TALLER AMBITO SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

1

TALLER AMBITO SISTEMA

NERVIOSO CENTRAL

2

1. Los trastornos neuropsiquiátricos (NP) son más prevalentes en el paciente con infección por el VIH

Mediana Alto

Media 3,36

9%

45%

46%

http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016

Enfermedad psiquiátrica, % Prevalencia

Personas VIH+ 1

(N = 2864)

Personas no VIH 2

(N = 9282)

Depresión mayor 36.0 16.6

Trastorno distímico 26.5 2.5

Trastorno por ansiedad

generalizada

15.8 5.7

Trastorno de pánico 10.5 4.7

Trastorno por consumo de

alcohol u otras drogas de

abuso

50.1 27.8

1. Datos extraídos del “HIV Cost and Services Utilization Study”2. Datos extraídos del “ National Comorbidity Survey

Replication”

Bieng EG, et al. Arch Gen Psychiatry 2001;58:721-728

Burnam MA, et al. Arch Gen Psychiatry 2001;58:729-736

Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry 2001;58:617-627

LAS ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS SON MÁS FRECUENTES EN LAS PERSONAS VIH

� Estudio de 34 pacientes con infección aguda en los que se valora la presencia de

Enfermedad Mental vs la población general

EN LA INFECCIÓN AGUDA POR VIH TAMBIÉN LOS TRASTORNOS NP SON MÁS FRECUENTES QUE EN LA POBLACIÓN GENERAL

Hampton J et al. AIDS Behav (2009) 13: 1061-1067

MAYOR PREVALENCIA DE DEPRESIÓN EN LA ♀ VIH+ VS EL ♂ VIH+ (n = 2.863, 38% ♀)

Depresión• En el análisis por sexos del estudio CRANIum, el 17,9% de las mujeres presentó síntomas de

depresión, un porcentaje significativamente mayor al de los hombres (14,3%; p=0,01).

• Estas diferencias fueron mayores en las mujeres naive (mujeres 20,8% vs hombres 10,6%;

p<0,001), mientras que no fueron estadísticamente significativas en la población con TARGA

(mujeres 17,% vs hombres 16,5%; p=0,71).

Bayon C, et al. 2nd Workshop Women & HIV, 2012. Bethesda,

Washington. Oral Communication.

MAYOR PREVALENCIA ANSIEDAD EN LA ♀ VIH+ VS EL ♂VIH+ (n = 2.863, 38% ♀)

Bayon C, et al. 2nd Workshop Women & HIV, 2012. Bethesda,

Washington. Oral Communication.

Ansiedad

• Resultados similares se observaron al evaluar los síntomas relacionados con la ansiedad, solo que

la prevalencia observada fue alrededor de la tercera parte de la población.

• Además, los factores predictores de riesgo fueron diferentes para hombres y mujeres.

LA DEPRESION Y ANSIEDAD EN MUJERES INFECTADAS POR EL VIH ES MÁS FRECUENTE QUE EN LAS NO INFECTADAS

Am J Psychiatry 2002; 159:789-796

ALTERACIONES NP EN PERSONAS VIH+FACTORES ASOCIADOS

� Enfermedad psiquiátrica previa al diagnóstico VIH

� Encefalopatía por VIH

� Infecciones oportunista del SNC

� Alteraciones endocrinológicas: hipogonadismo, insuficiencia suprarrenal,

alteraciones tiroideas.

� Consumo crónico, intoxicación aguda y abstinencia de sustancias tóxicas o

drogas

� Complicaciones NP de los fármacos antirretrovirales

� Interacciones farmacológicas que producen o agravan alteraciones

psiquiátricas

OTROS FACTORES PUEDEN CAUSAR DEPRESIÓN

� Tratamientos médicos

� Ciertos tipos de cáncer

� Dolor prolongado

� Problemas para dormir

� …….

