TALLER DE CIRURGIA

Universitat de Girona.Maig 2011.

NOMENCLATURA• -TOMIA: tome “incisió” esfinterotomia duodenotomia• -ECTOMIA: ektome “excisió” esofaguectomia gastrectomia• -OSTOMIA: stóma “boca” colostomia ileostomia

NOMENCLATURA

ANASTOMOSI:Unió artificial entre dos conductes orgànics

normalment separats. mecànica // manual termino-terminal // termino-lateral//

latero-lateral

ESÒFAG

MALALTIES BENIGNES: Perforació esofàgica: cos estrany / Sind. Boerhaave. Diverticle Zenker (faringo-esofàgic) AcalàsiaMALALTIES MALIGNES: Neoplasia terç sup-mig: carc. Escamós

• Esofaguectomia total Neoplasia terç inferior: adenocarcinoma.

• Esofaguectomia parcial.

ESÒFAG- PERFORACIÓ ESOFÀGICA

• Cos estrany: - Causa: ingerit, trauma, gastroscòpia…- Clinica: mediastinitis (dolor toràcic, sepsi, embassament pleural)- Diagnòstic: Rx tòrax, estudi Rx contrastat, TAC. Analítica.- Tract:

- Precoç: sutura + plàstia pleura, múscul….- No precoç: exclusió esofàgica +/- sutura. - Terç sup i mig: via toràcica (toracotomia).- Terç inferior: via abdominal trans-hiatal.

• Sindrome Boerhaave: perforació terç distal per vòmits violents/repetits..

– Clin: abdominal o toràcica.– Tract: igual. Vía abdominal. Exclusió esofàgica. Sutura + plastia.

ESÒFAG

- DIVERTICLES ESOFÀGICS- 1- Faringo-esofàgic o ZENKER:

- Causa: adquirida.- Clinica: asintomàtic (no tractament). Dolor

toràcic, disfàgia, complicacions resp (aspiració)

- Diagnòstic: Rx tòrax, trànsit baritat, TAC.- Tractament:

- Diverticulectomia via cervical + miotomia cricofaringi

• 2- EPIFRÈNIC: terç mig. Igual clinica / tract. Via toràcica.

RESSECCIO DIVERTICLE ZENKER via cervical. Grapadora.

- ACHALASIA . Relaxació insuficient de l’EEI + abscència de peristaltisme en

cos esofàgic ( ones de gran amplitud i duració en l’achalasia vigorosa). Etiologia desconeguda. Simpt: disfàgia, regurgitació no àcida, simpt respiratoris, dolor retroesternal ( vigorosa). Dx: Endoscòpia. Manometria. Esofagograma baritat.. Tto: Miotomia de Heller + tècnica antirefluxe (funduplicatura parcial)

ESÒFAG

ESÒFAG

- NEOPLÀSSIES DE TERÇ SUP-MIG: carcinoma escamós.- Clinica: sínd tòxic, disfàgia, anèmia…- Diagn: Endoscòpia, biòpsia ,Rx contrastat . Ecoendoscòpia i TC

per estadiatge.- TRACT: CIRURGIA

- Via abdomen + toràcica + cervical.- ESOFAGUECTOMIA TOTAL + ANASTOMOSIS ESOFAGO-GASTRICA

(tubular) o amb colon. - Alta irresecabilitat. Alta mortalitat peri-operatòria.- Baixa supervivència a 5 anys.

-NEOPLÀSSIES DE TERÇ INFERIOR: ADENOCARCINOMA- Clinica: dolor, sind tòxic, - Diagn: Endoscòpia, biòpsia, Rx contrast, Tc , ecoendoscòpia-TRACT: CIRURGIA

- Via abdominal + toràcica- ESOFAGUECTOMIA PARCIAL + ANASTOMOSI ESOFAGO-

GÀSTRICA INTRATORÀCICA

VIA TRANS-HIATAL (abdominal) cap a l’esòfag.

