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Lesiones cavitadas pulmonares. Una aproximacin aldiagnstico.

Poster no.: S-1556Congreso: SERAM 2012Tipo del pster: Presentacin Electrnica EducativaAutores: N. Serrano Usaola, M. Martin Egaa, S. Beltran de Otalora Garcia,

A. Sanchez Garcia, E. Santos Corraliza, F. Miner Pino; Vitoria-Gasteiz/ES

Palabras clave: Trax, Pulmn, Sistema respiratorio, Radiografa simple, TCDOI: 10.1594/seram2012/S-1556

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Objetivo docente

Describir las caractersticas radiolgicas de las lesiones cavitadas pulmonares conrevisin de patologas asociadas a dichas lesiones, que permita una aproximacin a sudiagnstico diferencial.

Revisin del tema

Las lesiones cavitarias pulmonares comprenden una amplia gama de entidades tantobenignas como malignas. Primeramente deberemos establecer que entendemos porcavitacin pulmonar y atender a una serie de caractersticas para su evaluacin de caraa establecer un diagnstico aproximado.

QUISTE VERSUS CAVIDAD

Ambos trminos hacen referencia a un espacio pulmonar anmalo con contenido areoy paredes definidas, y muchas veces se utilizan indistintamente, si bien se trata deun hbito errneo ya que tienen distinto significado e implican distintas posibilidadesdiagnsticas. En nuestro caso:

- Si pared fina (# 4mm) #Quiste- Si pared gruesa (> 4mm) # CavidadTambin se entiende por cavidad, la lesin area que aparece rodeada de un rea deinfiltrado y/o una masa.

Es importante tener esto en cuenta, ya que las lesiones qusticas, tal como lasdefinimos, raramente son malignas, mientras que en el caso de lesiones cavitadaspropiamente dichas, un proceso maligno debiera ser nuestra primera opcin diagnsticaespecialmente en adultos de edad media - avanzada y con historia de hbito tabquicoimportante.

CARACTERSTICAS RADIOLGICAS DE LA LESIN CAVITADAUna vez centrados en las lesiones cavitadas, valoraremos una serie de caractersticaspara aproximarnos posteriormente a su diagnstico.

- Grosor de la pared: por lo general,

a > grosor de la pared # > probabilidad de malignidad

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- Caractersticas de su superficie interna

Nodular o irregular # habitualmente en caso de neoplasias

Mal definido/velloso # suele corresponder con abscesos

Liso # lesiones cavitadas de otra etiologa

- Contenido interno

Areo Lquido

Slido Nivel aire - lquido

La presencia de un nivel hidroareo no se correlaciona bien con la naturaleza benigna omaligna de la lesin, y la presencia de contenido slido puede verse tanto en procesosinfecciosos, como aspergilosis invasiva, como en neoplasias necrticas.

- Nmero y localizacin

Algunas localizaciones orientan hacia la posible etiologa de la lesin cavitada, porejemplo lesiones situadas en lbulos superiores son tpicas de la tuberculosis.- Otros hallazgos

Relacionados directamente con la lesin cavitada o no que ayuden a establecer eldiagnstico ms probable (reas de atenuacin en "vidrio deslustrado", opacidadespulmonares, afectacin intersticial con engrosamiento de septos, patrn en "panal")

AFECTACIN FOCAL/MULTIFOCAL VERSUS DIFUSA (Tabla 1 y 2)Valorada la lesin cavitada como tal y/o los hallazgos asociados, determinaremos sise trata de una afectacin focal / multifocal o difusa, de tal forma que nos oriente eldiagnstico aproximado.

VALORACIN DE CONTEXTO CLNICO Y TIEMPO DE EVOLUCINAl igual que en otros procesos es importante tener en cuenta el escenario clnico enel que nos encontramos (edad, sexo, tabaquismo, drogas u otros txicos, exposicinambiental o ocupacional, estado de inmunocompetencia, enfermedades previas)Las posibles etiologas diagnsticas dependen tambin de la duracin y curso de laclnica / sintomatologa referida as como de si la lesin objetivada es de carcter agudo,subagudo o crnico (si ms de 1 mes de duracin). Es importante por ello comparar conestudios previos para valorar posibles modificaciones y cambios en sus caractersticas.