� Situaciones o hechos estresantes en la vida

� Maltrato o rechazo

� Ruptura de relaciones

� Enfermedades

� Muerte de un amigo o familiar

� Separación de pareja

� Enfermedad de un familiar

� Pérdida de trabajo

� …….

11

2. Los trastornos neuropsiquiátricos están infradiagnosticados en el paciente con infección por el VIH

Mediana Alto

Media 3,20

3%

12%

47%

38%


¿APLICAMOS LAS RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS?

http://www.eacsociety.org/files/guidlines-8.0-spanish.pdf

ICD-10 Criterios de depresión

� Leve: 2 síntomas típicos + 2 síntomas adicionales

� Moderado: 2 Síntomas típicos+ ≥ 3 síntomas adicionales

� Grave: 3 síntomas típicos+ ≥ 4 síntomas adicionales

Síntomas típicos Síntomas adicionales

1. Animo triste2. Pérdida de interés y placer3. Disminución de energía que

produce fatigabilidad y descensode la actividad

1. Alteración de concentración y memoria2. Baja autoestima y confianza en sí mismo3. Culpa y minusvalia4. Pesimismo5. Ideas o gestos autolíticos6. Trastornos del sueño7. Disminución apetito

WHO. Available at: http://www.who.int/classifications/icd/en/.

REFERENCIAR

¿Que Factores se asocian a Ansiedad

y Depresión en pacientes con VIH?

Javier Moreno Díaz

Médico Adjunto Medicina Interna/U. Enfermedades

Infecciosas

Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

Introducción

Material Y Métodos

¿Tenemos en cuenta las alteraciones del estado de ánimo de los pacientes VIH?

Nos centramos en problemas físicos, olvidando los psicológicos!!

Ansiedad y Depresión son los problemas de salud

mental más frecuentes en población VIH

¿Se relacionan con el tratamiento?

¿Hay otros factores?

Pacientes de Consultas Externas de

la Unidad de Enf. Infecciosas

Pacientes VIH +

Seleccionados de forma correlativa

Aplicamos Escala HADS para

detectar síntomas de Ansiedad y

Depresión

Consulta de enfermería

Moreno J y cols. II R. SEISIDA Madrid Mayo 2016

Resultados

245 pacientes

Edad

Situación Familiar

Situación Laboral

Hombres Mujeres178(72,7%)

67(27,3%)

Sexo Hombres Mujeres GlobalMedia 47,04 45,49 46,62Mediana 48 47 47

Sexo Hombres Mujeres GlobalParejayconviven

83(46,6%) 29(43,3%) 112(45,7%)

Parejaynoconviven

13(7,6%) 7(10,4%) 20(8,2%)

Soltero/a 82(46,1%) 31(46,3%) 113(46,1%)

Sexo Hombres Mujeres GlobalTrabajadorActivo

90(50,6%) 26(38,8%) 116(47,3%)

Desempleo 54(30,3%) 36(53,7%) 90(36,7%)

Jubilado 34(19,1%) 5(7,5%) 39(15,9%)


Resultados

Ansiedad

Depresión

Moreno J y cols. II r. SEISIDA Madrid Mayo 2016

Resultados

Ansiedad

Depresión

Sexo Hombres Mujeres GlobalAnsiedad 112

(62,9%)47(70,1%) 159(64,9%)

Noansiedad 66(37,1%) 20(29,9%) 86(35,1%)

Sexo Hombres Mujeres GlobalLeve 47(26,4%) 11(16,4%) 58

(23,7%)Moderada 37(20,8%) 17(25,4%) 54(22%)Severa 28(15,7%) 19(28,4%) 47

(19,2%)

Sexo Hombres Mujeres GlobalDepresión 71(39,9%) 33(49,3%) 104

(42,4%)Nodepresión 107

(60,1%)34(50,7%) 141(57,6%)

Sexo Hombres Mujeres GlobalLeve 32(18%) 9(13,4%) 41

(16,7%)Moderada 26(14,6%) 16(23,9%) 42

(17,1%)Severa 13(7,3%) 8(11,9%) 21

(8,6%)


¿ESTA RECOMENDADO REALIZAR EL

TEST DE VIH EN LOS TRASTORNOS

PSIQUIÁTRICOS?