ESTÓMAC• MALALTIES BENIGNES:

– Ulcus gastro-duodenal.• Tractament CIR de les complicacions:

hemorragia, perforació, estenosis.– Cossos extranys: Extracció per endoscopia o CIR:

gastrotomia i extracció.– BEZOAR: igual que anterior.– HERNIA HIATUS: (ERGE) Tract Mèdic, si fracaça o

enf. Barret: Funduplicatura

PERFORACIO ULCUS PILORIC

SUTURA PERFORACIO ULCUS PILORIC

TECNICA QUIRÚRGICA PER REFLUXE GASTRO-ESOFÀGIC: FUNDOPLICATURA DE NISSEN.

ESTÓMAC• MALALTIES MALIGNES (adenocarcinoma):

– Neoplasia antre-cos gàstric:• Gastrectomia subtotal. Anastomosis gastro-

Jejunal..– Neoplasia fundus-cardies:.

• Gastrectomia total. Anastomosis esòfago-jejunal.

SEMPRE LINFADENECTOMIARECONSTRUCCIÓ:

.BILLROTH I

.BILLROTH II

.Y ROUX (BILLROTH III)

BILLROTH I

BILLROTH II

Y ROUX (BILLROTH III)

DUODÈ

• MALALTIES BENIGNES:– Ulcus gastro-duodenal.

• Tractament CIR de les complicacions: hemorràgia, perforació, estenosis.

– Perforació duodenal: (endoscòpia, cos estrany…)• Exclusió duodenal.

• MALALTIES MALIGNES (ADENOCARCINOMA):– Neoplasia duodenal:

• Duodeno-pancreatectomia cefàlica. – Igual tract que per neoplasia cap pàncrees.

BUDELL PRIM• MALALTIES BENIGNES:

– Isquèmia budell prim: segmentària: ressecció + / - anastomosis.

– Obstrucció intestinal: brides, vòlvul.• Lisis brides / ressecció +/- anastomosis.

– Malaltia Crohn:• Tractament CIR de les complicacions: estenosis,

hemorràgia, perforació. Tecn: ressecció, estricturoplasties. – Perforació budell prim: (cos estrany…)

• Sutura / ressecció + anastomosis. • MALALTIES MALIGNES (adenocarcinoma /GIST):

– Neoplasia budell prim:• Ressecció i anastomosis. Poc freq.

ISQUÈMIA INTESTINAL MASSIVA

NO POSSIBILITAT DE TRACTAMENT

ISQUÈMIA INTESTINAL SEGMENTÀRIATRACTAMENT:RESSECCIÓ

OCLUSSIÓ PER IMPLANT DE CARCINOMATOSI

= ESTRICTUROPLASTIA per malaltia de CROHN estenosant.

APÈNDIX

• MALALTIES BENIGNES:– Apendicitis aguda:

• Apendicectomia.

– Plastró apendicular:• Tractament mèdic i apendicectomia diferida.

• MALALTIES MALIGNES:– Neoplàsia: adenocarcinoma / tumor carcinoide.

budell prim:• Hemicolectomia dreta. Poc freq.

CÓLON• MALALTIES BENIGNES:

– Isquemia colon: segmentaria: ressecció + / - anastomosis. – Obstrucció intestinal: vòlvul (sigma o cec).

• Ressecció + anastomosis / Ressecció + estoma proximal. – Malaltia Crohn:

• Tractament CIR de les complicacions: estenosis, hemorragia, perforació. Tecn: ressecció amb anast o estoma.

– Colitis ulcerosa: tractament si mala evolució• Proctocolectomia total. Ileostomia o reservori ileo-anal.

• MALALTIES MALIGNES (Adenocarcinoma):– Neoplasia colon: la més freq del territori abdominal.

• Colectomia.

ISQUÈMIA CÓLON. TRACTAMENT:RESSECCIÓ

CÓLON

• Neoplàsia colon dret:– HEMICOLECTOMIA DRETA.