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-Lesiones agudas o subagudas de corto periodo de evolucin (das o pocas semanas)# generalmente sugieren infeccin, enfermedades inflamatorias progresivas, trastornoscardiovasculares (embolismo) o etiologa traumtica.-Lesiones crnicas de larga evolucin # son ms probablemente de naturaleza maligna,patologa inflamatoria/fibrtica de larga evolucin o lesiones congnitas.

El DIAGNSTICO DIFERENCIAL de las lesiones cavitadas por tanto es muy amplioe incluye tanto patologa neoplsica (tumores primarios tipo carcinoma broncognico,linfoma, metstasis), muchos tipos de procesos infecciosos y abscesos (bacterianos, pormicobacterias, hongos, parsitos), infartos pulmonares y mbolos spticos, vasculitis,ndulos reumticos, patologa congnita Comentaremos algunas de estas entidades:

- NEOPLASIAS (Fig 1-5) Las lesiones cavitadas pulmonares nicas en la mayora de las veces

corresponden a un carcinoma broncognico, que se cavita en 10-15%de casos, lo que suele asociarse a un peor pronstico. De los distintostipos histolgicos es el carcinoma de clulas escamosas el que se cavitacon mayor frecuencia. Suele tratarse de una lesin de tamao variable,espiculada, con paredes gruesas (> 4mm) e irregulares, asociado a masade partes blandas y otros hallazgos como linfadenopata, invasin deestructuras mediastnicas, infiltracin de pared torcica

Tambin se pueden presentar con lesiones cavitadas algunos linfomas ysarcomas de Kaposi, sobre todo en poblacin VIH +.

Por otro lado, tambin pueden objetivarse lesiones cavitadasmetastsicas de tumores primarios de otro origen, tanto de tumoresprimarios pulmonares como de tumores de clulas escamosas. En estecaso, suelen ser lesiones de pequeo tamao, mltiples, con contorno msbien liso y regular simulando incluso quistes.

- PATOLOGA INFECCIOSA (Fig 6-10) Neumonas bacterianas necrotizantes; debidas a Staphylococcus

aureus, bacterias gram-negativas y anaerobias, pueden asociar cavitacindentro de una consolidacin pulmonar. En el caso de las bacteriasanaerobias, se suelen desarrollar abscesos pulmonares, esto es cavidadesredondeadas con pared gruesa irregular con niveles hidro-areos asociadosen ocasiones.

Infeccin post-primaria TBC; su manifestacin ms frecuente (en40% de casos) es la presencia de infiltrados en el parnquima pulmonarcon mltiples ndulos satlites y lesiones cavitadas. Estos hallazgosse localizan preferentemente en los lbulos superiores y segmentos

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apicales de los lbulos inferiores, presentando las cavidades paredesinternas que pueden ser tanto lisas como ms irregulares y groseras (msfrecuentemente). Tambin otras micobacterias no tuberculosas puedendesarrollar cavitaciones.

Entre las infecciones por hongos, tanto los endmicos (histoplasmosis,blastomicosis, coccidioidomicosis, mucormicosis), especialmente encasos de enfermedad crnica, como oportunistas (como aspergillosis ycriptococosis) puede manifestarse como lesiones cavitadas con paredesde grosor variable. En el caso de la aspergilosis, por su frecuencia ennuestro medio, las manifestaciones radiolgicas varan dependiendo dela forma de la enfermedad y estado inmunolgico del paciente; uno delos hallazgos ms frecuentemente observado es el desarrollo de lesionescavitadas de pared gruesa, nicas o mltiples, de distribucin en los lbulossuperiores asociadas a opacidades alveolares focales e infiltrados difusosdel parnquima pulmonar. Ocasionalmente estas cavidades pueden serinvadidas por el aspergillus, condicionando el desarrollo de aspergilomas-micetomas, que no son ms que una cavidad con contenido slido y aireen su interior conformando el denominado signo del "aire creciente".

- PATOLOGA AUTOINMUNE - INMUNOLGICA (Fig 11-12)Muchas enfermedades autoinmunes sistmicas pueden afectar al pulmn, siendo rarala presencia de lesiones cavitadas en la mayora de casos. Una excepcin lo constituyenla granulomatosis de Wegener y la artritis reumatoide.

Granulomatosis de Wegener; vasculitis sistmica necrotizante que afectaal tracto respiratorio superior e inferior. Radiolgicamente se manifiesta conmltiples ndulos/masas bilaterales transitorios y recidivantes, que puedencavitarse bien por necrosis propiamente dicha o por oclusin arterial,generalmente en caso de ausencia de tratamiento.

