOS

Si la institución presta en especial, obstetricia, unidad de cuidado intermedio e intensivo o unidad de quemados; o urgencias de mediana o alta complejidad, además de lo exigido parabaja complejidad, cuenta con servicios de:– Transfusión sanguínea las 24 horas o– Banco de Sangre.– Quirófano.– Nutrición.– Terapia respiratoria.

Si la institución presta el servicio de unidad de quemados u obstetricia de alta complejidad, cuenta con unidad de cuidados intensivos. La unidad de quemados debe contar con disponibilidad de servicio de fisioterapia

CRITERIOS

Si presta servicio de hospitalización de psiquiatría cuenta con servicios terapia ocupacional.

Si presta servicio de hospitalización pediátrica (excepto cuando es una institución acreditada por la OPS como amiga de la mujer y de la infancia), cuenta con lactario, a menos que la preparación de teteros esté contratada por fuera de la institución.

Todos los servicios que requieran procesos de esterilización deberán contar con este servicio.

CRITERIOS

Si ofrece quimioterapia debe contar con servicio farmacéutico de alta complejidad.

Si presta servicios de hemodiálisis cuenta con servicios de laboratorio clínico, Servicio de Transfusión o Banco de Sangre Servicio Farmacéutico, nutrición, imagenología.

Los servicios de esterilización, lactario y servicio farmacéutico, pueden pertenecer a la IPS o ser externos y contratados por la IPS, quien responderá por el buen funcionamiento de los mismos.

VERIFICACION

• Con base en la declaración de requisitos del prestador, verifique que los servicios que ofrece el prestador objeto de la visita cuentan con los otros servicios necesarios para su funcionamiento de acuerdo con lo definido en la tabla de detalle por servicios en éste estándar.

• Durante la revisión de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificación y registre el resultado de la verificación para cada estándar, criterio y detalle por servicio según lo descrito en las instrucciones generales.

• En caso de incumplimiento anote con precisión el servicio que ofrece y el motivo por el cual no se puede ofrecer.

• Identifique posibles riesgos.

Ejemplos

URGENCIA DE BAJA COMPLEJIDAD – CONSULTA PRIORITARIA

• Cuenta con servicio de laboratorio clínico o demuestra el apoyo de los exámenes de laboratorio clínico necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida.

• Cuenta con servicio farmacéutico de baja complejidad o demuestra el apoyo de suministro de medicamentos necesario para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Si el apoyo es con un servicio independiente, los medicamentos en el carro de paro y los necesarios para la reanimación de pacientes y los insumos y material médico quirúrgico para la operación de rutina del servicio se encuentran en las instalaciones del servicio y su gestión se encuentra bajo responsabilidad del prestador.

Servicios

• SERVICIOS QUIRURGICOS/HOSPITALARIOS O AMBULATORIOS

• TRANSPLANTE DE ORGANOS

• HEMODIALISIS

• TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE ATENCION DOMICILIARIA Y ATENCION PREHOSPITALARIA

• HOSPITALIZACION DOMICILIARIA

• ONCOLOGIA CLINICA

• RADIOTERAPIA

ESTANDAR DE REFERENCIA DE PACIENTES

Se tienen definidos guías o manuales de procedimientos para la remisión urgente de pacientes hacia el exterior de la institución, indispensables para la prestación de los servicios ofrecidos.

INCLUYE NO INCLUYE

Procedimientos de referencia de pacientes cuya ausencia genera riesgos de deterioro del pronóstico por falta de oportunidad o fallas en el traslado o recepción del paciente

ContrarreferenciaReferencia de muestra o elementos que no sean pacientesEstándares explícitos de referencia

CRITERIOS REFERENCIA DE PACIENTES

CRITERIOS

Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes.

VERIFICACION

• Interrogue si los procesos de remisión urgente de pacientes hacia el exterior de la institución definidos en las tablas de detalle por servicios de los estándares, se tienen centralizadas o se encuentran en los servicios. En éste último caso la verificación se realizará en el recorrido por la institución.

• Con base en los servicios declarados, solicite los documentos de la remisión urgente de pacientes hacia el exterior de la institución que se encuentran señalados en la tabla de detalle por servicios y que apliquen a los servicios ofrecidos por el prestador. Verifique que los procesos incluyen la documentación de los flujos de urgencias de pacientes al exterior de la institución y la aceptación de la entidad receptora.

VERIFICACION

• Verifique que los procesos incluyan actividades para su difusión, revisión y verificación de su cumplimento.

• Durante el recorrido por la institución verifique en las Historias clínicas de pacientes que hayan sido remitidos a otra institución la aplicación de procesos de remisión definidos por el prestador.

• Durante el recorrido por la institución corrobore, mediante algunas preguntas al azar, el grado de conocimiento del personal médico y de enfermería sobre los procedimientos de referencia urgente de pacientes.

VERIFICACION

• Indague sobre los procedimientos adoptados por la institución para garantizar la coordinación en la prestación de este servicio.

• Identifique posibles riesgos.

Ejemplos

URGENCIA DE BAJA COMPLEJIDAD – CONSULTA PRIORITARIA

• Cuenta con servicio de laboratorio clínico o demuestra el apoyo de los exámenes de laboratorio clínico necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida.

• Cuenta con servicio farmacéutico de baja complejidad o demuestra el apoyo de suministro de medicamentos necesario para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Si el apoyo es con un servicio independiente, los medicamentos en el carro de paro y los necesarios para la reanimación de pacientes y los insumos y material médico quirúrgico para la operación de rutina del servicio se encuentran en las instalaciones del servicio y su gestión se encuentra bajo responsabilidad del prestador.

GRACIASCarmen Elisa Núñez

Centro de Gestión HospitalariaAsesor Senior

cenunez@cgh.org.co