• Neoplàsia colon tranvers / angle esplènic:– HEMICOLECTOMIA DRETA AMPLIADA

• Neoplàsia colon esquerre.– HEMICOLECTOMIA ESQ / COLECTOMIA SUBTOTAL.

• Neoplàsia colon sigmoide:– SIGMOIDECTOMIA.

HEMICOLECTOMIA DRETA HEMICOLECTOMIA DRETA AMPLIADA

HEMICOLECTOMIA DRETA

COLECTOMIA SUBTOTAL

HEMICOLECTOMIA ESQUERRA

SIGMOIDECTOMIA

COLOSTOMIA TERMINAL

RECTE• MALALTIES BENIGNES:

– Prolapse rectal.• Pèxia recte via abdominal/ reparació via perineal

(Delorme).• Proctocolectomia total. Ileostomia o reservori ileo-anal.

• MALALTIES MALIGNES (adenocarcinoma):– Recte proximal. Ressecció recte + anastomosis colo-rectal.– Recte mig-distal: Ressecció recte + anastomosis colo-rectal

baixa. Excisió total mesorectal. Ileostomia derivativa temporal.

– Recte baix afectant esfínters: Amputació abdómino-perineal (Miles).

CANCER DE CÒLON I RECTE: Tractament.

TUMOR AL RECTE

TREIEM EL RECTE = RESECCIÓ DE RECTE

CANCER DE CÒLON I RECTE: tractament.

COLOSTOMIA:

- DEFINITIVA = per sempre.

- PROVISIONAL = TEMPORAL = Es podrà “reconectar”.

SEGONA OPERACIÓ

CANCER DE CÒLON I RECTE: tractament.

CANCER DE CÒLON I RECTE: tractament.

EXTIRPACIÓ DEL CÓLON = COLECTOMIA = RESECCIÓ DEL CÓLON

CANCER DE CÒLON I RECTE LABORATORI = ANALISIS DE LA PEÇA = ANATOMIA PATOLÒGICA

CANCER DE CÒLON I RECTE: tractament.

???

CÀNCER DE CÓLON I RECTE: tractament.

ANASTOMOSI

CÀNCER DE CÓLON I RECTE

NO ANASTOMOSI = ESTOMA

ANUS• MALALTIES BENIGNES:

– HEMORROIDES: hemorroidectomia.– FISSURA ANAL: tract mèdic. Esfinterotomia lateral int.– FISTULA ANAL: fistulotomia / fistulectomia/ tractaments conservadors.– ABSCÉS PERI-ANAL: drenatge quirúrgic.– RECTOCEL: reparació quir. via rectal/perineal/vaginal.– INCONTINÈNCIA ANAL:

• Tractament conservador: biofeedback, Neuromodulació.• CIRURGIA si cal reconstruir esfínter: ESFINTEROPLASTIA / Graciloplastia

/ Esfínter artificial.

• MALALTIES MALIGNES: neoplàsia canal anal: carcinoma escamós.– Poc freq. Tract: QTA + RTA.– Tract de les persistències / recidives: amputació abdómino-

perineal.

PROLAPSE RECTAL: REPARACIÓ VIA PERINEAL

FETGE• MALALTIES BENIGNES:

– ADENOMES: PROLIFERACIÓ D’HEPATOCITS NORMALS AMB ARQUITECTURA ANÒMALA . Més freqüent en dones, associat al consum d’anticonceptius orals. No cal cir si són assimpt. Hepatectomia limitada.

– HEMANGIOMA: Són els tumors hepàtics benignes més freqüents:SEMPRE BENIGNES.

– QUIST HIDATÍDIC: Tract mèdic. CIR: Quisto-periquistectomia.– ABSCES HEPÀTIC: Antibiòtics + drenatge percutani. – SIND CAROLI (LITIASIS INTRA-HEP): Hepatectomia.– INSUFICIENCIA HEPÀTICA PER CIRROSIS: Transplantament

hepàtic. – HIPERTENSIÓ PORTAL: shunt intra-hepàtic porto-sistèmic

percutani (TIPS),actualment No cirurgia.