Pregunta extra:

Si las Enfermedades Mentales son más frecuente en los pacientes VIH vs lo no

VIH

!! NO ESTÁN INCLUIDOS LOS

PROCESOS PSIQUIÁTIRICOS !!

EM

VIH

Impulsividad

Depresión

Desmoralización

Uso de drogas

Daño Cognitivo

Depresión

Desmoralización

Uso de drogas

Daño Cognitivo

INTERRELACIÓN ENTRE VIH Y TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Referenciar si posible

EXISTEN CONSECUENCIAS QUE

IMPACTAN EN LA EVOLUCIÓN

Otra pregunta extra: ¿Por qué debemos diagnosticar una enfermedad psiquiátrica?

Enfermedad Odds Ratio* P

Transtorno por ansiedad generalizada 2.4 (1.2-5.0) .02

Transtorno de pánico 2.0 (1.4-3.0) < .001

Cualquier enfermedad psiquiátrica en general 1.9 (1.4-2.6) < .001

Depresión 1.7 (1.3-2.3) .001

Múltiples enfermedades psiquiátricas (OR por

cada enfermedad)

1.4 (1.3-1.5) < .001

Distimia 1.3 (0.9-1.9) .17

*Ajustado por sexo, raza, edad, educacion, empleo, cobertura de seguro, nadir de CD4, estadio de infeccion VIH y TAR

Tucker JS, et al. Am J Med. 2003;114:573-580.

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS Y FALTA DE ADHERENCIA AL TAR

IMPORTANCIA DE LA DEPRESION EN LA ADHERENCIA Y

SUPERVIVENCIA

Adherencia, síntomas depresivos y probabilidad de superivivencia

(n = 563)

Lima VD et al., AIDS 2007; 21(9):1175-1183

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Adherence (+)

dep. symp. (–)

(n = 222)

Adherence (+)

dep. symp. (+) (n

= 211)

Adherence (–)

dep. symp. (–)

(n = 52)

Adherence (–)

dep. symp. (+) (n

= 78)

Estimated survival

DEPRESIÓN: FRECUENTE EN LAS MUJERES VIH Y SE

ASOCIA A PEOR EVOLUCIÓN

Prevalencia elevada de depresión en mujeres VIH positivas (30–60%)1

Tasa de mortalidad más alta en las mujeres VIH+ con síntomas crónicos de

depresión que en las mujeres sin síntomas depresivos o con síntomas limitados

(n=765)1

1. Ickovics et al. JAMA 2001;285:1466-74.

ÍNDICES ESTANDARIZADOS DE MORTALIDAD PARA MUJERES INFECTADAS POR VIH, 1995–2004 (WIHS)

Índice de riesgo

hígado (IC 95%)

IR cardiovascular

(IC 95%)

IR tumores no relacionados

con el SIDA (IC 95%)

IR sobredosis/

trauma (IC 95%)

Edad (por/año de incremento)

1.04 (0.99-1.09) 1.10 ( 1.04-1.16) 1.08 ( 1.01-1.15) 1.01 (0.96-1.06)

CD4 < 200 2.09 (0.91-4.81) 1.75 (0.59 – 5.20) 2.08 (0.41-10.58) 0.96 (0.45-2.05)

Log10 ARN VIH por aumento log.