Artritis reumatoide; enfermedad sistmica relacionada con el tejidoconectivo, que afecta mayoritariamente a mujeres entre 20-50 aos deedad. Entre las manifestaciones torcicas, la enfermedad pleural, en formade engrosamiento pleural, es la ms frecuente. Se han descritos ndulospulmonares bilaterales, mltiples, por lo general de pequeo tamao ylocalizacin subpleural, que pueden cavitarse.

Otras enfermedades autoinmunes; aunque rara, la presencia delesiones cavitadas pulmonares tambin se ha descrito en otras entidadessistmicas como espondilitis anquilosante o lupus sistmico, estando en lamayora de casos asociadas a infecciones intercurrentes secundarias a lainmunosupresin condicionada por el tratamiento inmunosupresivo.

Sarcoidosis; enfermedad inflamatoria de causa desconocida que afecta alpulmn. Sus caractersticas radiolgicas son la presencia de adenopatashiliomediastnicas con/sin afectacin parenquimatosa, consistente enndulos de distribucin peribroncovascular, alrededor de las cisuras yregiones subpleurales, afectando preferentemente a lbulos superiores y

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medios. La cavitacin aunque rara puede verse en algunos casos, en formade ndulos mltiples con paredes gruesas.

- OTRAS ETIOLOGAS (Fig 9-10, 13-14) Embolismo pulmonar; el embolismo pulmonar de origen vascular,

secundario a la presencia de un trombo en la luz vascular de las arteriaspulmonares, puede manifestarse con un infarto pulmonar que se cavitahasta en un 7% de casos. Estas cavidades pueden mantenerse durantelargo tiempo hasta su resolucin completa y en la mayora de los casosse mantienen aspticas. Suelen ser nicas, de localizacin perifricasubpleural y con morfologa triangular con vrtice dirigido hacia el hiliopulmonar. Tambin se puede objetivar cavitacin en caso de embolismospulmonares secundarios a neoplasias, grasa (en contexto postraumtico),areos o spticos. stos ltimos suelen ser mltiples ndulos de pequeotamao (1-3 cm) y localizacin perifrica subpleural, preferentementeen lbulos inferiores, en distintas fases de cavitacin. Son factorespredisponentes para su desarrollo la coexistencia de endocarditis valvular,adiccin a drogas, enfermedades cardiacas congnitas y alteracindel sistema inmunolgico, portadores de catteres endocavitarios ymarcapasos.

Neumona organizada; tanto la forma criptogentica de etiologadesconocida como aquella relacionada con exposicin a txicos,enfermedades autoinmunes pueden presentar cavitacin en un 6% decasos. Habitualmente se manifiesta como opacidades en vidrio deslustradocon reas de consolidacin parcheada, de distribucin perifrica yndulos, que pueden llegar a cavitarse. Tanto los hallazgos clnicos comoradiolgicos son inespecficos siendo necesaria la biopsia para establecer eldiagnstico definitivo.

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Table 1: Tabla 1. Afectacin focal/multifocal

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Table 2: Tabla 2. Afectacin difusa

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Fig. 1: Fig 1a.

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Fig. 2: Fig 1b.

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Fig. 3: Fig 1c.

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Fig. 4: Fig 2.

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Fig. 5: Fig 3.

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Fig. 6: Fig 1.

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Fig. 7: Fig 2.

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Fig. 8: Fig 3.

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Fig. 9: Fig 4a.

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Fig. 10: Fig 4b.

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Fig. 11: Fig 1.

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Fig. 12: Fig 1b.

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Fig. 13: Fig 2.

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Fig. 14: Fig 3.

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Conclusiones

En la evaluacin de lesiones cavitadas pulmonares, hay que tener en cuenta tanto lascaractersticas de la lesin (tamao, morfologa, distribucin, nmero) como otroshallazgos asociados que puedan objetivarse, siendo el TC una herramienta diagnsticade gran utilidad para ello.

Adems habr que correlacionar los datos con el contexto clnico e historia de laenfermedad y antecedentes, para establecer un diagnstico aproximado y/o priorizar losdiagnsticos diferenciales que guiarn el posterior manejo de estas lesiones cavitadas.

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Fig. 15: Esquema 1.

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Fig. 16: Esquema 2.

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