FETGE• MALALTIES MALIGNES:

– HEPATOCARCINOMA: La majoria en fetges cirròtics. 70% VHC+ Hepatectomia o transplant.

– COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÀTIC: Hepatectomia.

– METÀSTASIS FETGE: més freq: HEPATECTOMIA

Metàstasis hepàtiques

• Els tumors hepàtics més freqüents• Les més freqüents: de Carcinoma colo-rectal.• 1/3 dels CCR faran Metàstasis hepàtiques• Tto curatiu : cirurgia +QT• El 58% poden ser ressecables• Seran ressecables aquelles lesions que:

– Puguin ser ressecades completament (R0)– Quan es pugui preservar almenys 2 segments adjacents amb

vascularització d’entrada i sortida– Que el volum remanent de fetge sigui adequat

SEGMENTACIÓ HEPÀTICA (BRISBANE)

HEPATECTOMIA/SEGMENTECTOMIA:

Hepatectomia dreta. Hepatectomia esquerra.

HEPATECTOMIA DRETA

PÀNCREES• MALALTIES BENIGNES:

– PANCREATITIS AGUDA: CIR si infecció: NECROSECTOMIA.– PSEUDOQUIST PANCREÀTIC: CIR si clínica. Derivació: quisto-

gastrostomia o quistojejunostomia.– PANCREATITIS CRÒNICA: Tract mèdic.

• Derivació del Wirsung si obstrucció: wirsung-jejunostomia ( PUESTOW)

• PANCREATECTOMIA si dolor intractable.

• MALALTIES MALIGNES:– NEOPLÀSIA PÀNCREES: adenocarcinoma. Tumors quístics.

• Cap / uncinat / cos: DUODENOPANCREATECTOMIA CEFÀLICA. • Cua: PANCREATECTOMIA DISTAL O CORPORO-CAUDAL.

GASTRO-JEJUNOSTOMIA EN LA DPC

BUFETA BILIAR• MALALTIES BENIGNES:

– COLECISTITIS AGUDA: COLECISTECTOMIA URGENT / URGENT-DIFERIDA.

– COLECISTITIS pacient inoperable: colecistostomia (drenatge bufeta)

– COLELITIASIS: • Assimptomàtica: Dieta. Tract mèdic.• Si clínica (còlic biliar, pancreatitis): COLECISTECTOMIA SIMPLE ELECTIVA.

• MALALTIES MALIGNES:– NEOPLÀSIA BUFETA BILIAR: adenocarcinoma. Poc freq. – Tract: COLECISTECTOMIA AMPLIADA a ressecció hepàtica segment

Ivb-V + linfadenectomia

COLECISTECTOMIA LAPAROSCÒPICA

VIA BILIAR• MALALTIES BENIGNES:

– COLEDOCOLITIASI: extracció per endoscòpia (CPRE).– COLANGITIS: CPRE urgent o CIR: obrir coledoc i extreure litiasis.

(COLEDOCOTOMIA + KEHR)• COLEDODUODENOSTOMIA si empedrat coledocal.• HEPATICOJEJUNOSTOMIA

– ESTENOSIS POST-QUIR (post-colecistectomia): pròtesis endoluminals. Cir si cal: hepato-Jejunostomia.

• MALALTIES MALIGNES:– NEOPLÀSIA VIA BILIAR: COLANGIOCARCINOMA.

• Ressecció via biliar i reconstrucció. – Si distal: DUODENOPANCREATECTOMIA CEFÀLICA.– Si proximal: TUMOR KLATSKIN (bifurcació). Ressecció via

biliar + hemi-hepatectomia + hepàtico-jejunostomia.

COLEDOCOTOMIA + DRENATGE KEHR

COLEDOCODUODENOSTOMIA

HEPATICOJEJUNOSTOMIA

COLANGIOCARCINOMA DE LA CONFLUÈNCIA BILIAR: TUMOR DE KLATSKIN