1.25 (0.90-1.72) 1.00 (0.68-1.49) 1.45 (0.91-2.30) 1.52 (1.11-2.10)

ARN VHC+ 9.51 (3.19-28.37) 0.83 (0.31-2.18) 1.52 (0.50-6.93) 1.78 (0.84-3.76)

HBs Ag+ 5.47 (1.57-19.04) 2.25 (0.29-17.48) 2.07 (0.25-17.15) 0.77 (0.10-5.82)

CES-D ≥ 16 1.68 (0.80-19.04) 4.61 (1.55-13.75) 3.01 (1.06-8.53) 1.92 (0.98-3.75)

IMC <18.5 6.31 (2.37-16.81) 3.66 (1.10-12.15) 5.96 (1.45-24.55) 0.60 (0.14-2.55)

French AL et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2009;51:399–406

31

3. Los médicos que atienden a pacientes con infección por el VIH están

suficientemente formados para el diagnóstico de trastornos

neuropsiquiátricos

Mediana Intermedio

Media 1,70

48%

34%

15%

3%


¿APLICAMOS LAS RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS?

33

4. Ante la presencia de síntomas psiquiátricos con afectación cognitiva

en un paciente con infección por el VIH deberían realizarse pruebas

complementarias (resonancia magnética cerebral, estudio de LCR)

Mediana Alto

Media 3,04

6%

16%

46%

32%


LA DEPRESIÓN ES UN FACTOR MÁS QUE SE ASOCIA A MAYOR RIESGO

DE ALTERACIONES NEUROCOGNITIAVAS

Adaptado de: Valcour VG, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;43(4):405-10Letendre S. Top Antivir Med 2011;19(4):137-142

VIH:- Replicación viral- Inmunodepresión- Activación InmuneInflamacción crónicaInmunosenescenciaEnvejecimiento prematuro

Comorbilidades:

- Abuso drogas y alcohol- Coinfección por VHC

- - Depresión

ARVs

Neurotoxicidad

Huésped:

- Alteraciones metabólicas

- Malnutrición- Enfermedad vascular. FRCV

- Envejecimiento - Predisposición genética

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DEL DETERIORO NEUROCOGNITIVO

ASOCIADO AL VIH


ESTUDIO CRANIUM. EL DETERIORO NEUROGOGNITIVO ES MÁS

FRECUENTE MUJERES Y ES MAYOR SI HAY DEPRESIÓN

Casado et al. IV Congreso GESIDA Noviembre 2012.

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DEL DETERIORO NEUROCOGNITIVO

ASOCIADO AL VIH


39

5. Las benzodiacepinas son el tratamiento más recomendable en los

pacientes con infección por el VIH que presentan un trastorno de

ansiedad generalizada

Mediana Intermedio

Media 2,22

19%

46%

29%

6%


TRASTORNOS DE ANSIEDAD

41

6. Ante un paciente con VIH que presenta un trastorno

neuropsiquiátrico, se debe descartar siempre que dicho trastorno este

asociado a alguno de los fármacos antirretrovirales.

Mediana Alto

Media 2,22

16%

46%

38%


� Efectos de efavirenz sobre el SNC demostrados en múltiples estudios:

� Hasta el 50% de los pacientes en los estudios clínicos experimenta mareo, cefalea, confusión, alteración de la concentración, y sueños anormales o particularmente vividos (generalmente se resuelven en 2-4 semanas)1,2

� Sintomatología psiquiátrica grave en un pequeño porcentaje de pacientes en ensayos clínicos

� Actualmente se recomienda un seguimiento estrecho de los pacientes tratados con EFV que tengan una historia previa o actual de enfermedad psiquiátrica; EFV no está contraindicado por ello. Consultar Fichas Técnicas de fármacos que contengan efavirenz para más información.

� Casos anecdóticos con otros fármacos (consultar Ficha Técnicas para más información):

� Zidovudina: manía, depresión, insomnio, cefalea3-5

� Abacavir: psicosis6,7

� Emtricitabina: confusión8

COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS DE FÁRMACOS

ANTIRRETROVIRALES

1. Ficha Técnica Sustiva disponible en http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000249/WC500058311.pdf . 2. Clifford DB, et al. Ann Intern Med 2005;143:714-721. 3. Maxwell S, et al. JAMA 1988; 259: 3406-3407. 4. O’Dowd MA, et al. JAMA 1988;260:3587. 5. Schaerf FW, et al. JAMA 1988;260: 587-3588. 6. Colebunders R, et al. Am J Med 2002;113: 616. 7. Foster R, et al. AIDS 2004;18:2449. 8.Pollock K, et al. J Antimicrob Chemother 2006;58: 227-8.

EVIDENCIA DE LA TOXICIDAD DEL SNC A LARGO PLAZO CON EL USO DE EFAVIRENZ (n = 120)

Fumaz C et al., JAIDS. 2005; 38(5):560–565

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Dizzy

Sad

Moo

d ch

ange

Irrit

able

Impa

ired

conc

entra

tion

Abno

rmal

dre

ams

EFV (n = 60) mean time on-treatment 91.1 ± 39.5 weeks

PI (n = 60) mean time on-treatment 119.9 ± 67.4 weeks

Mollan KR et al. Ann Intern Med. 2014;161(1):1-10.

USO DE EFV Y LA IDEACIÓN O TENTATIVA DEL SUICIDIO

Estudio retrospectivo de pacientes que inician TAR, recogidos de 4 ACTGs de 2011 a 2010

Se incluyeren 3.241 TAR con EFV y 2.091 TAR sin EFV. El 30% tenían antecedentes de historia psiquiátrica u

consumo se psicótropos en los últimos 30 días

USO DE EFV Y LA IDEACIÓN O TENTATIVA DEL SUICIDIO

Mollan KR et al. Ann Intern Med. 2014;161(1):1-10.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS E INTEGRASAS

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS

Sueños extraños

Insomnio Pesadillas Depresión

C. Suicida Ansiedad Alteración humor

RAL1 + + + ± ± ±

DTG2 + ++ + + ±*

EVG3 + + ±*

++ Muy frecuente; + frecuente; ± poco frecuente

* En pacientes con Hª de depresión o de enfermedad psiquiátrica

TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO

Cefaleas Mareos Hiperactividadmotora

Amnesia Alteración memoria

Neuropatía Somnolencia

RAL1 + + + ± ± ± ±

DTG2 ++ + ± +

EVG3 ++ ++

1.http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000860/WC500037405.pdf2. http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2014/20140116127569/anx_127569_es.pdf

3. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002574/WC500144272.pdf

Consultar Ficha Técnicas para más información

Resultados

Estadística Inferencial

Analizados resultados para

- Tomar ATRIPLA ®

- Tomar Ritonavir

- Tomar Efavirenz

- Esquema en Monoterapia

- Esquema en Biterapia

- Esquema STR

NO significaciones estadísticas


¿Que Factores se asocian a Ansiedad y Depresión en

pacientes con VIH?

Resultados

Estadística Inferencial

Ser mayor de 40 años y padecer Depresión en cualquier grado p = 0,05

NO trabajo activo y Ansiedad

NO trabajo activo y Depresión

NO tener pareja (indistinto de convivir) y Depresión

p = 0,00

p = 0,00

p = 0,009

Odds Ratio 1,4 [1,16-1,73]

Odds Ratio 2,023 [1,45-2,82]

Odds Ratio 1,48 [1,097-1,977] Moreno J y cols. II R. SEISIDA Madrid Mayo 2016


pacientes con VIH?

Conclusiones

Las circunstancias sociales

� Tener más de 40 años

� NO Tener trabajo

� NO Tener pareja

Aumentan la Ansiedad y Depresión

� Toma de fármacos antiretrovirales

� Familia de fármacos

� Esquema de fármacos

NO relacionados con la Ansiedad y Depresión

Necesario valorar los factores asociados al VIH y el entorno social para diagnosticar de forma precoz síntomas de ansiedad y depresión


pacientes con VIH?


E.M

¿Presenta ¿Presenta

síntomas de

EM?

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